Traitement Laparoscopique des CAL grade II

1. PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES CHOLÉCYSTITES AIGUES
LITHIASIQUES
Service des urgences viscérales P35
CHU IBN Rochd
Casablanca
BENSAAD A. ELHATTABI K. BENSARDI FZ. ELFREYEKH R.
FADIL A.

2. INTRODUCTION
 Cholécystectomie laparoscopique au cours des cholécystites aigues
lithiasiques (CAL) : alternative chirurgicale acceptable selon la
littérature disponible à ce jour.
 Selon Tokyo Guidelines 2013 (TG13)/PEC des CAL de gravité
modérée (grade II) :
-Cholécystectomie urgente
-Traitement médical +/- Drainage biliaire (percutané/chirurgical)
suivi d’une cholécystectomie laparoscopique différée.
 Objectif de notre travail :
Décrire le profil thérapeutique et évolutif des patients opérés par
laparoscopie première pour CAL de gravité modérée.

3. Yokoe M, Takada T, Strasberg SM et al. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with
videos). J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2013; 20: 35–46.
INTRODUCTION

5. MALADES ET METHODES
 Étude rétrospective descriptive.
 Service des urgences chirurgicales viscérales du CHU Ibn
Rochd.
 Étude étalée sur 15mois (entre juillet 2013 – octobre 2014) .
 Critères d’inclusion :
Patients admis pour cholécystites aigues lithiasiques de gravité
modérée (grade II) opérée par laparoscopie première.

6. RESULTATS
141 patients opérés pour VB lithiasique sous/coelio : 27 cas pour
CAL grade II (soit19%).
CAL
grade II
VB/Coelio

7. RESULTATS
Données épidémiologiques:
 18 femmes / 9 hommes.
 Moyenne d’âge : 53 ans (20 - 68ans).
 13cas/27 (48%) : âge entre 50 et 59 ans.
Répartition selon la tranche d’âge

8. RESULTATS
Données préopératoires des patients:
ATCDs Nombre de cas/27
Pas de comorbidité 17
Médicaux Diabète 7
Aplasie post-
chimiothérapie
1
Cardiopathie
sous traitement
1
Asthme 1
Chirurgicaux Césarienne 1

9. RESULTATS
Données cliniques :
Signe de Murphy : 74% des cas.
Fièvre : 80% des cas.
Coliques hépatiques +/- épigastralgies : 92,6 % des patients.
Vomissement /nausées : 80% des patients.

10. RESULTATS
Données biologiques:
Taux des GB entre 12000-18000/mm3 : 70,3% des patients.

11. RESULTATS
Données échographiques:
Les anomalies échographiques Fréquence Pourcentage (%)
Aspect de pyocholécyste (contenu
épais et paroi épaissie)
15 56
Aspect de cholécystite gangreneuse 6 22
Pyocholécyste + Abcès hépatique 5 18
Epanchement péri-vésiculaire 4 15

12. RESULTATS
-Intervalle hospitalisation – intervention: Durée moyenne : 4,7 jours
Délai d’intervention Fréquence Pourcentage (%)
<72 heures 15 56
72 heures – 10jours 11 45

13. I- Traitement médical :
-Mise au repos du tube digestif.
-Correction des troubles hydro-électrolytiques et des tares sous-jacentes.
-Antibiothérapie empirique (Céftriaxone ou association Péni A /inhibiteur
de Beta-lactamase), puis adaptée à la biliculture ou à l’hémoculture.
RESULTATS : prise en charge
thérapeutique

14. Exploration per-opératoire:
Données de l’exploration
chirurgicale
Fréquence Pourcentage
(%)
Pyocholécyste 16 59,2
Cholécystite gangreneuse 4 14,8
Plastron vésiculaire
abcédé
2 7,4
Pyocholécyste + Abcès
hépatique
3 11
Plastron vésiculaire +
Abcès hépatique
2 7,4
Pyocholécyste + Abcès
périvésiculaire
1 3,7
RESULTATS : prise en charge
thérapeutique

