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RADIO-CHIMIOTHERAPIE
DES CANCERS DE VESSIE
Dr Alexandre Coutte
Service Radiothérapie – CHU Amiens Picardie
DIU Carcinomes Urothéliaux
Amiens, 29/04/2017
Introduction
 Aphorisme : « le traitement de référence des cancers
infiltrants est la Cystectomie Radicale »
 Vieillissement  compliance aux ttt, phases d’hospi parfois
déstabilisatrices, comorbidités
« Traitements de l’Age »
 USA, National Cancer Database
 40.388 patients
Fedeli J of Urol 2011
Habitudes Géographiques
 Jahnson Scan J Urol 2009
 Registre des cancers suédois
 N = 1426, T2+ (ttt curatifs)
 1141 CYS (80%), 285 RT (20%)
 Leliveld World J Urol 2010
 Etude de cohorte néerlandaise
 n = 548, 1997-2002, T2+
 205 CYS (37%), 246 RT (45%), 97 PALLIA (18%)
Traitement Conservateur
Nombreuses études randomisées montrant de très
bons résultats en cas de préservation d’organe :
 Sein
 Larynx
 Canal Anal
 Œsophage
Reste pour certaines localisations le problème de la
préservation de la fonctionnalité de l’organe…
Traitement Conservateur
Différencier 2 types de patients :
soit le patient est éligible à la cystectomie mais la
refuse,
soit le patient n’est pas opérable
Traitement Conservateur :
Evolution
1960-90
RT Seule
1985-00
RT-CT
CDDP
RTUV
1985-00
CT Néoadjuvante
2000-…
RT-CT
Nouvelles CT
Facteurs
biologiques
RT RT-CT MCVx2
RT-CT
RT-CT
bidRT
Gemzar
Taxol
RT vs Cystectomie
ESSAIS COMPARATIFS
Radiothérapie Seule
 Taux de Réponse Complète : 40-55%
 Survie Globale à 5 ans : 20-40%
 Facteurs pronostiques favorables :
 T2 > T3 > T4 > N1
 Tumeur unifocale
 < 5 cm
 Sans CIS
 Sans hydronéphrose
 Hb > 10 g/dl
 RTUV préalable macroscopiquement complète
Facteurs Pronostiques
Résultats RT-CT
Etudes poolées RTOG 8802, 8903,
9506, 9706, 9906 et 0233 :
 5 phases II et 1 phase III
 486 patients
 57% de survie à 5 ans
 75% de réponse complète
…/…
Mak ASCO 2012
Résultats RT-CT
the 5- and 10-year OS rates were 57% and 36%, respectively
and the 5- and 10-year DSS rates were 71% and 65%, respectively
Larges Séries :
Résultats à Long Terme T2-T4
0 20 40 60 80 100
Univ of South California (4)
Univ of Bern (3)
Erlangen (2)
Massachusetts General Hospital (1)
48
47
45
52
Survie à 5 ans (%)
(1) Efstathiou, 10ème Uro-Oncol Congress, Antalya
(2) Krause Anticanc Res 2011
(3) Madersbacher JCO 2003
(4) Stein World J Urol 2006
n = 348
n = 326
n = 413
n = 633
CHIRURGIE
RADIOTH
CHIR vs RT-CT
CHIR vs RT-CT
Place de la Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
• Adjuvante
• Quelles drogues ?
