Le document traite de l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) secondaire à des embolies pulmonaires, soulignant la définition, les symptômes et les méthodes de diagnostic tout en abordant les options thérapeutiques, notamment l'angioplastie. L'angioplastie est présentée comme une procédure faisable avec des résultats prometteurs, bien que des risques comme l'œdème de reperfusion et une mortalité de 3 % soient associés, surtout chez les patients avec une hémodynamique sévère. La prise en charge devrait impliquer une équipe multidisciplinaire dans des centres spécialisés pour évaluer les indications thérapeutiques.

1. Dr Philippe BRENOT
Directeur du pôle d’imagerie thérapeutique et interventionnelle
CENTRE CHIRURGICAL MARIE LANNELONGUE
LE PLESSIS ROBINSON
FRANCE

2. LE CTEPH
 HTAP secondaire à des embolies pulmonaires =
occlusion chronique des AP par des thrombi organisés.
 Conséquence = HTAP + remodelage au niveau des
petits vaisseaux.
 Définition = PAP moyenne ≥ 25 mm de Hg avec Pcap
normale malgré anticoagulation > 3 mois.
 0,5 à 9% des patients ayant fait une EP (passe
inaperçue dans 40% des cas)
 Survie moyenne < 2 ans

3. CPETH
 Symptômes : dyspnée – hémoptysie – syncopes –
IVD
 Diagnostic :
 Echocardiographie
 Scintigraphie : defects perfusionnels
 Angioscanner : anatomie des lésions, siège proximal ou
distal, type, perfusion
 Hémodynamique : confirmation du diagnostic, bilan de la
sévérité, mesure des résistances pulmonaires (PAPmoy −
Pcap / Débit cardiaque)
 Angiographie pulmonaire : pré-thérapeutique

4. CPETH : TRAITEMENT
MEDICAL CHIRURGICAL ANGIOPLASTIE
CONCEPT Palliatif Curatif Palliatif ± Curatif
INDICATION Non opérable
Lésions
proximales
Non opérable
SURVIE À 5 ANS 60% 82% NA
POUR Non-invasif
Guidelines –
Curatif −
Reproductible
A Définir
CONTRE
Long terme – Coût
– Effets
secondaires
Invasif – Risque
opératoire (2 à 5
%)
En cours de
développement –
Risque d’oedéme

5. THROMBOENDARTERIECTOMIE
CHIRURGICALE = TRAITEMENT DE REFERENCE
LIMITES
 30 à 40 % des patients ne
sont pas opérables
 Atteintes trop distales
 Co-morbidités
 Patients ayant déjà subi une
thromboendartériectomie
 Alternative thérapeutique
 Traitement médical
 Angioplastie
 Transplantation
L’ARRIVEE DE L’ANGIOPLASTIE
 1988 : 1er cas publié par Voorburg
dans Chest
 2001 : série princeps de Feinstein
18 patients – 11 « oedemes » de
reperfusion – bons résultats chez 16
patients, PAP 4233, durée moyenne
suivi = 34,2 mois
 2012 et après : séries japonaises
Confirmation de l’efficacité de
l’angioplastie
Risque de l’oedème de reperfusion
Souligner l’intérêt d’une approche
progressive

6. LA LESION ANATOMIQUE
Coupe histologique
OCT
IVUS
Thombus organisé avec
développement de néo-
chenaux
Epaississement intimal et
médial
D’après Kitani et al
Circ Cardiovasc Intervent - 2014

7. OCT : exemple

8. MECANISME DE L’ANGIOPLASTIE
Fracture et refoulement des septa des
néo-chenaux ± dissection de la média au
niveau de la LLI
 Formation d’une néo-intima

9. POST-
DILATATION
WEB DISTAL

10. POLYMORPHISME DES LESIONS ANGIOGRAPHIQUES
Sugiyama et al
Jpn J Radiol (2014) 75-82

11. ASPECT DYNAMIQUE

12. SELECTION DES PATIENTS
 Sélection des indications en staff médico-chirurgical
regroupant les pneumologues et radiologues du centre
de référence, les chirurgiens rodés à la chirurgie du
CPETH et angioplasticiens.
 Décision fonction de l’anatomie des lésions, des co-
morbidités et du tableau hémodynamique.
 Réalisations de 2 séances au cours d’une hospitalisation,
séparées de 72 heures.
 Séances supplémentaires par série de 2 jusqu’à
obtention d’une PAP moyenne ≤ 30.

13. DEROULEMENT DE L’ANGIOPLASTIE
 Sous anesthésie locale, par voie veineuse fémorale
 Sans interruption du traitement anticoagulant (2,5 < INR < 3)
 Cathétérisme droit avec mesure du débit cardiaque (Swann-ganz)
 Introducteur long 65 cm
 Technique « coronaire » : cathéter guide 6F – guide 0,014 « souples » – cathéter à ballonnet à
échange rapide – Φ des ballonnets 2 à 8 mm
 Nombre de sites dilatés fonction de la PAP moyenne
 Choix du territoire fonction des données anatomiques (scan et angio) et fonctionnelles
(scintigraphie)
 Large utilisation des mesures de pression (guide de FFR ou système Assist™) ± OCT - IVUS
 Surveillance en soins intensifs pendant 24 heures

14. EXEMPLE
angioplastie de la branche
lingulaire A5
PRE POST
Branche supérieure Branche inférieure

15. PRE
POST Ballon 4 mm
POST Ballon 5 mm
ANGIOPLASTIE A2
DROITE
(branche sous-
segmentaire)
POST Ballon 4 mm
PRE
POST Ballon 5 mm