15. II- Traitement chirurgical :
-Cholécystectomie chez tous les patients (+/- Evacuation des abcès) :
Cholécystectomie totale chez 26 patients (96%)
Cholécystectomie subtotale chez un seul patient (4%)
-Conversion en laparotomie : 11 patients (40,7%)
-Drainage aspiratif sous hépatique chez tous les patients
RESULTATS : prise en charge
thérapeutique

16. Taux de conversion : 11 patients (40,7%)
RESULTATS
Cause de conversion Nbr de
cas/11
Non reconnaissance des
éléments du triangle de calot
6
Hémorragie incontrôlable 1
Fuite biliaire 2
Problème technique 2
Conversion
Cholécystectomies laparoscopiques
non converties

17. RESULTATS
Incidents per-opératoires :
Hémorragie : artère cystique.
Plaie iatrogène de la VBP : 1cas.
Fuite au niveau du canal cystique : 1cas.
Complications postopératoires: (5cas/27)
Fuite biliaire : 1 cas/27 (traitement conservateur).
Suppuration de paroi : 4 cas/27.

18. RESULTATS
Durée d’hospitalisation (jours) Fréquence Pourcentage (%)
4 8 29,63
7-9 10 37,03
10-14 6 23,23
15 3 11,11

19. Discussion
 Cholécystectomie laparoscopique au cours des
cholécystites aigues lithiasiques (CAL) : alternative
chirurgicale acceptable.
 Stratégie thérapeutique : degré de sévérité de la
CAL.
Kiviluoto T, Siren J, Luukkonen P, Kivilaakso E. Randomized trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for
acute and gangrenous cholecystitis. Lancet. 1998;351:321–5.
Berrgren U, Gordh T, Grama D, Haglund U, Rastad J, Arvidsson D. Laparoscopic versus open cholecystectomy:
hospitalization, sick leave, analgesia and trauma responses. Br J Surg. 1994;81:1362–5.
Yuichi Y. Tadahiro. TG13 surgical management of acute cholecystitisJ Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:89–96

20. Discussion

21. Discussion

22. Discussion

23. Discussion
Plaie de la voie biliaire : Pas de risque surajouté
RR : 0.64 (95% IC 0,15 – 2,65)
Taux de conversion : Non augmenté
RR 0.88 (95% IC 0,62 – 1,25)
Cholécystectomie urgente ou différée après
refroidissement ?

24. Discussion
Infection de paroi :
RR 0.57 (95 % CI 0.35–0.93)
Durée d’hospitalisation
moindre et coût
diminué.

25. Discussion
Cholécystectomie /CAL vs cholécystectomie/vésicule
biliaire lithiasique non compliqué :
Taux de conversion et risque de complications plus
important.
K. Zucker et al. “Laparoscopic management of acute cholecystitis,” American Journal of Surgery, vol. 165, no. 4,
pp. 508– 514, 1993.
D. W. Rattner, et al. “Factors associated with successful laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis,”
Annals of Surgery, vol. 217, no. 3, pp. 233–236, 1993.

26. Discussion : RR/conversion
Conversion au cours des CAL grave:
RR : 3.22 (95% CI 2.48–4.18)

27. Discussion : causes de
conversion

28. Discussion : facteurs cliniques de
conversion

29. Discussion : facteurs échographiques de
conversion

30. Discussion : sécurité au cours de
la CL

31. Discussion : SIL/CAL
SILC / Cholécystite aiguë :
Temps opératoire, saignement et durée d’hospitalisation plus importants.
Trocarts additionnels nécessaires.
Complications postopératoires .

32. Discussion : drainage ?!

33. Conclusion
 Cholécystectomie laparoscopique dans le traitement
des CAL de gravité modérée :
 Technique performante et fiable.
 Taux de morbidité et de conversion acceptable.
 Respect des règles de sécurité.
 Durée d’hospitalisation prolongée après conversion.
 Conversion : changement de voie d’abord.
 Drainage systématique discutable.

34. Merci