 CBDCA
 CDDP
 CDDP-5FU
 GEMZAR
 GEMZAR-CDDP
 TAXOL
 MITOMYCINE C-5FU
• Autres procédés
CT Néoadjuvante
• Ph III, 976 patients
• 3 CMV vs 0
puis ttt curatif
• 16% de réduction du
risque de mortalité
• Résultats différents
selon ttt curatif
p 0.07 p 0.022
p 0.417 p 0.019
RADIOTHERAPY CYSTECTOMY
Griffith JCO 2011
CT Néoadjuvante
Shipley JCO 1998
RTOG 8903, Phase III
2 MCV vs pas de CT puis RT-CDDP
Essai négatif
CT Néoadjuvante
Lancet 2003; 361: 1927–34
CT Concomitante
• RT-CT > RT dans le contrôle locorégional
Copin JCO 1996
CT Concomitante
 Phase III, BC2001
 360 patients, 2001 –2008
 T2-4aNx bladder cancer
 XRT 55 Gy/20 ou 64 Gy/32
 RT +/- Mitomycin C & 5-FU
 Suivi médian = 69.9 mois
James NEJM 2012
CT Concomitante
n Réponse Complète (%)
RT Exclusive 98 57
RT + Carboplatin 69 64
RT + Cisplatin 115 81
RT + Cisplatin + 5FU 45 87
Rodel IJROBP 2002
CT Concomitante & Gemcitabine
Protocole n Survie à
5 ans
Patients avec vessie
fonctionnelle (%)
Caffo & al
Cancer, 2011
54 Gy /1.8
CDDP 100 / 3w
Gem 400 / w
25 70.1 85
Oh & al
IJROBP, 2009
60 Gy / 2
Gem 2x27 / w
24 76 75
Choudhury & al
JCO, 2011
52.5 Gy / 2.625
Gem 100 / w
50 65 64
Azria & al 63 Gy
CDDP 80 / 3w
Gem 2x25
En cours En cours En cours
CT Concomitante & Gemcitabine
 n = 78
 CT neoadj = 48%
 CT conco = GEM 100 mg/m² hebdo
 RT 3D = 52,5 Gy / 20f
 Suivi med = 15,9 mois
 Tolérence OK, pas de ≠ CT neoadj
CT Concomitante & Gemcitabine
 Protocoles divers (volumes, fractionnement,
CDDP, dose GEM…)
 mais tolérance acceptable
 Etudes randomisées en cours visant à acter
l’efficacité
Autres Procédés
• HYPOXIE
• Phase II comparant :
– RT
– RT + CON (Carbogen-Nicotinamide)
• RT : 55 Gy / 20 ou 64 Gy / 32
• Pas de différence sur critère
principal (contrôle cysto à 6
mois)
• Autres critères significatifs
Hoskin & al, JCO, 2010
Les différentes étapes de la
Radiothérapie
RCP
Consultation 1
Scanner de Simulation
« Centrage »
Eventuels examens
complémentaires
Prescription
Contourage
Dosimétrie
Evaluation du plan de traitement
Transfert des données
Mise en traitement & vérification IP
& dosimétrie in vivo
Surveillance en
cours de RxT
Surveillance à
distance
Cs Accompagnement
Paramédicale
Radiothérapie
 GTV = tumeur (+/- ADP… indication discutée)
 CTV :
 CTV 1 : vessie en totalité + axes de drainage ganglionnaires ilio-
obturateurs bilatéraux +
 CTV 2 : tumeur + marges (1-2 cm) ou vessie entière
 PTV :
 CTV + 10-15 mm dans toutes directions
 PTV1 : 45 Gy en 25 fractions ou 44 Gy en 22 fractions
 PTV2 : 21.6 Gy en 12 fractions ou 22 Gy en 11 fractions
 OAR : têtes fémorales, rectum, grêle, canal anal
Radiothérapie
Radiothérapie
Radiothérapie
Radiothérapie
Radiothérapie
Radiothérapie
Radiothérapie
Radiothérapie
Radiothérapie
PTV1 PTV2
Radiothérapie
 Classiquement 4 champs de traitement premier temps puis 4
champs réduits (ou 2 latéraux + 4 obliques)
– Ant
– Lat droit
– Lat gauche
– Post
 Jamais de bolus
 Energie : photons > 10 Mv (15-18 Mv)
 Caches ou lames en général avec une marge de 5mm à 1 cm par
rapport au PTV
Radiothérapie - Dosimétrie
Radiothérapie - Suivi
 1 an
Radiothérapie - IMRT
IMRT
Epargne grêle et moelle osseuse
Meilleure conformation de la dose
Radiothérapie - IGRT
• IMRT + IGRT avec réalisation de CBCT à chaque séance +/-
bibliothèque dosimétrique afin de choisir la plan avec la
réplétion vésicale la plus proche de celle de la séance
Meijer Radioth Oncol 2012
Radiothérapie – Technique
 N = 118, T3-4 = 69%
 3D = 57% / IMRT = 43%
 3yOS = 44% / 3yLRC = 73%
 Réduction de la toxicité IMRT vs 3D
 Survies idem
Lutkenhaus Rad Oncol 2016
Univariate analysis revealed that the use of IMRT, combined
with daily image-guidance, reduced late intestinal
toxicity from 20 % for the conformal box technique, to
5 % for the intensity-modulated techniques (p = 0.05). In
addition, the introduction of IMRT also influenced acute
urinary toxicity (grade ≥ 3 toxicity reduced from 22 to 2 %,
p = 0.02).
