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ONDES DE CHOC RADIALES ET FOCALES :
Mécanismes, indications, facteurs
pronostiques de bonne réponse
Dr Julien MICHAUD
IRMSHN 12/10/2016
Institut Régional de Médecine du Sport
DR ROUDESLI, DR BEHAGUE, DR VINCENT,
DR LEVAVASSEUR, DR CAUCHOIS, DR MARTINET, DR MICHAUD
Introduction
 ODC dans les tendinopathies : Quand, Comment et Pour Qui?
 Efficacité des ODC, revue de la littérature
 ODC Radiales et Focales principes
 « Comment ? »
 Facteurs Pronostiques cliniques et para-cliniques de bonne réponse aux ODCR
 « Quand et pour Qui ? »
Physiopathologie TDP
 Les tendinopathies résultent d’une hyper sollicitation du complexe musculo-tendineux avec des
microtraumatismes de surcharges répétés entraînant un processus dégénératif chronique
Hyper sollicitation répétée
Stress oxydatif
Dégénérescence fibrocartilagineuse
Apoptose
Modification
de la matrice extracellulaire
JNK/Caspase 3
Activation métalloprotéases
Néo-vascularisation
Néo-innervation
Réparation
Dégénérescence
Tendinopathie
Physiopathologie des tendinopathies
Les modifications de composition de
la matrice extracellulaire sont médiés
par des messagers pro-inflammatoires
entrainant les changements de
composition, précédant l’apparition
des symptômes liés à la
tendinopathie
Physiopathologie TDP
 Nombreuses protéines inflammatoires impliquées (TGF-Beta, l’IGF-I, le PDGF ou le VEGF, MMP1,-
2,-23, MMP3,-10,-12 et- 27 )
 Variation taux selon :
 stade évolutif
 âge
 type de Tendinopathie
 Durée évolution
 Idéalement : analyse de ces variations et du contenu de la matrice  thérapie cible la réparation
matricielle
 BIOPSIE ?
 Facteurs pronostiques Cliniques / Paracliniques
Grande variabilité histologique : dégénérescences hypoxiques mucoïdes,
myxoïdes, graisseuse, hyalines ou fibreuses
variabilité des résultats pour un même protocole TT
et a fortiori avec des schémas thérapeutiques différents
Polymorphisme anatomo-clinique
Mécanisme d’action des ODC
 Effets biologiques études in vitro des ESWT
 Réponse biologique in vivo aux ondes de choc extracorporelles
 Efficacité sur la douleur
 La régénération tissulaire
 Destruction de calcifications
Mécanisme d’action des ODC
 Modèle animal :
 Création d'une tendinoapthie achiléenne par collagénase chez 45 rats
puis analyse microscopique du tendon après ttt par ESWT
 Augmentation vascularisation et activité fibroblastique
 Amélioration Infiltration cellulaire et organisation fibrillaire
 Augmentation de la synthèse de facteurs de croissance par le
ténocyte
 Délai de cicatrisation environ 45 jours
DON YOO Clin Orthop Relat Res. 2006 Feb
Mécanisme d’action des ODC
 Efficacité sur la douleur
 Par hyper stimulation antalgique
 Augmentation transitoire puis
diminution progressive de la
substance P (pro algogène)
 Gate control
Maier M. Clin Orthop Relat Res 2003
Mécanisme d’action des ODC
 La régénération tissulaire :
 Diminution des facteurs pro-inflammatoire dans le paratenon
 Prolifération des ténocytes  Régulation de la synthèse de la matrice extra-cellulaire
 Production de facteurs de croissance (TGFb1 and IGF-I), Libération NO
 Augmentation synthèse protéoglycanes + collagène (I et III) à 3h d’un TT par ODC
 Inhibition des macrophages
 Néo vascularisation
 Rôle de l’EFD ? (Augmentation synthèse avec low EFD et Inhibition avec high EFD)
 Destruction de calcification :
 Augmentation locale de la pression au sein de calcification entraîne une fragmentation et une cavitation
entraînant une désorganisation puis une resorption de la calcification  Epaule
Hausdorf J. Schmerz 2004
Notarnicola A. Muscles, ligaments and Tendons Journal 2012
Caminoto EH, Am J Vet Res 2005
Feinberg MW. J Biol Chem 2000
Perlick L. J Orthop Sci 2003
ETC.
