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Tumeurs de l’urothélium
 Epidémiologie :
      Sexe ratio : 3h – 1 femme
      90% carcinome transitionnel
   Etiologies : du moins au plus fréquents
      Facteurs infectieux : - Bilharziose ++ : carcinome épidermoide ( plus invasif)
                          -cystite chronique
      Exposition professionnelle :
       Pétrochimie
       Industrie : Al , acier , caoutchouc , plastique … etc
       Diesel
       Textile : amine aromatique : benzidine , polyurethal , bnaftilamine
      Effets des médicaments :
          Phénacétine ( antalgique)
          Moutarde azotée ( traitement des hémopathies) …> chimiothérapie
          Radiothérapie
      Tabagisme : +++ c’est le principal facteur de risque

 Anapath :
    1- Tumeurs épithéliales primitives :
          Carcinome urothélial 90- 95 %
          Carcinome épidermoide 3-6% ( bilharziose)
          Adénocarcinome 0 ,5 %
    2- Tumeurs non épithéliales :
          Bénignes : polype fibreux
          Malignes : sarcome

    N.B : - 95 % des tumeurs uréthéliales ont vésicales

         - 5 % siègent sur le haut appareil

         - 50 % sont des tumeurs multiples

 Classification :
      Tumeurs non infiltrant le muscle : ( superficielle )
          Tis Carcinome in situ
          Ta Tumeur papillaire non infiltrant le chorion
          T1 Tumeur papillaire envahissant le chorion
      Tumeurs infiltrantes :
          T2 Tumeur envahissant la musculeuse :
            T2a Tumeur envahissant la couche musculaire superficielle (moitié
            interne)
T2b Tumeur envahissant la couche musculaire profonde (moitié
              externe
           T3 Tumeur envahissant la graisse périvésicale
              T3a Microscopiquement
              T3b Macroscopiquement
           T4 Tumeur envahissant l'une ou l'autre des structures suivantes :
              prostate, utérus, vagin, paroi pelvienne et paroi abdominale
               T4a Tumeur envahissant la prostate, le vagin, l'utérus
              T4b Tumeur envahissant la paroi pelvienne ou abdominale
       Ganglions régionaux (pelviens)
           N0 Pas de métastase ganglionnaire
           N1 Métastase d'un seul ganglion mesurant moins de 2 cm
           N2 Métastase d'un seul ganglion mesurant de 2 à 5 cm ou de plusieurs
              ganglions, aucun ne mesurant plus de 5 cm
           N3 Métastase ganglionnaire mesurant plus de 5 cm
       Métastases à distance
           M0 Absence de métastase
           M1 Métastase à distance

 Classification des tumeurs superficiels :
            Faible risque : unique , faible grade < 1 , <3Cm , non récidivé
            Risque intermédiaire : Ta grade 1, 2 ,multifocal et / ou récidivante grade
             1, 2 ( LMP ou bas grade )
            Haut risque : carcinome in situ , Ta grade 3 , T1 récidivante , T1 grade 3


 Histoire des tumeurs :
       Lors du diagnostic :
            70 % tumeurs superficielles
            25 % tumeurs infiltrantes
            5% métastases
       Parmi les tumeurs superficielles :
            Population des tumeurs hétérogènes
            60 % ( entre 40-80) de récidives
            10-20 % l’évolution vers l’infiltration
       Tumeurs à haut risque : Ta ou T1


 Circonstances de découverte :
        Hématurie macroscopique : le mode le plus fréquent 70-80 % ( mais peut
         être absente )
        Irritation vésicale : 30% des cas ( tumeurs du col )
         Pollakiurie , brulures et impériosité mictionnelles
        Dysurie : si tumeur du col vésical
        Signes d’envahissement :
               Douleurs lombaires ou pelviennes
N.B : 70 % des tumeurs vésicales sont au stade localisé au moment du diagnostic

 Diagnostic :
    Examen clinique : il est normal si tumeur localisée
    Facteurs de risque , ATCD
    Hématurie

    Examens complémentaires :
          Echographie : polype endovésical , retentissement sur le haut appareil
             urinaire
          Cystoscopie +++ : confirme la présence de polype ou de tumeur ,
             (diagnostic différentiel d’un caillot sanguin )
             Rigide : chez la femme
             Souple : chez l’homme
           UIV : recherche une tumeur associée du haut appareil urinaire
           Cytologie urinaire : le contrôle surtout …> recherche des cellules
              atypiques ( CIS ++) ,
           Examen d’extension : IRM , scintigraphie : si tumeur infiltrante à la
              recherche de métastases
           Anapath : grade 1, 2 stade ( superficielle ou infiltrante)
 Evolution :
    La récidive
    La progression
      - Facteurs de risque de la récidive :
                Multifocale
                Haut grade
                Infiltration de la membrane basale



