Quoi de neuf dans les métastases ? Journées de Chirurgie 2016

1. Quoi de neuf dans les
métastases hépatiques colorectales
en 2016?
Marc-Antoine Allard

2. Immunothérapie?
Management périopératoire
Jusqu’où? ALPPS ….
Cancer colorectal métastatique
ChirurgieMédecine
Nouvelles molécules?
Radioembolisation?
Maladie extrahépatique?

3. Cancer colorectal:
hétérogénéité de pronostic et de réponse au traitement
Genomic
Transcriptomic
Epigenomic
Environement péritumoral
Réponse immunitaire
Instabilité microsatellites
Transition épithelio-mesenchymateuse

4. Cancer colorectal:
hétérogénéité de pronostic et de réponse au traitement
Genomic
Transcriptomic
Epigenomic
Environement péritumoral
Réponse immunitaire
Instabilité microsatellites
Transition épithelio-mesenchymateuse
Guinney, Boige… et … Puig … Tejpar, Nature Med 2016

5. Immune
(≈ 15%)
canonic
(35 - 40%)
metabolic
(10 - 15%)
mesenchymal
(≈ 25%)
clinical features
female, right
colon
left sided stage III - IV
genes BRAF, MSI+ KRAS ~
signature Reponse immune WNT, MYC
metabolic
deregulation
TEM, angiogenesis
prognostic
worse after
relapse
better worse
Guinney et … Puig … Tejpar, Nature Med 2016

6. Nouvelles approches?

7. SIRFLOX: essai phase III de première ligne
90Y- microsphère + FOLFOX vs FOLFOX
van Hazel et al, J Clin Oncol 2016
Meilleur contrôle de la maladie hépatique
Pas de différence sur survie sans progression
Toxicité accrue (hémato, ulcère…)
2 autres essais en cours : réponse 2017….

8. Immunothérapie

9. Signal inhibiteur envoyé par la cellule cancéreuse
Immunothérapie via le « Programmed Death » pathway
Sznol M Clin Cancer Res 2013

10. Immunothérapie via le « Programmed Death » pathway
Signal inhibiteur envoyé par la cellule cancéreuse
Inhibition du signal
Sznol M Clin Cancer Res 2013

11. Restauration de l‘activité antitumorale lymphocytaire T
Signal inhibiteur envoyé par la cellule cancéreuse
Immunothérapie via le « Programmed Death » pathway
Sznol M Clin Cancer Res 2013

12. Le et al, NEJM June 2015Réponse objective 40% pour MSI + (Phase 2….)

13. Quelle résection?

14. Stratégie d’épargne du parenchyme
Mise et al, Ann Surg 2016
Augmente les chances de résections curatives itératives
Sous groupe des patients : recidive « liver only »

15. R1 vasculaire meilleur que R1 parenchymateux
Vigano et al, Ann Surg Oncol 2015

16. Maladie extrahépatique

17. Résection hépatique sans résection
de métastases pulmonaires?
Mise et al, Ann Surg Oncol 2015

18. Résection hépatique sans résection
de métastases pulmonaires?
Comparaison retrospective
Patient avec méta. hep et pulmonaires

19. Résection hépatique sans résection
de métastases pulmonaires?
Comparaison retrospective
Patient avec méta. hep et pulmonaires
Ok si wild-type +
Localisation colique
76% de SG à 3 ans

20. Nodules pulmonaires indéterminés?
< 20 mm
Pas de spicule
Pas d’air
Pas de graisse
Pas de calcificationFacteurs associés à une
progression
Points
Métachrones 3
Bilatéral 2
Invasion perinerveuse 2
Status ganglionnaire 1 ou 2 selon nombre gg +
Rectum 2
Kim et al, Ann Surg 2015
Very low: 0 – 3
Low: 4 – 7
Intermed: 8 – 10
High risk: > 10

21. ALPPS ?

22. Mortalité après 1er temps de ALPSS:
résultats du registre international (N = 320)
Age > 60 ans
Tumeur primitive
Transfusion stage 1
Durée stage 1 > 5h
Schadde et al, Ann Surg 2015
Mortalité 90 jours: 8,8%

23. Mini ALPPS ou partial ALPPS: minimiser l’impact du premier
temps pour diminuer la morbidité
Petrowsky et al, Ann Surg 2016 – Alvarez et al, Langenbecks Arch Surg 2016

25. Et la transplantation?

26. Etude TRANSMET (NCT02597348)
• MH non résécables (Comité d’expert)
• Pas de maladie extrahépatique (PET+ CT)
• MH stable ou en réponse
• Tumeur primitive réséquée
• BRAF sauvage
• 3 lignes max de chimiothérapie
Investigateur principal: Pr René Adam
Chimiothérapie + Transplantation vs. Chimiothérapie
Endpoint: Survie à 5 ans ≥ 50% pour le bras CT + TH

27. Ce qu’en pensent les oncologues?

28. Place de la chirurgie des métastases vue par les
oncologues américains…
Krell et al, Ann Surg Oncol 2015
• Extrahep. Disease (80%)
• > 4 Meta (62%)
• Size > 5 cm (40%)
Bilobaire, synchrones
Contre-indications à la chirurgie

29. Le concept d’empreinte respiratoire: le « metabolome volatile »
Composés organiques respiratoires au cours d’une expiration forcée
1-2 pentadiene, 2-methylbutane, 3-methylpentane, cyclohexane…. (31 composés)
CRC en place
N = 48
Après résection
N = 42
Volontaire sain
N = 55= =
Altomare et al, Ann Surg 2015

30. Conclusion
Cancer colorectal = plusieurs entités…
1. Médecine: nouvelles approches non chirurgicales
- Immunothérapie
- Radioembolisation
2. Chirurgie:
- Indications de plus en plus larges…
- Rationalisation de la stratégie ALPPS
- Début des inclusions pour protocole de transplantation hépatique
- Scepticisme des oncologues…