Radiothérapie – Effet Dose
• +/- augmentation de la dose
• +/- boost intégré
Radiothérapie – Effet Dose
 N = 44, T2 = 88%
 Tomotherapy, MVCT
 Suivi med = 30 mois
 3yOS = 67%, 3yLRC = 78%
 Toxicité urinaire G≥3 : 11% aigu et 4% tardif
+/- CT neodaj (36%) = CDDP + GEM
Pelvis (73%) : 32 * 1,72 Gy : 55 Gy
Vessie : 32 * 2 Gy : 64 Gy
Tumeur (55%) : 32 * 2,125 : 68 Gy
+/- CT conco (68%) = CDDP hebdo
Radiothérapie & Complications
157 patients avec conservation vésicale entre 2 et 13
ans (suivi médian 5.2 ans)
22% Grade 1
10% Grade 2
7% Grade 3 (5.7% GU, 1.9% GI)
0% Grade 4
0% Grade 5
Efsathiou JCO 2009
Radiothérapie & QOL
• Essai Prospectif GETUG sur 51 pateints
évaluables
• Questionnaires : EORTC QLQ-C30, LENT-SOMA
• Fonction vésicale :
– Très satisfaisante dans 2/3 des cas
Lagrange IJROBP 2010
Chirurgie de Rattrapage
• MGH, Boston :
 1986-2007,
 n = 386 RT-CT  n = 91 cystectomies de rattrapage
 n = 50 après réévaluation intermédiaire & 41 à distance
 16% de complications majeures < 90 jours
 21% de réadmissions < 90 jours
 2.2% de mortalité < 90 jours
 Complications CV ou hémato : chir immédiate > chir retardée (p 0.02)
 Problèmes de cicatrisation : chir retardée > chir immédiate (p 0.05)
Eswaraa J of Urol 2012
Donat European Urol 2009
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 21% de réadmissions < 90 jours
 2.2% de mortalité < 90 jours
 Complications CV ou hémato : chir immédiate > chir retardée (p 0.02)
 Problèmes de cicatrisation : chir retardée > chir immédiate (p 0.05)
13%
26%
2%
Eswaraa J of Urol 2012
Donat European Urol 2009
n = 1142
Schéma Thérapeutique Type
 RTUV la + large possible
 RT pelvienne (40-46 Gy) + 2 CDDP
 Réévaluation intercallée  si RC :
 RT boost Tumeur (60-66 Gy) + 1 CDDP
 Cas particuliers :
 Patients fragiles : Mitomycin C + 5FU (cf BC2001)
 Discuter cystectomie de rattrapage pour les poursuites
évolutives ou récidives
Radiothérapie adjuvante
Nouveau standard dans des indications bien
définies ?
Place de la chimiothérapie ?
Volumes ?
Dose ?
Technique ?
…/…
Radiothérapie adjuvante
RATIONNEL GENERAL :
 Rechutes locoR fréquentes et dépendantes de plusieurs facteurs
pronostiques
 Rechutes souvent précoces (9-18 mois)
 Grande variabilité dans la topographie des rechutes
 Lien étroit entre rechute locoR et survie globale
 Survie globale à 5 ans post cystectomie = 60% T2, 10-40% T3 et +
 Etude SWOG testant la place de la CT neoadj :
 n = 317, suivi med = 8,9 ans
 Rechutes locoR = 29% (pN+), 32% (pT3 et +), 68% (R1)
 Etude rétrospective MDA :
 Suivi med = 5 ans
 Rechutes locoR = 29% (pT3), 44% (pT4)
Herr JCO 2004
Cole IJROBP 1995
Skinner Urol Oncol 2007
Stein JCO 2001
Radiothérapie adjuvante
RATIONNEL (suite) :
 Curage extensif > curage limité : contrôle locoR passant de 85 à 63%
 Rechute locoR = facteur prédictif indépendant d’apparition de métas
 Rechute = diminution survie globale = point de départ des métastases ???
