DU SAMU Diagnostic du Syndrome Coronarien Aigu 2019

Diagnostic
Nicolas Peschanski @DocNikko
SCA
D.U. S.A.M.U.

AstraZeneca©
Sanofi©
Lilly©
Daiichi-Sankyo©
Roche Diagnostics©
ThermoFisher©
Vygon SA©
Verathon© Heartscape™
Nihon-Koden©
Zoll©

Douleur thoracique
SCA ST+
10%
SCA Non
ST+
10%
Angor
Instable
14%
Autres/Non
-IDM
66%
Thygesen. Eur Heart J 2007;28:2525-38
Reichlin/Keller. NEJM 2009
2-7% des passages
11-20% = cardiaque
15-35% = coronaire

Jugement clinique
Body R, et al. Resuscitation 2010;81:281-6
Douleur identique LR+ 0,7
Douleur > 1h LR+ 1,4
Douleur typique LR+ 1,7
Irradiation MSD LR+ 2,3
Sueurs LR+ 6,3
Douleur punctiforme LR- 1,0

Carlton E, et al. Am J Med 2015;128:1109-16
Gleensdale, et al. Ann Emerg Med 2012;60(6):777-85
Se = 51%

Kosowsky JM. Emerg Med Clin N Am 2011;29:721-27
Panju AA, et al. JAMA 1998;280(14):1256-63
Normal LR- 0,8
BBG LR+ 1,4
Modif. LR+ 3,4
ST- LR+ 3,6
ST+ LR+ 6,4
ECG = Outil indispensable

… mais imparfait
Goldman L, et al. Ann Int Med 2003;139:987
ECG indispensable

Kligfield et al. JACC Vol. 49, No. 10, 2007. Standardization and Interpretation of the ECG, Part I
Mason et al. JACC Vol. 49, No. 10, 2007. Standardization and Interpretation of the ECG, Part II
Critères d'amplitude du segment ST…
Sus-décalage ST

Définitions actuelles (≠ HVG ≠ BB)
- Sus-décalage du segment ST au point J
- dans au moins 2 dérivations contiguës
- d’un même territoire coronaire
Sus-décalage ST
Frontales (D1, D2, D3, aVL et aVF)
≥ 0,1 mV (1 mm)
Précordiales gauches (V4 à V6)
≥ 0,1 mV (1 mm)
Précordiales droites (V1, V2, V3)
≥ 0,15 mV (1,5 mm) ♀
≥ 0,2 mV (2 mm) ♂ ≥ 40 ans
≥ 0,25 mv (2,5 mm) ♂ < 40 ans
Postérieures (V7, V8, V9)
# ≥ 0,05 mV (0,5 mm)
$ ≥ 0,1 mV (0,1 mm)
I IIa IIb III
Ibanez B, et al. Eur Heart J 2017;39:119-77.
O’Gara PT, et al. JACC 2013;61(4):e78-140

$ # BBG = Critères de Sgarbossa
- Concordance positive dérivations ⨁
- Concordance négative ≥ 0,1 mV (1 mm) en V1-V3
- Discordance > 0,5 mv (5 mm) dérivations ⊖
Blocs de Branche et autres
I IIa IIb III
$ # Nouveau (ou présumé nouveau) BBG
I IIa IIb III
×
$ # Présentations atypiques
- Rythme électro-entrainé
- HVG
- ST+ en aVR
- $ # SCA postérieur isolé [ST- en (V1)-V2-V3]
- $ # BBD +++
×
Ibanez B, et al. Eur Heart J 2017;39:119-77.
O’Gara PT, et al. JACC 2013;61(4):e78-140

Thygesen K, et al. Circulation 2012
Sans élévation du Segment ST…
Nouveau sous-décalage du segment ST horizontal ou
descendant au niveau du point J dans au moins 2
dérivations contiguës ou adjacentes et ≥ 0,5 mm

Onde T inversée ≥ 1 mm dans au moins deux dérivations
contiguës où l’onde R est proéminente ou R/S > 1
Autres anomalies ECG…
Sus-décalage de ST non persistant (transitoire), peu ample (< 1 mm) ou dans une
seule dérivation
Pseudo-normalisation d’un sus-décalage de ST ou d’une onde T inversée
Apparition progressive d’une onde Q de nécrose
Wang T, et al. Am Heart J 2009;157:716-23
Thygesen K, et al. Circulation 2012
Sans élévation du Segment ST…

ECG atypiques de SCA
Pourquoi savoir traquer les anomalies ECG du
SCA est important ?

