JPB juin 2013 Sameh AWAD 2

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    1. 1. 10ème JOURNÉE DE RADIOLOGIE HÉPATO-BILIAIRE ET DIGESTIVE DU GH BICÊTRE- PAUL BROUSSE Traitement Intra-Artériel des Métastases Hépatiques du Cancer Colo-Rectal Samedi 8 Juin 2013 Drs Sameh AWAD, Yves AJAVON Pr Maîté Lowin Hôpital Paul Brousse
    2. 2. Introduction  Métastase Hépatique du Cancer Colo-Rectal (MHCCR) ● la cause la plus fréquente de mortalité des patients atteints  d'un cancer colorectal (CCR) ● Survient dans 50 à 75% des patients avec CCR ● 20% synchrone ● 30 à 50 % métachrone ● Chirurgie possible uniquement dans 20% des cas ● 70% des patients opérés vont développer une récidive
    3. 3. Pourquoi réaliser un traitement local dans une maladie systémique ? ● 1/3 des cas, la maladie est confiné au foie ● Lorsque le foie est le seul site de métastases, la résection complète est la  seule espoir de la guérison : - la survie à 5 ans après la chirurgie est entre 35 et 50% ● Lorsque le foie est le seul site ou le site prédominante, la cyto-reduction  peut être bénéfique car : - permet un traitement curatif - augmente la survie globale (2/3 des patients meurent de MHCCR) Rationnelle dans les traitement intra artériel hépatique (IAH) (1) 
    4. 4. Pourquoi réaliser un traitement local dans une maladie systémique ? ● Les métastases hépatiques sont alimenté par le réseau artériel ● La tumeur va être exposée à une concentration élevée de la  chimiothérapie : - Cela évite l’effet du premier passage - Diminue les effets secondaires systémiques ● Après une échec de la 1ère  ou 2ème  ligne. Rationnelle dans les traitement intra artériel hépatique (IAH) (2) 
    5. 5. Les nouvelles molécules de ChimioThérapie Systémique (CTs)  ont augmenté la survie globale de  MHCCR non résécable Kopets S, et al. JCO 2009 Bevacizumab est disponible depuis 2004 
    6. 6. L’augmentation de la survie globale est lié au traitement ciblé :  cetuximab et bevacizumab Kopets S, et al. JCO 2009 
    7. 7. ● Premier ligne (état de l'art) CTs - Réponse objective : 40 – 50% - TTP/PFS : 8 – 10 mois - Survie globale : 20 – 24 mois. ● Deuxième ligne CTs - Réponse objective : 10 – 30% - TTP/PFS : 4 – 6 mois - Survie globale : 12 – 15 mois. Patients vivent longtemps mais souvent deviennent réfractaire ou ne tolèrent pas les traitement ! Intérêt de la combinaison avec les traitement loco régionale Peeters et al. JCO 2010 
    8. 8. Scenario pour les traitements IAHs Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 MHCCR  réssécable MHCCRs  potentiellement  réssécable MHCCRs  (Théoriquement)  probablement  jamais résécable Avec ou sans lésions extra hépatiques minimes ou  contrôlés.
    9. 9. Scenario pour les traitements IAHs Groupe 3 MHCCRs  (Théoriquement)  probablement  jamais résécable Echec de la première ligne : • Deuxième ligne ? - Réponse objective : 10 – 30% - TTP/PFS : 4 – 6 mois - Survie globale : 12 – 15 mois. • Ajouter un traitement ciblé (avastin/cetuximab)? • Problème de tolérance de CTs • Traitement loco régionaux ?
