La 10ème journée de radiologie hépato-biliaire et digestive a abordé le traitement intra-artériel des métastases hépatiques du cancer colorectal, une condition fréquente affectant 50 à 75 % des patients atteints de cette maladie. Le traitement local est justifié en raison de la concentration élevée de chimiothérapie ciblant la tumeur et des bénéfices potentiels en survie. Les nouvelles approches, comme la chimio-embolisation et la radio-embolisation, montrent une efficacité prometteuse pour améliorer les résultats des patients avec métastases non résécables.

1. 10ème
JOURNÉE DE RADIOLOGIE
HÉPATO-BILIAIRE ET DIGESTIVE
DU GH BICÊTRE-
PAUL BROUSSE
Traitement Intra-Artériel des Métastases
Hépatiques du Cancer Colo-Rectal
Samedi 8 Juin 2013
Drs Sameh AWAD, Yves AJAVON
Pr Maîté Lowin
Hôpital Paul Brousse

2. Introduction
Métastase Hépatique du Cancer Colo-Rectal (MHCCR)
●
la cause la plus fréquente de mortalité des patients atteints
d'un cancer colorectal (CCR)
●
Survient dans 50 à 75% des patients avec CCR
●
20% synchrone
●
30 à 50 % métachrone
●
Chirurgie possible uniquement dans 20% des cas
●
70% des patients opérés vont développer une récidive

3. Pourquoi réaliser un traitement local dans une maladie systémique ?
●
1/3 des cas, la maladie est confiné au foie
●
Lorsque le foie est le seul site de métastases, la résection complète est la
seule espoir de la guérison :
- la survie à 5 ans après la chirurgie est entre 35 et 50%
●
Lorsque le foie est le seul site ou le site prédominante, la cyto-reduction
peut être bénéfique car :
- permet un traitement curatif
- augmente la survie globale (2/3 des patients meurent de MHCCR)
Rationnelle dans les traitement intra artériel hépatique (IAH) (1)

4. Pourquoi réaliser un traitement local dans une maladie systémique ?
●
Les métastases hépatiques sont alimenté par le réseau artériel
●
La tumeur va être exposée à une concentration élevée de la
chimiothérapie :
- Cela évite l’effet du premier passage
- Diminue les effets secondaires systémiques
●
Après une échec de la 1ère
ou 2ème
ligne.
Rationnelle dans les traitement intra artériel hépatique (IAH) (2)

5. Les nouvelles molécules de ChimioThérapie Systémique (CTs)
ont augmenté la survie globale de
MHCCR non résécable
Kopets S, et al. JCO 2009 Bevacizumab est disponible depuis 2004

6. L’augmentation de la survie globale est lié au traitement ciblé :
cetuximab et bevacizumab
Kopets S, et al. JCO 2009

7. ●
Premier ligne (état de l'art) CTs
- Réponse objective : 40 – 50%
- TTP/PFS : 8 – 10 mois
- Survie globale : 20 – 24 mois.
●
Deuxième ligne CTs
- Réponse objective : 10 – 30%
- TTP/PFS : 4 – 6 mois
- Survie globale : 12 – 15 mois.
Patients vivent longtemps mais souvent deviennent réfractaire
ou ne tolèrent pas les traitement !
Intérêt de la combinaison avec les traitement loco régionale
Peeters et al. JCO 2010

8. Scenario pour les traitements IAHs
Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3
MHCCR
réssécable
MHCCRs
potentiellement
réssécable
MHCCRs
(Théoriquement)
probablement
jamais résécable
Avec ou sans lésions extra hépatiques minimes ou
contrôlés.

9. Scenario pour les traitements IAHs
Groupe 3
MHCCRs
(Théoriquement)
probablement
jamais résécable
Echec de la première ligne :
• Deuxième ligne ? - Réponse objective : 10 – 30%
- TTP/PFS : 4 – 6 mois - Survie globale : 12 – 15
mois.
• Ajouter un traitement ciblé
(avastin/cetuximab)?
• Problème de tolérance de CTs
• Traitement loco régionaux ?

