La pharmacologie en salle de coro

1. Lyon
La pharmacologie
en salle de
coronarographie
Quentin Meggiolaro
IDE Laboratoire d’Exploration Cardiologique
16/03/2019

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présentation »

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Notre équipe de coro :
- 4 Angioplasticiens
- 10 IDE (dont 4 en rythmologie)
- 1 Laborantine
- 1 CDS
Nous sommes 2 IDE en salle de coro : 1 en seconde main
et 1 en circulant

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En salle de coronarographie, nous utilisons différents types de
médicaments tels que les antiagrégants plaquettaires (AAP), les
anti coagulants (AC), les anti douleurs, les anxiolytiques et même
dans certaines situations des drogues de l’urgence comme les
amines, les hypnotiques,…
Pour cette présentation j’ai fait le choix d’aborder les AAP, les AC
ainsi que les différents médicaments que l’on peut trouver dans
certains types d’examens plus spécifiques tels que la FFR ou le
test au Méthergin.
Introduction

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I ) Les antiagrégants plaquettaires
a) Les classes d’AAP
b) La double anti agréation
c) Les différents types de prise
en charge
II) Les anticoagulants
a) Les classes d’AC
b) L’HNF, voie radiale ou fémorale?
c) Dans quels cas utilisés de l’HNF
III) Les autres types de thérapeutique
a) L’examen standard
b) La FFR
c) Le test au Méthergin
Sommaire

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Les antiagrégants plaquettaires (AAP), sont des médicaments qui
diminuent l’agrégation plaquettaire et inhibent la formation du
thrombus.
Ils sont utilisés, dans certaines pathologies, pour prévenir la formation
de thrombus (caillots sanguins).
Pour nos patients ils sont souvent utilisés dans la prévention primaire
et secondaire des maladies thrombotiques, comme le syndrome
coronarien aigu, complication thrombotique d’un athérome des
artères coronaires.
I) Les antiagrégants plaquettaires

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A) Les classes d’antiagrégants plaquettaires rencontrées en
salle de cathé-lab :
- L’Aspirine (Kardegic ; Resitune ; Aspirine Protect)
- Les antagonistes des récepteurs P2Y12 :
- Le Plavix (Clopidrogel)
- L’Efient (Plasugrel)
- Le Brilique (Tigagrelor)
- Les anti GPIIB/IIIA :
- Le Réopro (Abciximab)
- L’Integrilin (Eptifibatide)
- L’Agrastat (Tirofiban)

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Il est aujourd’hui recommandé qu’un patient soit mis sous double anti
agrégation plaquettaire après la pose d’un stent, qu’il soit actif (plus de
90% des poses en France) ou nu.
En effet, une double anti agrégation plaquettaire permet une réduction
significative du risque d’événements thrombotiques après une
intervention coronarienne ou d’un SCA.
Elle est cependant associée à une augmentation du risque
d’hémorragie mineure et majeure.
La durée du traitement AAP dépendra donc du contexte clinique, des
comorbidités et de la stratégie de prise en charge globale du patient.
B) La double anti agrégation chez le patient
coronarien.

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La durée de traitement recommandée après la pose d’un stent est de :
è 12 mois, qu’il s’agisse d’un syndrome coronarien aigu ou d’une
angioplastie programmée,
è Adapté entre 1 et 12 mois si le patient doit subir une intervention
chirurgicale ou s’il présente un problème hémorragique important,
è 1 à 3 mois, si le patient est sous anticoagulant au long cours car le
risque hémorragique est d’autant plus important.
La durée de 12 mois est définie par rapport aux bénéfices/risques que
peuvent avoir les AAP.
En effet, après la première année de traitement, le risque hémorragique
deviendrait supérieur par rapport au risque de resténose intra stent.
B) La double anti agrégation chez le patient
coronarien.

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B) La double anti agrégation chez le patient
coronarien.
è Mécanismes d’action divers des AAP :
L’ASA et les anti P2Y12
inhibent l’activation
plaquettaire par deux
voies différentes.
Les anti G2B3A
bloquent les
récepteurs qui
permettent la liaison
plaquettaire (par le
fibrinogène)

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§ è Patient vient pour une coronarographie diagnostique mais
finalement doit être dilaté :
• N’a pas d’AAP au long cours :
• è Prévoir angioplastie dans un second temps avec patient mis
sous Duoplavin
OU
• è Doit recevoir une dose de charge Aspirine 250mg IV + Plavix
300mg (pouvant aller jusqu’à 1200mg) PO
• NB : Augmenter la dose de charge de Plavix permet de diminuer son délai d’action.
• Patient sous Kardegic au long cours => administrer une dose de charge
Plavix avant dilatation.
• Patient sous Plavix au long cours => administrer une dose d’Aspirine
250mg IV avant dilatation,
• Patient sous Duoplavin ou Kardegic + Efient au long cours => aucun
traitement supplémentaire à administrer avant dilatation.
C) Quels AAP dans quels types de situation ?

