Accroître la sécurité du patient est devenue aujourd'hui un enjeu majeur de tout système de soins. Les dispositifs qui visent à sécuriser les soins sont multiples, répondent à des méthodologies différentes, mais doivent s’inscrire dans une forte cohérence. La HAS est très mobilisée sur ce défi à la fois en promulguant des actions contributives à la sécurité du patient (check-list, accréditation, certification...), en accompagnant pédagogiquement ces actions, en facilitant par tous les moyens le renforcement de la culture de sécurité dans les établissements, et en veillant aussi à ce que ces dispositifs restent réalistes par rapport aux autres exigences de prise en charge thérapeutique et des conditions professionnelles du moment. Les trois sessions consacrées à cette thématique ont pour objectif de dégager, avec les participants, et à partir de retours d’expériences de différents acteurs, des conclusions et des pistes d'actions nouvelles. En savoir plus : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1072158/rencontres-has-2011-accroitre-la-securite-du-patient-suite

1. ST4
Accroître la sécurité du patient
Sécurité de l’usage du médicament
Modérateur
Armelle LEPERRE-DESPLANQUES
Chef du service programmes pilotes impact
clinique, Haute Autorité de Santé
Ensemble, améliorons la qualité en santé 2

2. Les intervenants
Dominique BONNET
Chargée de mission-gériatre, ARS Ile-de-France
Edith DUFAY
Responsable du pôle logistique médicale, CH de Lunéville
Carole MICHENEAU
Chef de projet, service programmes pilotes impact clinique, Haute
Autorité de Santé
Yasmina SAMI
Chef de projet, service évaluation et amélioration des pratiques, Haute
Autorité de Santé
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 3

3. Suivez les Rencontres HAS 2011
les 17 et 18 novembre sur Twitter
et posez vos questions #has11
Ensemble, améliorons la qualité en santé 4

4. Carole MICHENEAU
Armelle LEPERRE-DESPLANQUES
Nathalie RIOLACCI
Programmes Pilotes Impact Clinique
Direction de l’Amélioration de la
Qualité et de la Sécurité des Soins -
HAS
Ensemble, améliorons la qualité en santé 5

5. Prévention de la iatrogénie
médicamenteuse chez le sujet âgé
Exemple du programme AMI Alzheimer
Alerte et Maîtrise de la Iatrogénie des neuroleptiques
dans la maladie d’Alzheimer
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 6

6. Iatrogénie médicamenteuse et sujet âgé
20% des hospitalisations du SA
POLYPATHOLOGIE
6 pathologies diagnostiquées en Essentiellement dues aux médicaments
moyenne pour PA résidents cardiovasculaires et psychotropes**
POLYMEDICATION
6,5 mdts/jr pour PA résidents*
 82% PA résidents avec affection
neuropsychiatrique*
 75% au moins une affection cardiovasculaire,
dont 52% HTA
  risque iatrogénique avec nb
médicaments
 MAIS Tt souvent appropriés
Quelle maîtrise de ces
situations à risque ?
*Source : Enquête EHPA 2007, volet pathologies et morbidité –
n°22, DREES, 2011
**Source : ENEIS, EVISA, EMIR
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 7

7. Le concept AMI : Alerte et maîtrise
de la Iatrogénie (1/2)
Mieux prescrire
PRÉVENIR LA Mieux prendre en charge Une double
expertise
IATROGÉNIE Mesurer le risque CLINIQUE et
maîtriser le risque QUALITE
Un couple d’indicateurs « Alerte et maîtrise »
pour repérer et mesurer les situations à
risque, tout en améliorant la prescription et
les prises en charge
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 8

8. Le concept AMI : Alerte et maîtrise
de la Iatrogénie (2/2)
ALERTE
maîtrise
 ALERTE
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 9

