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①  Être	
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  Ça	
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•  L’enquête	
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②  Dans	
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• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33
③  L’urgenJste	
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  et	
  des	
  cardiologues	
  
•  Établir	
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•  Faire	
  des	
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SCA non-ST+ - Comment je traite en urgence en 2015

  • 1. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1 Comment  traiter  en  urgence  ?   Dr  Nicolas  PESCHANSKI   Urgences  Adultes  -­‐  Hôpital  Tenon     GHUEP  –  APAHP   U1096  
  • 2. Intervenant : Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) : L’orateur ne souhaite pas répondre. Consultant ou membre d’un conseil scientifique Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Titre : Lilly, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca, SANOFI The Medicines Company, Lilly, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca, SANOFI Lilly, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca Nicolas PESCHANSKI Etat de l’art SCA non ST+ : Comment je traite en urgence ? U ic v c P c c le c N v « p d o p c c M
  • 3. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3 Merci  Sandrine…     Mais  tu  es  une  ALIEN  =  une  urgenJste  qui  SAIT  !?!    
  • 4. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4 Merci  Sandrine…     Alors  j’ai  fait  appel  à  une  équipe…  pragmaJque   SAMU76A FORCES SPECIALES (très)
  • 5. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5 Merci  les  gars…     Pour  reparJr  sur  des  bases  saines…   SAMU76A FORCES SPECIALES (très)
  • 6. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6 Pourquoi…?     Homme  de  71  ans     Douleur  thoracique  inaugurale  depuis  60’  
  • 7. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7 DiagnosJc…     Douleur  «  infarctoïde  »     TNT  sensible     Nombreux  FDR  CV     ECG  :  ST+  isolé  en  V1     DiagnosJc  =  SCA  ST  -­‐  
  • 8. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8 ThérapeuJque…     OrientaJon  USIC  avec  CathLab     TNT  2  bouffées  SL     AAS  250  mg  IV     HNF  5000  UI  IV  Bolus     EFIENT  10  mg  x  6  PO  
  • 9. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9 Sandrine…     Comme  tu  es  une  urgenJste  éclairée,  avisée…  Up  to  Date  
  • 10. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10 Des  recommandaJons…  SCA  non-­‐ST+   Hamm  CW,  et  al.  Eur  Heart  J  2011;32:2999-­‐3054  
  • 11. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11 ESC  SCA  non  ST+  /  NSTE  ACS   ESC  Guidelines  for  the  management  of  acute  coronary  syndromes  in  pa8ents  presen8ng  without  persistent  ST-­‐segment  eleva8on:   The  Task  Force  for  the  management  of  acute  coronary  syndromes  (ACS)  in  pa8ents  presen8ng  without  persistent  ST-­‐segment   eleva8on  of  the  European  Society  of  Cardiology  (ESC).  Hamm  CW  et  al.  Eur  Heart  J.  2011  Dec;32(23):2999-­‐3054  
  • 12. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12 Thrombin   Thromboxane   A  2   5HT   P2Y  12   ADP   ADP  ADP   5HT   PLATELET   ACTIVATION   P2Y  1  5HT  2A   PAR1   PAR4   Dense   granule   Thrombin   generaJon   Shape   change   a  IIb  b  3   a  IIb  b  3   Fibrinogen   a  IIb  b  3   AggregaJon   Amplifica)on   Alpha   granule   CoagulaJon  factors   Inflammatory  mediators   TP  a   GPVI   Collagen   ATP  ATP   P2X  1   ASPIRIN   x   TICLOPIDINE   CLOPIDOGREL   PRASUGREL   ACTIVE     METABOLITE   x   TICAGRELOR   CANGRELOR   GP  IIb/IIIa  ANTAGONISTS   x  x   Storey  RF.  Curr  Pharm  Des.  2006;12:1255-­‐59   Parfois  un  peu  complexe…   x   BIVALIRUDIN   x   CoagulaJon   UFH/LMWH  
  • 13. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13 Pas  toujours  facile…     AnJagrégants  plaqueraires  et  SCA  non-­‐ST+  
  • 14. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14 Voire  encore  moins  simple…     AnJcoagulants  et  SCA  non-­‐ST+  
  • 15. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15 Designs  pas  vraiment  «  urgenJste  »…    
  • 16. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16 Designs  pas  vraiment  «  urgenJste  »…    
  • 17. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17 Pre-­‐load  par  l’urgenJste  ?    Inhibiteurs  P2Y12      Inhibi8on  massive  des  plaqueGes   Clopidogrel  =  pro-­‐drogue      bien  connu  /  métabolisme  hépa8que   Prasugrel  =  pro-­‐drogue    inhibi8on  +  rapide  /      anatomie  coronarienne  /  AVC  /  <  60  kgs  -­‐  >  75  ans   Ticagrelor  =  inhibiteur  direct    inhibi8on  +  rapide  /  réversible    moins  de  recul  /  dyspnée  >  5  j  /  hypoTA  
  • 18. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18 Pre-­‐load  par  l’urgenJste  ?    Inhibiteurs  P2Y12      Plus  n’est  pas  toujours  mieux…  
