Carcinomes sarcomatoides du pancréas

Carcinome sarcomatoïde du
pancréas : à propos d'un cas et
revue de la littérature.
Club du pancréas, 28 mai 2019
LEBRUN Hugo
Dr. EVENO
CAE-B

Mr. D.
● 64 ans
● Chef d’entreprise à la retraite
● Pas d’intoxication tabagique
● Alcool entre 10 et 20 g/j
● Antécédents:
- Hypertension artérielle
- Thrombose veineuse profonde post-sciatique en septembre 2018.

Mr. D.
● Histoire de la maladie :
● Perte de 13 kgs
● Douleurs abdominales en décembre 2019 laissant évoquer le diagnostic de
pancréatite.
● Réalisation d’une TDM abdomino-pelvienne (29/01/19) :
Lésion de 30 x 27 x 36 mm de la tête du pancréas suspecte
d’adénocarcinome au contact de la veine mésentérique inférieure.
- Découverte fortuite d’une lésion du pôle inférieur du rein droit.
- Lésion hépatique du segment IV, V et VI évocatrice de lésion secondaire

Mr. D. , lésion du rein droit

Mr. D.
● TEP-scanner (31/01/19) :
- Lésion pancréatique fixant en TEP, pas de lésion secondaire associée.
- Lésion pôle inférieur reindroit ne fixe pas au TEP
- Pas d’adénopathie coeliomésentérique.
- IRM hépatique et rénale (18/02/19) :
Lésion du segment IV (13 mm) d’allure secondaire à l’adénocarcinome
pancréatique
Lésion du segment VI (16 mm)d’allure secondaire à la lésion rénale
Lésion du segment V (6 mm) plutôt secondaire de la lésion rénale
Lésion céphalique pancréatique de 32 mm de plus grand diamètre avec engainement
de la VMS sur 360° et sans adénopathie
Lésion bien délimitée du pôle inférieur du rein droit, de 2 cm, évocatrice de carcinome à
cellules claires.

Mr. D, lésion hépatique du
segment IV

Mr. D, lésion rénale inférieure
droite

Mr. D
● Marqueurs tumoraux : CA 19.9 normal
- Echo-endoscopie : lésion de 31 x 27 x 36 mm de la tête du pancréas sans
compression de la voie biliaire principale.
- Biopsies : Adénocarcinome pancréatique de type ductulaire.
- RCP : biopsies lésion secondaire hépatique :
- Anatomopathologie : Localisation hépatique d'un carcinome indifférencié
sarcomatoïde avec présence de cellules géantes, pouvant évoquer une
métastase d'un adénocarcinome d'origine pancréatique

Mr. D
● Relecture de la biopsie du primitif :
- Adénocarcinome d’origine pancréatique comportant
vraisemblablement une composante carcinomateuse à
cellules géantes.
● Prise en charge : chimiothérapie néoadjuvante par 6
cures de FOLFIRINOX.

Classification OMS des tumeurs
digestives (2010)

Cancers indifférenciés du pancréas
● Type de tumeurs représentant 5% des cancers du pancréas.
● Incluent : carcinome anaplasique, carcinome pléomorphe,
carcinome pléomorphe à larges cellules, carcinomes à
cellules fusiformes, carcinome sarcomatoïde et
carcinosarcome.

Cancers indifférenciés du pancréas
● Il s'agit de cancers d'origine épithéliale pour lesquels une
majorité de la composition cellulaire ne montre pas
d'orientation définitive de différenciation.
● Trois sous types de cancers indifférenciés :
● - Carcinome anaplasique à cellules géantes : le plus
fréquent.
● - Carcinosarcome
● - Carcinome sarcomatoïde

Adénocarcinome ductulaire Variantes d’adénocarcinome ductulaires et néoplasies
mixtes du pancréas
Carcinome colloïde Carcinome médullaire Carcinome hépatoïde … Carcinomes anaplasiques
…
Carcinomes anaplasiques à
cellules géantes
Carcinosarcome Carcinome sarcomatoïde

Carcinome sarcomatoïde
● Prédominance de cellules d'allure
sarcomateuses, prolifération
diffuse de cellules fusiformes
atypiques et provenant d'une
dérivation épithéliale.
● Exprime les marqueurs
épithéliaux : cytokératine, mais
pas les E-cadhérines.
● Dérive de l'épithélium canalaire :
exprime la même mutation K-RAS
que celle des adénocarcinomes
canalaires.
● Marqueurs moléculaires
mésenchymateux négatifs.

