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Inserm U785
UMR-S 785
C.H.B 2014
Traitement chirurgical des
fistules biliaires
post-hépatectomies
2
Complications spécifiques des
hépatectomies
• nécrose parenchymateuse du parenchyme
laissé en place
• insuffisance hépato-cellulaire par « trop
petit foie »
• hémorragie par défaut d’hémostase
• fistule biliaire par …
3
Fistule biliaire ?
• Une fistule biliaire peut être
– une extériorisation de bile par le drain
– un bilome
– un cholépéritoine
– une fistule bilio-bronchique
6
Fistule biliaire
• Dans tous les cas, il faut avoir un drainage
abdominal transcutané
• Le drain peut être posé :
– d’emblé, au cours de l’hépatectomie
– secondairement, par voie percutanée, par
ponction sous échographie (ou sous scanner)
• En fonction de la symptomatologie ou de
l’échographie systématique à J7
7
Fistule biliaire
drainage
J10 < 100 ml/j
garder le
drainage
J10 > 100 ml/j
canal biliaire
périphérique
embolisation
portale
Collage du
trajet
canal biliaire
hilaire
prothèse
endoscopique
persistanace à
6 mois
chirurgie
hépatectomie
réparation
TH
autre ?
J10
8
Pourquoi 100 ml/j à J10 ?
L Vignano et al. Am J Surg 2008, 196, 195-200
En analyse multivariée : bile > 100 ml/j à J10
Facteurs de risque d’échec du traitement conservateur des fistules
9
Fistule biliaire
drainage
J10 < 100 ml/j
garder le
drainage
J10 > 100 ml/j
canal biliaire
périphérique
embolisation
portale
Collage du
trajet
canal biliaire
hilaire
prothèse
endoscopique
persistanace à
6 mois
chirurgie
hépatectomie
réparation
TH
autre ?
J10
10
Fistule biliaire
drainage
J10 < 100 ml/j
garder le
drainage
J10 > 100 ml/j
canal biliaire
périphérique
embolisation
portale
Collage du
trajet
canal biliaire
hilaire
prothèse
endoscopique
persistanace à
6 mois
chirurgie
hépatectomie
réparation
TH
autre ?
J10
fistulographiej Améliorer le drainage
11
Poche intermédiaire mal drainée
12
Obstacle biliaire ?
13
Fistule biliaire
drainage
J10 < 100 ml/j
garder le
drainage
J10 > 100 ml/j
canal biliaire
périphérique
embolisation
portale
Collage du
trajet
canal biliaire
hilaire
prothèse
endoscopique
persistanace à
6 mois
chirurgie
hépatectomie
réparation
TH
autre ?
14
Fistules biliaires post
hépatectomies
Y Nagano et al. World J Surg 2003, 27, 695-698
Fistule minime : petit canal dans le parenchyme
Fistule minime : défaut de ligature d’une
section proximale d’un canal biliaire
Fistule majeure et/ chronique : plaie d’un
canal biliaire droit ou gauche ou de la
voie biliaire principale
Fistule majeure et/ou chronique : défaut
de ligature d’une section distale d’un canal
biliaire d’une partie de foie exclue
15
Fistule biliaire
drainage
J10 < 100 ml/j
garder le
drainage
J10 > 100 ml/j
canal biliaire
périphérique
embolisation
portale
colllage du
trajet
canal biliaire
hilaire
prothèse
endoscopique
persistanace à
6 mois
chirurgie
hépatectomie
réparation
TH
autre ?
- risque si communication
avec avec une voie
biliaire importante
- La bile lyse vite les colles
de fibrine
16
Mme Bur…, 46 ans
• 1995 : cholécystectomie coelioscopique
– fistule biliaire à partir du canal sectoriel droit
postérieur
– passage à la chronicité
– nécrose cutané
• 1999 : segmentectomie 67, ligature du
canal droit au niveau de la convergence
– persistance de la fistule biliaire …
17
Mme Bur…, 46 ans
18
Mme Bur…, 46 ans
• En fait, le segment 5 était exclu et
responsable de la fistule
• 11/2001 :
– arrêt de la fistule
– atrophie presque complète du segment 5
– hypertrophie du foie gauche et du segment 1
19
Fistule biliaire
drainage
J10 < 100 ml/j
garder le
drainage
J10 > 100 ml/j
canal biliaire
périphérique
embolisation
portale
Collage du
trajet
canal biliaire
hilaire
prothèse
endoscopique
drainage
biliaire
percutané
persistanace à
6 mois
chirurgie
hépatectomie
réparation
TH
autre ?