Wang CJ. J Foot Ankle Surg 2002
Orhan Z. Arch Orthop Trauma Surg 2002
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ODC-R / ODC-F Comment ?
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 Effet superficiel des ODC-R
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mm dans les tissus mous
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profond
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J1 effet antalgique
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J7 régénération débutante J45 cicatrisation +/- 15 jours
ODC-R
 Action :
 maximale en superficie
 s'épuise à 3,5cm de profondeur
ODC-F
 Appareils générant une onde de choc focalisée
 L'énergie maximum est atteinte au niveau d'un point
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 Génération d'ondes de choc électromagnétiques
basée sur le principe physique de l'induction
électromagnétique (mais aussi electrohydraulique
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 Efficacité jusqu’à 12cm de profondeur
 Variation de la profondeur de traitement par dispositif
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 Rompe et al.  Classification basée sur l’ EFD (energy flux density),
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 medium <0.28 mJ/mm2
 high <0.60 mJ/mm2
 Les EFD réalisée en pratique clinique entre 0.001–0.4 mJ/mm2
 Pour des intensités basses ou moyenne d’EFD, Libération NO, de substance antalgique
et angiogénique, action anti-inflammatoire (?)
 Rôle de l’EFD ? (Augmentation synthèse avec low EFD et Inhibition avec high EFD)
Rompe JD, Dose-related effects of shock waves on
rabbit tendo Achillis: J Bone Joint Surg Br 1998
Orhan Z. Arch Orthop Trauma Surg 2002
Hausdorf J. Schmerz 2004
Efficacité ? Revue de la littérature
 EPAULE
 Bannuru et al. 2014. Revue de la littérature 28 Essai Contrôlé Randomisé (ECR) comparaison entre Haute et basse énergie
vs Placebo pour TDP calcif et non calcif. TDP Calcif : ESWT > Placebo ; Pas de supériorité dans les TDP NON calcifiantes
 Huisstede et al. en 2011, 17 ECR : ESWT vs. placebo; TDP calcif et non-calcif. High-ESWT > placebo dans TDP Calcif. Pas
de diff pour les TDP NON calcif
 TENDINOPATHIE PATELLAIRE
 Van Leeuwen et al. 2009. 7 ECR : ESWT vs. placebo. ESWT > placebo mais hétérogénéité des protocoles de TT
 Zwerver et al. 2011. ECR 62 athlètes. Pas de diff significative ESWT vs. placebo
 Gerdesmeyer et al 2015 Int J Surg. ESWT > placebo, Pas de différence entre les EFD, Pression et Fréquence
 COUDE
 Buchbinder et al. 2005 9 ECR ESWT vs placebo et 1 ECR (93 participants) ESWT vs Infiltration. Infiltration > ESWT
 TDP ACHILLEENNE ET APONEVROSITE PLANTAIRE
 Al-Abbad et al. 2013 4 ECRs ESWT dans TDP Achille. Efficacité des ESWT
 Kim et al. 2015 efficacité des ESWT sur le plan fonctionnel fasciite
 FSWT vs RSWT dans TT fasciite plantaire  Efficacité FSWT > RSWT (aponévrose plantaire structure profonde)
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 355 patients, en échec TT med conventionnel après 6 mois
 EFD entre 0.01 et 0.15 mJ/mm2, ODC-F ? R ?
 Facteurs pronostiques de bonne réponse :
 Sexe Masculin et IMC Elevé
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Ondes de choc radiales dans les aponévrosites plantaires, les
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Facteurs pronostiques ?
 Etude observationnelle prospective, visant à évaluer les facteurs prédictifs
de bonne réponse aux ondes de choc radiales
 MATERIELS ET METHODES :
 Critères Inclusion :
 Age > 18 ans
 Patients pratiquants une activité physique régulière
 TDP achilléenne, aponévrosite plantaire, épicondylite latérale
 Eligible à un TT par ODCR
 Inclusion entre Nov 2014 et mai 2016
Facteurs pronostiques ?
