Le document traite de la radio-chimiothérapie des cancers de la vessie, détaillant les traitements conservateurs, les résultats des études sur l'efficacité de la radiothérapie seule ou combinée à la chimiothérapie, ainsi que les facteurs pronostiques associés. Il présente également les différentes approches thérapeutiques, y compris la chimiothérapie néoadjuvante, concomitante et adjuvante, tout en examinant les complications et les résultats à long terme des traitements. Enfin, il conclut que la cystectomie demeure le traitement de référence, mais que la radio-chimiothérapie peut être une alternative dans certaines situations cliniques.

1. RADIO-CHIMIOTHERAPIE
DES CANCERS DE VESSIE
Dr Alexandre Coutte
Service Radiothérapie – CHU Amiens Picardie
DIU Carcinomes Urothéliaux
Amiens, 29/04/2017

2. Introduction
 Aphorisme : « le traitement de référence des cancers
infiltrants est la Cystectomie Radicale »
 Vieillissement  compliance aux ttt, phases d’hospi parfois
déstabilisatrices, comorbidités

3. « Traitements de l’Age »
 USA, National Cancer Database
 40.388 patients
Fedeli J of Urol 2011

4. Habitudes Géographiques
 Jahnson Scan J Urol 2009
 Registre des cancers suédois
 N = 1426, T2+ (ttt curatifs)
 1141 CYS (80%), 285 RT (20%)
 Leliveld World J Urol 2010
 Etude de cohorte néerlandaise
 n = 548, 1997-2002, T2+
 205 CYS (37%), 246 RT (45%), 97 PALLIA (18%)

5. Traitement Conservateur
Nombreuses études randomisées montrant de très
bons résultats en cas de préservation d’organe :
 Sein
 Larynx
 Canal Anal
 Œsophage
Reste pour certaines localisations le problème de la
préservation de la fonctionnalité de l’organe…

6. Traitement Conservateur
Différencier 2 types de patients :
soit le patient est éligible à la cystectomie mais la
refuse,
soit le patient n’est pas opérable

7. Traitement Conservateur :
Evolution
1960-90
RT Seule
1985-00
RT-CT
CDDP
RTUV
1985-00
CT Néoadjuvante
2000-…
RT-CT
Nouvelles CT
Facteurs
biologiques
RT RT-CT MCVx2
RT-CT
RT-CT
bidRT
Gemzar
Taxol

8. RT vs Cystectomie
ESSAIS COMPARATIFS

9. Radiothérapie Seule
 Taux de Réponse Complète : 40-55%
 Survie Globale à 5 ans : 20-40%
 Facteurs pronostiques favorables :
 T2 > T3 > T4 > N1
 Tumeur unifocale
 < 5 cm
 Sans CIS
 Sans hydronéphrose
 Hb > 10 g/dl
 RTUV préalable macroscopiquement complète

10. Facteurs Pronostiques

11. Résultats RT-CT
Etudes poolées RTOG 8802, 8903,
9506, 9706, 9906 et 0233 :
 5 phases II et 1 phase III
 486 patients
 57% de survie à 5 ans
 75% de réponse complète
…/…
Mak ASCO 2012

12. Résultats RT-CT
the 5- and 10-year OS rates were 57% and 36%, respectively
and the 5- and 10-year DSS rates were 71% and 65%, respectively

13. Larges Séries :
Résultats à Long Terme T2-T4
0 20 40 60 80 100
Univ of South California (4)
Univ of Bern (3)
Erlangen (2)
Massachusetts General Hospital (1)
48
47
45
52
Survie à 5 ans (%)
(1) Efstathiou, 10ème Uro-Oncol Congress, Antalya
(2) Krause Anticanc Res 2011
(3) Madersbacher JCO 2003
(4) Stein World J Urol 2006
n = 348
n = 326
n = 413
n = 633
CHIRURGIE
RADIOTH