en fonction de la continuité
avec la voie biliaire
principale
20
Mr Mor …, 72 ans
• 5/1999 :
– simple
surveillance
21
Mr Mor …, 72 ans
• M7 :
– altération de l’état
général
– pneumopathie
récidivante
– fistule bilio-bronchique
22
Mr Mor …, 72 ans
• M10 : hépatectomie
droite, plastie de la
plèvre
– fistule biliaire 50
mml/j
– drainage percutané
pendant 1,5 mois
• M13 (M3) : récidive
de la fistule bilio-
bronchique
23
Mr Mor …, 72 ans
• M13 (M3) :
– CPRE : fistule à
partir du moignon de
canal droit
24
Mr Mor …, 72 ans
• M13 (M3) :
– CPRE : fistule à
partir du moignon de
canal droit
– prothèse
endoscopique
25
Mr Mor …, 72 ans
• M13 (M3) : arrêt de
la fistule bilio-
bronchique
• M23 (M15 – M12) :
ablation des
prothèses
endoscopiques
26
Fistule biliaire
drainage
J10 < 100 ml/j
garder le
drainage
J10 > 100 ml/j
canal biliaire
périphérique
embolisation
portale
Collage du
trajet
canal biliaire
hilaire
prothèse
endoscopique
persistanace à
6 mois
chirurgie
hépatectomie
réparation
TH
autre ?
6 mois
27
Pourquoi 6 mois ?
D Reed et al. Am J Surg 2003, 185, 316-318
28
Fistule biliaire
drainage
J10 < 100 ml/j
garder le
drainage
J10 > 100 ml/j
canal biliaire
périphérique
embolisation
portale
Collage du
trajet
canal biliaire
hilaire
prothèse
endoscopique
persistanace à
6 mois
chirurgie
hépatectomie
réparation
TH
autre ?
6 mois
29
réparation biliaire atypique
Quel traitement chirurgical ?
30
Mme Bet …, 67 ans
• 4/2002 : cholangiocarcinome hépatique
découvert à l’occasion d’une asthénie
– occupant les segments 1, 2, 3, 4, 5 et 8
– comprimant les 3 veines sus hépatique
• 5/2002 : hépatectomie gauche élargie aux
segment 1, 5 et 8 sous EVF et
refroidissement
• cholépéritoine à J7 :
– fistule biliaire sur la tranche : drainage
chirurgical
31
Mme Bet …, 67 ans
• M6 : persistance de la fistule biliaire 200
ml/j
32
Mme Bet …, 67 ans
• M15
33
Mme Bet …, 67 ans
34
hépatectomie
Quel traitement chirurgical ?
35
Mme Aub…, 59 ans
• 1994 : DPC pour tumeur endocrine du
pancréas
• 2008 :
– élévation de la gastrine
– adénopathie rénale gauche
– suspicion de tumeur du segment 4
• 11/2008 : curage ganglionnaire rénal G,
bisegmentectomie 4-1
• anapath : pas de tumeur hépatique,
métastase ganglionnaire
36
Mme Aub…, 59 ans
• 11/2008 : curage ganglionnaire,
bisegmentectomie 4-1
• J2 : cholépéritoine ; laparotomie et
drainage chirurgical d’une lésion du canal
droit
– fistule biliaire immédiate 100 ml/j
• J10 : reprise lésion du canal droit, mise en
place d’un drain de Kehr
37
Mme Aub…, 59 ans
• J30 : fistule bilio-bronchique
38
Mme Aub…, 59 ans
• J45 : anastomose bilio-digestive hilaire
• M3 : récidive de la fistule bilio-bronchique
39
Mme Aub…, 59 ans
• M6
multiples drainages
percutanés
successifs
arrêt de la fistule
bilio-bronchique
mais persistance de
la fistule biliaire
>150 ml/j
40
Mme Aub…, 59 ans
• M8 : embolisation portale droite
41
Mme Aub…, 59 ans
• M10
42
Mme Aub…, 59 ans
• M11
43
tous les traitements
ensemble …
Quel traitement chirurgical ?