Différence carcinosarcome et carcinome
sarcomatoïde
● Carcinosarcome :
● Deux composantes :
● - Carcinomateuse avec une différenciation épithéliale et marqueurs épithéliaux
● - Sarcomateuse avec une différenciation mésenchymateuse et marqueurs mésenchymateux.
● Aucune zone de transition.
● Carcinome sarcomatoïde :
● Mélange de zone mésenchymateuse-like et épithelial-like avec une zone de
transition.
● Le tissu d'allure sarcomateuse a une différenciation épithéliale et exprime
des marqueurs épithéliaux.
● Il s'agit d'un état intermédiaire stable de transition épithélio-
mésenchymateuse.

● Plus fréquent dans la tête du pancréas
● Peut infiltrer les tissus adjacents : duodénum, estomac,
nerfs périphériques.
● Peut être métastatique ganglionnaire et à distance.
● Signes cliniques : douleurs abdominales, ictère,
nausée/vomissement, perte de poids
● Pronostic extrêmement sombre.

● 11 cas décrits dans la littérature anglophone.
● 8 hommes, 3 femmes.
● Progression extrêmement rapide.
● 6 patients sur 7 décédés dans les 9 mois après chirurgie.
(carcinose péritonéale et métastases)
● Plus longue survie rapportée : 26 mois chez un homme de
85 ans.

Long-term survival after resection of sarcomatoid
carcinoma of the pancreas: an updated experience (Blair and al. ,
journal of surgical research, 2017)
● Cohorte rétrospective unicentrique
● 7009 résections pancréatiques entre 1991 et 2015. (Johns
Hopkins Hospital, Baltimore)
● 8 carcinomes sarcomatoïdes. (0,11%)
● 3 hommes (37,5%), 5 femmes
● Âge médian 66 ans. (54-80)
● Taille médiane de la tumeur : 5 cm (3-15)
● Deux présentaient des cellules géantes ostéoclastiques

● Résection R0 pour 75% des cas, un patient R1 et un R2.
● Un patient a reçu un traitement néo-adjuvant par irradiation
et gemcitabine
● Deux patients ont reçu une chimiothérapie adjuvante et
deux une radiothérapie adjuvante.

● Survie entre 2 mois et 16 ans.
● Quatre patients avec récidive précoce et décès dans les 3
mois
● Deux (25%) ont une survie au long terme supérieure à 5
ans
● Aucun survivant à long-terme parmi ceux présentant des
cellules géantes ostéoclastiques.

● Les deux survivants à long terme étaient R0
● Les deux patients qui n'étaient pas R0 ont eu une récidive
précoce avec décès dans les 3 mois.
● Discussion :
- Intérêt d'un traitement néo-adjuvant ?
- Un traitement adjuvant ?

● Difficulté :
- Diagnostiquer le caractère anaplasique sur l'imagerie (tumeur large, hypodense
avec nécrose en son centre, se réhaussant au temps veineux)
- Avoir la preuve anatomopathologique qu'il s'agit d'un carcinome sarcomatoïde en
pré-opératoire. (0% de biopsies positives dans cette étude).
● Aucun survivant à long terme n'avait reçu de traitement néo-
adjuvant.
● Mais les deux ont reçu un traitement adjuvant.
● => Nécessité de plus grandes séries pour définir la prise en
charge.

● Conclusion :
● Pas de différence de survie à 5 ans vs carcinome canalaire
(25 % vs 20%) [8 patients ….]
● Décès rapide en cas de récidive mais cas prouvés de
survivants à long terme
● Intérêt d'un traitement multimodal à définir
● Identifier en pré-opératoire ces patients et leur proposer un
traitement plus agressif.

