Biembolisation et réalité augmentée
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Thèse de science sur les techniques interventionnelles et d'imagerie sur la prise en charge thérapeutique des tumeurs hépatiques
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Biembolisation et réalité augmentée
- 2. Plan • Apport de la radiologie interven.onnelle • Biembolisa.on • Apport de la radiologie conven.onnelle • Réalité augmentée 2
- 3. Plan • Apport de la radiologie interven.onnelle • Biembolisa.on • Apport de la radiologie conven.onnelle • Réalité augmentée 3
- 4. • Complica.on la plus redoutée1 • 9 à 12% après hépatectomie majeure • 50% de mortalité • Même après embolisa.on portale (EP) 4 Risque de l’hépatectomie = insuffisance hépatocellulaire Hyder C et al. J Am Coll Surg 2013
- 8. Pruvot et al. ESA Helsinki 2011 Kishi et al. Ann Surg 2009 Quels seuils retenir pour le FFR? • FFR/ volume du foie total (foie non cirrho.que)? • 20 % sur foie sain • 40 % sur foie cirrho.que • FFR/ poids du pa.ent: • 0.5 % sur foie sain • 0.7 % sur foie cirrho.que
- 9. • Augmenta.on du volume du FFR système porte : apport fonc.onnel du foie => Volumétrie = fonc.on du débit portal Occlusion de la veine porte droite = à Redistribu.on du débit vers la veine porte gauche 9 Principe des procédures d’hypertrophie Farges et al. Ann Surg. 2003 Veine porte
- 10. • Taux d’hypertrophie = % du FFR hypertrophié = capacité du foie à se régénérer = • Test d’effort du foie seuil à 10% (cirrhose) 10 Evalua.on de l’hypertrophie Farges et al. Ann Surg. 2003 Veine porte V après –V avant V avant ___________
- 11. Procédures non-invasives Procédures invasives Embolisa.on portale Embolisa.on veine hépa.que ALPPS APEAL Taux d’hypertrophie 30 – 35 % 25 à 30 % 100 % 100 % Morbidité sévère < 5 % < 5 % 30 - 60 % > 20 % Faisabilité du 2ème temps 70 – 75 % 80 % 95 % 100 % 11 Procédures validées Le Roy B et al. J Visc Surg 2018
- 12. Procédures non-invasives Procédures invasives Embolisa.on portale Embolisa.on veine hépa.que ALPPS APEAL Taux d’hypertrophie 30 – 35 % 25 à 30 % 100 % 100 % Morbidité sévère < 5 % < 5 % 30 - 60 % > 20 % Faisabilité du 2ème temps 70 – 75 % 80 % 95 % 100 % 12 Procédures validées Le Roy et al. J Visc Surg 2019
- 17. • Principe : supprimer drainage veineux pour augmenter le débit dans le FFR • Déjà réalisé en séquen.el • Chez le rat, technique très bien tolérée 17 Biembolisa.on 17 Van Lienden et al. J Vasc Interv Radiol 2012 Hwang et al. Ann Surg 2009
- 21. • Entre Janvier 2014 et Décembre 2015 • Biembolisa.on: – EP: ponc.on transpariétale échoguidée => coils – EVSH: ponc.on transjugulaire => plug 21 Etude rétrospec.ve monocentrique
- 22. Patient Etiologie Hépatopathie FFR Veine embolisée % d’hypertrophie du FFR Durée d’hospitalisation Clavien Morbidité sévère 1 Cholangiocar cinome NON 2,3 RH 56.6 10 5 1 2 MHCCR OUI 1,2,3 RH 17.7 50 3b 1 3 MHCCR NON 1,2,3 RH 52.6 10 2 0 4 Cholangiocar cinome NON 2, 3 RH 187.6 19 0 0 5 Cystadénocar cinome NON 1,2,3 MH 57.4 7 0 0 6 Cholangiocar cinome OUI 1,2,3 MH 19.5 16 2 0 7 Cancer de la vésicule OUI 2,3 RH+MH 18.2 / / / 22 7 pa.ents - hépatectomie majeure
- 23. 23 – Faisabilité = 100% – Aucune complica.on Spécifique Résultats = bonne tolérance ASAT ALAT BT Créat
- 24. -50 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Preembol Postembol Postopera.ve #1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 MEAN 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 Preembol Postembol #1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 MEAN FFR/volume total du foie Pourcentage d’hypertrophie du FFR Médiane Post- biembolisa.on Post- opératoire % d’hypertrophie du FFR 52.6% (18-188) 89.6% (68.7-347) Médiane Pré-embolisa.on Post- embolisa.on FFR / VTF 21% (14-37) 30% (25-47) Hypertrophie majeure
- 27. • Janvier 2010 à décembre 2017 • Pa.ents programmés pour hépatectomie majeure • Futur foie fonc.onnel restant (FFR) insuffisant Nécessitant un geste d’hypertrophie préopératoire Etude rétrospec.ve compara.ve
- 28. • 2010 à 2014 • Embolisa.on portale droite (± branches S4) – coils Groupe EP : 1ère période
- 31. Chirurgie si : • volume FFR / poids > 0.5% (foie sain) • hypertrophie > 10% (foie pathologique) Volumétrie à 3 semaines
- 33. Pas de complica.on Paramètres biologiques comparables EP / BE • Durée comparable 34 (±20) minutes groupe EP 44 (±37) minutes groupe BE Excellente tolérance de la biembolisa.on p = 0.181
- 37. Taux d’hypertrophie Vitesse d’hypertrophie BE facteur indépendant d’hypertrophie Le Roy B et al. J Visc Surg 2018
- 42. • Embolisa.on veines hépa.ques – Voie jugulaire impossible – Cathétérisme fémoral – Pas de complica.on • Embolisa.on portale: – Voie percutané controlatérale – Reflux de coils dans la veine porte (n = 1) 42 Résultats : Faisabilité 100% mais...
