Tendinopathies Collège Rhumato

1. TENDINOPATHIES
Du diagnostic au traitement
Dr Mehdi ROUDESLI
Dr Jérémie BERTIN
Dr Lucie BÉHAGUE
Dr Guillaume LEVAVASSEUR
Dr Christophe MARTINET
Dr Bernard CAUCHOIS
Dr Julien MICHAUD
Dr Florence VINCENT
Collège de Rhumatologie
28 mai 2016
Honfleur

2. Généralités
● Les tendons :
● Constitués de faisceaux de nature fibreuse, denses, flexibles très
résistants doués de propriétés viscoélastiques,
● Capables :
● d’emmagasiner de l’énergie
● de la restituer secondairement
● de s’adapter au cours de l’exercice physique.
● Permettent aux muscles de s’insérer sur les pièces squelettiques

3. Anatomie du tendon

4. Organisation du tendon
● Organisation fibrillaire des fibres de collagène:
● Tropo-collagène (type 1) ➔ micro-fibrilles ➔ fibrilles
● Endotenon :
● Entoure les faisceaux de fibres
● Épitenon :
● Tissus conjonctif
● Entoure l'unité tdx
● Paratenon : 3° couche
● Contient Vx sanguins, lymphatiques et nerfs.
● Paratenon et épitenon forment le péritenon
➔ Confère la resistance
➔ vascularisation
= zones d'hypovascularisation

5. Métabolisme du tendon
Exploite principalement la voie anaérobie
Consommation en O2 du tendon réduite
7,5 fois inférieure à celle du muscle
➔Risque d’ischémie et nécrose faible
Capacité énergétique anaérobie forte
➔ capacité mécanique forte
Forces de tension > 4 fois celle du muscle
➔cicatrisation lente :
Renouvellement du collagène :1 à 5% / an
Avec modération

6. Les particularités résultant de
l'entrainement
Le tendon est capable de modifier sa structure
Sa composition est fonction des contraintes qu'il subit ➔
mécanotransduction
L'entrainement physique est capable de rendre plus résistant un
tendon
1H d’activité physique =>
↑ synthèse de collagène 100% durant AP
↑ turnover protéique sur 3 jours
Intérêt d’un entrainement régulier et progressif pour la
préparation tendineuse

7. Jonctions
myotendineuses
Enthèses
Portion corporéale

8. Jonctions
myotendineuses
Enthèses
Portion corporéale

9. Les pathologies tendineuses

10. péritendinopathie paratenon
Tenosynovite Gaine synoviale
Tendinopathie
signes inflammatoires, exsudats
douloureux+++
+/- crépitation, impotence fctelle
Peu ou pas symptomatique
Lésions dégénératives intra-
tendineuses non
inflammatoires
+/- désorganisation fibrillaire
+/- foyer de nécrose ou
formation nodulaire
Réponse inflammatoire avec
lésions vasculaires :
- Signes inflammatoires
- Douloureux +
Tendinose
Rupture partielle
Tendinite / enthèsite
Enthèse et/ou
portion coporéale

11. physiopathologie

12. Hypersollicitation du complexe
musculo-tendineux =>
Pathologie micro-traumatique de
surcharge
Processus chronique dégénératif
Fragmentation des fibres de collagènes`
↑ Stress oxydatif
↑ synthèse :
collagène de type III
Protéoglycanes
Aptoptose des ténocytes
Augmentation activité angioblastique
Néo-vascularisation
Néo-innervation
Séquences physiologique de cicatrisation
● Inflammation 72H
● Réparation cellulaire : 15-28j
● Maturation et remodelage : 6 semaines

13. Facteurs intrinsèques :
Age
Génotype
Raideur
Troubles morphostatiques
Surpoids
Sédentarité
Maladie systémique
Métaboliques
( déshydratation , hyperuricémie,
hypercholesterolemie,
hydroxyapatite
Facteurs extrinsèques :
Gestes répétitifs
Matériel inadapté
Surface d'entrainement
Planning d'entrainement
Echauffement insuffisant
médicaments
Facteurs favorisants

