Le document présente des recommandations sur la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA) sans élévation du segment ST, soulignant l'importance du diagnostic précoce, de l'utilisation d'anticoagulants, et de l'orientation vers des soins appropriés. Il met également l'accent sur la nécessité de stratifier les risques liés aux patients, en tenant compte de divers facteurs comme l'âge et les comorbidités. Enfin, il appelle à une amélioration continue des pratiques d'urgence et à une collaboration étroite entre les urgentistes et cardiologues.

1. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
Comment
traiter
en
urgence
?
Dr
Nicolas
PESCHANSKI
Urgences
Adultes
-­‐
Hôpital
Tenon
GHUEP
–
APAHP
U1096

2. Intervenant :
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en
rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L’orateur ne
souhaite pas
répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles
ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou
d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude
clinique
OUI NON
OUI NON
OUI NON
OUI NON
Titre :
Lilly, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca, SANOFI
The Medicines Company, Lilly, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca, SANOFI
Lilly, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca
Nicolas PESCHANSKI
Etat de l’art SCA non ST+ : Comment je traite en
urgence ?
U
ic
v
c
P
c
c
le
c
N
v
«
p
d
o
p
c
c
M

3. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3
Merci
Sandrine…
Mais
tu
es
une
ALIEN
=
une
urgenJste
qui
SAIT
!?!

4. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4
Merci
Sandrine…
Alors
j’ai
fait
appel
à
une
équipe…
pragmaJque
SAMU76A
FORCES SPECIALES
(très)

5. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5
Merci
les
gars…
Pour
reparJr
sur
des
bases
saines…
SAMU76A
FORCES SPECIALES
(très)

6. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6
Pourquoi…?
Homme
de
71
ans
Douleur
thoracique
inaugurale
depuis
60’

7. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7
DiagnosJc…
Douleur
«
infarctoïde
»
TNT
sensible
Nombreux
FDR
CV
ECG
:
ST+
isolé
en
V1
DiagnosJc
=
SCA
ST
-­‐

8. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8
ThérapeuJque…
OrientaJon
USIC
avec
CathLab
TNT
2
bouffées
SL
AAS
250
mg
IV
HNF
5000
UI
IV
Bolus
EFIENT
10
mg
x
6
PO

9. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9
Sandrine…
Comme
tu
es
une
urgenJste
éclairée,
avisée…
Up
to
Date

10. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10
Des
recommandaJons…
SCA
non-­‐ST+
Hamm
CW,
et
al.
Eur
Heart
J
2011;32:2999-­‐3054

11. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11
ESC
SCA
non
ST+
/
NSTE
ACS
ESC
Guidelines
for
the
management
of
acute
coronary
syndromes
in
pa8ents
presen8ng
without
persistent
ST-­‐segment
eleva8on:
The
Task
Force
for
the
management
of
acute
coronary
syndromes
(ACS)
in
pa8ents
presen8ng
without
persistent
ST-­‐segment
eleva8on
of
the
European
Society
of
Cardiology
(ESC).
Hamm
CW
et
al.
Eur
Heart
J.
2011
Dec;32(23):2999-­‐3054

12. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12
Thrombin
Thromboxane
A
2
5HT
P2Y
12
ADP
ADP
ADP
5HT
PLATELET
ACTIVATION
P2Y
1
5HT
2A
PAR1
PAR4
Dense
granule
Thrombin
generaJon
Shape
change
a
IIb
b
3
a
IIb
b
3
Fibrinogen
a
IIb
b
3
AggregaJon
Amplifica)on
Alpha
granule
CoagulaJon
factors
Inflammatory
mediators
TP
a
GPVI
Collagen
ATP
ATP
P2X
1
ASPIRIN
x
TICLOPIDINE
CLOPIDOGREL
PRASUGREL
ACTIVE
METABOLITE
x
TICAGRELOR
CANGRELOR
GP
IIb/IIIa
ANTAGONISTS
x
x
Storey
RF.
Curr
Pharm
Des.
2006;12:1255-­‐59
Parfois
un
peu
complexe…
x
BIVALIRUDIN
x
CoagulaJon
UFH/LMWH

13. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13
Pas
toujours
facile…
AnJagrégants
plaqueraires
et
SCA
non-­‐ST+

14. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14
Voire
encore
moins
simple…
AnJcoagulants
et
SCA
non-­‐ST+

15. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
Designs
pas
vraiment
«
urgenJste
»…

16. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16
Designs
pas
vraiment
«
urgenJste
»…

17. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17
Pre-­‐load
par
l’urgenJste
?
Inhibiteurs
P2Y12
Inhibi8on
massive
des
plaqueGes
Clopidogrel
=
pro-­‐drogue
bien
connu
/
métabolisme
hépa8que
Prasugrel
=
pro-­‐drogue
inhibi8on
+
rapide
/
anatomie
coronarienne
/
AVC
/
<
60
kgs
-­‐
>
75
ans
Ticagrelor
=
inhibiteur
direct
inhibi8on
+
rapide
/
réversible
moins
de
recul
/
dyspnée
>
5
j
/
hypoTA

18. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18
Pre-­‐load
par
l’urgenJste
?
Inhibiteurs
P2Y12
Plus
n’est
pas
toujours
mieux…

19. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19
Car
depuis
les
recos…
Bellemain-­‐Appaix
et
al.
JAMA
2012;308(23):2507-­‐17
Bellemain-­‐Appaix
et
al.
BMJ
2014;349:g6269
Clopidogrel
≈
mortalité
î
MACEs
et
MI
péri-­‐PCI
ì
hémorragies
majeures

20. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20
Car
depuis
les
recos…
ACCOAST…
Prasugrel
Montalescot
G,
et
al.
N
Eng
J
Med.
2013;369:999-­‐1010

21. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21
Car
depuis
les
recos…
Montalescot
G,
et
al.
N
Eng
J
Med.
2013;
369:
999-­‐1010
ACCOAST…
Prasugrel

22. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22
Et
le
Ticagrelor…
alors
?
PLATO…
Pré-­‐traitement
pour
tous
!!!
Mais…
Dose
de
clopidogrel
totale
Δ
Perte
du
bénéfice
USA
Pas
de
comparaison
Pré-­‐PCI
vs.
Per-­‐PCI
SCA
ST+
ou
ST-­‐
Angiographie
Randomisa8on
Med
PAC
PCI
Clopidogrel
Ticagrelor
81
%
61
%
5
%
33
%

23. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23
Pré-­‐traitement
pour
l’urgenJste
Inhibiteurs
P2Y12
A
quel
moment
dans
la
prise
en
charge
Bénéfice/risque
à
es8mer
A
condi8on
de
stra8fier
le(s)
risque(s)
Lequel
?
Tica
vs.
Prasu
vs.
Clopi
…
personne
n’a
encore
fait
(osé
?)
Chez
quel
paJent
?
Peut
être
pas
tous
?
Diabète
/
Obèse

24. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24
En
praJque,
avant
la
cardiologie
Choix
d’une
filière
Stratégie
de
reperfusion
Angioplas8e
coronaire
Chirurgie
de
pontage
ThérapeuJque
An8-­‐ischémiques
An8agrégants
An8coagulants
Stratégie
mulJdisciplinaire
!!!
Protocoles
Filière
de
prise
en
charge
Risque
hémorragique
Risque
ischémique
Quel médicament utiliser ?
Quand le donner ?
Traitement
médical
Âge,
comorbidités…
Filières
non-­‐cardiologiques

25. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25
Alors
finalement…
l’urgenJste
Doit
établir
le
diagnosJc
SCA
non-­‐ST+
:
ECG
+
Troponine
(HS/US
ou
non)
+/-­‐
imagerie
:
échocardiographie
Evaluer
les
risques
Risque
ischémique
:
Scores
GRACE,
TIMI
NSTEMI/UA,
HEART
?
Risque
hémorragique
:
comorbidités,
score
CRUSADE
?
Engager
le
traitement
médical
iniJal
AAS
Inhibiteurs
P2Y12
:
Plavix,
Ticagrelor
ou
Prasugrel,
(…Cangrelor)
An8coagulants
:
HNF,
Enoxaparine,
Fondaparinux,
Bivalirudine,
(…
AOD)
En
tenant
compte
de
considéraJons
parJculières
Personnes
âgées,
femmes,
obèse
Insuffisance
rénale,
diabète,
anémie,
insuffisance
cardiaque…

26. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26
Vous
prenez
en
charge
un
SCA
non-­‐ST
+
HR,
que
faites
vous
?
ASA
+
PRASU
+
HBPM
+
anJ
IIb/IIIa
ASA
et
Basta
!
Une
écho,
une
Coro
et
dodo
ASA
+
BIVA
+
TICA
Charpen(er
?
Ricard-­‐Hibon
?
Chouihed
?
Mme
Soleil
?
Appel
à
un(e)
ami(e)
?

27. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27
Let’s
Cross
the
AtlanJc
Ocean…
RecommandaJons
2014
Amsterdam
et
al.
JACC
2014;64(24):139-­‐228

28. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28
Amsterdam
et
al.
JACC
2014;64(24):139-­‐228
ThérapeuJques
An8agrégants
plaqueGaires

29. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29
ThérapeuJques
An8coagulants
Amsterdam
et
al.
JACC
2014;64(24):139-­‐228

30. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30
Algorithme
SCA
non-­‐ST+
MulJdisciplinaire
!
Amsterdam
et
al.
JACC
2014;64(24):139-­‐228

31. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31
① Être
meilleur
en
extra-­‐hospitalier…
…
Ça
peut
rapporter
gros
• L’enquête
doit
être
policière
• L’ECG
est
un
processus
dynamique
!!!
• Structurer
le
raisonnement
diagnos8que
• Décider
rapidement
d’une
filière
de
soin
• S’évaluer
sur
des
registres

32. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32
② Dans
la
prise
en
charge
du
SCA
non-­‐ST+
…
…
S’améliorer
aux
urgences
!
• U8liser
un
score
simple
de
probabilité
• Stra8fica8on
du
risque
• Envisager
le
pré-­‐traitement
• Mais
l’urgence,
c’est
parfois
aGendre

33. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33
③ L’urgenJste
doit
savoir
se
merre
au
service
du
paJent…
et
des
cardiologues
• Établir
des
protocoles
communs
• Faire
des
choix
thérapeu8ques
clairs
• Connaître
indica8ons
/
limites
des
an8thrombo8ques
• S’assurer
d’une
évalua8on
régulière
• …
pour
proposer
de
nouvelles
recos
!

34. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34
Urgences
SCA
Merci
de
votre
arenJon

35. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 35
Merci
de
votre
aGen8on
#JNUC
Deauville
4/12/2015
@DocNikko
vibe-­‐urgence.blogspot.fr
Comment
traiter
en
urgence
?