…existent dans la vraie vie sans ST+
Atteintes transmurales…
Taboulet P. “L'ECG de A à Z” Vigot-Maloine, 2011
Martin TN, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(11):1021-8

Comment s’en sortir ?
1. Principe de réciprocité
2. Diffusion ischémique
3. Grades d’ischémie

Sus-ST isolé ou non significatif
Aucun sus-décalage > 1 mm… Et pourtant…

Sus-ST isolé ou non significatif
Signes directs
Aucun sus-décalage > 1 mm… Et pourtant…

Signes directs Signes indirects
Sous-décalage > 1 mm…
Cherchez le(s) ST-…

Cherchez le(s) ST+
Taboulet P. Ann. Fr. Med. Urgence, 2011;1:408-14
Smith SW. ECG in Acute Myocardial Infarction: An Evidence Based Manual of Reperfusion Therapy.
Stephen W. Smith (Editor), et coll. Lippincott Williams and Wilkins, 2002
Signes directs
… anomalies accentuées par ➚ QRS

Pollak P, Brady W. Cardiol Clin. 2012;30:601-615
ST+ ST-
Cherchez le(s) ST-…

Signes directs Signes indirects
Sous-décalage en (V1)-V2-V3… SCA ST+ postérieurs !
Matetsky S, et al. Am J Cardiol. 1999 Feb 1;83(3):323-6.
•10 mm/mV
•25 mm/sec
?
Inversement…cherchez le(s) ST+ !

Nickson C, et al. LITFL 2012
Miroirs…

Nickson C, et al. LITFL 2012
Miroirs…
90°

Martin TN, et al. JACC 2007;50(11):1021-8
Réciprocité électrique
ST+ (quelle que soit son amplitude)
ST- en miroir > 0,1 mV (1 mm)

ST- diffus
Sous-décalage de ST > 1 mm de (V1)-V2 à V6…

de Winter RJ et al. N Engl J Med 2008; 359:2071-3
Complexes de de Winter
ST- raide 1-3 mm (V1) V2➜V6
Onde T ample et symétrique
Atteinte coronaire sévère
IVA proximale et/ou Tc
Collatéralité développée
≈ 2 % des IDM par occlusion IVA

Si on associe…

Nikus KC, et al. J Electrocardiol 2010;43:91-103
ST- ≥ 6 dérivations, maximal en V4-V6…
…associé à un ST+ en aVR +/- en V1
ST+ isolé & ST- diffus

Kosuge M, et al. Am J Cardiol 2011;107:495-500
ST+ aVR (> ST+ V1) associé à un ST- ≥ 6 dérivations
aVR « the Forgotten Lead »

Smith SW. Curr Emerg Hosp Med Rep 2013;1:43-52

Kosuge M, et al. Am J Cardiol 2011;107:495-500
ST+ aVR (≠ ST+ V1) associé à un ST- ≥ 6 dérivations

Lecture de l’ECG de droite à gauche…
‫ا‬‫ﻟ‬‫ﻛ‬‫ﮭ‬‫ر‬‫ﺑ‬‫ﺎ‬‫ﺋ‬‫ﻲ‬
Grades ischémiques QRS-ST-T
QRS-ST-T

Petites anomalies… grande valeur !
Anomalies de l’onde T (Grade 1)

Smith SW. Lippincott Williams and Wilkins, 2002
Anomalies de l’onde T (Grade 1)
Ample (Hyperacute T-Wave)
Symétrique
Biphasique
Disproportionnée / amplitude QRS

Anomalies du segment ST (Grade 2)

Anomalies du segment S-T (Grade 2)
ST raide ou descendant initialement
Perte de la concavité
Sus-décalage ≠ profondeur de l’onde S
Sous-décalage V1-V2-V3

Anomalies du QRS (Grade 3)

Anomalies du QRS (Grade 3)
Défaut de croissance de l’onde R
Distorsion terminale du QRS
Apparition d’une onde Q
QRS fragmentés
Amplitude QRS <<< onde T

Anomalies
Principe de réciprocité

Diffusion ischémique
Anomalies

Grades d’ischémie 1 2 3
Anomalies

Smith SW. ECG in Acute Myocardial Infarction: An Evidence Based Manual of Reperfusion
Therapy. Stephen W. Smith (Editor), et coll. Lippincott Williams and Wilkins, 2002
ECGs atypiques ≠ difficiles

QRS fins
ST+ isolé
et/ou ST- isolé
ou diffus
Réciprocité
ST+/ST-
Diffusion
ischémique
Grades
d'ischémie
1, 2, 3
G3-Distorsion
terminale -
fQRS
G2-Anomalies
ST
G1-Anomalies
ondes T
QRS-ST-T
ECG atypiques & Diagnostic SCA…

À votre avis…
SCA ? Territoire ?