    10. 10. Scenario pour les traitements loco régionaux Groupe 3 MHCCRs  (Théoriquement)  probablement  jamais résécable Echec du premier ligne : • Deuxième ligne ? - Réponse objective : 10 – 30% - TTP/PFS : 4 – 6 mois - Survie globale : 12 – 15 mois. • Ajouter un traitement ciblé (avastin/cetuximab)? • Problème de tolérance de CTs • Traitement loco régionaux ? RCP (réunion concertation pluridisciplinaire)
    11. 11. Chimioembolisation • Catheter in situ dans l'artère hépatique de façon sélective ou  non. A - classique :  * Peu d’étude avec des protocoles différents   * Efficacité démontrée avec plusieurs drugs et          matériels d’embolisation.  B - Billes chargées : DC Beads ou Hépasphere  * Plusieurs tailles (70- 150 µm, 100-300 µm , 300-500 µm)  * 50 mg d'Irinotecan pour 1cc de Billes. 
    12. 12. • N = 121 (141 cycles et 245 chimioembolisation) • 10 mg Mitomycin, 50 mg doxorubicin, 100 mg cisplatin avec lipiodol + PVA • TTP = 5 mois • Survie depuis le diagnostic de metastase hépatique à 1, 2 et 5 ans = 85 %, 65 % et 6 %. • La survie médiane = 11 mois.
    13. 13. Contrôle 1 mois après DEBIRI (après 2ème ligne)
    14. 14. 23 Rougier. Barcelone 2010 Implantation sélective via l’artère hépatique de microsphères radiomarquées par de l’yttrium 90 (90 Y). Comment la sélectivité est-elle obtenue ?Comment la sélectivité est-elle obtenue ? La distribution du flux sanguin est 3 à 7 fois plus élevée au niveau de la tumeur que dans le foie sain La taille des particules est telle qu’elles restent en place dans le lit capillaire sans passer le système veineux Les vaisseaux qui irriguent les autres régions sont embolisés par des coïls Microscopie électronique Radioembolisation hépatique Radiothérapie Interne Sélective (SIRT) : Le concept Brachythérapie de l’artère hépatique; microbrachythérapie
    15. 15. 24 Caractéristiques et intérêt de l’90Y Caractéristiques 90 Y Émission β- pur Énergie Max 2.3 MeV Moy 0.94 MeV Période 64.1 h Parcours dans l’eau (tissus) Max 11 mm Moy 2.4 mm Rougier. Barcelone 2010 Émetteur beta pure : Dépose 90% de son énergie sur un rayon d’environ 6 mm ce qui limite les risques d’exposition de l’environnement :  Permet de délivrer de fortes doses au niveau des lésions tout en limitant l’irradiation des tissus sains  Autorise un traitement ambulatoire Dépose la quasi totalité de son énergie localement Très peu de rayonnement de freinage émis par le patient, permet un traitement en ambulatoire
    16. 16. Implantation de SIR-Spheres ® microspheres au niveau des vaisseaux pré-capillaires
    17. 17. Description d’une procédure SIRT Typiquement une procédure en 2 phases • Phase de préparation: – Cathétérisme de l’artère hépatique par accès trans- fémoral et identification des vaisseaux irriguant les tumeurs. – Occlusion prophylactique de tous les vaisseaux naissant de l’artère hépatique et irriguant des zones extra-hépatiques (AGD, artère gastrique droite etc...) – Injection de 99m Tc-MAA / scintigraphie / évaluation du shunt hépato-pulmonaire • Phase de traitement: – 1–3 semaines + tard – Réévaluation des occlusions – Injection de la dose de SIR-Spheres ® microsphères – Etude scintigraphique optionnelle pour confirmer l’implantation – Approche séquentielle par lobe si nécessaire.