Skinner Urol Oncol 2007
Ide Jpn JCO 2008
Radiothérapie adjuvante
DESCRIPTION DES RECIDIVES
• n = 442, 1990-2008
• University of Pennsylvania, Philadelphia
Baumann IJROBP 2013
Radiothérapie adjuvante
SOUS GROUPES
• n = 442, 1990-2008
• University of Pennsylvania, Philadelphia
Baumann IJROBP 2013
Radiothérapie adjuvante
SOUS GROUPES
Sargos Cancer Radioth 2017
Radiothérapie adjuvante
PROPOSITION DE GUIDELINES n°1
Baumann IJROBP 2016
Radiothérapie adjuvante
PROPOSITION DE GUIDELINES n°2
 334 pT3-4
 58 récidives locoR
 Adaptation des guidelines de contourage pour chaque récidive :
 25% des récidives hors contours issus des référentiels
 5 iliaques communes  proposition extension à la bifurcation aortique
 5 obturatrices (partie interne)  proposition extension médiane de 9mm
Reddy IJROBP 2017
Radiothérapie adjuvante
TOXICITE
 45-50 Gy dans un pelvis opéré…
 18-37% de complications intestinales tardives (occlusions…)
 Nouvelles technique prometteuses
Radiothérapie adjuvante
Radiothérapie adjuvante
Conclusion
Cystectomie = ttt de référence des formes infiltrantes
RT-CT = alternative dans une population sélectionnée
Résultats encourageants pour une tolérance
acceptable
Question en suspens de l’adjuvant
Progrès =
 Chimiothérapie concomitante, CDDP, un jour Gemzar en routine ?
 Radiothérapie : escalade de dose, IMRT si IGRT
Une collaboration étroite
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Radiochimiothérapie des tumeurs vésicales

  • 1. RADIO-CHIMIOTHERAPIE DES CANCERS DE VESSIE Dr Alexandre Coutte Service Radiothérapie – CHU Amiens Picardie DIU Carcinomes Urothéliaux Amiens, 29/04/2017
  • 2. Introduction  Aphorisme : « le traitement de référence des cancers infiltrants est la Cystectomie Radicale »  Vieillissement  compliance aux ttt, phases d’hospi parfois déstabilisatrices, comorbidités
  • 3. « Traitements de l’Age »  USA, National Cancer Database  40.388 patients Fedeli J of Urol 2011
  • 4. Habitudes Géographiques  Jahnson Scan J Urol 2009  Registre des cancers suédois  N = 1426, T2+ (ttt curatifs)  1141 CYS (80%), 285 RT (20%)  Leliveld World J Urol 2010  Etude de cohorte néerlandaise  n = 548, 1997-2002, T2+  205 CYS (37%), 246 RT (45%), 97 PALLIA (18%)
  • 5. Traitement Conservateur Nombreuses études randomisées montrant de très bons résultats en cas de préservation d’organe :  Sein  Larynx  Canal Anal  Œsophage Reste pour certaines localisations le problème de la préservation de la fonctionnalité de l’organe…
  • 6. Traitement Conservateur Différencier 2 types de patients : soit le patient est éligible à la cystectomie mais la refuse, soit le patient n’est pas opérable
  • 7. Traitement Conservateur : Evolution 1960-90 RT Seule 1985-00 RT-CT CDDP RTUV 1985-00 CT Néoadjuvante 2000-… RT-CT Nouvelles CT Facteurs biologiques RT RT-CT MCVx2 RT-CT RT-CT bidRT Gemzar Taxol
  • 9. Radiothérapie Seule  Taux de Réponse Complète : 40-55%  Survie Globale à 5 ans : 20-40%  Facteurs pronostiques favorables :  T2 > T3 > T4 > N1  Tumeur unifocale  < 5 cm  Sans CIS  Sans hydronéphrose  Hb > 10 g/dl  RTUV préalable macroscopiquement complète
  • 11. Résultats RT-CT Etudes poolées RTOG 8802, 8903, 9506, 9706, 9906 et 0233 :  5 phases II et 1 phase III  486 patients  57% de survie à 5 ans  75% de réponse complète …/… Mak ASCO 2012