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§ è Patient vient pour une angioplastie programmée ou second temps
d’angioplastie :
• Le patient doit déjà être sous double anti agrégation plaquettaire :
- Duoplavin
- Kardegic + Efient
- Kardegic + Brilique
è Le patient n’a pas besoin de recevoir
de dose supplémentaire en salle
d’examen.
è Patient pris en charge pour SCA ST- :
• Le patient a normalement reçu sa dose de charge de double anti
agrégation soit par le SAMU soit par le service d’USIC.
C) Quels AAP dans quels types de situation ?

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è Patient amené par le SAMU pour SCA ST+ :
• Le paramédical en salle doit s’assurer auprès de l’IDE ou médecin du SAMU
que le patient a bien reçu sa dose de charge : Aspirine 250mg IV + Brilique
180mg PO (ou forme oro-dispersible) ou Efient 60mg PO.
• Si le patient n’a pas reçu sa dose de charge pour X raisons (patient intubé-
ventilé, patient qui a des nausées,…), il faut bien le rappeler au médecin et voir
avec lui ce qu’il faudra faire avant, pendant ou après l’examen !
C) Quels AAP dans quels types de situation ?

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è Cas particulier du SCA ST+ : Le Réopro
• Il est utilisé lors d’un infarctus où le
patient présente une charge thrombotique
très importante.
• Pour pourvoir l’injecter, il est impératif
de l’avoir filtré lors de sa préparation.
La dose de charge d’administration est
de 0,25mg/kg en IC ou IV.
Un PSE de Réopro peut être également
mis en place pour 12h maximum.
NB : NFP a réaliser toutes les 6h durant les 24
premières heures car risque de thrombopénie majeur.
C) Quels AAP dans quels types de situation ?

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A) Les classes d’anticoagulants :
- Les HBPM : - Fragmine
- Lovenox
- Innohep
- Les Héparines : - Calcique => Calciparine
- Sodique => Héparine Non Fractionnée (HNF)
- L’Arixtra (Fondaparinux)
- Les AVK : - Coumadine (Warfarine)
- Previscan (Previscan)
- Sintrom (Acenocoumarol)
- Les Anticoagulants Oraux Directs (NACO) :
- Eliquis (Apixaban)
- Pradaxa (Dabigatran)
- Xarelto ( Rivaroxaban)
II) Les anticoagulants

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è La voie radiale :
Lors d’une procédure par voie radiale, il nous est demandé de préparer
une dose d’HNF (UI/kg), que l’opérateur injectera en IA par le désilet.
Cette dose d’héparine permet d’une part de diminuer sensiblement le
risque de thrombose de l’artère radiale mais permet également d’éviter
la formation de caillots sanguins au niveau du matériel de
coronographie tel que les sondes par exemple.
Cependant, cette injection d’HNF ne se fait pas dans tous les cas. Il
faut pour cela que le patient ne soit pas sous NACO ou AVK au long
cours, ainsi qu’il n’est pas reçu d’injection d’HPBM ou une dose d’HNF
en bolus (risque hémorragique).
B) L’HNF par voie radiale ou fémorale ?

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B) L’HNF par voie radiale ou fémorale ?
è La voie fémorale :
Lors d’une procédure par voie fémorale, il ne faut pas préparer
d’héparine en première intention.
Pour un examen diagnostique, il ne nous est pas demandé de préparer
de l’HNF en IA car le risque hémorragique est bien supérieur au risque
de thrombose de l’artère fémorale.
Malgré tout, une injection d’HNF se fera si nous réaliserons un examen
avec une durée plus importante comme une FFR ou bien une
angioplastie. Pour la même raison que la voie radiale, le risque de
thrombose du matériel devient plus important par rapport au risque
hémorragique.

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§ Patient admis directement sur la table par le SAMU :
v HNF ou HBPM fait par le SAMU :
• HBPM => Lovenox 0,1ml/10kg en SC
=> Lovenox 0,3ml IV
• HNF => de 70UI/kg à 100UI/kg IV avec un
maximum de 5000UI (recommandations Européennes).
è Pas d’héparine en salle.
v HNF ou HBPM non administré par le SAMU :
• HNF selon protocole à réaliser au début de
l’examen en IA.
C) Protocole HNF en fonction du patient.