14. CHIR vs RT-CT

15. CHIR vs RT-CT

16. Place de la Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
• Adjuvante
• Quelles drogues ?
 CBDCA
 CDDP
 CDDP-5FU
 GEMZAR
 GEMZAR-CDDP
 TAXOL
 MITOMYCINE C-5FU
• Autres procédés

17. CT Néoadjuvante
• Ph III, 976 patients
• 3 CMV vs 0
puis ttt curatif
• 16% de réduction du
risque de mortalité
• Résultats différents
selon ttt curatif
p 0.07 p 0.022
p 0.417 p 0.019
RADIOTHERAPY CYSTECTOMY
Griffith JCO 2011

18. CT Néoadjuvante
Shipley JCO 1998
RTOG 8903, Phase III
2 MCV vs pas de CT puis RT-CDDP
Essai négatif

19. CT Néoadjuvante
Lancet 2003; 361: 1927–34

20. CT Concomitante
• RT-CT > RT dans le contrôle locorégional
Copin JCO 1996

21. CT Concomitante
 Phase III, BC2001
 360 patients, 2001 –2008
 T2-4aNx bladder cancer
 XRT 55 Gy/20 ou 64 Gy/32
 RT +/- Mitomycin C & 5-FU
 Suivi médian = 69.9 mois
James NEJM 2012

22. CT Concomitante
n Réponse Complète (%)
RT Exclusive 98 57
RT + Carboplatin 69 64
RT + Cisplatin 115 81
RT + Cisplatin + 5FU 45 87
Rodel IJROBP 2002

23. CT Concomitante & Gemcitabine
Protocole n Survie à
5 ans
Patients avec vessie
fonctionnelle (%)
Caffo & al
Cancer, 2011
54 Gy /1.8
CDDP 100 / 3w
Gem 400 / w
25 70.1 85
Oh & al
IJROBP, 2009
60 Gy / 2
Gem 2x27 / w
24 76 75
Choudhury & al
JCO, 2011
52.5 Gy / 2.625
Gem 100 / w
50 65 64
Azria & al 63 Gy
CDDP 80 / 3w
Gem 2x25
En cours En cours En cours

24. CT Concomitante & Gemcitabine
 n = 78
 CT neoadj = 48%
 CT conco = GEM 100 mg/m² hebdo
 RT 3D = 52,5 Gy / 20f
 Suivi med = 15,9 mois
 Tolérence OK, pas de ≠ CT neoadj

25. CT Concomitante & Gemcitabine
 Protocoles divers (volumes, fractionnement,
CDDP, dose GEM…)
 mais tolérance acceptable
 Etudes randomisées en cours visant à acter
l’efficacité

26. Autres Procédés
• HYPOXIE
• Phase II comparant :
– RT
– RT + CON (Carbogen-Nicotinamide)
• RT : 55 Gy / 20 ou 64 Gy / 32
• Pas de différence sur critère
principal (contrôle cysto à 6
mois)
• Autres critères significatifs
Hoskin & al, JCO, 2010

27. Les différentes étapes de la
Radiothérapie
RCP
Consultation 1
Scanner de Simulation
« Centrage »
Eventuels examens
complémentaires
Prescription
Contourage
Dosimétrie
Evaluation du plan de traitement
Transfert des données
Mise en traitement & vérification IP
& dosimétrie in vivo
Surveillance en
cours de RxT
Surveillance à
distance
Cs Accompagnement
Paramédicale

28. Radiothérapie
 GTV = tumeur (+/- ADP… indication discutée)
 CTV :
 CTV 1 : vessie en totalité + axes de drainage ganglionnaires ilio-
obturateurs bilatéraux +
 CTV 2 : tumeur + marges (1-2 cm) ou vessie entière
 PTV :
 CTV + 10-15 mm dans toutes directions
 PTV1 : 45 Gy en 25 fractions ou 44 Gy en 22 fractions
 PTV2 : 21.6 Gy en 12 fractions ou 22 Gy en 11 fractions
 OAR : têtes fémorales, rectum, grêle, canal anal