14. Différents types d'atteinte
Tendinopathie corporéale
Tendinopathie de la jonction myo-
tendineuse
Ténobursite
Ténosynovite
Enthésopathie /tendinose
Atteinte ténopériostée
Tendinopathie calcifiante
Tendinopathie nodulaire
Conflit
Surmenage
Traction
Causes

15. CLINIQUE

16. Critères diagnostiques
Triade :
Douleur à la palaption
Douleur en fin d'étirements
Douleur à la contraction isométrique
●
Mobilisation articulaire indolore
Localiser la douleur //connaitre les
structures anatomiques
Qu’attendre de l’imagerie :
échographie : examen de choix ➔ aide au diagnostic
Mais pafois discoradance écho-clinique ➔ IRM
Diagnostic : en
grande partie
clinique

17.
stades évolutifs de Blazina
Stades Dérouillage Douleur
Période de
douleur
1 Peu ou pas Post effort Au réveil
2 Plus long
Pré effort et
post effort
à début de
l’échauffement
3 De + en + long
Pré, per et post
effort
Quasi
permanent
Stades Dérouillage Douleur
Période de
douleur
1 Peu ou pas Post effort Au réveil
2 Plus long
Pré effort et
post effort
à début de
l’échauffement
3 De + en + long
Pré, per et post
effort
Quasi
permanent

18. Particularités de l'enfant
Très rares tendinopathies chez l'enfant
Chercher une autre cause :
• Troubles de croissance
• Anomalies osseuses
• Pathologie inflammatoire
• Pathologie tumorale

19. Revue des différentes
thérapeutiques

20. Anti-inflammatoires non stéroïdiens
(per os et topiques)
Revue de la littérature (Patient sportifs)
37 études cliniques randomisées contrôlées et revues systématiques :
seule la douleur à court terme est réduite pour certaines localisations ( 7-14 jr)
Efficacité faible à modérée
➔ Aucune efficacité à long terme
Pourquoi :
Tendinopathies = Peu ou pas de lésions inflammatoires
Tendon = Zone hypovasculariée ➔ diminution du contact
avec AINS
Utile à la phase aigue du traitement

21. Patch de dérivés nitrés
NO : molécule soluble sécretée par l'organisme
À faible dose : rôle physiologique dans la cicatrisation du tendon
Modèle animal :
inhibition NOS => absence de cicatrisation , contre balancée par l'adjonction de NO
Essai cinique : 1,25mg de trinitrine / 24h VS placebo / + rééducation
Résultats à 6 mois
Amélioration de la douleur et de la fonction
% de patients asymptomatiques pour les gestes quotidiens
Épicondylite : 80% VS 60% (p = 0.005)
Tendon d'achille : 78% VS 49% ((p = 0.001, ES: 0,14)
A long termes ( 3 ans) : 88% vs 67% ( ES ? )
MURELL, Using nitric oxide to treat tendinopathy. BJSM 2012
Three-year followup study of topical glyceryl trinitrate treatment of chronic noninsertional Achilles tendinopathy.
Paoloni JA

22. Les techniques de rééducation

23. Les Ultrasons
Mécanismes évoqués :
Effet de cavitation avec des vertus antalgiques, fibrinolytiques et
thermiques
Effet anabolique, augmentant la synthèse de collagène par les fibroblaste
Très utilisés en rééducation souvent couplés à d’autres techniques
Van der Windt D, Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders : A systematic review. Pain 1999;81:257-71
Absence de supériorité Vs placebo
Sauf :
tendinopathie calcifiée du supra épineux
épicondylite latérale