 MATERIELS ET METHODES :
 Questionnaires adaptés à leur pathologie recueillis à S1, S5, et 1 mois après la
dernière séance, dont EVA Douleur repos, effort, VISA-A, PRTEE
 EVA amélioration à S5 et M1
 Données démographiques, traitements antérieurs ou concomitants à S1
Facteurs pronostiques ?
 MATERIELS ET METHODES :
 Intervention / Protocole :
 5 séances ODCR puis Réévaluation à M1, Protocle « maison »
 TDP Achille : 2500 coups ; 18 Hz ; 2.2 - 2.6 Bar
 Aponévrosite plantaire : 2500 cps ; 18 Hz ; 2.4 – 3.2 Bar
 Epicondylite latérale : 2500 cps ; 18 Hz ; 1.8 – 2.6 Bar
 Adaptation Bar en fonction seuil douloureux
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 Données démographiques à la baseline
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 Limites
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 Nécessité d’une réévaluation à long terme (M3, M6?)
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 Très peu d’études sur les facteurs de réponses au ODCR dans la littérature
 Première étude évaluant des données échographiques et la durée d’évolution chez des patients TT
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 Adipose tissue, presenting an acoustic impedance close to that of water, allows acoustic waves to pass and reach underlying
tissue
Take Home Message
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Ondes de choc radiales et focales mécanismes, indications, facteurs pronostiques de bonne réponse

  • 1. ONDES DE CHOC RADIALES ET FOCALES : Mécanismes, indications, facteurs pronostiques de bonne réponse Dr Julien MICHAUD IRMSHN 12/10/2016 Institut Régional de Médecine du Sport DR ROUDESLI, DR BEHAGUE, DR VINCENT, DR LEVAVASSEUR, DR CAUCHOIS, DR MARTINET, DR MICHAUD
  • 2. Introduction  ODC dans les tendinopathies : Quand, Comment et Pour Qui?  Efficacité des ODC, revue de la littérature  ODC Radiales et Focales principes  « Comment ? »  Facteurs Pronostiques cliniques et para-cliniques de bonne réponse aux ODCR  « Quand et pour Qui ? »
  • 3. Physiopathologie TDP  Les tendinopathies résultent d’une hyper sollicitation du complexe musculo-tendineux avec des microtraumatismes de surcharges répétés entraînant un processus dégénératif chronique
  • 4. Hyper sollicitation répétée Stress oxydatif Dégénérescence fibrocartilagineuse Apoptose Modification de la matrice extracellulaire JNK/Caspase 3 Activation métalloprotéases Néo-vascularisation Néo-innervation Réparation Dégénérescence Tendinopathie Physiopathologie des tendinopathies Les modifications de composition de la matrice extracellulaire sont médiés par des messagers pro-inflammatoires entrainant les changements de composition, précédant l’apparition des symptômes liés à la tendinopathie
  • 5. Physiopathologie TDP  Nombreuses protéines inflammatoires impliquées (TGF-Beta, l’IGF-I, le PDGF ou le VEGF, MMP1,- 2,-23, MMP3,-10,-12 et- 27 )  Variation taux selon :  stade évolutif  âge  type de Tendinopathie  Durée évolution  Idéalement : analyse de ces variations et du contenu de la matrice  thérapie cible la réparation matricielle  BIOPSIE ?  Facteurs pronostiques Cliniques / Paracliniques Grande variabilité histologique : dégénérescences hypoxiques mucoïdes, myxoïdes, graisseuse, hyalines ou fibreuses variabilité des résultats pour un même protocole TT et a fortiori avec des schémas thérapeutiques différents Polymorphisme anatomo-clinique