10 mm/mV 25 mm/sec
À votre avis…
SCA ? Territoire ?

1. Dépolarisation rapide du nœud SA au nœud AV
3. Dépolarisation lente du VG (bloc sur la voie gauche)
2. Dépolarisation rapide du VD (voie intacte)
QRS élargis (> 0,12 s)
Blocage
A gauche (en V6) :
• Aspect RSR'
• R (positive : dépolarisation
du VD)
• R' : seconde déflexion
positive (retard de
dépolarisation du VG)
A droite (en V1) :
• Aspect RS
• R (positive) fine suivie
(dépolarisation du VD)
• S (négative) creuse,
prolongée, (retard de
dépolarisation du VG)
BBG…

rS en V1, V2 parfois V3
Sus-décalage discordant (< 5
mm)
RSR' en (V5) V6,
parfois
« masqué »
Sous-décalage
ST
discordant D1,
VL
QRS > 0,12
sec
BBG…

Dérivations discordantes
Segment ST et/ou onde T dans la direction opposée au
QRS par rapport à la ligne isoélectrique.
Dérivations concordantes
Segment ST et/ou onde T dans la même direction que le
QRS par rapport à la ligne isoélectrique.
BBG… Notion de discordance/concordance

Discordance des dérivations en présence d’un BBG
Dérivations discordantes

Un BBG sans ischémie ne comporte que
des dérivations discordantes !!!
• ST > 0 et/ou T > 0 avec QRS > 0
• ST < 0 et/ou T < 0 avec QRS < 0
Perte de la discordance
=
Apparition d'une concordance

• Classiquement "non interprétable"
• Seulement 4 % des BBG avec SCA reçoivent
un traitement fibrinolytique
• Apparition d'un BBG = critère diagnostique
• 13 % de patients avec BBG et douleur
thoracique ont un SCA
Rosner MH Am J Emerg Med 1998;16:697-700
Brady WJ Acad Emerg Med 1997;56-62
BBG…et SCA

10 mm/mV
25 mm/sec
Sus-décalage de ST ≥ 1 mm dans les dérivations concordantes
BBG et SCA… Critères

10 mm/mV
25 mm/sec
Sous-décalage de ST ≥ 1 mm dans les dérivations V1, V2 et/ou V3

10 mm/mV
25 mm/sec
Sus-décalage de ST ≥ 5 mm dans les dérivations discordantes

• BBG et SCA
(Critères de Sgarbossa)
• ST surélevé ≥ 1 mm avec QRS positif dans au moins une dérivation
(concordant)
• ST ≤ 1 mm en V1, V2 ou V3 (concordant)
• ST ≥ 5 mm avec QRS négatif (discordant)
• BBG et nécrose constituée (séquelles)
• Signe de Cabrera : crochetage de la branche ascendante de l'onde S en V2, V3
et/ou V4 en faveur d’un infarctus antérieur
• Signe de Chapman : ondes Q larges en D2, D3 et VF en faveur d‘un infarctus
inférieur
• Onde Q en D1, V5, V6 ou V7 en faveur d‘un infarctus antéro-septal.
Sgarbossa EB N Engl J Med 1996;334:481-7

• 40.000 stimulateurs/an en France
• Majorité = stimulation du ventricule droit
• Aspect BBG complet
• rS V1-V6. Rabotage de l'onde r
• R exclusive en D1 VL parfois V5-V6
• QS en D2, D3, VF
• Onde T discordante
• ST Discordant :
• Sus-décalage avec T > 0 si QRS < 0
• Sous-décalage discordant D1 VL
• Problème actuel :
• Implantation de la sonde près du septum
PM et SCA… Critères

ST+ > 5 mm et T
discordants
10 mm/mV
25 mm/sec
ST < 0 V1V2V3
concordants
ST > 0 et T
concordants
PM et SCA… Critères