44
Mr Dial …, 65 ans
• 1995 : découverte fortuite d’un carcinome
hépato-cellulaire (10 cm) du foie droit
• 2/1/1996 : hépatectomie droite et
epiplooplastie
– fistule biliaire 200 ml / j
• 25/1/1996 : fistule mal drainée,
amélioration du drainage, jéjunostomie
– arrêt de la fistule au bout de 2 mois
– ablation des drain 2/1996
45
Mr Dial …, 65 ans
• M4 (5/1996) : fistule bilio-bronchique
• M5 : thoraco-phréno-laparotomie
– origine de la fistule non trouvé
– suture diaphragmatique
– drainage pleural et abdominal
• récidive de la fistule biliaire abdominale
(150 à 300 ml/j)
46
Mr Dial …, 65 ans
• M7 : drainage biliaire externe
47
Mr Dial …, 65 ans
• M10 : embolisation portale sélective
fistule :
250 -> 100 ml/j
48
Mr Dial …, 65 ans
• M11 : embolisation artérielle hyper-sélective
fistule 100 -> 50 ml/j
49
Mr Dial …, 65 ans
• M12 : résection du segments 8 résiduel
• À 18 ans, scanner de contrôle
50
encore plus …
Quel traitement chirurgical ?
51
Mme Cit…, 39 ans
• 1969 : résection de 2 kystes hydatiques
centro-hépatiques
• 1981 : abcès dans la cavité résiduelle puis
fistule bilio-bronchique
• 1/1982 : thoracotomie, résection du lobe
inférieur droit pulmonaire, fermeture de la
brèche diaphragmatique
• 1/1884 : fistule bilio-bronchique
52
Mme Cit…, 39 ans
• 5/1984 : fistule bilio-bronchique
– sténose intra-hépatique du canal droit
– tentative de réparation biliaire
– cratéro-anastomose par une anse en Y
• J10 : récidive de la fistule bilio-bronchique
53
Mme Cit…, 39 ans
54
Mme Cit…, 39 ans
55
Mme Cit…, 39 ans
• Arrêt immédiat de la fistule bilio-
bronchique
• 10 ans : 2 grossesses
• 15 ans: changement régulier du drainage
56
Mme Cit…, 39 ans
dilatation du trajet
parenchymateux
contrôle endoscopique de
l’endothélisation du trajet
parenchymateux
ablation du drain
19 ans
57
Mme Cit…, 39 ans
• 30 ans : scanner de contrôle
58
En résumé
drainage
J10 < 100 ml/j
garder le
drainage
J10 > 100 ml/j
canal biliaire
périphérique
embolisation
portale
Collage du
trajet
canal biliaire
hilaire
prothèse
endoscopique
persistanace à
6 mois
chirurgie
hépatectomie
réparation
TH
autre ?
59
En conclusion
• Cela ne s’adresse qu’à des fistules biliaires
complexes :
– chroniques > 6 mois
– importantes : au moins 50 ml/j ?
– liées à :
• un secteur hépatique oublié
• une nécrose d’un gros canal biliaire
60
En conclusion
• Toutes les techniques sont à utiliser :
– drainage biliaire
– embolisation portale
– réparation biliaire atypique
– hépatectomies
– transplantation
• Souvent, il faut combiner ces techniques

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Fistules Biliaires : Traitement chirurgical et résultats

  • 1. www.chb;aphp;fr denis.castaing@pbr.aphp.fr Inserm U785 UMR-S 785 C.H.B 2014 Traitement chirurgical des fistules biliaires post-hépatectomies
  • 2. 2 Complications spécifiques des hépatectomies • nécrose parenchymateuse du parenchyme laissé en place • insuffisance hépato-cellulaire par « trop petit foie » • hémorragie par défaut d’hémostase • fistule biliaire par …
  • 3. 3 Fistule biliaire ? • Une fistule biliaire peut être – une extériorisation de bile par le drain – un bilome – un cholépéritoine – une fistule bilio-bronchique
  • 4. 6 Fistule biliaire • Dans tous les cas, il faut avoir un drainage abdominal transcutané • Le drain peut être posé : – d’emblé, au cours de l’hépatectomie – secondairement, par voie percutanée, par ponction sous échographie (ou sous scanner) • En fonction de la symptomatologie ou de l’échographie systématique à J7