9. Troubles du comportement et
neuroleptiques chez le malade Alzheimer
Troubles du comportement Prescription neuroleptiques (NL)
fréquents du malade Alzheimer (or efficacité faible)
Des effets secondaires des NL
Patients avec
fréquents et sévères arrêt des NL
 Sédation diurne excessive
 Troubles de la marche  risque de
chutes (+ 8 %)
Patients avec
 Survenue AVC (+1,8%) poursuite des NL
 Décès (+ 1 %)
Ballard 2009
OR des malades Alzheimer 6 fois plus exposés*
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 10

10. Le programme AMI Alzheimer
QUELLES PRIORITÉS ?
 Améliorer la prise en charge des Troubles
du comportement (TrC)
 Diminuer la prescription inappropriée de
neuroleptiques (NL)
QUEL IMPACT CLINIQUE ?
QUELLES RÉFÉRENCES ?
PREVENTION IATROGENIE
QUALITE DE VIE
 Recommandations : troubles du comportement (et
NL), confusion (et NL), arrêt des benzodiazépines
 Quel est le risque ?  Indicateurs de Pratique Clinique Alerte et
 Suivi de l’indicateur d’alerte nationale maîtrise de la Iatrogénie (AMI) des
NL chez le MA neuroleptiques dans la MA
RESULTATS 2007 2010  Indicateur d’alerte nationale NL chez le MA IA
 IA
QUELLES MISES EN OEUVRE ?
 Programme AMI Alzheimer et outils
de mise en œuvre (ES, EHPAD,
réseaux, domicile..) IA = Indicateur d’Alerte
IA/IM IM = Indicateur de maîtrise
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 11

11. Le programme de réduction
de la iatrogénie chez le sujet âgé
Alertes iatrogéniques
Échelon national (MACRO) NL /MA 3+psy BZD1/2VL 4+ Ahta 2+ diur
ou régional (MESO)
Référence nationale Mesure
de la iatrogénie
Ministère Santé, Plan Alzh,
HAS, Opeps, DGS, DGOS, FNCRPV, Anesm,
Afssaps, DGAS, INVS, Inpes, Mission Sommeil, RSI,
MSA CNAMTS, CNSA … Information
professionnels
Plateforme nationale & grand public
Expertises clinique santé publique CMG, FFAMCO, SFGG, APNET, APR, CPGF, RRSMG,
qualité des soins, preuves scientifiques SFC, CNPC, SFPT, Ordre Médecins, Ordre
Pharmaciens, FFN, FFP, CNGE, FDRMG, SFMG, Amélioration
SFRMS, SFTG, CQA, CNUP, FHF, AP-HP, Korian,
Mutualité Française, REQUA, CCECQA,URML RA,
des pratiques
OGC, …
Échelon local (MICRO) Programmes professionnels
Baisse
de la iatrogénie
NL /MA 3+ psy BZD1/2VL 4+ Ahta 2+ diur
Alertes + maîtrises iatrogéniques
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 12

12. La qualité ESA appliquée au médicament
E EFFICACITE
Situation de santé à traiter
Bénéfice clinique attendu
Adhésion au traitement
MÉDICAMENT
A ACCES
Egalité d’accès aux soins
S SECURITE
maîtriser le risque (iatrogénie)
quel que soit l’âge
Eviter la sous-prescription
Eviter la sur-precription ou
inappropriée
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 13

13. ST4
Accroître la sécurité du patient
Sécurité de l’usage du médicament
Modérateur
Armelle LEPERRE-DESPLANQUES
Chef du service programmes pilotes impact
clinique, Haute Autorité de Santé
Ensemble, améliorons la qualité en santé 14

14. Dominique BONNET-ZAMPONI
Gériatre
OMEDIT- ARS Ile de France
URC Bichat
Ensemble, améliorons la qualité en santé 15

15. Le programme PMSA
Les incontournables de la prescription
chez un malade polypathologique
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 16

16. Y-a-t-il besoin de modifier la prescription ?
 Le réflexe iatrogène
 La confrontation pathologies / traitements
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 17