•Manque de sensibilité = on ne peut exclure le SCA si le
critère est absent
•Bonne spécificité = si le critère est présent, il existe un SCA
•Seul ST ≥ 1 mV concordant semble être associé à une
valeur décisionnelle importante (RV+ = 16)
BBG/PM et SCA… Conclusions

rr
SS
R'R'
rr
SS
A gauche (en V6) :
aspect RS
R (positive) fine
(dépolarisation du
ventricule gauche)
S (négative)
creuse, prolongée,
(retard de
dépolarisation du
ventricule droit)
A droite (en V1) :
aspect rSR’
r (positive) dépolarisation
du ventricule gauche
R’ : seconde déflexion
positive (retard de
dépolarisation du ventricule
droit)
1. Dépolarisation rapide du nœud SA au nœud AV
3. Dépolarisation lente du VD (bloc sur la voie droite)
2. Dépolarisation rapide du VG (voie intacte)
QRS élargis (>12/100 s)
Blocage
BBD…

Interruption de la branche droite du faisceau de His
L'activation du VD ne se fait que par voie rétrograde
après activation du VG par la branche gauche
La première partie des QRS
est donc normale !!!
BBD…

RSR' en (V1) V2 V3 S large en D1, aVL, V6
10 mm/mV
25 mm/sec
BBD…

• Ischémie
• En cas d'ischémie antérieure étendue, une onde T négative en D1, VL et V5-
V6, est pathologique
• Lésion
• ST > 0 est pathologique en V1, V2, V3 et D1, VL
• Nécrose
• Le BBD ne modifie pas les ondes Q de nécrose car la dépolarisation initiale
est normale.
• En l'absence d'un hémi-bloc associé, les ondes Q sont pathologiques.
BBD et SCA…

ST > 0 pathologique
10 mm/mV
25 mm/sec
T < 0 pathologique
BBD et SCA…

QRS larges
BBG
Critères de
Sgarbossa
PM
Critères de
Sgarbossa
BBD
Concordances
Distorsion
terminale QRS
ECG atypiques & Diagnostic SCA…

Postérieur & réciprocité
T-ST-QRS (grades d’ischémie)
Sgarbossa
Diffusion ST-

NSTEMI = Algorithme décisionnel
Roffi M, et al. Eur Heart J 2016

Biomarqueurs
Troponine HS/US
Troponine 4ème g.
Brush JE, et al. JACC 2016

Algorithme décisionnel
ed for the
m to have
d decline
ide added
n of early
nal part of
ous stress
vel of en-
of MI, the
e) cardiac
ne use of
out of MI
y cardiac
me added
early rule-
n acute coronary syndromes using high-sensitivity cardiac troponin assays.
Suspected NSTEMI
0h <A ng/l Other
0h ≥D ng/l
or
0-1h ≥E ng/l
ObserveRule-out Rule-in
or
0h <B ng/l
and
0-1h <C ng/l
A B C D E
hs-cTnT (Elecsys) 5 12 3 52 5
hs-cTnl (Architect) 2 5 2 52 6
hs-cTnl (DimensionVista) 0.5 5 2 107 19
byguestonSeptember4,2015Downloadedfrom

Limites détection TnHS/US
NICE Guidelines. 2014

Evidence clinique
Body R, et al. JACC 2011
Des patients suspects de douleur
thoracique d’origine coronarienne
Et
Qui ont une TnTHS > 0,14 ng/L
Ont un SCA