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§ Examens programmés :
Ø Patient n’a pas de traitement anti coagulant :
HNF selon protocole poids/kg.
Ø Patient sous AVK :
o Si INR > 3,5 : coronarographie normalement ANNULER (confirmation
médicale)
o Si INR compris entre 1,8 et 3,5 : Pas d’HNF !
o Si INR < 1,8 : HNF selon protocole
Ø Patient sous NACO :
o Si traitement prit le jour de l’examen pour coro diagnostique : pas d’HNF
o Si traitement prit le jour de l’examen et angioplastie : HNF 2000UI
o Si traitement prit la veille ou arrêté : HNF selon protocole
Protocole HNF en salle de coronarographie

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§ Examens programmés :
Ø Patient sous HBPM :
o Si réaliser dans les 6h précédents l’examen : pas d’HNF
o Si réaliser au-delà des 6h précédents l’examen : voir avec médecin pour dose à
administrer
Ø Patient sous Arixtra :
o Dose d’HNF de 70UI/kg à 100UI/kg sans dépasser 5000UI dans tous les cas !
è Dans tous les cas, si la procédure dure plus d’une heure, le signaler au médecin et
nouvelle dose d’HNF à administrer.
è Surveillance de l’ACT pour les procédures longues
Protocole HNF en salle de coronarographie

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§ A) Les thérapeutiques utilisées lors de l’examen « standard ».
Certains médicaments sont utilisés dans tous types d’examens que ce soient des
coronarographies programmées ou amenées par le SAMU :
q Le protoxyde d’azote : effet analgésiant et décontractant pour le patient,
associé avec de l’O2.
q Le Vérapamil (Isoptine 5mg/2ml) en IA pour dilater
le réseau artériel radial avant de monter les sondes.
NB : prévenir le patient que lors de l’injection ce
produit peut entrainer une sensation de brûlure d’une dizaine de secondes.
q Le Risordan en IC contre le spasme coronarien à raison de 1mg à 2mg par
injection (effet hypotenseur).
III) Les autres thérapeutiques rencontrées en
salle de coronarographie

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§ B) La FFR (Fractional Flow Reserve)
Elle permet de compléter le diagnostic d’une coronarographie montrant une sténose significative.
Préparation : Mettre une ampoule d’Adenosine (Krenosin 6mg/2ml ou
Adenoscan 30mg/ml) dans une solution de NaCl 500ml.
L’Adenosine permet une vasodilatation maximale de l’artère.
Une angioplastie sera alors réalisée si la différence entre la pression distale
en aval de la sténose (Pd) et la pression dans l’aorte ascendante (Pa) est
inférieur à 0,8.
Pour les injections, les recommandations sont de : 12cc à 15cc dans le
réseau gauche et 8cc à 10cc pour le réseau coronarien droit.
Il est également recommandé de réaliser 2 voir 3 injections par coronaires
pour confirmer un résultat.
NB : L’injection est de plus petite quantité dans la coronaire droite car le réseau coronarien est plus petit à
droite qu’à gauche.
Le paramédical en salle d’examen doit, lors de l’injection, surveiller l’ECG du patient car l’Adenosine à
une durée d’action courte (< 1min), et un pic d’action rapide (environ 10 secondes), mais peut entrainer
une bradycardie, une pause systolique, voire un passage en BAV.

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§ C) Le test au Methergin.
Il est réalisé lors d’un tableau clinique d'angor et une coronarographie paraissant
indemne de toute anomalie. On cherche alors à provoquer un spasme coronaire,
prédictif d’un angor de Printzmetal.
Préparation : 2 méthodes
è En IVD: préparer 2 ampoules de Méthylergométrine (0,2mg/ml) et les injecter en
IV sur 2 minutes.
è En IC : à injecter à la dose de 2ug/kg, en bolus, avec une dose minimale de
50ug.
Il est impératif d’avoir du Risordan injectable en IC servi avant le début du test !
Le paramédicale en salle d’examen doit alors contrôler la tension artérielle du
patient car le Risordan a un effet hypotenseur.

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§ C) Le test au Methergin (suite).
Déroulement du test :
- Réalisation d’un ECG complet à T0 avec angiographie de référence.
- Administration IC du Méthergin.
- ECG complet et angiographie de
contrôle à T+1min, T+3min et
T+5min.
- Après les 5 minutes, injection d’1
à 2mg de Risordan IC selon la TA.
- Quelque soit le résultat, mise en place d’un patch transdermique de 10mg de
Trinitrine, à laisser en place pendant 8h !

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CONCLUSION
§ Dans tous les cas, il est important de bien notifier
au médecin le traitement antiagrégant que le
patient à reçu avant une angioplastie !
§ Il est important de rappeler que tous les traitements que nous
administrons en salle sont avant tout soumis à une prescription
médicale.
§ Lors de l’administration au patient des différents traitements (IV
ou per os), sensibiliser le médecin pour qu’il ne fasse pas de
scopie ou graphie puisque nous sommes au plus près de la
source de rayons X !

26. 26
MERCI DE VOTRE ATTENTION !

27. Lyon