- 43. Embolisa.on portale seule Biembolisa.on Cochon 1 73% 84% Cochon 2 10% 15% 43 % d’hypertrophie du foie gauche: variabilité majeure
- 44. • Faisable • Variabilité importante du taux d’hypertrophie – Nombreux paramètres inconnus chez le porc – Calcul ini.al du nombre de sujet nécessaire insuffisant • Arrêt de l’étude – Fermeture de l’IRM à la recherche 44 Conclusion de l’étude animale
- 46. • Redistribu.on du flux porte • ì forces de cisaillements (« shear stress ») • Expression de facteurs de croissance 46 Hypothèse admise Veine porte Veine porte
- 51. 51 Artère hépa.que Veine porte Foie droit Foie gauche Schadde et al. Surgery 2016 Artère hépa.que Veine porte Foie droit Foie gauche Embolisa.on portale droite Accumula.on d’adénosine (Hormone vasodilatatrice) Vasodilata.on artérielle droite =HABR Vasoconstric.on gauche Hypoxie gauche Hypertrophie gauche
- 52. • 4 groupes chez le rat: • 1 groupe témoin • 1 groupe avec transsec.on hépa.que • 1 groupe avec embolisa.on portale • 1 groupe avec ALPPS 52 Schadde et al. Surgery 2016 Etude animale
- 59. • Etude avec la séquence chimioembolisa.on – Biembolisa.on – chirurgie 59 Conclusion / Perspec.ves
- 61. • Etude avec la séquence chimioembolisa.on – Biembolisa.on – chirurgie • Réalisa.on de triembolisa.on • Etude prospec.ve randomisé: – Biembolisa.on versus embolisa.on portale seule 61 Conclusion / Perspec.ves
- 62. Plan • Apport de la radiologie interven.onnelle • Biembolisa.on • Apport de la radiologie conven.onnelle • Réalité augmentée 62
- 75. Saignement ? ? ?
- 78. • Insuffla.on du CO2 dans la cavité abdominale à 12mmHg – Pression intra-abdominale > pression veineuse centrale • Meilleure instrumenta.on 78 Pourtant, moins de saignement en cœlioscopie...
- 80. • Complica.ons pulmonaires • Saignement • Durée d’hospitalisa.on • Diminu.on d’ascite par la cicatrice (cirrhose) Court terme Cherqui et al., Ann Surg 2003 Fuks et al. Ann Surg 2016 Cauchy et al. JACS 2016
- 81. • Pariétale: éventra.on • Rehépatectomies Machairas et al. An.cancer Res. 2016 Long terme terme
- 84. 2 Afficher 1 Filmer Cœlioscopie classique 3 Afficher Augmenter 2 1 Filmer Cœlioscopie augmentée + 84 Qu’est ce que la réalité augmentée? Hepataug
- 85. • Repérer la (ou les) lésion(s) et les veines hépa.ques • Définir le plan de sec.on • Contrôler les marges carcinologiques 85 Intérêt de la réalité augmentée
- 87. • IRCAD Strasbourg 2015 : chirurgie ouverte, recalage manuel d’un modèle rigide 1 • Clément et al. 2017 : chirurgie ouverte, requiert un marquage externe 2 87 Etat de l’art 1. Ntourakis et al. World J Surg 2015 2. Clément et al. J gastro Surg 2017
- 88. HEPATAUG • cœlioscopie monoculaire l Modèle semi-automa.que l Recalage d’un modèle déformable 3D sur une image en 2D l Applicable sans changement des habitudes opératoires 88 Objec.f
- 89. - Mouvement cardio-respiratoire - Organe déformable - Par.ellement visible - Pneumopéritoine - Gravité 89 Obstacles Bourdel et al. Surg Endos 2017 Hepataug Laparaug
- 91. 91 Iden.fica.on des repères anatomiques peropératoires Absence de prise en compte du pneumopéritoine
- 95. • Cas clinique • Hepataug => Changement thérapeu.que • Pa.ent de 74 ans – Métastases métachrones d’un cancer colorectal – 4 cycles de chimiothérapie 95 HEPATAUG en pra.que
- 96. B Contouring
- 97. Reconstruc.on 3D
- 100. 100 Recalage
- 102. Plan a Plan bPlan c 2ème superposi.on: Marges < 1 cm
- 103. Plan a Plan bPlan c Marges < 1 cm dans le plan a
- 104. Recoupe hépa.que
- 114. • Série de cas: – Etude des marges de résec.on sur les 20 pa.ents opérés avec HEPATAUG • Tracking: – Modèle biomécanique – Modifica.on en temps réel 114 Perspec.ves
- 115. • Radiologie interven.onnelle: Biembolisa.on – Etude prospec.ve randomisée • Radiologie conven.onnelle: Réalité augmentée – Tracking avec déforma.on en temps réel 115 Conclusion