24. Electrothérapie
But antalgique immédiat
Système du “gate control”
Pas de supériorité VS placébo
Sauf electroT + excentrique > excentrique seul
pour Tendinopathie achille (ES non communiqué )
Microcurrent treatment is more effective than conventional therapy for chronic Achilles tendinopathy: randomised comparative trial. Physiotherapy.
2002
The Effects of Low-Level Laser Therapy on Pain Associated With Tendinopathy: A Critically Appraised Topic . J Sport Rehabil. 2016
The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2004
Cryothérapie (choc thermique / préconditionning)
Mécanisme :
! l'action oxydative ,
! metabolisme tissulaire
! hypoxie tissulaire
Antalgie par ralentissement de la conduction N
Efficacite à court terme pr tdp inflammatoire
LLLT ( low level Laser treatement)
Pas de supériorité Vs placébo

25. Massages transverses profonds ( MTP)
Mécanismes :
Antalgie ( gate control , lesions nocicepteurs ? )
Amélioration de la vascularisation tissulaire
Mobilisation des adhérences
Pas de preuve en utilisation isolée
Bas niveau de preuve en association avec
d'autres techniques pour certaines localisati
Joseph MF. Deep friction massage to treat tendinopathy: a systematic review of a classic
treatment in the face of a new paradigm of understanding. J Sport Rehabil. 2012 Nov;21(4):
343-53

26. Renforcement excentrique
Force musculaire développée : Ex° > C°
Buts :
Améliorer l'orientation des fibres de collagène
Améliorer la perfusion tissulaire
Synthèse de protéines jct° myotendineuse
Renforcer le complexe musculo-tendineux
Stimuler synthèse de collagène
Définition : moment pendant lequel la résistance opposée au
mouvement est supérieure à la force développée par le muscle.
Les points d’insertion musculaire s’éloignent et le muscle
s’allonge. Il s’agit d’une activité musculaire freinatrice

27. Que dit la littérature :
Tendinopathie achille
Protocole de W Excentrique Vs « wait and see » sur 12
semaines
➔ amélioration de la symptomatologie à 4 mois
Tendinopathies achille et patellaire :
12 semaines excentrique Vs concentrique
➔ amélioration Dl : 82% Vs 36%
Meilleurs résultats pour portion corporéale vs enthèse
À 12 semaines amélioration de la structure à l'echo et à l'IRM
En pratique :
A débuter dès que étirement passif est indolore
Augmentation progressive vitesse et charge
Diminuition de la charge de travail en parallèle
Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training.Fahlström M, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003 Sep;
Johnson et Alfredson. Br J Sports Med. (2005)
Ohberg L, Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendonstructure and decreased thickness at follow up.
Br J Sports Med.2004;
Renforcement excentrique
Protocole alfredson
Renforcement Ex° du
quadricecps
Prévention des récidives

28. Ondes de choc

29. Les thérapies par ondes de choc :
le principe
Mécanisme: augmentation transitoire et brutale
de pression de forte amplitude pendant un temps très court

30. Ondes de choc radiales
Action :
maximale en superficie
s'épuise à 3,5cm de
profondeur

31. ODC focales
● Appareils générant une onde de choc focalisée.
● L'énergie maximum est atteinte au niveau d'un point focal spécifique
du corps. Ces appareils produisent un niveau d'énergie moyen à élevé
● Génération d'ondes de choc électromagnétiques basée sur le principe
physique de l'induction électromagnétique
● Mais aussi electrohydraulique ou piezo- électrique
● Efficacité jusqu’à 12cm de profondeur
● Variation de la profondeur de traitement
par dispositif de couplage

32. Mécanismes évoqués
Études animales :
Création d'une tendinoapthie achiléenne par collagénase chez 45 rats
puis analyse microscopique du tendon après ttt par ESWT
Augmentation : Vascularisation et Activité fibroblastique
Amélioration : Infiltration cellulaire et Organisation fibrillaire
Augmentation de la synthèse de facteurs de croissance par le ténocyte
Délai de cicatrisation retardé > 45 jours
DON YOO S.Effects of extracorporeal shockwave therapy on nanostructural and biomechanical responses in the collagenase-induced Achilles
tendinitis animal model..Lasers Med Sci 2012
second application of low-energy shock waves has a cumulative effect on free nerve endings.Takahashi N,
Clin Orthop Relat Res. 2006 Feb;