  • 12. Résultats RT-CT the 5- and 10-year OS rates were 57% and 36%, respectively and the 5- and 10-year DSS rates were 71% and 65%, respectively
  • 13. Larges Séries : Résultats à Long Terme T2-T4 0 20 40 60 80 100 Univ of South California (4) Univ of Bern (3) Erlangen (2) Massachusetts General Hospital (1) 48 47 45 52 Survie à 5 ans (%) (1) Efstathiou, 10ème Uro-Oncol Congress, Antalya (2) Krause Anticanc Res 2011 (3) Madersbacher JCO 2003 (4) Stein World J Urol 2006 n = 348 n = 326 n = 413 n = 633 CHIRURGIE RADIOTH
  • 16. Place de la Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante • Adjuvante • Quelles drogues ?  CBDCA  CDDP  CDDP-5FU  GEMZAR  GEMZAR-CDDP  TAXOL  MITOMYCINE C-5FU • Autres procédés
  • 17. CT Néoadjuvante • Ph III, 976 patients • 3 CMV vs 0 puis ttt curatif • 16% de réduction du risque de mortalité • Résultats différents selon ttt curatif p 0.07 p 0.022 p 0.417 p 0.019 RADIOTHERAPY CYSTECTOMY Griffith JCO 2011
  • 18. CT Néoadjuvante Shipley JCO 1998 RTOG 8903, Phase III 2 MCV vs pas de CT puis RT-CDDP Essai négatif
  • 20. CT Concomitante • RT-CT > RT dans le contrôle locorégional Copin JCO 1996
  • 21. CT Concomitante  Phase III, BC2001  360 patients, 2001 –2008  T2-4aNx bladder cancer  XRT 55 Gy/20 ou 64 Gy/32  RT +/- Mitomycin C & 5-FU  Suivi médian = 69.9 mois James NEJM 2012
  • 22. CT Concomitante n Réponse Complète (%) RT Exclusive 98 57 RT + Carboplatin 69 64 RT + Cisplatin 115 81 RT + Cisplatin + 5FU 45 87 Rodel IJROBP 2002
  • 23. CT Concomitante & Gemcitabine Protocole n Survie à 5 ans Patients avec vessie fonctionnelle (%) Caffo & al Cancer, 2011 54 Gy /1.8 CDDP 100 / 3w Gem 400 / w 25 70.1 85 Oh & al IJROBP, 2009 60 Gy / 2 Gem 2x27 / w 24 76 75 Choudhury & al JCO, 2011 52.5 Gy / 2.625 Gem 100 / w 50 65 64 Azria & al 63 Gy CDDP 80 / 3w Gem 2x25 En cours En cours En cours
  • 24. CT Concomitante & Gemcitabine  n = 78  CT neoadj = 48%  CT conco = GEM 100 mg/m² hebdo  RT 3D = 52,5 Gy / 20f  Suivi med = 15,9 mois  Tolérence OK, pas de ≠ CT neoadj
  • 25. CT Concomitante & Gemcitabine  Protocoles divers (volumes, fractionnement, CDDP, dose GEM…)  mais tolérance acceptable  Etudes randomisées en cours visant à acter l’efficacité
  • 26. Autres Procédés • HYPOXIE • Phase II comparant : – RT – RT + CON (Carbogen-Nicotinamide) • RT : 55 Gy / 20 ou 64 Gy / 32 • Pas de différence sur critère principal (contrôle cysto à 6 mois) • Autres critères significatifs Hoskin & al, JCO, 2010
  • 27. Les différentes étapes de la Radiothérapie RCP Consultation 1 Scanner de Simulation « Centrage » Eventuels examens complémentaires Prescription Contourage Dosimétrie Evaluation du plan de traitement Transfert des données Mise en traitement & vérification IP & dosimétrie in vivo Surveillance en cours de RxT Surveillance à distance Cs Accompagnement Paramédicale
  • 28. Radiothérapie  GTV = tumeur (+/- ADP… indication discutée)  CTV :  CTV 1 : vessie en totalité + axes de drainage ganglionnaires ilio- obturateurs bilatéraux +  CTV 2 : tumeur + marges (1-2 cm) ou vessie entière  PTV :  CTV + 10-15 mm dans toutes directions  PTV1 : 45 Gy en 25 fractions ou 44 Gy en 22 fractions  PTV2 : 21.6 Gy en 12 fractions ou 22 Gy en 11 fractions  OAR : têtes fémorales, rectum, grêle, canal anal
