Expérience de 18 mois de récupération améliorée en chirurgie prothétique de la hanche et du genou

1. QUELS SONT LES ÉLÉMENTS DE TRAITEMENT
À RESPECTER
POUR RÉUSSIR AU MIEUX
LA RÉCUPÉRATION AMÉLIORÉE
APRÈS PTH ET PTG?
Claude SCHWARTZ, Radu BORDEI, Pascal OLIVIERIClaude SCHWARTZ, Radu BORDEI, Pascal OLIVIERI
(Clinique des 3 Frontières, St Louis)(Clinique des 3 Frontières, St Louis)
SFHG

2. A propos de 367 cas de PTH et PTGA propos de 367 cas de PTH et PTG
(pas d’UNI, ni d’ambulatoire, ni de reprise)(pas d’UNI, ni d’ambulatoire, ni de reprise)
La récupération améliorée après prothèse de hanche et de
genou n’est pas encore généralisée en France.
Pas de consensus sur un protocole de traitement
Ce travail est basé sur les résultats de nos PTH et PTG (saisies
dans le registre GRACE) et vise à en extraire les éléments de
traitement qui nous semblent les plus importants
• série prospective et continue du 01/01/2015 au 30/06/2016

3. Matériel et méthodes
• Aucune sélection de malade, jusqu’à ASA 3 inclus.
• « Nouveau jeûne »
• Corticothérapie à haute dose
• Technique opératoire habituelle. Pas de drainage.
• Anesthésie locale per-opératoire puis prolongée
• Antalgiques de paliers 1 et 2 + AINS
• Lever et réalimentation dès le retour en chambre
165 PTH et 202 PTG
62 de moins de 60 ans
131 de 60 à 69 ans
109 de 70 à 79 ans
65 de 80 à 94 ans
215 femmes et 152 hommes

4. RESULTATS
• 5 complications pendant le séjour (soit 1.4 %)
• 3 dysfonctions cognitives
• 2 hématomes sans réintervention nécessaire
• 12 réhospitalisations pendant le premier mois (soit 3.3 %)
6 dom et 7 SSR
dont 7 réhospitalisations sans réintervention (pendant 2 à 3 j)
3 placements SSR, 3 surveillance d’hématomes sur PTG ,
une défaillance multi viscérale , PTG, 83 ans> un décès
5 réinterventions (1.4 %) : dont 3 hématomes sur PTH ,
et 2 infections (0.8 %) 1 PTH et 1 PTG
Durée de séjour post OP: < 3 jours ( 2,75)
232 retours à domicile, 135 séjours en SSR

5. • Tous les patients ont été contents de la gestion de la douleur.
• 3 % ont trouvé que cela a été un peu difficile une fois à la maison
• et souhaiteraient rester plus longtemps ou aller en maison de convalescence la
prochaine fois.
• Le séjour en SSR a été court avant le retour à domicile (moyenne de 16 jours)
97% des patients contents et prêt à recommencer
pour une deuxième intervention de ce type si besoin
donc
les suites (taux de complications et de réinterventions)
sont similaires à celles des méthodes de soins classiques.
Les patients sont contents de la récupération améliorée.

6. QUELS SONT LES ÉLÉMENTS DE TRAITEMENT À RESPECTER
POUR RÉUSSIR LA RÉCUPÉRATION AMÉLIORÉE APRÈS PTH ET PTG?
Organisation du parcours de soins
leader + équipe formée et convaincue
CONSULTATION IDE ++
Premier rôle de l’IDE: vérification de l’acceptationPremier rôle de l’IDE: vérification de l’acceptation
Les patients sont le plus souvent très agréablement surpris
et rassurés d'avoir un entretien individuel avec une IDE
qu'ils verront dans le service lors de leur hospitalisation.

