Colostomie

1. Reste-t-il une place à la colostomie
première?
Arnaud Alves
Hôpital Beaujon, Clichy.
Congrès de l’AFC, Paris, 2005

2. Introduction (1)
 1ère cause des occlusions coliques (70%)
 Incidence
– 16% des cancers colorectaux
» 25% si âge > 80 ans
 Age moyen des patients : 66 ans
 Localisation
– 2/3 au-delà du colon transverse gauche
– 28%: colon sigmoïde
 Tumeur évoluée
– 36% T4 et 32% M1
Tekkis PP, et al. Ann Surg 2004; 240: 76-81. Millat B. Ann Chir 2003.

3. Introduction (2)
 Facteur indépendant de mauvais pronostic +++
– Patients âgés
– Moindre résécabilité
– Morbi-mortalité augmentée
 Survie
– 22% (12-32%)
» Quel que soit le stade
– 39% (21-54%)
» En cas de résection curative
Ratto C, et al. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1033-49.

4. Cancer colorectal occlusif
 Résultat du traitement chirurgical
– Traitement chirurgical en un temps : 25%
– Mortalité globale : 5-35%
– Morbidité globale: 10-36%
 Stratégie thérapeutique
– En amont de l’angle colique gauche
» Colectomie droite élargie
– En aval
» Toujours un sujet de controverse+++
Rault A, et al. Ann Chir 2005.

5. Colostomie première
conférence de consensus 1998
« La colostomie première par voie élective
est la méthode de référence. Elle est
réalisable chez tous les patients et doit
garder une place de choix dans le
traitement des cancers colorectaux
gauches en occlusion. »

6. Colostomie première
Avantages
 Décompression immédiate du colon
– Possible par voie élective
– Durée opératoire courte
– Pas de contamination intrapéritonéale
– Geste technique simple
 Permet
– Résection élective 8 à 15 jours plus tard
» Coloscopie préopératoire et bilan d’extension
» Anastomose colorectale dans de bonnes conditions
Tiret E. Gastroenterol Clin Biol 1998; 22: S102-7.

7. Colostomie première
Inconvénients
 Attention à la voie élective
» Lésion synchrone colorectale
» Suspicion de perforation diastatique caecale
 Multiplication des temps opératoires
 Résection colorectale pas toujours possible +++
– Jusqu’à 50% des cas
» Altération de l’état général
» Tumeur évoluée localement
 Adhérences inflammatoires
 Augmente la durée d’hospitalisation

8. Résultats de la colostomie première
 Mortalité : 0-39%
– Si résection curative
» Mortalité cumulée : 3-10%
 Mais, pas de résection possible (50% des
cas)
– Cancer colique évolué
– Altération de l’état général
Runkel NS, et al. Br J Surg 1991; 78: 183-8.

9. Alternatives à la colostomie première?
 Intervention de Hartman
– Mortalité 10%
– Morbidité élevée du rétablissement de continuité
– Colostomie définitive : 30 à 60%
 Colectomie subtotale
– Mortalité 3-13%
– Fistules anastomotiques 0-4%
 Colectomie segmentaire et irrigation colique
– Mortalité 0-11%
– Fistules anastomotiques 0-4%

10. Colostomie ou Hartman?
Étude prospective randomisée
 Incision médiane
– Colostomie (n=58) vs résection (n=56)
 Mortalité comparable (8 vs 8)
 Réduction de la morbidité et de la transfusion
dans le groupe colostomie
 Survie à distance comparable
 Mais plus de patients sans colostomie
définitive après résection curative, dans le
groupe colostomie première (91% vs 72%)
Kronborg O. Int J Colorectal Dis 1995; 10: 1-5.

11. Colostomie ou stent
Étude prospective randomisée
 30 patients en situation palliative
– Stent versus colostomie
 Résultat
– 1/15 échec du stent
– Pas de morbidité majeure
– Laser nécessaire 6/14
– Durée d’hospitalisation 28 vs 60 jours
– Coût comparable
– Survie médiane 20 vs 21 semaines
Xinopoulos D, et al. Surg Endosc 2004; 18: 421-6.

12. Colostomie ou stent
Étude prospective randomisée
 22 patients en situation palliative
– Stent versus colostomie
 Résultat
– Réduction significative en faveur du stent +++
» Durée opératoire : 37 vs 75 min
» Reprise alimentation orale : 1 vs 3 jours
» Durée médiane d’hospitalisation : 3 vs 8 jours
– Réduction de la morbidité : 0 vs 9%
Fiori E, et al. Anticancer Res 2004; 24: 265-8.

13. Colostomie première ou stent colorectal?
 Étude rétrospective française
– Colostomie (n=17) et Stent (n=16)
 Réduction de la durée d’hospitalisation avec le stent
– 19 vs 33 jours, p=0,02
 Réduction du délai à la résection curative avec le stent
– 19 vs 73 jours
 Réduction du risque de stomie définitive
– 6% vs 38%
 Facteurs pronostic de stomie définitive
– Age > 75 ans
– Colostomie première
Baque P, et al. Ann Chir 2004; 129: 353-8.

14. Conclusions
 Il existe encore une place pour la colostomie
première +++
– Altération de l’état général du patient
– Métastases synchrones non résécables
– Tumeur non résécable
– Chirurgien inexpérimenté
 Pour les tumeurs résécables
– C’est une possibilité !
 Alternative
– Stent colorectal