  • 6. Mécanisme d’action des ODC  Effets biologiques études in vitro des ESWT  Réponse biologique in vivo aux ondes de choc extracorporelles  Efficacité sur la douleur  La régénération tissulaire  Destruction de calcifications
  • 7. Mécanisme d’action des ODC  Modèle animal :  Création d'une tendinoapthie achiléenne par collagénase chez 45 rats puis analyse microscopique du tendon après ttt par ESWT  Augmentation vascularisation et activité fibroblastique  Amélioration Infiltration cellulaire et organisation fibrillaire  Augmentation de la synthèse de facteurs de croissance par le ténocyte  Délai de cicatrisation environ 45 jours DON YOO Clin Orthop Relat Res. 2006 Feb
  • 8. Mécanisme d’action des ODC  Efficacité sur la douleur  Par hyper stimulation antalgique  Augmentation transitoire puis diminution progressive de la substance P (pro algogène)  Gate control Maier M. Clin Orthop Relat Res 2003
  • 9. Mécanisme d’action des ODC  La régénération tissulaire :  Diminution des facteurs pro-inflammatoire dans le paratenon  Prolifération des ténocytes  Régulation de la synthèse de la matrice extra-cellulaire  Production de facteurs de croissance (TGFb1 and IGF-I), Libération NO  Augmentation synthèse protéoglycanes + collagène (I et III) à 3h d’un TT par ODC  Inhibition des macrophages  Néo vascularisation  Rôle de l’EFD ? (Augmentation synthèse avec low EFD et Inhibition avec high EFD)  Destruction de calcification :  Augmentation locale de la pression au sein de calcification entraîne une fragmentation et une cavitation entraînant une désorganisation puis une resorption de la calcification  Epaule Hausdorf J. Schmerz 2004 Notarnicola A. Muscles, ligaments and Tendons Journal 2012 Caminoto EH, Am J Vet Res 2005 Feinberg MW. J Biol Chem 2000 Perlick L. J Orthop Sci 2003 ETC. Wang CJ. J Foot Ankle Surg 2002 Orhan Z. Arch Orthop Trauma Surg 2002 Hausdorf J. Schmerz 2004
  • 10. ODC-R / ODC-F Comment ?  Quel type ODC?  Quelle dose?
  • 11. ODC-R vs ODC-F  Effet superficiel des ODC-R  Génère un champs de pression jusqu’à 40 mm dans les tissus mous  Plus faible intensité d’énergie  Effet profond des ODC-F  L’onde se propage jusqu’à 2 fois plus profond  Moins de déperdition d’énergie, possibilité d’une dose énergie délivrée plus importante Principe : Augmentation transitoire et brutale de pression de forte amplitude pendant un temps très court J1 effet antalgique /gate control J7 régénération débutante J45 cicatrisation +/- 15 jours
  • 12. ODC-R  Action :  maximale en superficie  s'épuise à 3,5cm de profondeur
  • 13. ODC-F  Appareils générant une onde de choc focalisée  L'énergie maximum est atteinte au niveau d'un point focal spécifique du corps. Ces appareils produisent un niveau d'énergie moyen à élevé  Génération d'ondes de choc électromagnétiques basée sur le principe physique de l'induction électromagnétique (mais aussi electrohydraulique ou piezo- électrique)  Efficacité jusqu’à 12cm de profondeur  Variation de la profondeur de traitement par dispositif de couplage
  • 14. ODC-R / ODC-F  Rompe et al.  Classification basée sur l’ EFD (energy flux density),  low <0.08 mJ/mm2  medium <0.28 mJ/mm2  high <0.60 mJ/mm2  Les EFD réalisée en pratique clinique entre 0.001–0.4 mJ/mm2  Pour des intensités basses ou moyenne d’EFD, Libération NO, de substance antalgique et angiogénique, action anti-inflammatoire (?)  Rôle de l’EFD ? (Augmentation synthèse avec low EFD et Inhibition avec high EFD) Rompe JD, Dose-related effects of shock waves on rabbit tendo Achillis: J Bone Joint Surg Br 1998 Orhan Z. Arch Orthop Trauma Surg 2002 Hausdorf J. Schmerz 2004