33. ● Peu nombreuses
● ➔ du bon sens
Algoneurodystrophie
Troubles de la coagulation et AVK
Pathologies tumorales
Pathologies infectieuses
Prothèses cimentées
Pace maker
Thorax
abdomen
rachis
Grossesse
Enfant = Cartilage de croissance
Pathologies
Etats physiologiques Des régions à éviter
Matériel
Contre indications

34. • Epicondylite latérale :
Absence de supériorité Vs autres traitements
• Tendinopathie d’achille
Pas de différence entre ODC et fausses ODC
Pour autant résultats très controversés
Très nombreuses études de moins bonne méthodologie avec résultats opposés
Que dit la littérature
Trop grande variabilité dans les modalités d’application et les protocoles réalisés
Pas ou peu d’indications sur :
- la pathologie traitée : tendinose , enthésopathie, tendinite
- les données d’imagerie
- la dose d’énergie délivrée ( unité de référence mJ/mm2 rarement utilisée)
Systematic review of the efficacy and safety of shock wave therapy for lateral elbow pain. J Rheumatol. 2006 Jul;
Buchbinder R, Shock wave therapy for chronic Achilles tendon pain: a randomized placebo-controlled trial. Clin Orthop Relat
Res. 2005
Costa ML,

35. H. de Labareyre Journal de Traumatologie du Sport 28 (2011) 16–23

36. ODC - en pratique
● 4 à 6 séances
● 1/ semaine
● Douloureuse mais tolérable
● Protocole adapté en fonction du siège de la lésion
● Poursuite activités physiques (sauf sports explosifs) / Indolence
● Résultats attendus à 4 à 6 semaines après traitement

37. Thérapie par LASER

38. LASER - CO2
Laser de classe IV, défocalisé
Refroidissement par le gaz CO2,
Rayonnement de très haute puissance.
Dispersion du rayon par un système de miroirs : perd
son effet "vaporisation"
Même technologie que LASER chirurgicaux (en ORL,
Dermato, ophtalmo,…)
Médecine du sport : depuis 1984

39. LASER CO2 -Mécanismes :
● Photobiomodulation
● Augmentation de la synthèse de collagène
● Stimule la cicatrisation
● Effet anti inflammatoire (à haute dose d’énergie)
● Dose dépendant et fréquence d’émissions dépendant
● Que dit la littérature
● Faible niveau de preuve / très peu d’études ( méthodologie moyenne )
● TDP achille (80 patients)
● W Exc° + placebo VS W Exc° + LASER
● ES : faible
● Épicondylite latérale (60 patients)
● Double aveugle / 2 groupes ( placebo Vs LASER)
● Différence significative sur suivi à 12 mois pour douleur et testing
The effectiveness of therapeutic class IV (10 W) laser treatment for epicondylitis.
Lasers Surg Med. 2013
Photobiomodulation and eccentric exercise for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial
Lasers Med Sci. 2016

40.
LASER CO2
À l'institut depuis 2010
Résultats encouragents pour :
Ténobursite du moyen fessier
Tendinopathie patellaire
Ténosynovite
Tendinopathie d'achille et épicondylite hyper-algiques
Screening échographique ➔ Activité doppler importante (?)

41. Gestes infiltratifs

42. Infiltration de corticoïdes
Efficacité à court terme (<6 semaines) sur les
épicondylites latérales & tdp coiffe
Efficacité à long terme non démontrée Vs placebo
( 6-12 mois)
Risque de rupture tendineuse
1/400
Treatment of Tendinopathy: What Works, What Does Not, and What is on the Horizon
Clin Orthop Relat Res. 2008 Jul
Coombes BK,.. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy : A systematic review of
randomised controlled trials. Lancet 2010

43. Infiltrations de corticoïdes
Quelle attitude adopter?
Passer un cap douloureux (6 semaines)
2 infiltrations à qlq semaines d'écart
Infiltration dans le péri-tendon : criblage
Associée à une rééducation ( W excentrique) à
distance

