Cette étude rétrospective examine l'efficacité et le coût des réinterventions pour endofuite de type 2 après traitement endovasculaire d'un anévrisme de l'aorte abdominale. Les résultats indiquent une incidence élevée d'échecs (64%) des procédures d'embolisation et soulignent la nécessité d'une surveillance rigoureuse à long terme. Bien que la technique d'embolisation soit peu invasive, son efficacité reste médiocre et pose des questions sur sa rentabilité.

1. Entretiens vasculaires XXXI
C. JOUHANNET, J-M. ALSAC, P. JULIA,
M. SAPOVAL, V. BAÏSSAS, S. EL BATTI,
J-N. FABIANI
Service de chirurgie vasculaire
Hôpital Européen Georges Pompidou, PARIS
Réinterventions pour endofuite de type 2 avec
élargissement du sac anévrismal après traitement
endovasculaire d’un anévrisme de l’aorte abdominale:
quelle efficacité, pour quel coût?
Réinterventions pour endofuite de type 2 avec
élargissement du sac anévrismal après traitement
endovasculaire d’un anévrisme de l’aorte abdominale:
quelle efficacité, pour quel coût?

2. Entretiens vasculaires XXXI
INTRODUCTION
• Endofuite de type 2 :
persistance d’une
circulation rétrograde
au sein du sac
anévrismal depuis les
artères lombaires ou
l’artère mésentérique
inférieure

3. Entretiens vasculaires XXXI
INTRODUCTION
• Endofuite de type 2 (EF2) après EVAR: problème
récurrent
• Prise en charge mal définie
• Si associée à croissance du sac anévrismal: risque de
rupture théorique → réintervention
• But de cette étude rétrospective: évaluer efficacité
et coût des réinterventions pour EF2 avec
augmentation persistante de la taille du sac
anévrismal

4. Entretiens vasculaires XXXI
MATERIELS ET METHODES
• AAASR traités par EVAR
• Suivi ≥ 1 an
• Evolution diamètre du sac / incidence des
endofuites / incidence des réinterventions
• Augmentation diamètre si variation ≥ 5 mm,
diminution si variation ≤ 5 mm

5. Entretiens vasculaires XXXI
MATERIELS ET METHODES
• Identification des EF2 + ↗ diamètre
• Résultats des réinterventions secondaires
• Critère principal d’évaluation: efficacité des
réinterventions sur évolution du diamètre
• Critères secondaires: taux de mortalité lié à
l’AAA, coût moyen des procédures

6. Entretiens vasculaires XXXI
MATERIELS ET METHODES
Réinterventions :
⤫ Traitement endovasculaire: embolisation des
artères refluant dans le sac ou du sac lui-même
et/ou
⤫ Chirurgie ouverte: dépose endoprothèse et mise
à plat-greffe de l’AAA

7. Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
• Entre 1996 et 2010: 232 endoprothèses
• 196 (84,5%) endoprothèses bifurquées et 36 (15,5%) aorto-uni-iliaques +
pontage croisé interfémoral et occluder iliaque primitif
• 93% d’hommes
• Age moyen: 75 ans
• Suivi moyen: 23 mois
• Diamètre maximal pré-opératoire moyen: 54,9 mm

8. Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
• 49,6% Zenith® Cook Medical®
• 29,3% Excluder® Gore®
• 12% Talent® Medtronic®
• 2,6% Endologix® Powerlink®
• 2,2% Anaconda® Vascutek®
• 2,2% Vanguard® Boston Scientific®
• 0,9% Endurant® Medtronic®
• 1,2% autres (AneurX® Medtronic®, SETA®
Lacteba®, home made)

9. Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
Au total:
17 (7,3%) EF1
94 (40,5%) EF2
8 (3,5%) EF3

10. Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
Incidence des EF2 sur le diamètre du sac
94 EF2 (40,5%)94 EF2 (40,5%)

27 (28%)
(dont 9 avec EF1 ou EF3
associée)

27 (28%)
(dont 9 avec EF1 ou EF3
associée)
=
46 (49,5%)
=
46 (49,5%)

21 (22,5%)

21 (22,5%)

11. Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
• DONC 18 patients avec EF 2 + ↗ taille
• Pour ces 18 patients:
- Augmentation moyenne depuis EVAR: 10,3 mm +/- 6
- Suivi moyen: 32 mois +/- 20
- Durée de suivi = seule variable statistiquement corrélée à
la survenue d’une endofuite de type 2 responsable d’un
élargissement du sac anévrismal (p< 0,001, OR 15, IC 2-
118)

12. Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
Parmi ces 18 patients:
- 14 traités par endovasculaire
- 1 mise à plat-greffe d’emblée
- 3 surveillés, aucune rupture sur un suivi moyen de 29
mois

13. Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
Pour les 14 patients ayant bénéficié d’une réintervention
endovasculaire:
- ↗ moyenne depuis EVAR: 9 mm +/- 7
- Délai moyen EVAR-embolisation: 33 mois +/- 21
- Suivi moyen post-embolisation: 16,1 mois +/- 13,1
- 15 procédures au total

14. Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
Sur les 15 procédures d’embolisation
5 (36%) = SUCCES (régression ou stabilisation de la
taille du sac, dont 1 après 2 procédures successives)
9 (64%) = ECHEC (augmentation persistante de la taille
du sac)

15. Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
• Matériaux d’embolisation: variés ( 13% colle, 27% coïls, 33% onyx,
27% onyx + coïls)
• Cibles d’embolisation: variables (40 % sac seul, 13 % AMI, 7% une
ou plusieurs artères lombaires, 40% sites multiples)
• 2 (13%) par voie translombaire
• Résultat immédiat toujours satisfaisant sauf pour 1 procédure
• 1 complication: hématome du mésentère
➜ Aucun matériel ni cible d’embolisation n’était statistiquement
corrélé à l’échec ou au succès de l’embolisation

16. Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
• Au total, 6 patients (2,6 %) parmi les 232 étudiés,
ont finalement été traités par dépose de
l’endoprothèse avec mise à plat-greffe de leur AAA
pour une endofuite de type 2, au cours d’un suivi
moyen de 2 ans.
• Huit autres sont toujours sous surveillance pour
endofuite de type 2 avec élargissement persistant du
sac anévrismal.

17. Entretiens vasculaires XXXI
RESULTATS
Coût des réinterventions pour EF2 + ↗ taille du sac:
✓ nombre journées hospitalisation moyen:
Chirurgie vasculaire: 8,5 (0-35)
Réanimation: 3 (0-30)
Médecine: 2,6 (0-20)
✓ coût moyen matériel: 4199 euros (385-11681)
→ Surcoût moyen par patient : 28096 euros (5867-111535)

18. Entretiens vasculaires XXXI
DISCUSSION
• EF2: un des problèmes majeur d’EVAR
• Incidence variable selon séries (12-44 % ; 40,5 % dans notre série) (Mehta,
JVS 2003)
• Traitement controversé:
- toutes les EF2 même précoces (Baum, J Vasc Interv Radiol 2001 )
- toutes les EF2 > 6 mois (Jonker, Semi Vasc Surg 2009)
- traitement sélectif si EF2 persistante et ↗ taille (Steinmetz, JVS 2004)
→ notre attitude car associé à un risque élevé de rupture
(aucune dans notre série)

19. Entretiens vasculaires XXXI
DISCUSSION
Durée de suivi élevée après EVAR significativement
associée à EF2 + ↗ taille
→ Nécessité surveillance rigoureuse à long terme

20. Entretiens vasculaires XXXI
DISCUSSION
• Embolisation : résultat décevant (64% d’échec), concordant
avec la littérature (Beeman, JVS 2010, Aziz, JVS 2012)
• Aucun consensus sur le matériel optimal d’embolisation, ni sur
le type de résultat à obtenir (Sarac, JVS 2012), ni sur la voie
d’embolisation (endovasculaire (Kasirajan, JVS 2003) /
translombaire (Baum, JVS 2002)
• Etudes contradictoires, faibles échantillons, faibles durées de
suivi
• MAIS à priori préférable d’emboliser autant de sources
potentielles d’EF2 que possible et le sac anévrismal

21. Entretiens vasculaires XXXI
DISCUSSION
Que faire en cas d’échec?
→ répéter l’embolisation (Sarac, JVS 2012)
→ réaliser une ligature chirurgicale (Becquemin, JVS 2004)
→ déposer l’endoprothèse: notre attitude
2,6 % d’explantation pour EF2
résultat concordant avec littérature (Gambardella,Ann Vasc Surg 2010)
faible TCMM (Brinster, JVS 2011)
1 décès dans notre série (choc hémorragique et défaillance
respiratoire)

22. Entretiens vasculaires XXXI
DISCUSSION
Coût?
→ technique rentable? (Steinmetz, JVS 2004)
ou
→ coûteuse en matériel et journées d’hospitalisation?
(Haulon, JVS 2001, Noll, JVS 2007 )
Technique séduisante, peu invasive, mais efficacité
médiocre, amélioration nécessaire

23. Entretiens vasculaires XXXI
DISCUSSION
Limites de l’étude:
- rétrospective
- décision chirurgien et radiologue-dépendante
- faible nombre de réinterventions
→ pas d’association statistique sur succès ou échec
embolisation

24. Entretiens vasculaires XXXI
CONCLUSION
• Efficacité médiocre de l’embolisation sur la
stabilisation du sac anévrismal
• Surcoût et morbidité
• Pas de consensus
• Suivi optimal nécessaire