Comment arriver à approcher/palier la difficulté de suivre l'atrophie cérébrale dans la SEP pour un praticien libéral. Corrélations et liens entre imagerie et évolution du handicap, entre imagerie et cognitif.

1. Evaluation du handicap cognitif ou de l’atrophie?
Problématique en pratique courante dans la SEP
Dr L.Suchet

2. Quelques données sur le Handicap Cognitif
Stade SCI
Pelletier J, et al. La Lettre du Neurologue 2012.
Rao SM, et al. Neurology 1991.
Brochet B. Elsevier Masson 2000.
 Prévalence des troubles cognitifs dans la SEP : 40 à 65%, présents
dès le SCI
 Les atteintes à ce stade de la maladie sont parcellaires et hétérogènes,
touchant essentiellement :
► la mémoire de travail,
► l’attention,
► la vitesse de traitement de l’information,
► La fluence verbale.
 Les lésions focales de la substance blanche, visibles en IRM
conventionnelle, ne peuvent pas rendre compte à elles seules de
l’importance de ces symptômes
Aucune corrélation entre charge lésionnelle et performance
cognitive dans la SEP

3. Quelques données sur le Handicap Cognitif (2)
Troubles cognitifs & SEP-RR
Prakash RS, et al. Mult Scler 2008.
 Les troubles cognitifs dans les SEP-RR sont modérément sévères ;
les domaines les plus touchés :
► la mémoire de travail,
► l’attention.
Méta-analyse de 57 études ; n = 3 891 patients atteints de SEP–RR [29].
Domaines (nombre de mesures) g (IC à 95%)
Capacité cognitive générale (QI, tests globaux) (35) - 0,539 (- 0,610 à - 0,467)
Attention et fonctions exécutives (237) - 0,555 (- 0,588 à – 0,522)
Perception visuelle et auditive (15) - 4,440 (- 0,552 à - 0,328)
Mémoire (215) - 0,607 (- 0,636 à - 0,577)
Fonctions verbales et langage (64) - 0,442 (- 0,496 à - 0,388)
Capacité constructive (24) - 0,529 (- 0,613 à - 0,444)
Raisonnement, conceptualisation (68) - 0,310 (- 0,355 à - 0,264)
Figure 11. Taille de l’effet (G) des domaines cognitifs d’après une méta-analyse de 57 études dans la SEP-RR (29)

4. Troubles cognitifs & SEP bénigne
 47 % des patients suivis pendant 10 ans et répondant aux critères de SEP
Bénigne (EDSS < 3 après 10 ans) avaient des troubles cognitifs
 Si on rajoute la dépression, la fatigue et la douleur : 81% après 10 ans
 Correale et al Mult Scler Journal 18(2) 210-218
Quelques données sur le Handicap Cognitif (3)

5. Troubles cognitifs précoces prédictifs de progression
du handicap à long terme
Deloire M, et al. Mult Scler 2010.
n = 46 patients atteints de SEP-RR diagnostiquée au cours des 6 mois précédents ; Âge moyen = 38, 6 ans (DS : 8,7) ; Femmes 78,2 % ;
EDSS moyen à l’inclusion = 2.0 (0.0 à 5.5 )
Variable dépendante Variable indépendante p Modèle R2
Progression de l’EDSS > 5 ans Score SDMT à l’inclusion 0,0283 0,187
EDSS à l’inclusion 0,014
Âge lors du diagnostic 0,8367
Progression de l’EDSS > 7 ans Score SRT CLTR à l’inclusion 0,0494 0,165
EDSS à l’inclusion 0,0637
Âge lors du diagnostic 0,5151
Figure 12. Modèle de régression linéaire : les scores cognitifs à l’inclusion prédictifs de la progression
de l’EDSS après 5 ans et 7 ans de suivi
Au début de la maladie, les déficits de la mémoire verbale (évaluée
par le score CLTR) et de la vitesse de traitement de l’information
(évaluée par le score SDMT) sont prédictifs de la progression de
l’EDSS après 5 ans et 7 ans d’évolution
Atteinte cognitive comme marqueur du handicap

6. Et l’IRM dans tout ça…(1)
Impact des lésions en IRM & troubles cognitifs dans les 2 premières
années de la maladie
Río J, et al. Mult Scler 2008.
Bermel RA, et al. Ann Neurol 2013.
Cohen BA, et al. Neurology 2004.
Deloire M, et al. Mult Scler 2010
Figure 24. Corrélation entre le score EDSS et les tests
d’évaluation de la fonction cognitive (Lynch, 2005)L’activité en IRM : lésion Gd+ et/ou
augmentation de la charge lésionnelle
en T2 persistante sous traitement de
fond peut être prédictive de handicap
à long terme, ce qui doit inciter à un
changement thérapeutique. Cela a été
montré dans plusieurs étude sous
traitement par interférons.
Les troubles cognitifs (notamment les
déficits de l’attention et de la
mémoire) sont significativement
corrélés à la progression de
l’EDSS

