Métastases Hépatiques : Le Pr Christophe Penna, AP-HP Hôpital de Kremlin-Bicêtre nous donne son point vue de chirurgien colo-réctal sur le traitement à adapter en cas du cancer du colon
Epidémiologie et acquisition des
β-lactamases à large spectre étendu (BLSE)A de Agostinho1, G Renzi2, T Haustein1, G Jourdan3, C Bonfillon6, M Rougemont3,
P Hoffmeyer3, S Harbarth1,4, I Uçkay1,3,4
Gestion du petit foie restant: place et résultats des techniques pré-opératoires préventives de l'IHC :
Radiofréquence combinée à la résection - Dr Gabriella PITTAU / Pr Antonio SA CUNHA
Métastases Hépatiques : Le Pr Christophe Penna, AP-HP Hôpital de Kremlin-Bicêtre nous donne son point vue de chirurgien colo-réctal sur le traitement à adapter en cas du cancer du colon
Epidémiologie et acquisition des
β-lactamases à large spectre étendu (BLSE)A de Agostinho1, G Renzi2, T Haustein1, G Jourdan3, C Bonfillon6, M Rougemont3,
P Hoffmeyer3, S Harbarth1,4, I Uçkay1,3,4
Gestion du petit foie restant: place et résultats des techniques pré-opératoires préventives de l'IHC :
Radiofréquence combinée à la résection - Dr Gabriella PITTAU / Pr Antonio SA CUNHA
Tumeurs de l'ampoule de Vater Signes Diagnostic TraitementClaude EUGENE
Tumeurs de l'ampoule de Vater ou ampullomes (adénome; adénocarcinome). Diagnostic (endoscopie, duodénoscopie) Bilan (échoendoscopie, scanner, IRM, cholangiographie rétrograde endoscopique) Traitement (ammplullectomie endoscopique ou chirurgicale, duodéno-pancréatectomie céphalique) Pronostic
ETUDE RETROSPECTIVE DE L’APPENDICITE AIGUE CHEZ L’ADULTE, A PROPOS DE 1094 CA...Sargata SIN
ETUDE RETROSPECTIVE DE L’APPENDICITE AIGUE CHEZ L’ADULTE, A PROPOS DE 1094 CAS, A L’HOPITAL PREAH
KOSSAMAK, PHNOM PENH, DU 1ER JANVIER 2009
AU 31 DECEMBRE 2015
ETUDE DE PERITONITE GENERALISEE PAR LESIONS DE L’INTESTIN GRELE TRAUMATIQUE F...Sargata SIN
ETUDE DE PERITONITE GENERALISEE PAR LESIONS DE L’INTESTIN GRELE TRAUMATIQUE FERME CHEZ L’ADULTE,
A PROPOS DE 71 CAS, A L’HOPITAL PREAH KOSSAMAK,
PHNOM PENH, DU 1ER JANVIER 2010 AU 31 DECEMBRE 2015
Description des procédures chirurgicales envisageables en cas de lithiase biliaire par le chirurgien suisse Vincent Bettschart, spécialisé en chirurgie viscérale. Cette présentation retrace les causes et traitements en cas de maladies du foie.
1. Prise en charge des sténoses iléales au
cours de la maladie de Crohn
Julien Volet
15/10/2010
2. PLAN
• I – Introduction
• II – Démarche diagnostique
• III – Sténoses inflammatoires
• IV – Sténoses fibreuses
• VI - Conclusion
3. INTRODUCTION
• 70% des patients ayant une maladie de Crohn ont une atteinte
iléale
Cohorte nationale CESAME : données démographiques et médicales 2004-2005
pour 20919 patients, Beaugerie et al, Gastroenterol Clin Biol 2006;30:A154.
• Risque d’évolution vers une sténose : 30 % à 10 ans
Behaviour of Crohn’s disease according to the Vienna classification: changing
pattern over the course of the disease, Louis et al, Gut 2001;49:777-82
• Enjeu thérapeutique important:
– Risque évolutif : grêle court, syndrome occlusif…
– Place des anti TNF α ?
4. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
• 2 types de sténoses:
– Inflammatoire: épaississement pariétal en rapport avec une
activité de la maladie
– Fibreuse: cicatrisation scléreuse de la paroi digestive
• Parfois longtemps asymptomatique
• Clinique: syndrome de Koenig, syndrome occlusif
• Cartographie précise des lésions:
– Lésions associées: fistule, abcès…
– Terrain: antécédent de chirurgie abdominale? Atteinte colique
associée ?
