Le document concerne le suivi médical d'une patiente de 70 ans souffrant de douleurs abdominales chroniques dues à une pancréatite chronique post-lithiasique, ayant subi plusieurs interventions et explorations sans succès durable. Les bilans montrent des épisodes de pancréatite aiguë avec des résultats d'examens variés, mais la patiente, actuellement asymptomatique, refuse certaines options de traitement proposé. Le diagnostic et la prise en charge thérapeutique sont complexes, et il existe des incertitudes concernant l'origine de ses symptômes, entre pancréatite chronique et autres maladies possibles.

1.  Dr A. OUKAOUR
 Gastro-entérologue

2.  Madame A.M âgée de 70 ans suivie pour
Douleurs abdominales chroniques en rapport
avec une pancréatite chronique post lithiasique
 La patiente a été régulièrement « explorée »
avec de très nombreuses hospitalisations
 Poussée actuelle ,hyperalgique…..

3. _ Cholécystectomie en 1982
_ Lithiases de la VBP récidivantes. CPRE avec
sphincterotomie et extraction de la lithiase en
1998/2002/2012.
_ Diabète depuis1996 actuellement sous insuline et
hypoglycémiants
_ Gastrite HP+ au décours des FOGD traitées par
trithérapie
_ Goitre euthyroidien
_ Pas de notion d’alcoolisme, d’hyperparathyroidie
ou d’hypertriglyceridemie
_ Aucun atcd familiale notable (pancréatique ou
autre)

4.  La malade a présenté de nombreuses crises
douloureuses même entre les épisodes d’ablation
de lithiases.
 Les bilans biologiques faits au décours des crises
sont en faveur de poussées de pancréatite aigue
 La patiente a fait de nombreux scanner(plus de 8
en 10ans), 5 CPRE-SE pour LVBP(3) et 2
echoendoscopies
 Traitement suivi: Extraits pancréatique ,
antidiabétique et IPP antiacide

5.  Consultation et exploration Juin 2011
 Echo endoscopie
 Pancréatite chronique
 Rétrécissement modéré de la VBP distale
 Dilatation localisée du Wirsung au niveau de
l’isthme 4/5 mm

8.  Juin 2011 echo endoscopie

9.  Patiente asymptomatique, bien équilibrée
 1_ Abstention thérapeutique ?
 2_ Complément d’exploration ?
 3_Prothése pancréatique ?
 4_ Chirurgie ?

10.  La prothèse pancréatique étant la meilleure
alternative pour la sténose du canal
pancréatique
 ( et la sténose de la VBP posera problème…)
 mais le rythme de surveillance proposé et
l’éventualité d’échec ou de récidive de
l’obstruction lithiasique biliaire , ont fait
préférer l’abstention

11.  Consultation de suivi Mars 2012
 Entre juin 2011 et mars2012 la patiente a
présenté au moins 2 gros épisodes de
pancréatite aigue
 Actuellement asymptomatique

12.  FOGD normale biopsies à la recherche d HP
 Echo endoscopie
 Pancréas de taille normale, hétérogène,
lobulation visible séptas hyperéchogène
 VBP aérobilie et lithiase biliaire sans dilatation
 Wirsung céphalique normal, isthmique 4/5
mm , queue 3mm

16.  Abstention thérapeutique ?
 Complément d’exploration ?
 TDM
 CP IRM
 CPRE avec éventuelle SE et ou pose de
prothèse?
 Chirurgie?

17.  CPRE pour éventuellement réaliser un geste
thérapeutique,
 vue la présence de matériel dans la VBP c’est
ce qui a été décidé

21.  La (re)proposition de mise en place d’une
prothèse pancréatique a été refusée par la
patiente pour impossibilité de se conformer au
protocole de contrôle proposé
 Absence de consentement « éclairé »

22.  …… Epigastralgies « transfixiantes »,
irradiation postérieure, évoluant depuis plus
d’un mois rebelle à tt les antalgiques,
 Elle refuse l’hospitalisation et de s’alimenter
 Fatiguée, apyrétique , pale, pas d’ictère ni de
diarrhée
 Pas d’hépatomégalie ni de splénomégalie