16. Les resultats : Expérience du CCML
POPULATION
Patients, n 84
Age, ans 62 (20 – 84)
Homme, % 59
ANTECEDENTS
Splénectomie 13
Portacath, … 7
drépanocytose 2
TBE 4
DONNEES PROCEDURALES
Nb procédures, n 320
Nb segments dilatés 829
Nb sites dilatés 1262
Succès/site 96,2 %
Temps de scopie 44 ± 12’
μGym2 21137 ± 11121
mGy 2508 ± 1385
02 -->09/14 10/14 --> 03/15 04-->08/15
18
29 36
50
105
165
Titre du graphique
Nombre patients Nombre séances
4,5% 3,5%
26%
66%
POST-TBE POST-OP
Co-morbidités Distales

17. COMPLICATIONS – MORBI-MORTALITE
PAR PROCEDURES (N=315)
Hémoptysie per-
procedure N(%)
18 (5,6%)
Contrôlées après réinflation du ballonnet
2 embolisations
Plus fréquentes en début d’expérience (11,6
vs 2,6%).
Mécanisme = traumatisme par le guide
Dissection 3 (0,9%) 2 stents (perméables à moyen terme)
Insuffisance rénale
3 (0,9%)
Mineures et régressives
Complications
locales
1 (0,3%) Faux-anévrysme
Complications
infectieuses
1 (0,3%)
Septicémie
Oedemes de
reperfusion
40 (13%)
Survenue retardée 6 à 48 heures
Stade 3,4 et 5
Mortalité 3 (0,9%) RPE

18. OEDEME DE REPERFUSION
PRISE EN CHARGE :
 surveillance systématique UPOP
 VNI + diurétiques si désaturation importante + opacité radiologique
 Ventilation mécanique (3 patients dont 2 avec ECMO)
o Limiter le nombre de territoires dilatés en fonction de la PAP :
o > 50  1 territoire
o 45<PAP<50 : 2 territoires
o 40<PAP<50 : « territoires
o Score PEPSI (= score de flux après PTA * RVP). Valeur-seuil
(valeur prédictive négative) = 35,4
o Mesure des pressions en aval de la zone dilatée (≤ 35 ?)
Risque majeur
SURTOUT si PAP moyenne ≥ 45
lors des premières séances (1 et 2) dans 90% des cas des patients grade 3,4 et 5)

19. SUIVI ACTUEL
1 patient décédé à 3 mois de cause inconnue
26 patients ayant complété leur programme d’angioplastie
Durée de suivi = 3 à 10 mois depuis la dernière séance (5,6 mois)
Nombre de séances = 4,46 (2 à 8)
46,
4
31
0
10
20
30
40
50
PRE POST
PAP
2,42
2,75
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
PRE POST
IC
8,9
4,6
0
2
4
6
8
10
RVP
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
1 2 3 4
NYHA PRE NYHA POST

20. BOSTON SENDAI TOKYO OKAYAMA OSLO TOKYO SUITA TOKYO TOKYO KOBE SUITA CCML
2001 2012 2012 2012 2013 2013 2014 2014 2014 2014 2015 2015
NOMBRE PATIENT 18 12 29 68 20 54 20 70 103 29 25 81
AGE MOYEN 52 58 62,3 62,2 60 63,5 67 54 vs 70 65 67,3 67 62
FORMES
DISTALES/CI
CHIR/ POST TBE
16/2/0 10/0/2 ?/?/3 ? 16/3/1 ?/?/6 ?/?/1 ? ?/?/11 13/14/2 ? 50/27/4
NOMBRE
PROCEDURES
47 5 ± 2 52 255 73 140 257 350 86 315
DISSECTIONS /
PERFORATION
1 1 / 2 (1 DC) 5 2 / 5 17 / 13 7 / 28 0 / 4
REPERFUSION
PULMONARY
INJURY
23%* 6 5.8% 6% 9,6 % 6,4%
5,7%vs
5%
9 31,4%$
0 13%
DC 1 0 1 1 2 1 1 1 1 0 3
SUIVI (Mois) 34,2 6 ± 6,9
2,2 ans ±
1,4
51 ± 30 6,4 14
1,15ans ±
0,81
4,5
Nbre patients 16 12 28 66 18 44 83 29 26
PAP pre / post 43 / 34 43 / 25 45 / 31 45 /24 45 / 33 43 / 25 39/ 27 41 / 21 39 / 21 46 /31
PVR pre / post 22 /17 672 / 310 5,9 / 3,5 8,1 / 1,9 8,8 / 5,9 9,4 / 3,8 889 / 490 8,7 / 2,7 763 / 284 8,1 / 4,2 8,9/4,6
CO/CI pre / post 2,2 / 2,1 2,6 / 2,8 3,6 / 4,6 2,2 / 3,2 2,3 / 2,8 2,5 / 2,8 2,18 / 2,38 2,5 / 2,9 2,17 / 2,69 2,45 / 2,75

21. CONCLUSION
 Angioplastie = procédure faisable avec une morbi-mortalité acceptable.
Elle doit être réalisée par des praticiens expérimentés en angioplastie,
mais aussi rodés aux techniques de navigation pulmonaire et
d’embolisation (prise en charge des complications).
 Risque majeur = œdème de reperfusion
 Mortalité de l’ordre de 3 %, essentiellement chez les patients ayant une
hémodynamique sévère (PAP > 45 mm Hg).
 Résultat préliminaires confirmant les données déjà rapportées
(efficacité clinique et hémodynamique).
 Le traitement de choix reste la TEC et l’angioplastie ne se discute
actuellement qu’en cas de contre-indication à la chirurgie.
 L’indication doit être posé par une équipe multidisciplinaire dans des
centres experts offrant tout l’éventail thérapeutique (traitement médical,
TEC, transplantation, assistance).