7. • C’est l'occasion pour les patients de poser des questions.
Les plus courantes portent sur le lever rapide et sur le délai de reprise
de la conduite après l'opération.
• Ils apprécient beaucoup le« mémo-check-list »
des documents et affaires à apporter
• L’IDE contrôle les ordonnances et les RV post OP
• Elle donne les documents d’évaluation, notamment
sur la prise en charge de la douleur
Financement? HAS, tutelles…

8. PREOPERATIVE CARBOHYDRATE TREATMENT
FOR ENHANCING RECOVERY AFTER ELECTIVE SURGERY.
Smith MD and al; Cochrane Database Syst Rev 2014;8:CD009161.
LE « nouveau » JEÛNE
• 6h pour les solides
• 2h: pour les liquides
50 g de glucose par voie orale : 250 à 400 ml de liquide sucré
27 randomized controlled trials, involving 1976 participants,
of preoperative carbohydrate treatment (50 g) compared with placebo
Diminue l’insulino-résistance et la déperdition du glycogène hépatique

9. Anesthésie loco-régionale per-opératoire ,
puis par cathéter intra-articulaire (50 à 80h).
LA MAITRISE DE LA DOULEUR
Paracetamol, chlorhydrate de tramadol, … (10% sulf de morphine en SSPI)
associés à la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens
mais surtout par l’infiltration locale (LIA)
•Husted h, Kehlet H et al. Care principles at four fast-track arthroplasty departments in
Denmark. DAN MED BUL - NO. 7. 2010 A4166
•Lunn Th, KehletH et al. Intraoperative local infiltration analgesia for early analgesia
after total hip arthroplasty: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Reg
Anesth Pain Med .2011 ;36(5):424-9.
•Dillon JP et al . Local infiltration analgesia in hip and knee arthroplasty: an emerging
technique. Acta Orthop belg. 2012;78(2):158-63.

10. Glucocorticoids suppress IL‐6 production by an action on cytokine gene expression and
a clinical effect has been demonstrated with large doses given before surgery.
Effet par réponse anti inflammatoire
(magnifiée par association avec AINS)
EFFECT OF COMBINED PREDNISOLONE, EPIDURAL
ANALGESIA AND INDOMETHACIN ON THE SYSTEMIC
RESPONSE AFTER COLONIC SURGERY.
Schulze S, Kehlet H et Al. Arch Surg 1992; 127(3):325-331
LES CORTICOÏDES

11. PERIOPERATIVE GLUCOCORTICOIDS IN HIP AND KNEE
SURGERY - BENEFIT VS. HARM?
A REVIEW OF RANDOMIZED CLINICAL TRIALS.
Lunn TH, Kehlet H ; Acta Anaesthesiol Scand 2013 ; 57 ( 7 ): 283-934
• PONV was reduced with systemic glucocorticoid.
PAIN was reduced with high-dose systemic ( > 10 mg)
and local glucocorticoid, but not with low-dose systemic glucocorticoid ( < 10 mg).
Systemic inflammatory markers were reduced with low-dose and high-
dose systemic glucocorticoid, and with local glucocorticoid.

12. A quelle dose, ces corticoïdes?
Pour des doses < à 0,5 mg.kg-1, pas d’effet secondaire rapporté.
A Salengro MAPAR 2009 Vol 13 , 4; 2009, p 283–286
H KEHLET 2015: augmentation des doses car il y a un effet dose certain
ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE EST REELLE
0.3 mg /kg de dexaméthasone

13. LEVER ET MOBILISATION TRES PRÉCOCES
EFFECT OF ADDING ONE 15-MINUTE-WALK ON THE DAY OF SURGERY
TO FAST-TRACK REHABILITATION AFTER TOTAL KNEE ARTHROPLASTY:
A RANDOMIZED, SINGLE-BLIND STUDY.
Zietekp et Al . Eur J Phys Rehabil Med 2015; 51 (3):245-252
A 15-minute walk immediately …did not increase pain in patients with TKA. More intense
exercise during this period might improve functional recovery without increasing pain.
Présence du chirurgien?
Permet la réalimentation rapide, assis à table!

14. MESSAGE
ORGANISATION:
information, participation, consultation infirmière
Jeûne, glucides
Corticoïdes hautes doses
Traitement local et prolongé de la douleur
Lever et alimentation précoce, avec chirurgien.
QUELS SONT LES ÉLÉMENTS DE TRAITEMENT
À RESPECTER
POUR LE MIEUX RÉUSSIR
LA RÉCUPÉRATION AMÉLIORÉE
APRÈS PTH ET PTG?