17. Y-a-t-il besoin de modifier la prescription ?
Pathologies Traitements
…validées …réels
• PATHOLOGIES SUPPOSEES • ORDONNANCES
Optimisation diagnostique?
• AUTO-MEDICATION
• CLAIRANCE RENALE
• OBSERVANCE
• Atcds IATROGENES
• MODIFICATIONS < 6 mois et
• Si possible : DEPRESSION / Hospitalisation(s) récente(s)
DENUTRITION
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 18

18. Y-a-t-il besoin de modifier la prescription ?
Pathologies Traitements
validées réels
oui non Underuse
non oui Overuse
oui oui Misuse ?
- Contre-indication ou interaction avec une pathologie ?
- Contre-indication ou interaction avec un médicament ?
- Efficacité et tolérance ?
- Posologie optimale ?
- Galénique adaptée ?
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 19

19. Y-a-t-il besoin de modifier la prescription ?
 Les priorités du patient
 L’avis du médecin référent
 … sont toujours à prendre en compte
avant toute modification !
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 20

20. Comment modifier la prescription?
 Se méfier des nouveautés
 Se hâter lentement (cf dose / sevrage )
 Surveiller l’efficacité et la tolérance
 Informer le patient (et/ou entourage) et les autres
professionnels (objectifs, surveillance, situations à risque et
signes d’alerte)
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 21

21. PMSA en pratique...
JAGS, en ligne, septembre 2011
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 22

22. PMSA en pratique...
 Survie sans
rehospitalisations
ni passages aux
urgences dans
l’essai OMAGE
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 23

23. ST4
Accroître la sécurité du patient
Sécurité de l’usage du médicament
Modérateur
Armelle LEPERRE-DESPLANQUES
Chef du service programmes pilotes impact
clinique, Haute Autorité de Santé
Ensemble, améliorons la qualité en santé 24

24. Edith DUFAY
Pharmacien hospitalier
CH de Lunéville
Ensemble, améliorons la qualité en santé 25

25. Qualité et sécurité des soins
liées aux produits de santé
La conciliation des traitements
médicamenteux
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 26

26. La prise en charge médicamenteuse
globale du patient
La conciliation des traitements médicamenteux
Les supports partagés de l’information
HAD
Urgences
… Domicile Établissement de santé Domicile …
Services de soins
EHPAD
Santé Autonomie Bien être
ARH Aquitaine – 08 avril 2009 – Présentation E Dufay
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 27

27. Un terme, une définition
pour une pratique établie qui nécessite de se structurer
Etape 1 La recherche active d’informations sur les traitements du patient
auprès de lui-même et de son entourage, auprès d’autres professionnels de santé de ville et Activité
d’établissements de santé, par l’exploitation de systèmes documentaires et/ou de bases de pluriprofessionnelle
données
Etape 2 La formalisation d’une liste exhaustive et complète des médicaments
La liste des médicaments à l’admission concerne les médicaments pris ou omis par le patient Activité
mais aussi prescrits ou non par un médecin. Il est nécessaire de croiser au moins deux pluriprofessionnelle
sources d’informations afin de créer une confiance dans le résultat
Etape 3 La comparaison de la liste avec la prescription hospitalière à l’admission
pour repérer les écarts entre la liste et l'ordonnance des médicaments à l'admission ou la Activité
dernière ordonnance du séjour en systématisant la qualification du médicament comme pharmaceutique
arrêté, suspendu, poursuivi, modifié, substitué, ajouté ainsi que documenté ou non documenté
Etape 4 La caractérisation des divergences observées
comme absence de divergence, divergences intentionnelles documentées, divergences Activité
intentionnelles non documentées, et divergences non intentionnelles. médicale
Seules les 2 dernières bénéficient de l'étape suivante
Etape 5 La rédaction d’un complément d’information, d’une nouvelle prescription
pour poursuivre la prise en charge médicamenteuse sécurisée du patient en tant que de Activité
besoin. Il s’agit de l’acte médical de conciliation proprement dit médicale
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 28