Anaplastic pancreatic cancer:
Presentation, surgical management,
and outcome (Strobel and al., Surgery, 2011)
● 1371 résections pancréatiques entre 2001 et 2008
● Recueil prospectif de données
● 18 cancers pancréatiques anaplasiques
● Appareillés 3:1 à un adénocarcinome canalaire (54
contrôles), sur l'âge, le sexe, le type d'opération
chirurgicale, le statut N+,M+, R0, R1.
● Recueil critères diagnostiques, complications opératoires et
comparaisons pronostiques

● Même présentation clinique
pour les anaplasiques que les
adénocarcinomes canalaires.
● TDM/IRM :
● Adénocarcinome canalaire :
Hypodense/hypointense car
stroma moins vascularisé que la
glande pancréatique
● Anaplasique :
Hypodense avec
réhaussement périphérique au
temps veineux. Nécrose
centrale.

● Marqueurs tumoraux :
● CA 19.9 et ACE classiquement élevés dans
l'adénocarcinome canalaire.
● CA 19.9 augmenté que dans 14% et ACE dans 19% des
carcinomes anaplasiques liés à la faible différenciation de
la tumeur.
● Pièce anatomopathologique :
● Stade pTNM plus faible pour les anaplasiques versus
carcinomes canalaires (92% de pT3 pour les canalaires vs
67% pour les anaplasiques) bien que la taille médiane des
anaplasiques était plus élevée (55 mm vs 30 mm)

● Survie médiane :
● Anaplasique : 5,7 mois vs
15,7 mois pour les
canalaires.
● 3 patients survivants à 33, 49
et 161 mois après résection
alors que tous les autres sont
décédés dans les 12 mois.
● Survie à 3 ans : 24% pour
les anaplasiques vs 13%
pour les canalaires.
● Facteurs de survie
significatifs : résection R0,
présence de cellules
géantes ostéoclastiques.

● Conclusion de l'étude : intérêt de la prise en
charge chirurgicale quand résécable (pas
d'intérêt chirurgie palliative, survie médiane 2.2
mois)
● Parmi les survivants à long terme : aucun n'a
reçu un traitement adjuvant et tous avaient
des cellules géantes ostéoclastiques.
● Intérêt de trouver de nouvelles cibles pour la
chimiothérapie.

A matched-cohort analysis of 192 pancreatic anaplastic carcinomas and
960 pancreatic adenocarcinomas: A 13-year North American experience
using the National Cancer DataBase (NCDB) (Pannicia and al., Surgery, 2016)
● Etude nationale rétrospective, cohorte appareillée, utilisant
les données du NDCB.
● Objectif principal : Comparer facteurs cliniques,
sociodémographiques et les caractéristiques de survie
entre carcinomes anaplasiques et carcinomes canalaires.
● Incluent 192 carcinomes anaplasiques, appareillées 1:5
avec carcinomes canalaires (n=960) sur le sexe, l'âge, stade
T, ratio ganglions atteints / ganglions analysés, marges,
et l'utilisation de chimiothérapie adjuvante.

● Pas de différence de
survie entre carcinome
anaplasique (AC) et
adénocarcinome canalaire
(PDAC) (p =0,32)
● Survie à 5 ans
● - AC : 17,4%
● - PDAC : 21,6%
● Moins bonne survie des
AC durant les 2 premières
années après diagnostique
(51% vs 68,7% la première
année, p =0,029)
● La différence s'atténuant
ensuite pour avoir une
survie globale similaire.

Comparaison des AC avec/sans
cellules géantes ostéoclastiques.
- 33 patients (17%) des AC
présentaient des cellules géantes
ostéoclastiques (OGGC)
- Même localisation, même taille,
mais AC avec OGGC : moins
d'invasion ganglionnaire (6% vs
47,8% p < 0.001)
- Meilleure survie des patients AC
avec OGGC (p = 0,009). Survie à 5
ans :
+ Avec OGGC : 50%
+ Sans OGGC : 15%
- Survie médiane :
+ Avec OGGC : 48 mois
+ Sans OGGC : 11,1 mois

● Cancers anaplasiques sans cellules géantes ostéoclastiques vs cancers canalaires :
● Moins bonne survie médiane (11,1 mois vs 28,9 mois)
● Survie globale similaire (p = 0,07)
En conclusion :
● Moins d'envahissement ganglionnaire des AC (43%) vs PDAC (60%)
● Moins d'envahissement ganglionnaire des AC avec OGGC que sans :
Groupe avec la meilleure survie (5 ans : 50 % avec, 15% sans, 17% PDAC)
● Traiter les carcinomes anaplasiques avec agressivité, résection si possible
● Limites : Suivi que pour 50% des patients, mélange R1/R2 pour avoir suffisamment
de patients, pas d'infos sur les complications post-opératoires et leur rôle sur la
morbi-mortalité.