Hammarsten O, et al. Clin Chem 2012
Effets de l’âge

Amélioration diagnostique
Giannitis E, et al. Clin Chem 2010
ROCHE DIAGNOSTICS - 10 000 BIO N°81 - NOVEMBRE 2009
MÉDICALISATION
également nous mettre en conformité
avec les recommandations internatio-
nales, qui préconisent une imprécision
maximale tolérable de 10% à la valeur du
99e percentile d’une population de réfé-
rence. Une troponine conventionnelle ne
permet pas de remplir ces exigences.
Que manque-t-il pour
introduire la troponine THs
dès aujourd’hui?
Camille Gobeaux: De multiples publi-
cations et communications orales nous
ont beaucoup appris ces derniers mois,
et nous sommes techniquement prêts.
Mais il nous reste à explorer certains
champs d’application cliniques et biolo-
giques pour mieux interpréter les résul-
tats et être en mesure d’informer nos
prescripteurs de façon exhaustive.
Christophe Meune: La troponine THs
introduite trop tôt serait utilisée par les
cliniciens comme une troponine conven-
tionnelle, donc de manière réductrice.
Nous savons qu’elle est plus sensible
pour le diagnostic de l’infarctus et de
l’angor instable et qu’un seul dosage
à l’admission suffit(2)
. Mais nous avons
encore du travail pour parvenir à un algo-
rithme d’interprétation clair et approfon-
dir le diagnostic de l’angor instable, qui
est aussi l’objet de notre étude.
mode de prise en charge des patients:
nombre de dosages, interprétation, délai
dans lequel les patients seront mis sous
traitement ou renvoyés chez eux, etc.
Nous attendons des biologistes beaucoup
d’informations: qu’est-ce qui différencie
ce paramètre des autres troponines? Le
dosage est-il robuste en toutes circons-
tances? Le prélèvement est-il simple à réa-
liser et à acheminer? La qualité du rendu
de résultats est-elle inchangée?, etc.
sation de ce nouveau paramètre: cela fait
partie de mon rôle de conseil.
(1) Laboratoire de biochimie interhospitalier
Cochin-Hôtel-Dieu, service du Pr L. Cynober.
(2) Ce point a fait l’objet d’une publication
dans le New England Journal of Medicine.
Contact Roche Diagnostics:
nicolas.zeitoun@roche.com
Retard diagnostique
Seuil de détection TnT
RULE-IN
!

Evidence scientifique
10mg/mL (0,01g/mL)
Troponin T
HS-troponin T
35ng/L14ng/L
Sandoval Y, et al. Clin Chem 2017

Valeur absolue TnTHS
Twerenbold R, et al. Eur Heart J 2012

Twerenbold R, et al. Eur Heart J 2012
Perte de spécificité

Mettre les patients dehors !
RULE-OUT!

Algorithme décisionnel

Cinétique TnTHS/
IUS
Evaluation dynamique
-> Plus de Rule-In
-> Plus de Rule-Out

∆
Quel patient SCA+ ?
Mueller M, Clin Chem 2012

TnTHS H0-H1
Mueller C, Ann Emerg Med 2016
TRAPID-AMI

TnTHS H0-H1
Mueller C, Ann Emerg Med 2016

TnTHS H0-H1
Charpentier S, Ann Emerg Med 2016
TRop rAPID-AMI

VERSION 2.0 Body R, Acad Emerg Med 2016
TnTHS LoD Rule-Out

VERSION 2.0
One Test TnTHS H0
LoD
_
<5 ng/L
Zhelev Z, BMJ 2015

1 Guestalt/Scores/TnTHS H0
Troponine THS
LoD < 3 ng/L
Rule-out ≈ 25-40%2 Cinétique H2
∆ < 5 ng/L
Rule-out ≈ 45-60%
3 Décision partagée
Body R, Emerg Med J 2016
RULE-IN
!

SCORES
Score GRACEScore TIMI
Backus B, et al. Curr Cardiol Rev 2011;7(1):2-8

GRACE
Granger. Arch Intern Med 2003;163:2345-53
KO!

TIMI N-STEMI
Protocole de diagnostic accéléré
ASPECT (2011) = 9,8%
ADAPT (2012) = 20%
New Improved ADP (2012) = 12,3%
TIMI=0

TIMI et GRACE
n’ont pas leur
place aux
urgences
Than. Emerg Med Australas 2014;26:34-44

HEART Score
Six. Neth Heart J 2008;16:191-6

HEART Score 0-3
13 études > 17000 pts
Pts ≃ 40% à bas risque
1,6% ECV à 30–45 j
HEART
atherosclerotic disease:
uspicious 2
ely suspicious 1
suspicious 0
ant ST-deviation 2
ecific repolarisation
nce / LBTB / PM
0
ars 2
d < 65 years 1
ars 0
factors or history of
clerotic disease*
2
sk factors 1
actors known 0
mal limit 2
< 3x normal limit 1
mal limit 0
Total
for chest pain patients
1
emia Cigarette smoking
Positive family history Fanaroff. JAMA. 2015;314(18):1955-65

S’en sortir encore mieux ?
HEART
Score
TnTHS/IUS H0-H3
Hess. Circulation Cardiovasc Qual Outcom 2012;5:251-9
0,3% ECV à 30–45 j

Mahler S, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:195-203
HEART Pathway

SCA ECG / Troponines
Cinétique ECG
>>>
Cinétique Troponine
Eskola. J Electrocardiology 2011;44:e1–e64

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