28. Concilier (CTM) est une action d’amélioration de
la prise en charge médicamenteuse du patient
Diminuent
la probabilité
d’occurrence de l’erreur
Mesures de
Caractéristiques prévention
Facteurs
du produit
environnementaux
de santé
contributifs
Diminuent la probabilité
d’occurrence
Caractéristiques des conséquences liées à l’erreur
patient Erreur
Médicamenteuse
Mesures
=
d’interception
DVG NI
Diminuent la gravité
Caractéristiques
des conséquences liées à l’erreur
organisation
Mesures de
récupération
Caractéristiques Conséquences
de l’erreur résiduelles
médicamenteuse pour le patient
Conséquences
institutionnelles
Mesures Actions prises pour sécuriser
d’amélioration la prise en charge du patient et
D'après l'OMS l’exercice des professionnels

29. Concilier (CTM) est une action d’amélioration de
la prise en charge médicamenteuse du patient
Diminuent la probabilité
d’occurrence de l’erreur Conciliation proactive
Liste avant prescription
Mesures de
Caractéristiques prévention Obtenir une diminution
Facteurs
du produit des DVG NI
environnementaux
de santé par l’interopérabilité
contributifs
des systèmes d’information
Diminuent la probabilité
d’occurrence Démarche
Caractéristiques des conséquences liées à l’erreur
patient
institutionnelle nationale
Erreur Mesures
Médicamenteuse d’interception
=
DVG NI
Caractéristiques Diminuent la gravité
organisation des conséquences liées à l’erreur
Mesures de Conciliation rétroactive
récupération Liste après prescription
Caractéristiques Conséquences
de l’erreur résiduelles
médicamenteuse
pour le patient Obtenir une diminution
des événements indésirables
Conséquences par ré-ingéniérie
institutionnelles de la prise en charge
médicamenteuse du patient
Actions prises pour sécuriser Démarche
Mesures
la prise en charge du patient et
d’amélioration professionnelle locale
l’exercice des professionnels

30. La conciliation des traitements médicamenteux
Une pratique organisationnelle requise
La conciliation en quelques chiffres… chez le sujet de 65 ans et plus
hospitalisé après passage aux urgences
Indicateurs France France Belgique Canada Canada
B Michel & al E Dufay & al S Steurbaut & al T Vira & al P Cornish & al
Strasbourg Lunéville 2010 2006 2005
2011 2011
Nbre de DVG NI corrigées 0.83 0.89 1.9 1.2 0.93
/ patient concilié 428 / 513 251 / 281 379 / 197 69 / 60 140 / 151
% de patients conciliés 30.4% 39.1% 60.4% 38.3% 53.6%
ayant au moins 1 DVG NI 156 / 513 110 / 281 119 / 197 23 / 60 81 / 151
EM / Erreur Médicamenteuse = Divergence Non Intentionnelle / DVG NI
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
31

31. Résultats du centre hospitalier de Lunéville
Fév 2010 à Sept 2011
Le type de divergence non intentionnelle
Classification SFPC 2005 - N = 361
Les classes thérapeutiques
dans les divergences NI par omission
Classification ATC - N=209
Niveau de risque élevé
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
32

32. Pour concilier…
 Organiser la conciliation des traitements
de façon pluri-professionnelle
 Structurer le système d’information
de la conciliation à la source
 Etablir la liste des médicaments pour
• Intercepter et corriger les DVG NI à
l’entrée
• Faciliter la rédaction
de l’ordonnance et de la lettre de sortie
 Formaliser la fiche de conciliation de
sortie pour partage d’informations
 Communiquer les informations aux
destinataires (patients, médecins,
pharmaciens)
 Dispenser 24 à 48h de traitement
lors d’un transfert
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite)
33