  • 15. Efficacité ? Revue de la littérature  EPAULE  Bannuru et al. 2014. Revue de la littérature 28 Essai Contrôlé Randomisé (ECR) comparaison entre Haute et basse énergie vs Placebo pour TDP calcif et non calcif. TDP Calcif : ESWT > Placebo ; Pas de supériorité dans les TDP NON calcifiantes  Huisstede et al. en 2011, 17 ECR : ESWT vs. placebo; TDP calcif et non-calcif. High-ESWT > placebo dans TDP Calcif. Pas de diff pour les TDP NON calcif  TENDINOPATHIE PATELLAIRE  Van Leeuwen et al. 2009. 7 ECR : ESWT vs. placebo. ESWT > placebo mais hétérogénéité des protocoles de TT  Zwerver et al. 2011. ECR 62 athlètes. Pas de diff significative ESWT vs. placebo  Gerdesmeyer et al 2015 Int J Surg. ESWT > placebo, Pas de différence entre les EFD, Pression et Fréquence  COUDE  Buchbinder et al. 2005 9 ECR ESWT vs placebo et 1 ECR (93 participants) ESWT vs Infiltration. Infiltration > ESWT  TDP ACHILLEENNE ET APONEVROSITE PLANTAIRE  Al-Abbad et al. 2013 4 ECRs ESWT dans TDP Achille. Efficacité des ESWT  Kim et al. 2015 efficacité des ESWT sur le plan fonctionnel fasciite  FSWT vs RSWT dans TT fasciite plantaire  Efficacité FSWT > RSWT (aponévrose plantaire structure profonde) ROSSO F. Front Aging Neurosci 2015 nov
  • 16. Efficacité ? ROSSO F. Front Aging Neurosci 2015 nov
  • 17. Efficacité ? ROSSO F. Front Aging Neurosci 2015 nov
  • 18. Efficacité ? ROSSO F. Front Aging Neurosci 2015 nov
  • 19. Efficacité ? ROSSO F. Front Aging Neurosci 2015 nov
  • 20. Facteurs Pronostiques ?  « Quand et pour Qui ? »  Biblio :  ESWT dans TDP calcanéenne, Fasciite plantaire, TDP patellaire, Epicondylite latérale, TDP Moyen fessier, TDP coiffe  355 patients, en échec TT med conventionnel après 6 mois  EFD entre 0.01 et 0.15 mJ/mm2, ODC-F ? R ?  Facteurs pronostiques de bonne réponse :  Sexe Masculin et IMC Elevé  Etude IRMSHN :  Facteurs Pronostiques cliniques et para-cliniques de réponse aux Ondes de choc radiales dans les aponévrosites plantaires, les tendinopathies d’Achille et les épicondylites latérales A. Notarnicola Musculoskelet Surg 2016
  • 21. Facteurs pronostiques ?  Etude observationnelle prospective, visant à évaluer les facteurs prédictifs de bonne réponse aux ondes de choc radiales  MATERIELS ET METHODES :  Critères Inclusion :  Age > 18 ans  Patients pratiquants une activité physique régulière  TDP achilléenne, aponévrosite plantaire, épicondylite latérale  Eligible à un TT par ODCR  Inclusion entre Nov 2014 et mai 2016
  • 22. Facteurs pronostiques ?  MATERIELS ET METHODES :  Questionnaires adaptés à leur pathologie recueillis à S1, S5, et 1 mois après la dernière séance, dont EVA Douleur repos, effort, VISA-A, PRTEE  EVA amélioration à S5 et M1  Données démographiques, traitements antérieurs ou concomitants à S1
  • 23. Facteurs pronostiques ?  MATERIELS ET METHODES :  Intervention / Protocole :  5 séances ODCR puis Réévaluation à M1, Protocle « maison »  TDP Achille : 2500 coups ; 18 Hz ; 2.2 - 2.6 Bar  Aponévrosite plantaire : 2500 cps ; 18 Hz ; 2.4 – 3.2 Bar  Epicondylite latérale : 2500 cps ; 18 Hz ; 1.8 – 2.6 Bar  Adaptation Bar en fonction seuil douloureux  EFD ?  Patients répondeurs :  Amélioration 100% à M1  ET EVA effort et repos =0 à M1
  • 24. Facteurs pronostiques ? MATERIELS ET METHODES : Flow Chart
  • 25. Facteurs pronostiques ?  RESULTATS :  Tableau données démographiques à la baseline
  • 26. Facteurs pronostiques ?  RESULTATS :  Données démographiques à la baseline