29. Radiothérapie

30. Radiothérapie

31. Radiothérapie

32. Radiothérapie

33. Radiothérapie

34. Radiothérapie

35. Radiothérapie

36. Radiothérapie

37. Radiothérapie
PTV1 PTV2

38. Radiothérapie
 Classiquement 4 champs de traitement premier temps puis 4
champs réduits (ou 2 latéraux + 4 obliques)
– Ant
– Lat droit
– Lat gauche
– Post
 Jamais de bolus
 Energie : photons > 10 Mv (15-18 Mv)
 Caches ou lames en général avec une marge de 5mm à 1 cm par
rapport au PTV

39. Radiothérapie - Dosimétrie

40. Radiothérapie - Suivi
 1 an

41. Radiothérapie - IMRT
IMRT
Epargne grêle et moelle osseuse
Meilleure conformation de la dose

42. Radiothérapie - IGRT
• IMRT + IGRT avec réalisation de CBCT à chaque séance +/-
bibliothèque dosimétrique afin de choisir la plan avec la
réplétion vésicale la plus proche de celle de la séance
Meijer Radioth Oncol 2012

43. Radiothérapie – Technique
 N = 118, T3-4 = 69%
 3D = 57% / IMRT = 43%
 3yOS = 44% / 3yLRC = 73%
 Réduction de la toxicité IMRT vs 3D
 Survies idem
Lutkenhaus Rad Oncol 2016
Univariate analysis revealed that the use of IMRT, combined
with daily image-guidance, reduced late intestinal
toxicity from 20 % for the conformal box technique, to
5 % for the intensity-modulated techniques (p = 0.05). In
addition, the introduction of IMRT also influenced acute
urinary toxicity (grade ≥ 3 toxicity reduced from 22 to 2 %,
p = 0.02).

44. Radiothérapie – Effet Dose
• +/- augmentation de la dose
• +/- boost intégré

45. Radiothérapie – Effet Dose
 N = 44, T2 = 88%
 Tomotherapy, MVCT
 Suivi med = 30 mois
 3yOS = 67%, 3yLRC = 78%
 Toxicité urinaire G≥3 : 11% aigu et 4% tardif
+/- CT neodaj (36%) = CDDP + GEM
Pelvis (73%) : 32 * 1,72 Gy : 55 Gy
Vessie : 32 * 2 Gy : 64 Gy
Tumeur (55%) : 32 * 2,125 : 68 Gy
+/- CT conco (68%) = CDDP hebdo

46. Radiothérapie & Complications
157 patients avec conservation vésicale entre 2 et 13
ans (suivi médian 5.2 ans)
22% Grade 1
10% Grade 2
7% Grade 3 (5.7% GU, 1.9% GI)
0% Grade 4
0% Grade 5
Efsathiou JCO 2009

47. Radiothérapie & QOL
• Essai Prospectif GETUG sur 51 pateints
évaluables
• Questionnaires : EORTC QLQ-C30, LENT-SOMA
• Fonction vésicale :
– Très satisfaisante dans 2/3 des cas
Lagrange IJROBP 2010

48. Chirurgie de Rattrapage
• MGH, Boston :
 1986-2007,
 n = 386 RT-CT  n = 91 cystectomies de rattrapage
 n = 50 après réévaluation intermédiaire & 41 à distance
 16% de complications majeures < 90 jours
 21% de réadmissions < 90 jours
 2.2% de mortalité < 90 jours
 Complications CV ou hémato : chir immédiate > chir retardée (p 0.02)
 Problèmes de cicatrisation : chir retardée > chir immédiate (p 0.05)
Eswaraa J of Urol 2012
Donat European Urol 2009