    18. 18. 27 Sir-sphères® vs Thérasphères® CaractéristiquCaractéristiqu eses : Sir-sphère® Thérasphère® Laboratoire Sirtex médical MDS Nordion origine Australie Canada support Résine biocompatible insoluble Verre insoluble Fixation 90 Y Par liaison chimique Incorporation dans le verre Diamètre 20 – 60 µm 20 – 30 µm Gravité spécifique 1.6 g/ml 3.2 g/ml Activité nominale 50 Bq / sphère 2 500 Bq / sphère dosages 3 GBq 3 à 20 GBq Quantité de sphères / 3 GBq 40 – 80 millions 1.2 millions
    19. 19. Méthodes d’implantation de PAC artériel A- Chirurgicale - A. gastroduodénale AGD (Henne et al 1989, Dersing et al 1991, Huk et al 1990, Laffer et al 1989, Jakob et al 1996) B- Radiologie Interventionnelle - A. fémorale (Herrmann et al 2000, Toshiyuki Irie et al) * moins invasive * anesthésie locale * possibilité de changement de KT Chimioperfusion IAH
    20. 20. Méthodes d’implantation de PAC artériel en radiologie interventionnelle Deschamps F et al. JVIR 2010
    21. 21. Nancy et al. JCO 2013
    22. 22. Nancy et al. JCO 2013
    23. 23. Nancy et al. JCO 2013
    24. 24. ASCO 2013 • traitement de sauvetage chez 18 patients après echec de 3 à 4 ème ligne. • opérabilité 28 % •Survie globale 25.7 mois • PFS = 8.7 mois.
    25. 25. (Juillet 2008) MHCCR chez une patiente 39 ans (OMS0) MHCCRs (Théoriquement) probablement jamais résécable Scenario pour les traitements IAHs en 2013
    26. 26. (Octobre 2010) Rémission complète après une chirurgie en plusieurs temps (patiente était en OPTILIV07) MHCCRs (Théoriquement) probablement jamais résécable Scenario pour les traitements IAHs en 2013
    27. 27. Conclusion 1
    28. 28. Conclusion 2
    29. 29. Références ● Kopets S, et al. Improved Survival in Metastatic Colorectal Cancer Is Associated With Adoption of Hepatic Resection and Improved Chemotherapy. J Clin Oncol 2009:3677-3683. ● Peeters M, et al. Randomized Phase III Study of Panitumumab With Fluorouracil, Leucovorin, and Irinotecan (FOLFIRI) Compared With FOLFIRI Alone As Second-Line Treatment in Patients With Metastatic Colorectal Cancer. Clin Oncol 2010 :3407 ● Mocellin S et al. Meta-Analysis of Hepatic Arterial Infusion for Unresectable Liver Metastases From Colorectal Cancer: The End of an Era?. J Clin Oncol 2007:5649-5654. ● Dubreuil O, Zaanan A, Trouilloud I, Sapoval M, Pellerin O, Awad S, Ghazzar N, Lepère C, Rougier P, Taieb J. Radioembolisation des tumeurs primitives et secondaires du foie. Hépato-Gastro 2012. Volume 19, Numéro4, 231-8. ● Mariisa A et al. Chemoembolization of Colorectal Liver Metastases With Cisplatin, Doxorubicin, Mitomycin C, Ethiodol, and Polyvinyl Alcohol . Cancer 2011;117:343–52. ● Fiorentini G et al. Intra-arterial infusion of irinotecan-loaded drug-eluting beads (DEBIRI) versus intravenous therapy (FOLFIRI) forhepatic metastases from colorectal cancer: final results of a phase III study. Anticancer Res. 2012;32 :1387- 95. ● Deschamps F et al. Percutaneous Femoral Implantation of an Arterial Port Catheter for Intraarterial Chemotherapy: Feasibility and Predictive Factors of Long-term Functionality. J Vasc Interv Radiol 2010; 21:1681–1688. ●
    30. 30. Références ● Nancy et al. Treatment of Metastatic Colon Cancer: “The Times They Are A-Changin’” Journal of Clinical Oncology, Vol 31, 2013. ● Bouchahda et al . Modern insights into hepatic arterial infusion for liver metastases from colorectal cancer EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 2 0 1 1 : 2 6 8 1 –2 6 9 0 ● Robert C et al . Locoregional surgical and interventional therapies for advanced colorectal liver metastasis: expert consensus statement. HPB 2013, 15, 131–133

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