10. Scenario pour les traitements loco régionaux
Groupe 3
MHCCRs
(Théoriquement)
probablement
jamais résécable
Echec du premier ligne :
• Deuxième ligne ? - Réponse objective : 10 – 30%
- TTP/PFS : 4 – 6 mois - Survie globale : 12 – 15
mois.
• Ajouter un traitement ciblé
(avastin/cetuximab)?
• Problème de tolérance de CTs
• Traitement loco régionaux ?
RCP
(réunion
concertation
pluridisciplinaire)

12. Chimioembolisation
• Catheter in situ dans l'artère hépatique de façon sélective ou
non.
A - classique :
* Peu d’étude avec des protocoles différents
* Efficacité démontrée avec plusieurs drugs et
matériels d’embolisation.
B - Billes chargées : DC Beads ou Hépasphere
* Plusieurs tailles (70- 150 µm, 100-300 µm , 300-500 µm)
* 50 mg d'Irinotecan pour 1cc de Billes.

13. • N = 121 (141 cycles et 245 chimioembolisation)
• 10 mg Mitomycin, 50 mg doxorubicin, 100 mg cisplatin avec
lipiodol + PVA
• TTP = 5 mois
• Survie depuis le diagnostic de metastase
hépatique à 1, 2 et 5 ans =
85 %, 65 % et 6 %.
• La survie médiane = 11 mois.

18. Contrôle 1 mois après DEBIRI (après 2ème
ligne)

23. 23
Rougier. Barcelone 2010
Implantation sélective via l’artère hépatique de
microsphères radiomarquées par de l’yttrium 90 (90
Y).
Comment la sélectivité est-elle obtenue ?Comment la sélectivité est-elle obtenue ?
La distribution du flux sanguin est 3 à 7 fois plus élevée au niveau de la
tumeur que dans le foie sain
La taille des particules est telle qu’elles restent en place dans le lit capillaire
sans passer le système veineux
Les vaisseaux qui irriguent les autres régions sont embolisés par des coïls
Microscopie électronique
Radioembolisation hépatique
Radiothérapie Interne Sélective (SIRT) : Le concept
Brachythérapie de l’artère hépatique; microbrachythérapie

24. 24
Caractéristiques et intérêt de l’90Y
Caractéristiques 90
Y
Émission β-
pur
Énergie
Max 2.3 MeV
Moy 0.94 MeV
Période 64.1 h
Parcours dans
l’eau (tissus)
Max 11 mm
Moy 2.4 mm
Rougier. Barcelone 2010
Émetteur beta pure :
Dépose 90% de son énergie sur un rayon
d’environ 6 mm ce qui limite les risques
d’exposition de l’environnement :
 Permet de délivrer de fortes doses au
niveau des lésions tout en limitant
l’irradiation des tissus sains
 Autorise un traitement ambulatoire
Dépose la quasi totalité de son énergie
localement
Très peu de rayonnement de
freinage émis par le patient,
permet un traitement en
ambulatoire

25. Implantation de SIR-Spheres
®
microspheres
au niveau des vaisseaux pré-capillaires

26. Description d’une procédure SIRT
Typiquement une procédure en 2 phases
• Phase de préparation:
– Cathétérisme de l’artère hépatique par accès trans-
fémoral et identification des vaisseaux irriguant les
tumeurs.
– Occlusion prophylactique de tous les vaisseaux
naissant de l’artère hépatique et irriguant des zones
extra-hépatiques (AGD, artère gastrique droite etc...)
– Injection de 99m
Tc-MAA / scintigraphie / évaluation du
shunt hépato-pulmonaire
• Phase de traitement:
– 1–3 semaines + tard
– Réévaluation des occlusions
– Injection de la dose de SIR-Spheres
®
microsphères
– Etude scintigraphique optionnelle pour confirmer
l’implantation
– Approche séquentielle par lobe si nécessaire.