23. GB 11000 PN 8000, VGM 80,
HB 11.8g, Cal 90, Gly 1.6g,Créat 12mg, transam
75/70, Palc 1.5 N
Lipasémie 4180 UI(n 60), elle est passé de 62 en
dehors de la crise en septembre avec croissance
régulière et rapide à ce chiffre en 1mois (1062
le15 oct;1092 le25oct)
Echographie Dilatation modérée 8mm de la VBP
sans obstacle visible , aérobilie, pancréas
echogène,Wirsung 4mm

24.  Abstention thérapeutique ?
 Complément d’exploration ?
 TDM
 CP IRM
 CPRE avec SE….?
 Chirurgie ?

25.  La patiente a fait de nombreux scanner donc en
matière d’irradiation …
 CPRE +SE le tableau de pancréatite aigue
prédomine sans dilatation des voies biliaires à
l’échographie ,pas de choléstase biologique.
 CP IRM pour visualiser les voies biliaires et
pancréatiques semble être le meilleur choix

28. Dilatation marquée et harmonieuse du Canal P
Flèches corps et crochet :kystes 18.5mm et 15mm
Petites flèches Kystes millimétriques
Fleche en escalier : image endo-luminale avec
passage effilé au centre ,non décrite sur le CR
(intérêt du brossage cytologique? ) pouvant être
aussi une image construite car observée sur 3/6
images

30. La patiente souffre depuis plus d un mois, dénutri
malgré les perfusions !!!
 Complément d’exploration ?
 CPRE avec prothèse pancréatique ?
 Chirurgie ?
Anastomose wirsungo-jéjunale avec dosage des
marqueurs tumoraux dans le liquide des kystes
ou
Exérèse ou énucléation devant le risque de
dégénérescence

31.  j’ai proposé (avis personnel),
 vu l ’âge;
 l’etat général,
 les possibilités de décompression par voie
endoscopie disponibles
 la taille de la dilatation du Wirsung 12mm
 Traitement palliatif :anastomose wirsungo-
jéjunale avec ponction des kystes pour le
dosage de marqueurs tumoraux

32. Par enchantement , la patiente se réveille
asymptomatique
Bilan pré opératoire FNS 10200 GB HB 12
VGM 80 Gly 1.6,bilan CV normal
Echographie de contrôle (radiologue):
diminution du calibre du Wirsung, avec
aérobilie et air dans le Wirsung, le kyste
corporéal à 6mm , celui de crochet n’a pas été
visualisé

36.  Cette patiente pose un problème de diagnostic et de prise en charge thérapeutique
 Pancréatite chronique avec dilatation kystique liée à l’hyperpression(pseudo-kystes) ?
 ou Une TIPMP devant l’aspect IRM typique ?
 La connaissance de l’’histoire naturelle des TIPMP est récente
 La patiente a été correctement et régulièrement suivie et explorée, meme si on a décrit des cas
PC qui se sont révélées des TIPMP ,mais pas explorée de cette manière
 Apport des explorations
 l’échographie n’est utilisée que comme appoint à l’examen clinique car sa sensibilité et sa
spécificité sont nettement inferieures aux autres explorations
 Le scanner spiralé et l’ IRM nécessitent des protocoles particuliers pour affiner l’exploration ce
qui nécessite d’informer préalablement le radiologue qui doit disposer d’un environnement
propice… (temps et équipement )
 le protocole d’examen IRM a t il été respecté dans ce cas?
 L’image de rétrécissement sur le Wirsung isthmique, non décrite, est elle à l’origine des accès
douloureux? Serait elle de l’hyperplasie du tissu canalaire?
 L’échoendoscopie est l’examen décisif dans ce cas car sa sensibilité et sa spécificité pour les
lésions décrites d’où le choix vers la première éventualité diagnostique
 Quel choix thérapeutique sachant que toute intervention chirurgicale sera une impasse pour
un traitement endoscopique, l’abstention est parfois le bon
 Pancréatite chronique post lithiasique est retenu

37.  Vos avis
 Vos remarques
 vos propositions
 Contactez nous à
 alioukaour@hotmail.com
 merci