  • 19. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19 Car  depuis  les  recos…     Bellemain-­‐Appaix  et  al.  JAMA  2012;308(23):2507-­‐17   Bellemain-­‐Appaix  et  al.  BMJ  2014;349:g6269     Clopidogrel     ≈  mortalité     î  MACEs  et  MI  péri-­‐PCI     ì  hémorragies  majeures  
  • 20. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20 Car  depuis  les  recos…      ACCOAST…   Prasugrel   Montalescot  G,  et  al.  N  Eng  J  Med.  2013;369:999-­‐1010  
  • 21. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21 Car  depuis  les  recos…     Montalescot  G,  et  al.  N  Eng  J  Med.  2013;  369:  999-­‐1010    ACCOAST…   Prasugrel  
  • 22. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22 Et  le  Ticagrelor…  alors  ?    PLATO…   Pré-­‐traitement  pour  tous  !!!    Mais…    Dose  de  clopidogrel  totale  Δ    Perte  du  bénéfice  USA    Pas  de  comparaison      Pré-­‐PCI  vs.  Per-­‐PCI   SCA  ST+  ou  ST-­‐     Angiographie   Randomisa8on   Med  PAC  PCI   Clopidogrel  Ticagrelor   81  %   61  %   5  %   33  %  
  • 23. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23 Pré-­‐traitement  pour  l’urgenJste    Inhibiteurs  P2Y12      A  quel  moment  dans  la  prise  en  charge    Bénéfice/risque  à  es8mer    A  condi8on  de  stra8fier  le(s)  risque(s)    Lequel  ?   Tica  vs.  Prasu  vs.  Clopi    …  personne  n’a  encore  fait  (osé  ?)    Chez  quel  paJent  ?      Peut  être  pas  tous  ?    Diabète  /  Obèse  
  • 24. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24 En  praJque,  avant  la  cardiologie    Choix  d’une  filière      Stratégie  de  reperfusion     Angioplas8e  coronaire     Chirurgie  de  pontage    ThérapeuJque     An8-­‐ischémiques     An8agrégants     An8coagulants    Stratégie  mulJdisciplinaire  !!!     Protocoles     Filière  de  prise  en  charge   Risque  hémorragique    Risque  ischémique   Quel médicament utiliser ? Quand le donner ?  Traitement  médical     Âge,  comorbidités…     Filières  non-­‐cardiologiques  
  • 25. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25 Alors  finalement…  l’urgenJste   Doit  établir  le  diagnosJc     SCA  non-­‐ST+  :  ECG  +  Troponine  (HS/US  ou  non)     +/-­‐  imagerie  :  échocardiographie   Evaluer  les  risques   Risque  ischémique  :  Scores  GRACE,  TIMI  NSTEMI/UA,  HEART  ?   Risque  hémorragique  :  comorbidités,  score  CRUSADE  ?     Engager  le  traitement  médical  iniJal     AAS   Inhibiteurs  P2Y12  :  Plavix,  Ticagrelor  ou  Prasugrel,  (…Cangrelor)     An8coagulants  :  HNF,  Enoxaparine,  Fondaparinux,  Bivalirudine,  (…  AOD)     En  tenant  compte  de  considéraJons  parJculières   Personnes  âgées,  femmes,  obèse   Insuffisance  rénale,  diabète,  anémie,  insuffisance  cardiaque…  
  • 26. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26 Vous  prenez  en  charge  un  SCA  non-­‐ST  +  HR,  que  faites  vous  ?   ASA  +  PRASU  +  HBPM  +  anJ  IIb/IIIa       ASA  et  Basta  !  Une  écho,  une  Coro  et  dodo   ASA  +  BIVA  +  TICA   Charpen(er  ?   Ricard-­‐Hibon  ?   Chouihed  ?   Mme  Soleil  ?   Appel  à   un(e)   ami(e)  ?      
  • 27. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27 Let’s  Cross  the  AtlanJc  Ocean…    RecommandaJons  2014   Amsterdam  et  al.  JACC  2014;64(24):139-­‐228  
  • 28. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28 Amsterdam  et  al.  JACC  2014;64(24):139-­‐228   ThérapeuJques    An8agrégants  plaqueGaires  
  • 29. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29 ThérapeuJques    An8coagulants   Amsterdam  et  al.  JACC  2014;64(24):139-­‐228  
  • 30. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30 Algorithme  SCA  non-­‐ST+    MulJdisciplinaire  !   Amsterdam  et  al.  JACC  2014;64(24):139-­‐228  
  • 31. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31 ①  Être  meilleur  en  extra-­‐hospitalier…      …  Ça  peut  rapporter  gros   •  L’enquête  doit  être  policière   •  L’ECG  est  un  processus  dynamique  !!!     •  Structurer  le  raisonnement  diagnos8que   •  Décider  rapidement  d’une  filière  de  soin   •  S’évaluer  sur  des  registres  
  • 32. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32 ②  Dans  la  prise  en  charge  du  SCA  non-­‐ST+  …    …  S’améliorer  aux  urgences  !   •  U8liser  un  score  simple  de  probabilité   •  Stra8fica8on  du  risque   •  Envisager  le  pré-­‐traitement     •  Mais  l’urgence,  c’est  parfois  aGendre  
  • 33. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33 ③  L’urgenJste  doit  savoir  se  merre  au  service  du   paJent…  et  des  cardiologues   •  Établir  des  protocoles  communs   •  Faire  des  choix  thérapeu8ques  clairs   •  Connaître  indica8ons  /  limites  des  an8thrombo8ques   •  S’assurer  d’une  évalua8on  régulière   •  …  pour  proposer  de  nouvelles  recos  !  
  • 34. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34 Urgences SCA Merci  de  votre  arenJon  
  • 35. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 35 Merci  de  votre  aGen8on   #JNUC   Deauville  4/12/2015  @DocNikko   vibe-­‐urgence.blogspot.fr   Comment  traiter  en  urgence  ?