7. Les lésions de la substance grise corrélées à la progression
du handicap à long terme
Filippi M, et al. Neurology 2013.
n = 73 patients atteints de SEP (20 SCI, 34 SEP-RR, 19 SEP-SP) suivis pendant 13 ans (38)
MTR : Rapport de transfert d’aimantation ; FSG : Fraction de la substance grise.
Figure 18. Résultats de l’analyse par forêt aléatoire
Après 13 ans de suivi, les lésions de la substance grise (évaluées par
l’IRM de transfert d’aimantation et une mesure de l’atrophie) étaient le
seul facteur prédictif du handicap (p < 0,01 ; C-index = 0,69)
Et l’IRM dans tout ça…(2)

8. L’atrophie cérébrale corrélée à la progression du handicap
dans la SEP
n = 78 patients atteints de SCI (âge moyen : 51,4 ± 7,2 ; 67,1 % Femmes) suivis pendant 20 ans (DS = 1,5) ; au terme de la période de suivi : SCI ( n = 29 ;
durée de la maladie = 20,4 ans ± 2,06 ; âge moyen = 51,5 ans ± 8,4) ; SEP-RR ( n = 33 ; durée de la maladie = 19,7 ans ± 2,06 ; âge moyen = 51 ans ± 6,1) ;
SEP-SP ( n = 11 ; durée de la maladie = 19,8 ans ± 0,68 ; âge moyen = 52 ans ± 7,3) ; EDSS moyen : 2.5 (0.0 à 8.0) pour tous les patients ; aTous les
patients ; bSous-groupe de patients atteints de SEP ; rs : r de Spearman ; EDSS : Expanded Disability Status Scale ; MSFC : Multiple Sclerosis Functional
Composite Score ; FSG : Fraction de la substance grise ; FSB : Fraction de la substance blanche.
Figure 17. L’atrophie de la substance grise significativement corrélée au handicap dans la SEP
Fisniku LK, et al. Annal Neurol 2008.
rs (p)
EDSS (n = 73)a
(44b)
MSFC (n = 67)a
(41b)
Z-PEG (n = 70)a
(42b)
Z-WALK (n = 68)a
(40b)
Z-PASAT (n = 68)a
(42b)
FSGa - 0,48 (< 0,001) 0,56 ( < 0,001) 0,59 ( < 0,001) - 0,40 (0,001) 0,27 (0,026)
FSGb - 0, 41 (0,005) 0,55 (< 0,001) 0,44 (0,003) - 0,49 (0,001) 0,32 (0,038)
FSBa - 0,20 (0,086) 0,03 (0,784) 0,16 (0,176) - 0,11 (0,337) - 0,07 (0,537)
FSBb - 0,11 (0,443) 0,10 (0,526) 0,28 (0,071) - 0,09 (0,560) - 0,04 (0,761)
Et l’IRM dans tout ça…(3)

9. Les principaux facteurs prédictifs de changements
cognitifs sur 7 ans sont les atteintes diffuses
cérébrales au début du suivi et la progression de
l’atrophie cérébrale dans les 2 ans suivant le
diagnostic
MRI predictors of cognitive
outcome in early multiple
sclerosis
Neurology 2011;1161-
67
Et l’IRM dans tout ça…(4)

10. Méthodes les plus courantes de mesure de l’atrophie.
Principes Avantages Inconvénients
Volume cérébral
global
VV Semi-quantitatif, linéaire;
élargissement des ventricules
Utilisable en pratique courante
images 2D
Reproductibilité <0
Neuroradiologiste entraîné
BPF segmentation; ratio BPF/TIV Prend en compte la taille du
crâne
images parfaites/ post
traitement ++ / etudes longit
SIENA Segmentation + Recalage
(Enregistrements successifs);
longitudinal;
automatisé; applicable/images
2D
Analyses régionales limitées.
Adapté multicentrique.
SIENAX SIENA + études transversales
(atlas)
automatisé; applicable/images
2D
Idem SIENA = intervalle
concordance large….
Volumes régionaux
VBM Segmentation et
Enregistrements successifs
Etudes transversales et
longitudinales
Atlas / groupe témoin
Automatisée; permet des études
régionales sur tout le cerveau
Nécessites images 3D
Algorithme peut réduire la
sensibilité longitudinale de la
GM
Changements dans la WM mal
cernés ?
CT Segmentation et
Enregistrements successifs
Etudes transversales et
longitudinales
Automatisé; permets des études
régionales sur tout le cortex
Difficultés de délimiter la GM
liées aux variations de champs
IRM
BPF = brain parenchymal fraction; BPV = brain parenchymal volume; CT = cortical thickness measurement; GM = grey
matter; SIENA = structural image evaluation, using normalisation, of atrophy; SIENAX = SIENA – transversall; TIV = total
intracranial volume; VBM = voxel-based morphometry; VV = ventricular volumes; WM = white matter
Radue et al Swiss Med Wkly. 2013;143:w13887
Atrophie ou Cognitif? Méthodes d’approche de l’atrophie

