Merci aux journées d'oncologie digestive de m'avoir sollicité pour parler d'un cas clinique sur la prise en charge du CHC et sur le Best of des publications HPB en 2023. Voici le Best of des publications sur la chirurgie hépatique et pancréatique

1. Best of des publications en chirurgie
hépatobiliaire et pancréatique 2023
JOD 13 octobre 2023
Pr Bertrand Le Roy
Service de chirurgie digestive
CHU Saint Etienne
1

2. • Board:
• MSD
• Pierre Fabre
• Orateur:
• Viatris
• NHC
• Fresubin
• Amgen
• Cofunder:
• Surgar surgical
2
Liens d’intérêts

3. Mutation BRAF
12
5
8
14a
6
17a
13a
13b
17b
14b
Pancréas
3

4. Doit-on continuer à faire des DPC chez des patients à haut
risque de fistule pancréatique? Quand totaliser d’emblée?
Balzano et al. Ann Surg 2022
Stoop et al. Ann Surg 2023
2023
2022
4

5. • Canal pancréatique < 3mm et/ou pancréas mou
• Malgré toutes les études sur le type d’anastomose
=> risque 25 à 35 % d’avoir une fistule pancréatique grade B ou C
=> Mortalité de 5 à 10%
• Meilleure gestion du diabète pancreatoprive avec amélioration de la
qualité de vie 1,2 en particulier dans les centres à haut volume 3
Contexte: Patients à haut risque
1. Scholten L al. Outcome and long-term quality of life after total pancreatectomy (PANORAMA): a nationwide cohort study. Surgery. 2019
2. Scholten L et al. Systematic review of functional outcome and quality of life after total pancreatectomy. Br J Surg. 2019
3. Latenstein AEJ et al. Clinical outcomes after total pancreatectomy: a prospective multicenter pan-European snapshort study.
Ann Surg. 2022 5

6. • Critère principal: Mortalité
• Critères 2ndr: Morbidité, qualité de vie
Méta-analyse d’essais randomisés ou comparatives
5 études (n = 707)
1 randomisée
4 non-randomisées
Pancréatectomie totale (PT)
N = 334
Duodenopancréatectomie
cépahlique
N = 376
Stoop et al. Ann Surg 2023
2023
5 Etudes de 2021 et 2022
6

7. Résultats
DPC PT RR
Fistule grade B / C 40% /
Pancréatectomie de
sauvetage
11%
Mortalité 90j 6% 6% 1
Morbidité majeure 38% 27% 0.65
Hémorragie 19% 9% 0.49
Fistule biliaire 9% 6% NS
Qualité de vie EORTC
QLQ-C30 (2 études)
Insomnie
Perte d’appêtit
76
30%
11%
77
18%
5%
NS
P = 0.012
P = 0.025
Stoop et al. Ann Surg 2023 7

8. • Etudes récentes 2021/2022, idée nouvellement acceptée
• Biais des études retrospectives (patients agés, obèses,
polypathologiques…)
• Taux de fistule Grade B ou C important
• Question: A mortalité équivalente accepte t’on de diminuer les
complications majeures pour une reprise de chimiothérapie
adjuvante?
• Management actuel du diabète s’améliore, mais l’observance des
patients devra être prise en compte
Discussion
Stoop et al. Ann Surg 2023 8

9. • Etude bicentrique randomisée
• Critère de non-inclusion: patients déjà diabétiques
• Isolation des îlots dans le pancréas non tumoral et purifiés
• Injectés dans la veine porte per-op ou post-op (<2jrs)
• Critère principal: Morbidité majeure
Avenir?
2022
Balzano et al. Ann Surg 2022
9

10. DPC n = 30 PT n = 31 Valeur de p
Fistule grade B / C 59% / <0,001
Splénectomie 0 13%
Complication
abdominale
90% 53% 0,001
Mortalité 10% 3% 0.10
Thrombose porte 0% 3% 0.45
Clavien >2 45% 23% 0.10
Survie à 2 ans 64% 83% 0.09
Résultats
Suivi Métabolique DPC PT P value
Diabète 42% 96% <0.001
Absence de peptide C 10%
Hypoglycemie sévère 0% 0%
Peptide C=
precuseur insuline
Hormone produite
par le pancréas
Balzano et al. Ann Surg 2022
10