  • 27. Facteurs pronostiques ?  RESULTATS : Evolution des scores entre S1 et M1. Groupe de réponse au traitement par ODCR à M1. Analyse statistique avec test de Wilcoxon
  • 28. Facteurs pronostiques ?  RESULTATS : Evolution des scores entre S1 et M1. Groupe de réponse au traitement par ODCR à M1. Analyse statistique avec test de Wilcoxon
  • 29. Facteurs pronostiques ?  RESULTATS : Evolution des scores entre S1 et M1. Groupe de réponse au traitement par ODCR à M1. Analyse statistique avec test de Wilcoxon
  • 30. Facteurs pronostiques ?  RESULTATS : Evolution des scores entre S1 et M1. Groupe de réponse au traitement par ODCR à M1. Analyse statistique avec test de Wilcoxon
  • 31. Facteurs pronostiques ?  RESULTATS : Evolution des scores entre S1 et M1. Groupe de réponse au traitement par ODCR à M1. Analyse statistique avec test de Wilcoxon
  • 32. Facteurs pronostiques ?  RESULTATS :  Proportion de répondeurs et non répondeurs en fonction de différents facteurs pronostiques étudiés. P-value calculer à l’aide d’un test du Chi2
  • 33. Facteurs pronostiques ?  RESULTATS :  Proportion de répondeurs et non répondeurs en fonction de différents facteurs pronostiques étudiés. P-value calculer à l’aide d’un test du Chi2
  • 34. Facteurs pronostiques ?  RESULTATS :  Proportion de répondeurs et non répondeurs en fonction de différents facteurs pronostiques étudiés. P-value calculer à l’aide d’un test du Chi2
  • 35. Facteurs pronostiques ?  RESULTATS :  Proportion de répondeurs et non répondeurs en fonction de différents facteurs pronostiques étudiés. P-value calculer à l’aide d’un test du Chi2
  • 36. Facteurs pronostiques ?  RESULTATS :  Proportion de répondeurs et non répondeurs en fonction de différents facteurs pronostiques étudiés. P-value calculer à l’aide d’un test du Chi2
  • 37. Facteurs pronostiques ?  RESULTATS :  Proportion de répondeurs et non répondeurs en fonction de différents facteurs pronostiques étudiés. P-value calculer à l’aide d’un test du Chi2
  • 38. Facteurs pronostiques ?  RESULTATS :  Odds Ratio et IC 95% à partir des résultats significatifs après analyse test Chi2
  • 39. Facteurs pronostiques ?  Discussion  Limites  Absence de groupe contrôle  Nombre limité de patient dans les sous-groupes par tendinopathie. Disctinction TDP mb Sup/Mb Inf  Nécessité d’une réévaluation à long terme (M3, M6?)  Nécessité d’établir une équivalence protocole ODC/EFD, avec dose en mJ/mm2  Forces  Etude prospective  Protocole équivalent pour l’ensemble des patients  Très peu d’études sur les facteurs de réponses au ODCR dans la littérature  Première étude évaluant des données échographiques et la durée d’évolution chez des patients TT par ODCR
  • 40. Facteurs pronostiques ?  Discussion  IMC > 25 ?  theory biological : Adipose tissue is rich in stem cells and growth factors enhancing the biostimulatingeffects of the SW therap  Adipose tissue, presenting an acoustic impedance close to that of water, allows acoustic waves to pass and reach underlying tissue
  • 41. Take Home Message  ODC : Quelle TDP ?  Tendinopathie épaule calcifiante (SE>IE>Sub scap) +++  TDP patellaire ++  Tendinopathie Achille corporéale > Aponévrosite > Epicondylite (ODC-F)  Localisation corporéale ++  ODC : Quand ?  Pas de cut off mis en évidence  Avant, pendant ou après kiné  Pas d’obligation d’arrêt du sport  ODC : Comment ?  Etudes à prévoir  Structures profondes et/ou douloureuse  ODC-F ? Aponévrosite, Epicondylite  ODC : Pour Qui ?  IMC > 25 pour TDP membre inf  Doppler + ou – en échographie!