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Traitement des anévrismes de l’aorte par
endoprothèse
Bases du traitement
Dr Guilhem Seban
Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
Hyères
19 juin 2014, Toulon
Objectifs du traitement
• Prévenir la rupture de l’anévrysme
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• Eligible au traitement endovasculaire ?
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• Bilan cardiaque ( diversité des algorythmes ) +++
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• Etudes divergente sur le long terme
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Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
Hyères
N Engl J Med 2012; 367:1988-
1997November 22, 2012DOI:
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Résultats
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• Étude OVER :
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• ENDO :
– Anesthésie locale
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– Pas de troubles
sexuels
– Irradiation
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Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
Hyères
0 Chirurgie :
0 Anesthésie générale
0 Durée hospitalisation
0 Tx élevé de reprise pour
hernie abdo
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Résultats
• Conclusions sur les endoprothèses
– Faible mortalité immédiate et sans doute à long terme
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  • 1. Traitement des anévrismes de l’aorte par endoprothèse Bases du traitement Dr Guilhem Seban Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères 19 juin 2014, Toulon
  • 2. Objectifs du traitement • Prévenir la rupture de l’anévrysme – Mortalité globale 80-90% – Peu de patients atteignent un centre ( 20 à 50%) • Faible morbi-mortalité • reproductible Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 3. Bases du traitement • Le traitement chirurgical : la mise à plat greffe Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 4. Mise à plat greffe Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 5. Endoprothèses aortiques • Objectif : – Exclure de la circulation la ou les poches anévrismales – Supprimer ou diminuer le risque de rupture – Durabilité • Principes – « passer » la prothèse par en dedans sans clampage aortique ni ouverture abdominale • Impératifs : l’anatomie de l’anévrysme doit répondre à des critères Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 6. Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 7. Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 8. DA DB DC DD DE DF DG DH DI DJ DK L1 L4L3 L2 L5 L6 Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 9. Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 10. Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 11. Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 12. • Eligible au traitement endovasculaire ? – Oui : commande de prothèse – Non : opérable ou non ? Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 13. Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 14. Eligibilité Collet sous rénal convenable Angulation du collet Angulation des iliaques Extension de l’anévrysme aux iliaques Diamètre des iliaques externes (suffisant pour monter le matériel) Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 15. Bilan pre op • Bilan cardiaque ( diversité des algorythmes ) +++ • Bilan rénal +++, respiratoire • Bilan pre op standard en vue d’une laparotomie • Consentement éclairé du patient : risques, acceptation de la nécessité d’un suivi clinique et radiologique pendant 5 ans • Anesthésie : au choix . Préférence pour la locale pure en per cutanée avec sédation Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 16. Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 17. Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 18. Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 19. Endofuites Type I Type II Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 20. Résultats • 2 grandes études ( DREAM et EVAR 1) comparant chirurgie et endoprothèse en traitement électif : – avantage immédiat endoprothèse +++ – durée hospitalisation et morbi/ mortalité Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères Mortalité 30 jours (EVAR1/DREAM) ENDOPROTHESE 1,7% 1,2% CHIRURGIE 4,7% 4,6% The United Kingdom EVAR Trial Investigators. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010;362:1863-1871 De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010;362:1881-1889
  • 21. Résultats • Anévrysmes rompus et douloureux : – Avantage très net aux endoprothèses+++ Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 22. Résultats • Etudes divergente sur le long terme – Les courbes de survies s’égalisent à 2 et 3 ans ( DREAM , EVAR 1) – Mais étude OVER : pas de différence à long terme Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères N Engl J Med 2012; 367:1988- 1997November 22, 2012DOI: 10.1056/NEJMoa1207481
  • 23. Résultats Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 24. Résultats • Étude OVER : – Réinterventions : ENDO 22%....mais CHIR 17% (NS) – Chirurgie : 48% de réinterventions en rapport avec hernies/éventrations – 33% de décès dans le suivi ( 9 ans) • Cancers 10% • Maladies cardio vasculaires 7,7% Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 25. Résultats • ENDO : – Anesthésie locale – Ambulatoire ? – Pas de laparotomie – Pas de troubles sexuels – Irradiation – surveillance Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères 0 Chirurgie : 0 Anesthésie générale 0 Durée hospitalisation 0 Tx élevé de reprise pour hernie abdo 0 Troubles sexuels 0 Surveillance limitée
  • 26. Résultats • Conclusions sur les endoprothèses – Faible mortalité immédiate et sans doute à long terme – Taux de rupture non nul (1%/an) – Nécessité d’une surveillance radiologique régulière – Résultat comparable ENDO/Chir chez les sujet jeune – Intérêt majeur dans les ruptures ou anévrysmes douloureux • La décision est prise de manière concertée ; chirurgien, médecins, patients Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères
  • 27. Endoprothese • Un problème pour la formation chirurgicale ? – L’augmentation du nombre de procédures endovasculaires  diminution de la formation chirurgicale – En 2020 les internes en formation n’auront ( statistiquement) opéré plus que 5 AAA sur une formation de 5 à 7 ans Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon Hyères Challenges in Vascular Surgery Training: Open Aneurysm Repair in 2020;Journal of Vascular Surgery Volume 59, Issue 6, Supplement, Page 57S, June 2014