 Traitement :
   Tumeurs superficielles :( pas de bilan d’extension )
    Résection endoscopique
    Instillations endovésicales :
                Mitomycine C : 40 mg …> chimiothérapie : réservée aux
                   tumeurs à risque faible ou intermédiaire
                   6-8 hébdomadaire de 40 mg pendant 1h , mensuel
                   Contrôle de récidive
                Immunothérapie ( BCG thérapie) : ampoule à 81 mg
                   3X1 / semaine , 3, 6 , 18 , 24 , 30 et 36
                   Réservée aux tumeurs à haut risque non infiltrante ( CIS , stade
                   élevé , haut grade récidivantes )
                   Nécessite une surveillance rigoureuse à causes de ses effets
                   indésirables .
     Second look : revoir la vessie après la première résection
 Cystectomie :
            o Non discutable si :
                Infiltration documentée du muscle
                Récidive 3 mois après un traitement local bien conduit
                Tumeurs superficielles diffuses , non contrôlée par les
                  traitements locaux
                Les canaux et la glande prostatique sont envahis

              o   A discuter :
                       Tumeur de haut risque qui récidive après 3-6 mois après la
                          BCG thérapie
                       Moment pour réaliser la cystectomie conditionne la survie
                          du malade .
 Surveillance :
      - Tumeurs superficielles :
   Faible risque : cystoscopie
   Risque intermédiaire : cystoscopie + cytologie ( CIS)
   Haut risque : biopsie systématique ( second look)
      - Tumeurs infiltrantes :
   Cystectomie : infiltrations ou superficielle à haut risque + échec du traitement

 Alternatives de la cystectomie :
         Radio chimiothérapie concomitante
         Cystectomie partielle
         Résection seule
         Radiothérapie seule
   En cas d’envahissement ganglionnaire :
    Curage ganglionnaire
   En cas de métastases :
        - Chimiothérapie palliative ( protocole M-VAC)
        - Gestes palliatifs de dérivation urinaire
     En cas de cystectomie : recoupe urétérale ( pour éviter les récidives )
   Dérivations urinaires :
         Bricker : anse intestinale + anastomose urétérale + stomie
   Remplacement de vessie :
         Urétérostomie bilatérale
         Uretères dans le rectum ( risque de dysplasie ou cancer du rectum )
         Uretères dans une anse intestinale ( risque de pyélonéphrite )
         Remplacée par le caecum
     Conclusion :
          Les tumeurs vésicales sont fréquentes ( surtout les tumeurs
           superficielles )
          La forme infiltrante ….> cystectomie
          Détecter les facteurs de risque