11. • Technique de transplantation d’îlots semble intéressante
• Etudes prospectives en cours
• Totalisation de la pancréatectomie avec ou sans TIP sur les constatations per-
opératoires est une technique évitant des complications majeures sans diminuer
la mortalité à court et moyen terme
• Utilisation de la radiomique pour détecter les patients à haut risque
=> décision préopératoire1
• Effet à long terme? A contre-balancer avec la survie de ce type de cancer
Conclusion
1. Erik W Ingwersen BJS Oct 2023 11

12. Mutation BRAF
Foie
12

13. MHCCR
Survie globale et survie sans récidive = même combat?
Ecker et al.. Lancet Oncol 2022 Oct;23(10):1332-1342.
• Etude américaine du MSK évaluant la correlation entre la SSR et SG :
– Analyse retrospective de 3000 patients
– 1 méta-analyse de 6 RCT chimio adjuvante de MH
• SSR “surrogate endpoint” de SG
1. Intervalle long entre SSR et SG
2. Récidive peut être traitée par ablation locale ou rehepatectomie
Survie après 2ème ou 3ème hépatectomie rejoit celle de la première récidive
3. L2 et L3 plus efficaces
13

14. Corrélation SSR et SG
• Etude retrospective (1991-2021) de 2943 patients:
– Médiane de suivi de 8,4 ans
– 67% de récidive et 56% de décès
– SSR :médiane de 1,3 ans
– SG de 5,2 ans
récidive < 1 an était un facteur de mauvais prognostic
Entre la période 1 (1991 et 2000) et la période 2 (2000 et 2021).
Amélioration de la SG
Pas d’ amelioration de la SSR
Ecker et al.. Lancet Oncol 2022 Oct;23(10):1332-1342.
SSR 1,3 ans
SG 5,2 ans
Grande variabilité avec une corrélation Faible
(r = 0.30 à r = 0.56)
Survie
sans
récidive
Suivi (mois)
14

15. Méta-analyse confirme les données
• 6 Essais randomisés controlés sur la chimiothérapie adjuvante après hépatectomie
Inclusion de 1182 patients
Pas de correlation entre SSR et SG (r = 0.20)
Ecker et al.. Lancet Oncol 2022 Oct;23(10):1332-1342.
15

16. En conclusion
• SSR est un mauvais substitut de la survie globale
• Propose “le temps jusqu’à l’impasse curative” ?
Aucune analyse moléculaire prise en compte
Ecker et al.. Lancet Oncol 2022 Oct;23(10):1332-1342.
16

17. Mutation BRAF
Mutation BRAF
2023
17

18. • < 5 % des patients opérés de MH
– Maladie extra-hépatique +++
– Métastases non-résécables
• Terrain:
• Colon droit, N+, Métastases multiples
• Survie globale diminuée2
• 30 mois si BRAF V600E (n = 240) versus 144 mois si BRAF muté non V600E
• BRAF MSS ont une moins bonne survie sans récidive
2. Margonis et al. Ann Surg 2023
1. Jones JC. J Clin Oncol 2017
BRAF muté
Suivi (mois)
Survie
globale
2023
18

19. 1. Margonis et al. Ann Surg 2023. 2. Bachet et al. Br J Surg 2019
BRAF muté
• Chirurgie améliore la survie SG
• Métastases extra-hépatiques résécables altèrent grandement la survie globale
(9 mois versus 49 mois)
=> Ne pas opérer si Métastases extrahépatique?
Survie
sans
récidive
Suivi (mois) Suivi (mois)
Survie
globale
BRAF muté
19

20. Merci de votre attention
20

21. ADN circulant
21

22. Survie
sans
récidive
Suivi (mois)
ADNct -
ADNct +
ADN -
ADNct +
Récidive
Pas de récidive
1. Øgaard N et al. Eur J Cancer 2022
ADN circulant
• ADNct en préopératoire présents dans >95% des cas
• Prédictif de récidive en postopératoire (VPP+++)
• Pas de seuil quantitatif
• Prédictif 3 à 19 mois avant l’imagerie
• Parmi les patients qui récidivent:
50% ne présentaient pas d’ADNct (VPN-)
• Critère prédictif de récidive le + puissant en MultiV
Postopératoire (n = 60)
Est-ce que l’ADN circulant peut aider à
sélectionner les bons candidats?
22