11. Les troubles cognitifs sont ils un moyen d’appréhender
l’atrophie cérébrale ?
 L’atrophie cérébrale significativement corrélée à l’altération des fonctions
cognitives dans le stade précoce de SEP-RR (- 66 ml (5,4 %) ; IC à 95 % :
37 à 108,9 ; p = 0,0031)
 La progression de l’EDSS ≥ 1 point significativement associée à la réduction
du volume du parenchyme cérébral (-99 ml (8%) ; IC à 95 % : 47,6 à 182,3 ;
p = 0,0003)
L’atrophie cérébrale : unique facteur prédictif des troubles cognitifs
dans le stade précoce de la SEP-RR (r = 0,51, p = 0,0003)
L’atrophie cérébrale : facteur fortement corrélé à la progression
de l’EDSS (r = 0,59, p < 0,0001)
n = 53 patients atteints de SEP-RR suivis pendant 2 ans ; Âge moyen = 30,2 ans ; 69,8 % Femmes ; EDSS moyen à l’inclusion 1.6 (0.0 à 5.0 ) ;
Durée moyenne de la maladie = 3,8 ans (37)
Ziivadinov R, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001.
En pratique: Atrophie ou Cognitif?

12. En pratique: Atrophie ou Cognitif? Cognitif et EDSS
Kurtzke, Neurology 1983
Fonction cérébrale (ou mentale)
0. Normale,
1. Altération isolée de l'humeur
2. Diminution légère de l'idéation,
3. Diminution modérée de l'idéation,
4. Diminution marquée de l'idéation ("chronic brain
syndrome" modéré),
5. Démence ou "chronic brain syndrome" sévère,
V. Inconnue
EDSS V 04/10.2 2011

13. Détection en pratique de routine de troubles cognitifs
Alors quel cognitif ?

14. En pratique: Atrophie ou Cognitif? Dépistage orienté
rapide
SDMT
Fait partie de la Batterie
BICAMS ( Langdon et al Mult Scler
2012 Jun;18(6):891-8 ) avec la
California Verbal Learning test
V2 et le Brief Visuospatial
Memory Test – Revised
Test de 90 sec: principalement
vitesse de traitement de
l’information

15. SDMT en pratique
 Mesure la vitesse de traitement d’information
 Incluse avec la PASAT dans MACFIMS
 BICAMS (Brief Cognitive Assessment for MS) a recommandé son usage plutôt
que celui de la PASAT
 Moins anxiogène que la PASAT, qui dépend de conditions pratiques
 Même reproductibilité, effet retest que la PASAT sur un suivi de 2 ans 400
patients
 90 secondes contre trois minutes pour la PASAT
 Corrélation significative avec Charge lésionelle T2, (-0.22 à -0.51) pour SEP RR
 Corrélation significative avec CLT2 (-0.45 à -0.89) SEP mélangées
 Corrélation avec atrophie (-0.40 à -0.73): atrophie = mauvais score
 Score < 55 est signe de détérioration (PASAT ?) (Parmenter et al 2007)
 Intérêt dans le suivi : -4 points = modification significative (Benedict et Walton
2012)
 Meilleure corrélation avec l’atrophie et CLT2 que la PASAT
Rao et al, Multiple Sclerosis International, Vol 2014, Article ID 975803
En pratique: Atrophie ou Cognitif? Dépistage orienté rapide (2)

16. Dépistage rapide sans effet retest avec la
version informatisée du SDMT

17. Intérêt thérapeutique de suivre l’atrophie/cognitif?
Méta analyse sur treize essais (>13,500 RRMS patients). Les
effets des traitements sur la progression du handicap étaient
corrélés avec les effets sur l’atrophie (R(2) = 0.48, p = 0.001)
et les lésions actives (R(2) = 0.61, p < 0.001). La correlation
était meilleure si les deux effets IRM étaient atteints (R(2)
= 0.75, p < 0.001).