  • 38. Radiothérapie  Classiquement 4 champs de traitement premier temps puis 4 champs réduits (ou 2 latéraux + 4 obliques) – Ant – Lat droit – Lat gauche – Post  Jamais de bolus  Energie : photons > 10 Mv (15-18 Mv)  Caches ou lames en général avec une marge de 5mm à 1 cm par rapport au PTV
  • 41. Radiothérapie - IMRT IMRT Epargne grêle et moelle osseuse Meilleure conformation de la dose
  • 42. Radiothérapie - IGRT • IMRT + IGRT avec réalisation de CBCT à chaque séance +/- bibliothèque dosimétrique afin de choisir la plan avec la réplétion vésicale la plus proche de celle de la séance Meijer Radioth Oncol 2012
  • 43. Radiothérapie – Technique  N = 118, T3-4 = 69%  3D = 57% / IMRT = 43%  3yOS = 44% / 3yLRC = 73%  Réduction de la toxicité IMRT vs 3D  Survies idem Lutkenhaus Rad Oncol 2016 Univariate analysis revealed that the use of IMRT, combined with daily image-guidance, reduced late intestinal toxicity from 20 % for the conformal box technique, to 5 % for the intensity-modulated techniques (p = 0.05). In addition, the introduction of IMRT also influenced acute urinary toxicity (grade ≥ 3 toxicity reduced from 22 to 2 %, p = 0.02).
  • 44. Radiothérapie – Effet Dose • +/- augmentation de la dose • +/- boost intégré
  • 45. Radiothérapie – Effet Dose  N = 44, T2 = 88%  Tomotherapy, MVCT  Suivi med = 30 mois  3yOS = 67%, 3yLRC = 78%  Toxicité urinaire G≥3 : 11% aigu et 4% tardif +/- CT neodaj (36%) = CDDP + GEM Pelvis (73%) : 32 * 1,72 Gy : 55 Gy Vessie : 32 * 2 Gy : 64 Gy Tumeur (55%) : 32 * 2,125 : 68 Gy +/- CT conco (68%) = CDDP hebdo
  • 46. Radiothérapie & Complications 157 patients avec conservation vésicale entre 2 et 13 ans (suivi médian 5.2 ans) 22% Grade 1 10% Grade 2 7% Grade 3 (5.7% GU, 1.9% GI) 0% Grade 4 0% Grade 5 Efsathiou JCO 2009
  • 47. Radiothérapie & QOL • Essai Prospectif GETUG sur 51 pateints évaluables • Questionnaires : EORTC QLQ-C30, LENT-SOMA • Fonction vésicale : – Très satisfaisante dans 2/3 des cas Lagrange IJROBP 2010
  • 48. Chirurgie de Rattrapage • MGH, Boston :  1986-2007,  n = 386 RT-CT  n = 91 cystectomies de rattrapage  n = 50 après réévaluation intermédiaire & 41 à distance  16% de complications majeures < 90 jours  21% de réadmissions < 90 jours  2.2% de mortalité < 90 jours  Complications CV ou hémato : chir immédiate > chir retardée (p 0.02)  Problèmes de cicatrisation : chir retardée > chir immédiate (p 0.05) Eswaraa J of Urol 2012 Donat European Urol 2009
  • 49. Chirurgie de Rattrapage • MGH, Boston :  1986-2007,  n = 386 RT-CT  n = 91 cystectomies de rattrapage  n = 50 après réévaluation intermédiaire & 41 à distance  16% de complications majeures < 90 jours  21% de réadmissions < 90 jours  2.2% de mortalité < 90 jours  Complications CV ou hémato : chir immédiate > chir retardée (p 0.02)  Problèmes de cicatrisation : chir retardée > chir immédiate (p 0.05) 13% 26% 2% Eswaraa J of Urol 2012 Donat European Urol 2009 n = 1142
  • 50. Schéma Thérapeutique Type  RTUV la + large possible  RT pelvienne (40-46 Gy) + 2 CDDP  Réévaluation intercallée  si RC :  RT boost Tumeur (60-66 Gy) + 1 CDDP  Cas particuliers :  Patients fragiles : Mitomycin C + 5FU (cf BC2001)  Discuter cystectomie de rattrapage pour les poursuites évolutives ou récidives
  • 51.