44. Sclérothérapie de la néovascularisation
Polidocanol sous contrôle échographique
Base physiopathologique :
information nociceptives liée à la stimulation des fibres
nerveuses par l'inflammation, localement à la
néovascularisation
Peu développé
Résultats prometteurs mais tous issus de la même équipe
Étude prospective sans randomisation
120 Tendinopathies – 1à 5 scléroses- suivi 6 mois et 24 mois
VISA-P : amélioration 34% puis 65% (p=0,001)
Mais VISA-P >95 : 22% de la pop°
Hoksrud A,. Ultrasound-guided sclerosis of neovessels in painful chronic patellar tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports
Med. 2006
Hoksrud. Ultrasound-guided sclerosis of neovessels in Patellar Tendinopathy. Amercican journal of sport médecine 2012

45. Acide hyaluronique
● Mécanismes :
● Amélioration du glissement du tendon
● Diminution des adhérences
● Amélioration de l’architecture du tendon et visco-élasticité
● Stimule synthèse endogène de AH
● Epicondylte Lat. (330 patients )
● AH (1,2mL , poids moléculaire ?) - 1 injection/ S – 2S
● Amélioration du suivi (Dl repos , effort et questionnaires) à 1an
● Retour au jeu sans dl ➔ 18jr (+/- 11)
● Tendinopathies patellaires (50)
● AH VS Vs serum φ
● AH (2,5mL , 900 KDa )
● Critère principal : Dl à l’effort
● Résultats : 54% excellents - 40% bons
JF KAUX Hyaluronic acid and tendon lesions - Muscles Ligaments Tendons J. 2015.

46. ● Définition :
● Les PRP sont issus de sang autologue prélevé sur tube citraté
● Puis soumis à un protocole de centrifugation
● ➔ Fraction de sang récupérée après centrifugation dans le surnageant plasmatique
● Mécanismes
● Dégranulation des plaquettes :
● cytokines and growth factors (VEGF, PDGF, TGF-β, IGF-I, and HGF)
● Va favoriser l’angiogénèse, le remodelage tissulaire (amélioration des rapports
collagène I / III) et les mécanismes de cicatrisation
● Pas d’effets secondaires retrouvés
PRP = plasma riche en plaquettes

47. Que dit la littérature

48. De quoi parle t on ?
Dr M Bouvard CRBMS de Pau
33ème journée de la Pitié-Salpêtrière le 7 novembre 2015

49. Nature du PRP
Objectifs :
[Plaquettes PRP] = 3 à 4* [plaquettes
sang]
Peu de GB et très peu de GR

50. Place de la chirurgie
Peu d'études comparent la chirurgie à une prise en
charge non chirurgicale.
De ce fait souvent utilisé en dernier recours pour les
tendinopathies résistantes aux traitements cités
précédemment
Légitimes après 12 à 18 mois d'évolution en moyenne

51. ● Tdp patellaire - Tdp achille
● Apres 9 mois d’évolution
● Nombreuses techniques
● Peignage ➔ repos > 6mois
● Epicondylite
● 80% des patients améliorés par ttt médical après 2 ans
● Au moins 12 mois d’évolution
● Nbx techniques pas de consensus
● Ténosynovites :
● attitudes attentistes sauf , lésion tendineuse,
subluxation et De Quervain
● Toujours après ttt médical bien conduit

52. Conclusion revue des traitements
De nombreuses thérapeutiques sont disponibles
Pas de réél consensus :
“À chacun sa recette”
La partie la plus importante du traitement reste le
diagnostic