Cellules géantes ostéoclastiques
● Décrites en 1968
● Cellules ostéoclastiques prouvées
par la morphologie et le profil
immunologique (CD68+)
● Population bénigne issue de
cellules histiocytaires.
● Serait recrutées par chimiotaxie
par les cellules non
ostéoclastiques
● Présentes aussi dans les
mélanomes sarcomatoïdes, les
mésothéliomes sarcomatoïdes,
et les carcinomes sarcomatoïdes
de tout organe.
● Initialement décrites comme
mauvais pronostic (OMS 2010)
WHO Classification of tumors of the digestive system (2010)

Undifferentiated Carcinoma With
Osteoclastic Giant Cells of the Pancreas
(Muraki, American Journal of surgical Pathology, 2016)
- 2346 pancréatectomies entre 2000 et 2015 au Winship Cancer Center, Atlanta
- Groupe contrôle : 725 pancréatectomies sans cellules géantes ostéoclastiques
- Groupe carcinome anaplasiques avec cellules géantes (OGGC) : 38 résections
- Critère de jugement principal : critères clinico-anatomophathologiques et survie des
carcinomes anaplasiques avec cellules ostéoclastiques géantes vs carcinomes ductulaires.

● Critères anatomopathologiques :
● Plus d’atteintes de la queue et du corps que les carcinomes canalaires
(36,1% vs 16%) (p = 0,0004)
Tumeurs de plus grosse taille que les PDAC : 5,3 vs 3,2 cm (p = 0,0004)
● La composante ostéoclastique représentait <5% à 100% de la tumeur avec
une moyenne de 57,1%.
● Confirme l’invasion ganglionnaire moindre des OGGC : 22,6% vs 64%
(p<0,0001)
● Moins d’engainements périnerveux : 31,6% vs 85,5% (p < 0,0001)
● 12 tumeurs (32%) contenaient des ostéoïdes (tissu osseux mature sans
dégénerescence sarcomateuse
● Toutes les OGGC exprimaient CD68 alors que les cellules pléomorphes étaient
négatives pour ce marqueur. Les OGGC étaient négatives pour les marqueurs
épithéliaux (AE1/AE3)

● Critères cliniques :
● Survie à 5 ans des OGGC : 59,1%
(vs 15,7% PDAC, p = 0,0009)
● Survie médiane : 7,67 ans (vs 1,59
ans PDAC)

En appliquant les grades
histopathologiques de tumeurs
osseuses:
Grade I larges cellules ostéoclastiques
avec cellules de fond à rares mitoses
au grade IV cellules de fond largement
pléomorphe et atypiques
accompagnées de quelques
osteoclastes « maigres »
- Meilleure survie des grades I/II
(73,1% à 5 ans) vs grade III/IV (28,6% à
5 ans, p = 0,0288 )

●Undifferentiated Carcinoma With
Aucune différence
statistiquement significative de
survie entre les patients avec et
sans ostéoïdes

En conclusion,
● Carcinome sarcomatoïde : mauvais pronostique mais survivants au longs cours.
Intérêt d’un traitement néoadjuvant/adjuvant ?
● Carcinome anaplasique : même survie que les adénocarcinomes canalaires à 5
ans. Plus mauvais pronostique dans les 2 premières années.
● Carcinome anaplasique avec cellules géantes ostéoclastiques : meilleur
pronostique liée à un envahissement ganglionnaire moindre. Physiopathologie ?
● Intérêt thérapeutique ? Connaitre la chimiotaxie des cellules ostéoclastiques pour les
diriger vers la tumeur et réduire l’envahissement ganglionnaire ?
● Biomarqueurs, génétique des cancers anaplasiques ?
● Biologie intrinsèque à la tumeur ?
● Sujet de recherche fondamentale intéressant et possiblement transposable aux
cancers anaplasiques d’autres tissus.

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