27. 27
Sir-sphères® vs Thérasphères®
CaractéristiquCaractéristiqu
eses :
Sir-sphère® Thérasphère®
Laboratoire Sirtex médical MDS Nordion
origine Australie Canada
support Résine biocompatible
insoluble
Verre insoluble
Fixation 90
Y Par liaison chimique Incorporation dans le verre
Diamètre 20 – 60 µm 20 – 30 µm
Gravité spécifique 1.6 g/ml 3.2 g/ml
Activité nominale 50 Bq / sphère 2 500 Bq / sphère
dosages 3 GBq 3 à 20 GBq
Quantité de sphères /
3 GBq
40 – 80 millions 1.2 millions

31. Méthodes d’implantation de PAC artériel
A- Chirurgicale
- A. gastroduodénale AGD (Henne et al 1989, Dersing et al 1991, Huk et al 1990, Laffer et
al 1989, Jakob et al 1996)
B- Radiologie Interventionnelle
- A. fémorale (Herrmann et al 2000, Toshiyuki Irie et al)
* moins invasive
* anesthésie locale
* possibilité de changement de KT
Chimioperfusion IAH

32. Méthodes d’implantation de PAC artériel
en radiologie interventionnelle
Deschamps F et al. JVIR 2010

36. Nancy et al. JCO 2013

37. Nancy et al. JCO 2013

38. Nancy et al. JCO 2013

39. ASCO 2013
• traitement de sauvetage chez 18 patients après echec de 3 à 4 ème ligne.
• opérabilité 28 %
•Survie globale 25.7 mois
• PFS = 8.7 mois.

40. (Juillet 2008)
MHCCR chez une patiente 39 ans (OMS0)
MHCCRs
(Théoriquement)
probablement
jamais
résécable
Scenario pour les traitements IAHs en 2013

41. (Octobre 2010)
Rémission complète après une chirurgie en plusieurs
temps (patiente était en OPTILIV07)
MHCCRs
(Théoriquement)
probablement
jamais
résécable
Scenario pour les traitements IAHs en 2013

42. Conclusion 1

43. Conclusion 2

44. Références
●
Kopets S, et al. Improved Survival in Metastatic Colorectal Cancer Is Associated With Adoption of Hepatic Resection and
Improved Chemotherapy. J Clin Oncol 2009:3677-3683.
●
Peeters M, et al. Randomized Phase III Study of Panitumumab With Fluorouracil, Leucovorin, and Irinotecan (FOLFIRI)
Compared With FOLFIRI Alone As Second-Line Treatment in Patients With Metastatic Colorectal Cancer. Clin Oncol
2010 :3407
●
Mocellin S et al. Meta-Analysis of Hepatic Arterial Infusion for Unresectable Liver Metastases From Colorectal Cancer:
The End of an Era?. J Clin Oncol 2007:5649-5654.
●
Dubreuil O, Zaanan A, Trouilloud I, Sapoval M, Pellerin O, Awad S, Ghazzar N, Lepère C, Rougier P, Taieb J.
Radioembolisation des tumeurs primitives et secondaires du foie. Hépato-Gastro 2012. Volume 19, Numéro4, 231-8.
●
Mariisa A et al. Chemoembolization of Colorectal Liver Metastases With Cisplatin, Doxorubicin, Mitomycin C, Ethiodol,
and Polyvinyl Alcohol . Cancer 2011;117:343–52.
●
Fiorentini G et al. Intra-arterial infusion of irinotecan-loaded drug-eluting beads (DEBIRI) versus intravenous therapy
(FOLFIRI) forhepatic metastases from colorectal cancer: final results of a phase III study. Anticancer Res. 2012;32 :1387-
95.
●
Deschamps F et al. Percutaneous Femoral Implantation of an Arterial Port Catheter for Intraarterial Chemotherapy:
Feasibility and Predictive Factors of Long-term Functionality. J Vasc Interv Radiol 2010; 21:1681–1688.
●

45. Références
●
Nancy et al. Treatment of Metastatic Colon Cancer: “The Times They Are A-Changin’” Journal of Clinical
Oncology, Vol 31, 2013.
●
Bouchahda et al . Modern insights into hepatic arterial infusion for liver metastases from colorectal cancer
EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 2 0 1 1 : 2 6 8 1 –2 6 9 0
●
Robert C et al . Locoregional surgical and interventional therapies for advanced colorectal liver metastasis:
expert consensus statement. HPB 2013, 15, 131–133