La méningo-encéphalite herpétique est une forme fréquente et grave de méningo-encéphalite, notamment causée par le virus HSV-1, avec une incidence qui varie entre 1 et 3 cas par million et une mortalité supérieure à 70 % en l'absence de traitement. Le diagnostic repose sur des signes cliniques et des examens paracliniques, avec la PCR HSV comme référence, et le traitement par aciclovir intraveineux a significativement amélioré le pronostic. Des études sont en cours pour évaluer des traitements prolongés en cas d'échec à 10 jours.

1. MÉNINGO-
ENCÉPHALITE
HERPÉTIQUE

2. I- Introduction & définitions:
• Les méningo-encéphalites (ME) sont des
pathologies du système nerveux central
d'étiologies variées et dont le pronostic est
parfois sombre.
• Elles sont caractérisées par un processus
inflammatoire touchant le tissu cérébral (visible
sur des biopsies cérébrales) associé à une
réaction méningée.
• En pratique, la biopsie cérébrale étant rarement
obtenue, le diagnostic est suspecté devant
l'association de signes neurologiques centraux
(convulsions, signes déficitaires ou troubles de
conscience) et d'une méningite à liquide clair (le
plus souvent lymphocytaire).

3. I- Introduction & définitions: (suite)
• Les progrès faits dans la prise en charge de la
ME herpétique, l'une des causes les plus
fréquentes de ME, ont modifié son pronostic et
incitent à systématiquement évoquer ce
diagnostic.
• Les ME peuvent être classées en trois
catégories :
- Les ME infectieuses (virales le plus
souvent ou bactériennes),
- Les ME post-infectieuses,
- Les ME non-infectieuses (vascularites,
sarcoïdose, etc.).

4. I- Introduction & définitions: (suite)
• On va se limiter dans ce cours aux étiologies
infectieuses, en choisissant de détailler une
pathologie fréquente : la méningo-encéphalite
herpétique.

5. II- Epidémiologie:
• La méningo-encéphalite herpétique est
l'encéphalite nécrosante la plus fréquente.
• Son incidence varie de 1 à 3 cas par million
d'habitants et par an, sans variation
saisonnière et répartie équitablement entre les
deux sexes.
• La répartition selon l'âge est bimodale avec
une incidence élevée avant 20 ans et entre 60
et 70 ans.

6. II- Epidémiologie: (suite)
• Chez les patients immunocompétents, la ME
herpétique est due à HSV-1 dans 90 % des
cas.
• La mortalité, en l'absence de traitement, est
supérieure à 70 %.
• La découverte du traitement par Aciclovir
intraveineux qui a permis de réduire la mortalité
autour de 20 %.

7. III- Physiopathologie:
• La physiopathologie de la ME herpétique n'est
pas encore clairement élucidée.
• Plusieurs hypothèses sont proposées pour
expliquer la pénétration du virus dans le
parenchyme cérébral :

8. III- Physiopathologie : (suite)
a) Une réactivation du génome viral dans le
ganglion trigéminé suivi d'un transport axonal
vers les lobes temporaux et frontaux ;
b) Une réactivation du virus au sein même du
parenchyme cérébral, dans lequel des virus
latents sont parfois retrouvés ;
c) Une primo-infection herpétique au sein du
système nerveux central via le nerf olfactif ou
trijumeau. Cette dernière hypothèse est
soutenue par le fait que, dans la moitié des
cas de ME herpétiques, le virus isolé dans le
parenchyme cérébral est différent du virus
responsable de l'herpès labial chez le même
individu.

9. IV- Clinique :
 La symptomatologie est en partie commune
aux autres causes de ME :
o Les signes d'encéphalite sont souvent
aspécifiques pouvant associer : céphalées,
fièvre, des troubles de conscience (allant des
simples troubles de la vigilance jusqu'au coma
profond), des troubles du comportement, des
crises convulsives généralisées ou encore des
signes neuro-végétatifs.

10. IV- Clinique : (suite)
o Parfois, la symptomatologie neurologique peut
être un élément d'orientation: des signes
focaux tels que l'aphasie ou une crise
convulsive partielle font évoquer la ME
herpétique.
o Des signes extra-neurologiques peuvent aussi
orienter les hypothèses diagnostiques.

