Préhabilitation et réhabilitation améliorée après chirurgie

1. Préhabilita+on et RAC
Bertrand Le Roy
Karem Slim
Chirurgien diges+f
Saint E+enne
Clermont Ferrand

2. • Aucun
Conflits d’intérêt

3. Préhabilita+on
= Préparer le pa+ent en chirurgie
Réhabilita+on améliorée après chirurgie
= Réduire l’agression chirurgicale
Préhabilita+on et RAC

4. Préhabilita+on
= Préparer le pa+ent en chirurgie
Réhabilita+on améliorée après chirurgie
= Réduire l’agression chirurgicale
Préhabilita+on et RAC

5. • Période préopératoire = Meilleure période
(≠ réhabilita+on) 1
• Délais de + en + longs1 + chimiothérapie néoadjuvante
• Lacunes dans la sélec+on des pa+ents1
Préhabilita+on : Postulat
1. West et al. Effect of prehabilita+on on objec+vely measured physical fitness aTer neoadjuvant treatment in
preopera+ve rectal cancer pa+ents: a blinded interven+onal pilot study. Br J Anest 2014

6. Tests cardiorespiratoires:
VO2max
seuil ven+latoire
test de marche de 6 minutes (6MWT)
1. Carlisle J. Mid-term survival aTer abdominal aor+c aneurysm surgery predicted by cardiopulmonary exercise tes+ng.
Br J Surg. 2007
2. Junejo M.A. Cardiopulmonary exercise tes+ng for preopera+ve risk assessment before hepa+c resec+on Br J Surg 2012
2. Seuil ven+latoire
avant résec+on hépa+que
1
2
=> Prédic+fs de morbidité postopératoire
Pierre angulaire

7. N= 112
N= 58 N= 54
6MWT
2010
î ì 11m 9m
A la maison
=> 16% d’observance complète
4 semaines
Bénéfice de la préhabilita+on serait moindre chez les pa+ents anxieux (score HADS) et dénutris
(chez les femmes et les pa+ents >75ans)
=> Ne pas faire d’exercice physique sans prise en charge nutri+onnelle et psychologique
6MWT
Chirurgie diges+ve

8. Trimodale

9. Etude cas-témoin: 42 versus 45 pa+ents
Objec+f principal: 6MWT
4 à 8 semaines
Observance complète: 45%
Pas de différence sur la morbidité
Meilleure récupéraCon postopératoire (40% versus 80% à 8 semaines)
2013

10. Gillis et al. Anesthesiology. 2014; 121(5):937-47
Objec+f principal: 6MWT
*
*
*
Durée moyenne: 5 semaines
Malgré une mauvaise observance (50%):
Pas de différence sur la morbidité
Meilleure récupéraCon postopératoire (62% versus 80% à 8 semaines)
6MWT
2014

11. Morbidité
ComplicaCons respiratoires
2016
Intérêt de l’exercice préopératoire en terme de morbidité et complicaCons respiratoires
Limites: Pas de standardisaCon
Colorectal, foie, œsophage, bariatrique, diges+ve
=> 220 malades par groupe
Meta analyse

12. Toute chirurgie

13. Non standardisée

14. Avec la chimiothérapie?

15. • Peu d’études, faible effec+f
• Intérêt dans d’autres organes?
• Pas d’étude médico-économique
• Hétérogénéité:
• Défini+on préhabilita+on
• Standardisa+on des protocoles
1. Le Roy et al. Effect of prehabilita+on in gastroesophageal adenocarcinoma: study
protocol of a mul+centric, randomised control trial - PREHAB study. BMJ open 2016
2. Le Roy et al. Is prehabilita+on limited to preopera+ve exercise? Surgery 2016 (accepted)
Limites

16. • Réhabilita+on (20ans avant de s’imposer...)
• Malgré le peu d’études et les différents biais:
» Récupéra+on rapide
» Diminu+on de la morbidité postopératoire
Oui mais...

17. • Créa+on d’une nouvelle filière de soin en
cancérologie
• Préhabilita+on= sélec+on des pa+ents
• raqrape les pa+ents non opérables ou contre-indique
les pa+ents ini+alement opérables
• « Test d’effort »
Et aussi

18. PROADAPT
• Etude randomisée
mul+centrique
• N= 220
• Chirurgie sus
mésocolique
• Age > 70 ans
• Inclusions non
débutées
PREHAB STUDY
• Etude randomisée
mul+centrique
• N= 120
• Chirurgie œsophage
et estomac
• Chimio
periopératoire
• Inclusion en cours
Les études françaises

19. Préhabilita+on
– Préparer le pa+ent en chirurgie
Réhabilita+on améliorée après chirurgie
= Réduire l’agression chirurgicale
PREHAB et RAC

21. Protocol
es de
soins
Pr
é
Pe
r
Po
st
Esprit
d’équipe
Audit
PaCent
acteur
ImplémentaCon
GesCon des
risques
Volet
technique Volet
organisaConnel
Concept de la RAC
Slim K

22. • Approche mul+modale
– OpCmiser prise en charge périopératoire
• Ensemble d’éléments
– Réduire l’agression chirurgicale (ScoB, 2015)
– Améliora+on des suites postopératoires
• Réduc+on complica+ons postopératoires, DMS
• Meilleure récupéra+on physiologique (Paton,2015)
Concept de la RAC

23. Préop
• InformaCon
• Prep colique
• Prémedicat°
• Jeûne
• Liquide sucré
• Immuno-nutriCon
Perop
• Apport liquid°
• CorCcoïdes
• Hypothermie
• AB + Thrombo
• Prév NVPO
• Voie d’abord
• Drains SNG
Postop
• Analgésie
mulCmodale
• Péridurale
• AINS (48H)
• Lever
• Sonde vésicale
• AlimentaCon
Exemple de la chirurgie colorectale

24. RAC adaptée à tout type de chirurgie
Slim K

25. • Et surtout les personnes âgées +++
Et les personnes âgées?

26. C’est efficace?

27. + 9 autres méta-analyses
+ grandes études de cohorte
Durée d’hospitalisa+on

28. -50%
Et en qualité?

29. Enjeux pour la société

30. Enjeux pour la société

31. Quoi de neuf en 2018?

32. Peut-
être!
Survie après cancer

33. Survie après cancer

34. Mécanismes possibles de l’amélioraCon
de la survie à 5 ans après RAC
• Meilleure prise en charge nutri+onnelle périopératoire
• Meilleure analgésie postopératoire
• Moindre morbidité postopératoire
• Recours plus rapide au traitement adjuvant
• Améliora+on de l’état immunitaire périopératoire
Survie après cancer

35. RAC pour tous?
Il N’Y A PAS de CONTRE-
INDICATIONS
mais une ADAPTATION du
programme
à certains cas parCculiers
paCents âgés, comorbidités,
ou condiCons opératoires
Conclusion

36. Equipe Ressources
Résistance au
changement
Résistance au
changement
Craintes
Turnover
Habitudes
Défaut de
connaissances
Mo+va+on
Documenta+on
Temps
Organisa+on
suivi post-H
Freins

37. Convaincre
Démontrer par
l’exemple Audit
Compagnonnage Réunions
Accès
documenta+on
Solu+ons

38. Protocoles
Leaders
convaincus
Esprit
d’équipe
InformaCon
FormaCon
Solu+ons

39. Conclusion

40. Merci de votre aqen+on

41. Préhabilita+on et RAC
Bertrand Le Roy
Chirurgien diges+f
Saint E+enne