– Localisation, nombre, longueur, type
5. IMAGERIE
STENOSE INFLAMMATOIRE STENOSE FIBREUSE
Séquence T1: rehaussement
intense de la muqueuse Épaississement pariétal en hyposignal T2
Images: Pr C.Hoeffel, CHU Reims
7. STENOSES INFLAMMATOIRES
The second European evidence-based consensus on the diagnosis and
management of Crohn's disease: Current management, Dignass et al,
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
8. STENOSES INFLAMMATOIRES
The second European evidence-based consensus on the diagnosis and
management of Crohn's disease: Current management, Dignass et al,
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
9. PLACE DES ANTI TNFα
• Initialement controversée car une majoration du caractère sténosant
a été suggérée en raison de l’effet anti inflammatoire mais pro
fibrosant des anti TNF α
Sténose iléale, Séminaire MICI, Treton et al, Gastroenterol
Clin Biol 2007;31:387-392
10. ANTI TNFα et STENOSE ILEALE
Etude Effectif Résultats
Louis et al, 2007 6 2 occlusions, 2 non répondeurs opérés, 2 répondeurs
Marrache et al, 2006 22 3 occlusions
Pelletier et al, 2008 18 1 non répondeur, 10 répondeurs partiels, 7 rémissions
Pallota et al, 2008 9 3 non répondeurs et 6 répondeurs
Lichtenstein et al, 2006 3179 + 573 Pas de majoration du risque de sténose symptomatique
sous IFX
12. DILATATION ENDOSCOPIQUE
• Sténoses accessibles en endoscopie
• Sténoses courtes ( < 5 cm), axiales
• S’adressent typiquement aux sténoses anastomotiques
• Peut permettre d’éviter la chirurgie
• Contre indiquée en cas de fistule ou d’abcès associé
13. DILATATION ENDOSCOPIQUE
The second European evidence-based consensus on the diagnosis and
management of Crohn's disease: Current management, Dignass et al,
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
14. DILATATION ENDOSCOPIQUE
• Ballonnet introduit dans la sténose via le canal opérateur, sous
contrôle de la vue
• Possibilité d’effectuer plusieurs procédures
• Variantes techniques décrites: injections de corticoïdes, d’infliximab
15.
16. • Méta analyse de 13 études ( 1990 2007) - 347 patients - 695
dilatations endoscopiques; suivi moyen 33 mois
• Dilatations hydrostatiques, le plus souvent de sténoses
anastomotiques
• Techniques hétérogènes ( temps de dilat., injection de corticoïdes)
• Procédure techniquement réalisable dans 86 % des cas
• A la fin du suivi: 68 % des patients dilatés n’ont pas eu recours à la
chirurgie ( seul facteur prédictif d’efficacité à long terme: sténose < 4
cm)
• Complications ( perforations ++) : 2% des procédures
17. • Etude rétrospective monocentrique
• 237 dilatations hydrostatiques effectuées chez 138 patients entre
1995 et 2006
• Suivi médian: 5.8 ans
• Pas de facteur prédictif d’efficacité à long terme de la dilatation
18. POSE DE PROTHESE
• Séries très limitées:
– Matsuhashi N et al, Gastrointest Endosc 2000; 51:343-5 2
malades
– Bouhnik Y et al , Gastroenterology 2006;128 (suppl.2):w 4850
7 malades
• Prothèses métalliques couvertes
• Risque élevé de migration ( +/- complications), mais bénéfice à long
terme potentiel du calibrage de la sténose, même après migration
• Certaines équipes retirent la prothèse à J7
19. ENTEROSCOPIE
Etude Effectif Suivi moyen Succès Complications Récidive Chirurgie
(mois) immédiat
Edward J. et al 11 20 9 1 (perforation) 2 0
2009
Despott E. et al 8 8,8 6 0 NR 0
2009
Fukumoto A. et 23 11,9 21 0 4 0
al
2007
Pohl J. et al 13 10 8 0 2 0
2007
20. TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
• Stricturoplastie: plastie d’élargissement de la sténose épargne
intestinale
• Résection: traitement radical de la sténose
• Une exploration complète de la cavité abdominale est
recommandée pour préciser la cartographie des lésions
21. STRICTUROPLASTIE
• Technique décrite dès 1982 dans le traitement des sténoses
intestinales tuberculeuses
• S’adresse particulièrement aux sténoses courtes ( < 10 cm),
nombreuses, aux patients multi opérés
• De nombreuses techniques de plastie ont été décrites
22. STRICTUROPLASTIE
The second European evidence-based consensus on the diagnosis and
management of Crohn's disease: Current management, Dignass et al,
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
23. STRICTUROPLASTIE
Techniques les plus couramment utilisées
Strictureplasty for crohn’s disease: meta analysis , D.
Tichansky et al, Dis Colon Rectum, 2000; 43:911-9
24. Yamamoto T. et al, Dis Colon Rectum 2007; 50: 1968–1986
• Méta analyse de 20 études ( 1975 2005) – 1057 patients; suivi
médian: 107 mois
• Stricturoplasties conventionnelles: HM : 81 % et Finney: 10 %
• Morbidité post opératoire: 13 % ( fistule, abcès, occlusion post op,
hémorragie)
• Facteurs de risque de complications post op: dénutrition, anémie,
âge élevé, abcès intra abdominal, chirurgie en urgence
• Taux de réintervention: 41 % à 5 ans et 51 % à 10 ans ( ≈ résection)
25. RESECTION
• Expose au risque de grêle court
• Reste un choix de première intention en cas de syndrome occlusif
sur sténose fibreuse
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26. RESECTION
The second European evidence-based consensus on the diagnosis and
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27. RESECTION
• La remise en continuité peut se faire dans le même temps sauf
conditions locales défavorables: abcès, dénutrition sévère ..
• Morbidité ≈ 15 % (≈ stricturoplastie mais pas de comparaison
directe)
• Facteurs de risque de complications post opératoires: dénutrition,
conditions septiques, corticothérapie au long cours
• Le CRO doit stipuler:
– La longueur de grêle retirée
– La persistance ou non de lésions
28. CONCLUSION
• Distinction entre sténose iléale inflammatoire ( = traitement souvent
médical) et fibreuse ( = traitement endoscopique ou chirurgical)
importante mais pas toujours facile à réaliser
• Importance de l’arrêt du tabac
• Risque élevé de récidive = traitement le plus conservateur possible