33. La prise en charge médicamenteuse globale du patient
Disposer d’un indicateur de pratique clinique
Alerte Maîtrise Iatrogénie
Programme AMI – HAS 2010
Accès aux soins Processus organisé Événements indésirables
médicamenteux
Personne > 65 ans
Passage aux Urgences Prescription
Hospitalisation informatisée Divergences
non intentionnelles
Dispensation avec
analyse pharmaceutique
et délivrance sécurisée Problèmes liés à la thérapeutique
Conciliation médicamenteuse
aux points de transition Administration tracée
Admission & sortie
Éviter la prescription Promouvoir la prescription Intercepter et corriger
non appropriée la plus appropriée la prescription non appropriée
Chaîne des valeurs
Professionnels Activités Informations 34

34. ST4
Accroître la sécurité du patient
Sécurité de l’usage du médicament
Modérateur
Armelle LEPERRE-DESPLANQUES
Chef du service programmes pilotes impact
clinique, Haute Autorité de Santé
Ensemble, améliorons la qualité en santé 35

35. Yasmina SAMI
Chef de projet, Service Evaluation et
amélioration des pratiques
Direction de l’Amélioration de la
Qualité et de la Sécurité des Soins
HAS
Ensemble, améliorons la qualité en santé 36

36. Outils de sécurisation
et d’autoévaluation
de l’administration des médicaments
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 37

37. Application à la gériatrie
La règle des 5 B
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 38

38. Principaux enjeux de l’administration
d’un médicament en gériatrie
La forme galénique est-elle adaptée au patient ?
Bon médicament Chaque médicament contenu dans le pilulier est-il
identifiable ?
Médicament En cas d’administration entérale, le médicament
Bonne voie peut-il être administré par sonde d’alimentation ?
Le médicament est-il écrasable ?
Le médicament est prescrit pour la voie veineuse,
quel est l’état veineux du patient ?
Bon patient En cas de troubles cognitifs, quel est le dispositif
en place pour identifier le patient ?
Le pilulier identifie-t-il clairement le patient ?
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 39

39. Autres enjeux
 Le moment de l’administration
• Délai entre 2 administrations d’un même médicament à un
même patient
• Conditions d’administration par rapport au repas
 La surveillance
• Prise en compte de la sensibilité accrue des sujets âgés au
médicament
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 40

40. Des points clés
 Broyage, fractionnement des comprimés et ouverture
des gélules :
• Vérifier systématiquement si le médicament est broyable, sécable
ou peut être ouvert
• Tracer sur la feuille de prescription les difficultés de l’administration
per os
 La sonde entérale :
• Formaliser l’administration entérale : en particulier l’administration
séparée des médicaments administrés et réalisation des rinçages
intermédiaires
• Éduquer le patient et son entourage
• Mettre en place une surveillance adaptée
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 41

41. Des outils
 Protocoles thérapeutiques médicamenteux
 Livret thérapeutique
 Liste des comprimés non sécables et non broyables
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 42

42. Format téléchargeable sur le site de la HAS
ST4 - Accroître la sécurité du patient (suite) 43

43. ST4
Accroître la sécurité du patient
Sécurité de l’usage du médicament
Modérateur
Armelle LEPERRE-DESPLANQUES
Chef du service programmes pilotes impact
clinique, Haute Autorité de Santé
Ensemble, améliorons la qualité en santé 44

44. Chacun des intervenants a déclaré ses liens d’intérêt
avec les industries de santé en rapport avec le thème de
la présentation (loi du 4 mars 2002)
Retrouvez ces déclarations sur le site Internet
de la HAS, espace Rencontres 2011
www.has-sante.fr
Ensemble, améliorons la qualité en santé 45

45. Suivez les Rencontres HAS 2011
les 17 et 18 novembre sur Twitter
et posez vos questions #has11
Ensemble, améliorons la qualité en santé 46

46. La Haute Autorité de Santé vous remercie
d’avoir participé à cette séance
www.has-sante.fr
Ensemble, améliorons la qualité en santé 47