11. V- Paraclinique :
• La présence de signes focaux retarde parfois la
ponction lombaire en attente d'une imagerie
cérébrale, mais ne doit pas retarder l'initiation
du traitement par Aciclovir qui reste une
urgence en cas de suspicion de ME herpétique.
• Le liquide céphalo-rachidien est anormal dans
95 % des cas.
• On y retrouve habituellement une
hyperprotéinorachie modérée (0,8 à 1 g/L), une
normoglycorachie et une pleïocytose à
prédominance lymphocytaire, mais des
exceptions existent.

12. V- Paraclinique : (suite)
• Le scanner cérébral est généralement normal
dans les 4 à 6 premiers jours. Ainsi, l'IRM est
l'examen d'imagerie de choix dans cette
pathologie. Les structures préférentiellement
touchées sont les lobes frontaux et temporaux.
Les lésions sont unilatérales dans près de la
moitié de cas.

13. V- Paraclinique : (suite)
• La PCR HSV a remplacé la biopsie cérébrale
comme examen de référence du diagnostic de
ME herpétique. Sa sensibilité et sa spécificité
sont respectivement de 98 % et 94 % chez des
patients ayant une ME herpétique prouvée sur
la biopsie cérébrale. Les faux-négatifs sont
possibles dans les premiers jours d'évolution
de la maladie. Il faut donc poursuivre le
traitement en cas de suspicion de ME
herpétique et renouveler la PCR sur une
seconde ponction lombaire répétée 48 à 72
heures après la première.

14. V-Paraclinique : (…suite)
• La PCR HSV a remplacé la biopsie cérébrale
comme examen de référence du diagnostic de
ME herpétique. Sa sensibilité et sa spécificité
sont respectivement de 98 % et 94 % chez des
patients ayant une ME herpétique prouvée sur
la biopsie cérébrale. Les faux-négatifs sont
possibles dans les premiers jours d'évolution
de la maladie. Il faut donc poursuivre le
traitement en cas de suspicion de ME
herpétique et renouveler la PCR sur une
seconde ponction lombaire répétée 48 à 72
heures après la première.
VI- Traitement :

15. V-Paraclinique : (…suite)
• La PCR HSV a remplacé la biopsie cérébrale
comme examen de référence du diagnostic de
ME herpétique. Sa sensibilité et sa spécificité
sont respectivement de 98 % et 94 % chez des
patients ayant une ME herpétique prouvée sur
la biopsie cérébrale. Les faux-négatifs sont
possibles dans les premiers jours d'évolution
de la maladie. Il faut donc poursuivre le
traitement en cas de suspicion de ME
herpétique et renouveler la PCR sur une
seconde ponction lombaire répétée 48 à 72
heures après la première.
VI- Traitement
 Le traitement par Aciclovir intraveineux a transformé le
pronostic de cette pathologie en réduisant la mortalité.
 L'Aciclovir prévient la réplication virale en inhibant l'ADN
polymérase virale dans les cellules infectées.
 Le schéma classique de traitement est :
Aciclovir à 10 mg/kg/ 8 heures pendant 2 à 3 semaines.

16. V-Paraclinique : (…suite)
• La PCR HSV a remplacé la biopsie cérébrale
comme examen de référence du diagnostic de
ME herpétique. Sa sensibilité et sa spécificité
sont respectivement de 98 % et 94 % chez des
patients ayant une ME herpétique prouvée sur
la biopsie cérébrale. Les faux-négatifs sont
possibles dans les premiers jours d'évolution
de la maladie. Il faut donc poursuivre le
traitement en cas de suspicion de ME
herpétique et renouveler la PCR sur une
seconde ponction lombaire répétée 48 à 72
heures après la première.
VI- Traitement
 Certains cas d'échec de traitement ont été décrits pour des
traitements de 10 jours.
 Des études, actuellement en cours, recherchent le bénéfice
éventuel d'un traitement plus long en relayant le traitement
intraveineux par un traitement per os.

17. V-Paraclinique : (…suite)
• La PCR HSV a remplacé la biopsie cérébrale
comme examen de référence du diagnostic de
ME herpétique. Sa sensibilité et sa spécificité
sont respectivement de 98 % et 94 % chez des
patients ayant une ME herpétique prouvée sur
la biopsie cérébrale. Les faux-négatifs sont
possibles dans les premiers jours d'évolution
de la maladie. Il faut donc poursuivre le
traitement en cas de suspicion de ME
herpétique et renouveler la PCR sur une
seconde ponction lombaire répétée 48 à 72
heures après la première.
VI- Traitement
MERCI