53. Devant l’absence de consensus :
Les prises en charge à l’Institut de
médecine du sport

54. Tdp achille
Echographie
-Fissuration importante
-Tenobursite
-Haglund
-Péritendinopathie
-Infiltration Kagger
Laser CO2
Tendinose
ODC R Rééducation
Enthesopathie
ODC F
Réévaluation à 1- 2 mois
PRP
Correction de facteurs
favorisants :
-Trouble de la statique
plantaire
-Raideur de la chaine post
-Chaussage
-sur-sollication
Conseils :
- Protocole Stanish
- Orthèses plantaires
- Adaptation pratique
- Étirements
- +/- Glaçage
> 1 mois
< 1mois
rééducation
échec
Chirurgie
Ac Hyaluronique
Infiltration corticoïdes
Diagnostics différentiels:
Muscle accessoire
Rupture tendineuse
Point de Valleix
Sd carrefour postérieur

55. Aponévrosite plantaire
Echographie
-Fissuration importante
-activité doppler
importante
ODC R
Rééducation
Enthesopathie
ODC F
Réévaluation à 1- 2 mois
PRP
Correction de facteurs
favorisants :
-Trouble de la statique
plantaire
-Raideur de la chaine post
-Chaussage
-sur-sollication
- surpoids
Conseils :
- MTP ap plantaire
- Orthèses plantaires
- Adaptation pratique
- Étirements
- +/- Glaçage
> 1 mois
< 1mois
rééducation
échec
Chirurgie
Infiltration
corticoïdes / US
Diagnostics différentiels
-Fracture de fatigue du
calcanéum
-Sd canalaire
hyperalgi
que
IRM
Œdème osseux
LASER
Infiltration corticoïdes / US

56. Epicondylite(s)
Echographie
-Fissuration importante
Activité doppler
marquée (?)
Laser CO2
Tendinose
ODC R
Rééducation
Enthesopathie
ODC F
Réévaluation à 1- 2 mois
PRP
Correction de facteurs
favorisants :
- Raideur
- sur-sollication
- matériel
Conseils :
- Orthèses (?)
- Adaptation pratique
- Étirements
- +/- Glaçage
> 1 mois
< 1mois
rééducation
échec
Chirurgie
Ac Hyaluronique
Infiltration corticoïdes
Diagnostics différentiels
Sd canalaire
Frange huméro-radiale
hyperalgi
que
W Excentrique

57. Tendinoapthie
patellaire
Echographie
-Fissuration importante
-Hoffite
-Activité doppler
marquée (?)
Laser CO2
Tendinose
ODC R
Enthesopathie
ODC F
Réévaluation à 1- 2 mois
PRP
Correction de facteurs
favorisants :
- Raideur Q-IJ-triceps
- Trouble morphostatique
- Trouble statique
plantaire
- sur-sollicitation
- matériel
- Biomécaniq / ratio Q/IJ
Conseils :
- Adaptation APS
- Étirements
- +/- Glaçage
rééducation
Chirurgie
Ac Hyaluronique
Diagnostics différentiels
Sd frciction F/P
Pathologie meniscale infl
W Excentrique
✚
Infiltration corticoïdes

58. Tendinopathie moyen
glutéal
Echographie
-Fissuration importante
-Tenobursite
Laser CO2
Tendinose
Enthesopathie
ODC F
Réévaluation à 1- 2 mois
PRP
Correction de facteurs
favorisants :
-deficit extenseurs Hanche
-Raideur ADD et pelvitroch.
-Chaussage
-sur-sollication
Conseils :
- Proprioception
- Renfo extenseurs H
rééducation
Chirurgie
Infiltration corticoïdes
ODC R
Infiltration corticoïdes

59. Ténosynovites
Echographie
-Fissuration tdx
-synovite
Laser CO2
Réévaluation à 1- 2 mois
PRP
Correction de facteurs
favorisants :
-conflit / pathologie sous
jacente
-sur-sollication
Causes : infectieueses ,
inflammatoires…
Conseils :
- Orthèse
- Glaçage
rééducation
Chirurgie
Infiltration
corticoïdes
-Amélioration des
amplitudes des
articulations sus et sous
jacentes
-Diminuer les
contraintes
AINS Topiques
Ac Hyaluronique ✚

60. Merci
www.institut-medecine-sport.fr