49. Chirurgie de Rattrapage
• MGH, Boston :
 1986-2007,
 n = 386 RT-CT  n = 91 cystectomies de rattrapage
 n = 50 après réévaluation intermédiaire & 41 à distance
 16% de complications majeures < 90 jours
 21% de réadmissions < 90 jours
 2.2% de mortalité < 90 jours
 Complications CV ou hémato : chir immédiate > chir retardée (p 0.02)
 Problèmes de cicatrisation : chir retardée > chir immédiate (p 0.05)
13%
26%
2%
Eswaraa J of Urol 2012
Donat European Urol 2009
n = 1142

50. Schéma Thérapeutique Type
 RTUV la + large possible
 RT pelvienne (40-46 Gy) + 2 CDDP
 Réévaluation intercallée  si RC :
 RT boost Tumeur (60-66 Gy) + 1 CDDP
 Cas particuliers :
 Patients fragiles : Mitomycin C + 5FU (cf BC2001)
 Discuter cystectomie de rattrapage pour les poursuites
évolutives ou récidives

52. Radiothérapie adjuvante
Nouveau standard dans des indications bien
définies ?
Place de la chimiothérapie ?
Volumes ?
Dose ?
Technique ?
…/…

53. Radiothérapie adjuvante
RATIONNEL GENERAL :
 Rechutes locoR fréquentes et dépendantes de plusieurs facteurs
pronostiques
 Rechutes souvent précoces (9-18 mois)
 Grande variabilité dans la topographie des rechutes
 Lien étroit entre rechute locoR et survie globale
 Survie globale à 5 ans post cystectomie = 60% T2, 10-40% T3 et +
 Etude SWOG testant la place de la CT neoadj :
 n = 317, suivi med = 8,9 ans
 Rechutes locoR = 29% (pN+), 32% (pT3 et +), 68% (R1)
 Etude rétrospective MDA :
 Suivi med = 5 ans
 Rechutes locoR = 29% (pT3), 44% (pT4)
Herr JCO 2004
Cole IJROBP 1995
Skinner Urol Oncol 2007
Stein JCO 2001

54. Radiothérapie adjuvante
RATIONNEL (suite) :
 Curage extensif > curage limité : contrôle locoR passant de 85 à 63%
 Rechute locoR = facteur prédictif indépendant d’apparition de métas
 Rechute = diminution survie globale = point de départ des métastases ???
Skinner Urol Oncol 2007
Ide Jpn JCO 2008

55. Radiothérapie adjuvante
DESCRIPTION DES RECIDIVES
• n = 442, 1990-2008
• University of Pennsylvania, Philadelphia
Baumann IJROBP 2013

56. Radiothérapie adjuvante
SOUS GROUPES
• n = 442, 1990-2008
• University of Pennsylvania, Philadelphia
Baumann IJROBP 2013

57. Radiothérapie adjuvante
SOUS GROUPES
Sargos Cancer Radioth 2017

58. Radiothérapie adjuvante
PROPOSITION DE GUIDELINES n°1
Baumann IJROBP 2016

59. Radiothérapie adjuvante
PROPOSITION DE GUIDELINES n°2
 334 pT3-4
 58 récidives locoR
 Adaptation des guidelines de contourage pour chaque récidive :
 25% des récidives hors contours issus des référentiels
 5 iliaques communes  proposition extension à la bifurcation aortique
 5 obturatrices (partie interne)  proposition extension médiane de 9mm
Reddy IJROBP 2017

60. Radiothérapie adjuvante
TOXICITE
 45-50 Gy dans un pelvis opéré…
 18-37% de complications intestinales tardives (occlusions…)
 Nouvelles technique prometteuses

61. Radiothérapie adjuvante

62. Radiothérapie adjuvante

63. Conclusion
Cystectomie = ttt de référence des formes infiltrantes
RT-CT = alternative dans une population sélectionnée
Résultats encourageants pour une tolérance
acceptable
Question en suspens de l’adjuvant
Progrès =
 Chimiothérapie concomitante, CDDP, un jour Gemzar en routine ?
 Radiothérapie : escalade de dose, IMRT si IGRT

64. Une collaboration étroite
Ontario Cancer Registry, 5259 patients avec intention curative entre 1998-2004