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Tumeurs de l'urothélium

  • 1. Tumeurs de l’urothélium  Epidémiologie : Sexe ratio : 3h – 1 femme 90% carcinome transitionnel  Etiologies : du moins au plus fréquents Facteurs infectieux : - Bilharziose ++ : carcinome épidermoide ( plus invasif) -cystite chronique Exposition professionnelle :  Pétrochimie  Industrie : Al , acier , caoutchouc , plastique … etc  Diesel  Textile : amine aromatique : benzidine , polyurethal , bnaftilamine Effets des médicaments :  Phénacétine ( antalgique)  Moutarde azotée ( traitement des hémopathies) …> chimiothérapie  Radiothérapie Tabagisme : +++ c’est le principal facteur de risque  Anapath : 1- Tumeurs épithéliales primitives :  Carcinome urothélial 90- 95 %  Carcinome épidermoide 3-6% ( bilharziose)  Adénocarcinome 0 ,5 % 2- Tumeurs non épithéliales :  Bénignes : polype fibreux  Malignes : sarcome N.B : - 95 % des tumeurs uréthéliales ont vésicales - 5 % siègent sur le haut appareil - 50 % sont des tumeurs multiples  Classification : Tumeurs non infiltrant le muscle : ( superficielle )  Tis Carcinome in situ  Ta Tumeur papillaire non infiltrant le chorion  T1 Tumeur papillaire envahissant le chorion Tumeurs infiltrantes :  T2 Tumeur envahissant la musculeuse : T2a Tumeur envahissant la couche musculaire superficielle (moitié interne)
  • 2. T2b Tumeur envahissant la couche musculaire profonde (moitié externe  T3 Tumeur envahissant la graisse périvésicale T3a Microscopiquement T3b Macroscopiquement  T4 Tumeur envahissant l'une ou l'autre des structures suivantes : prostate, utérus, vagin, paroi pelvienne et paroi abdominale T4a Tumeur envahissant la prostate, le vagin, l'utérus T4b Tumeur envahissant la paroi pelvienne ou abdominale Ganglions régionaux (pelviens)  N0 Pas de métastase ganglionnaire  N1 Métastase d'un seul ganglion mesurant moins de 2 cm  N2 Métastase d'un seul ganglion mesurant de 2 à 5 cm ou de plusieurs ganglions, aucun ne mesurant plus de 5 cm  N3 Métastase ganglionnaire mesurant plus de 5 cm Métastases à distance  M0 Absence de métastase  M1 Métastase à distance  Classification des tumeurs superficiels :  Faible risque : unique , faible grade < 1 , <3Cm , non récidivé  Risque intermédiaire : Ta grade 1, 2 ,multifocal et / ou récidivante grade 1, 2 ( LMP ou bas grade )  Haut risque : carcinome in situ , Ta grade 3 , T1 récidivante , T1 grade 3  Histoire des tumeurs : Lors du diagnostic :  70 % tumeurs superficielles  25 % tumeurs infiltrantes  5% métastases Parmi les tumeurs superficielles :  Population des tumeurs hétérogènes  60 % ( entre 40-80) de récidives  10-20 % l’évolution vers l’infiltration Tumeurs à haut risque : Ta ou T1  Circonstances de découverte :  Hématurie macroscopique : le mode le plus fréquent 70-80 % ( mais peut être absente )  Irritation vésicale : 30% des cas ( tumeurs du col ) Pollakiurie , brulures et impériosité mictionnelles  Dysurie : si tumeur du col vésical  Signes d’envahissement :  Douleurs lombaires ou pelviennes
  • 3. N.B : 70 % des tumeurs vésicales sont au stade localisé au moment du diagnostic  Diagnostic : Examen clinique : il est normal si tumeur localisée Facteurs de risque , ATCD Hématurie Examens complémentaires :  Echographie : polype endovésical , retentissement sur le haut appareil urinaire  Cystoscopie +++ : confirme la présence de polype ou de tumeur , (diagnostic différentiel d’un caillot sanguin ) Rigide : chez la femme Souple : chez l’homme  UIV : recherche une tumeur associée du haut appareil urinaire  Cytologie urinaire : le contrôle surtout …> recherche des cellules atypiques ( CIS ++) ,  Examen d’extension : IRM , scintigraphie : si tumeur infiltrante à la recherche de métastases  Anapath : grade 1, 2 stade ( superficielle ou infiltrante)  Evolution : La récidive La progression - Facteurs de risque de la récidive :  Multifocale  Haut grade  Infiltration de la membrane basale  Traitement : Tumeurs superficielles :( pas de bilan d’extension )  Résection endoscopique  Instillations endovésicales :  Mitomycine C : 40 mg …> chimiothérapie : réservée aux tumeurs à risque faible ou intermédiaire 6-8 hébdomadaire de 40 mg pendant 1h , mensuel Contrôle de récidive  Immunothérapie ( BCG thérapie) : ampoule à 81 mg 3X1 / semaine , 3, 6 , 18 , 24 , 30 et 36 Réservée aux tumeurs à haut risque non infiltrante ( CIS , stade élevé , haut grade récidivantes ) Nécessite une surveillance rigoureuse à causes de ses effets indésirables .  Second look : revoir la vessie après la première résection
  • 4.  Cystectomie : o Non discutable si :  Infiltration documentée du muscle  Récidive 3 mois après un traitement local bien conduit  Tumeurs superficielles diffuses , non contrôlée par les traitements locaux  Les canaux et la glande prostatique sont envahis o A discuter :  Tumeur de haut risque qui récidive après 3-6 mois après la BCG thérapie  Moment pour réaliser la cystectomie conditionne la survie du malade .  Surveillance : - Tumeurs superficielles : Faible risque : cystoscopie Risque intermédiaire : cystoscopie + cytologie ( CIS) Haut risque : biopsie systématique ( second look) - Tumeurs infiltrantes : Cystectomie : infiltrations ou superficielle à haut risque + échec du traitement  Alternatives de la cystectomie :  Radio chimiothérapie concomitante  Cystectomie partielle  Résection seule  Radiothérapie seule  En cas d’envahissement ganglionnaire : Curage ganglionnaire  En cas de métastases : - Chimiothérapie palliative ( protocole M-VAC) - Gestes palliatifs de dérivation urinaire En cas de cystectomie : recoupe urétérale ( pour éviter les récidives )  Dérivations urinaires :  Bricker : anse intestinale + anastomose urétérale + stomie  Remplacement de vessie :  Urétérostomie bilatérale  Uretères dans le rectum ( risque de dysplasie ou cancer du rectum )  Uretères dans une anse intestinale ( risque de pyélonéphrite )  Remplacée par le caecum Conclusion :  Les tumeurs vésicales sont fréquentes ( surtout les tumeurs superficielles )  La forme infiltrante ….> cystectomie  Détecter les facteurs de risque