  • 52. Radiothérapie adjuvante Nouveau standard dans des indications bien définies ? Place de la chimiothérapie ? Volumes ? Dose ? Technique ? …/…
  • 53. Radiothérapie adjuvante RATIONNEL GENERAL :  Rechutes locoR fréquentes et dépendantes de plusieurs facteurs pronostiques  Rechutes souvent précoces (9-18 mois)  Grande variabilité dans la topographie des rechutes  Lien étroit entre rechute locoR et survie globale  Survie globale à 5 ans post cystectomie = 60% T2, 10-40% T3 et +  Etude SWOG testant la place de la CT neoadj :  n = 317, suivi med = 8,9 ans  Rechutes locoR = 29% (pN+), 32% (pT3 et +), 68% (R1)  Etude rétrospective MDA :  Suivi med = 5 ans  Rechutes locoR = 29% (pT3), 44% (pT4) Herr JCO 2004 Cole IJROBP 1995 Skinner Urol Oncol 2007 Stein JCO 2001
  • 54. Radiothérapie adjuvante RATIONNEL (suite) :  Curage extensif > curage limité : contrôle locoR passant de 85 à 63%  Rechute locoR = facteur prédictif indépendant d’apparition de métas  Rechute = diminution survie globale = point de départ des métastases ??? Skinner Urol Oncol 2007 Ide Jpn JCO 2008
  • 55. Radiothérapie adjuvante DESCRIPTION DES RECIDIVES • n = 442, 1990-2008 • University of Pennsylvania, Philadelphia Baumann IJROBP 2013
  • 56. Radiothérapie adjuvante SOUS GROUPES • n = 442, 1990-2008 • University of Pennsylvania, Philadelphia Baumann IJROBP 2013
  • 58. Radiothérapie adjuvante PROPOSITION DE GUIDELINES n°1 Baumann IJROBP 2016
  • 59. Radiothérapie adjuvante PROPOSITION DE GUIDELINES n°2  334 pT3-4  58 récidives locoR  Adaptation des guidelines de contourage pour chaque récidive :  25% des récidives hors contours issus des référentiels  5 iliaques communes  proposition extension à la bifurcation aortique  5 obturatrices (partie interne)  proposition extension médiane de 9mm Reddy IJROBP 2017
  • 60. Radiothérapie adjuvante TOXICITE  45-50 Gy dans un pelvis opéré…  18-37% de complications intestinales tardives (occlusions…)  Nouvelles technique prometteuses
  • 63. Conclusion Cystectomie = ttt de référence des formes infiltrantes RT-CT = alternative dans une population sélectionnée Résultats encourageants pour une tolérance acceptable Question en suspens de l’adjuvant Progrès =  Chimiothérapie concomitante, CDDP, un jour Gemzar en routine ?  Radiothérapie : escalade de dose, IMRT si IGRT
  • 64. Une collaboration étroite Ontario Cancer Registry, 5259 patients avec intention curative entre 1998-2004