  • 5. 7 Fistule biliaire drainage J10 < 100 ml/j garder le drainage J10 > 100 ml/j canal biliaire périphérique embolisation portale Collage du trajet canal biliaire hilaire prothèse endoscopique persistanace à 6 mois chirurgie hépatectomie réparation TH autre ? J10
  • 6. 8 Pourquoi 100 ml/j à J10 ? L Vignano et al. Am J Surg 2008, 196, 195-200 En analyse multivariée : bile > 100 ml/j à J10 Facteurs de risque d’échec du traitement conservateur des fistules
  • 7. 9 Fistule biliaire drainage J10 < 100 ml/j garder le drainage J10 > 100 ml/j canal biliaire périphérique embolisation portale Collage du trajet canal biliaire hilaire prothèse endoscopique persistanace à 6 mois chirurgie hépatectomie réparation TH autre ? J10
  • 8. 10 Fistule biliaire drainage J10 < 100 ml/j garder le drainage J10 > 100 ml/j canal biliaire périphérique embolisation portale Collage du trajet canal biliaire hilaire prothèse endoscopique persistanace à 6 mois chirurgie hépatectomie réparation TH autre ? J10 fistulographiej Améliorer le drainage
  • 11. 13 Fistule biliaire drainage J10 < 100 ml/j garder le drainage J10 > 100 ml/j canal biliaire périphérique embolisation portale Collage du trajet canal biliaire hilaire prothèse endoscopique persistanace à 6 mois chirurgie hépatectomie réparation TH autre ?
  • 12. 14 Fistules biliaires post hépatectomies Y Nagano et al. World J Surg 2003, 27, 695-698 Fistule minime : petit canal dans le parenchyme Fistule minime : défaut de ligature d’une section proximale d’un canal biliaire Fistule majeure et/ chronique : plaie d’un canal biliaire droit ou gauche ou de la voie biliaire principale Fistule majeure et/ou chronique : défaut de ligature d’une section distale d’un canal biliaire d’une partie de foie exclue
  • 13. 15 Fistule biliaire drainage J10 < 100 ml/j garder le drainage J10 > 100 ml/j canal biliaire périphérique embolisation portale colllage du trajet canal biliaire hilaire prothèse endoscopique persistanace à 6 mois chirurgie hépatectomie réparation TH autre ? - risque si communication avec avec une voie biliaire importante - La bile lyse vite les colles de fibrine
  • 14. 16 Mme Bur…, 46 ans • 1995 : cholécystectomie coelioscopique – fistule biliaire à partir du canal sectoriel droit postérieur – passage à la chronicité – nécrose cutané • 1999 : segmentectomie 67, ligature du canal droit au niveau de la convergence – persistance de la fistule biliaire …
  • 16. 18 Mme Bur…, 46 ans • En fait, le segment 5 était exclu et responsable de la fistule • 11/2001 : – arrêt de la fistule – atrophie presque complète du segment 5 – hypertrophie du foie gauche et du segment 1
  • 17. 19 Fistule biliaire drainage J10 < 100 ml/j garder le drainage J10 > 100 ml/j canal biliaire périphérique embolisation portale Collage du trajet canal biliaire hilaire prothèse endoscopique drainage biliaire percutané persistanace à 6 mois chirurgie hépatectomie réparation TH autre ? en fonction de la continuité avec la voie biliaire principale
  • 18. 20 Mr Mor …, 72 ans • 5/1999 : – simple surveillance
  • 19. 21 Mr Mor …, 72 ans • M7 : – altération de l’état général – pneumopathie récidivante – fistule bilio-bronchique
  • 20. 22 Mr Mor …, 72 ans • M10 : hépatectomie droite, plastie de la plèvre – fistule biliaire 50 mml/j – drainage percutané pendant 1,5 mois • M13 (M3) : récidive de la fistule bilio- bronchique
  • 21. 23 Mr Mor …, 72 ans • M13 (M3) : – CPRE : fistule à partir du moignon de canal droit
  • 22. 24 Mr Mor …, 72 ans • M13 (M3) : – CPRE : fistule à partir du moignon de canal droit – prothèse endoscopique
  • 23. 25 Mr Mor …, 72 ans • M13 (M3) : arrêt de la fistule bilio- bronchique • M23 (M15 – M12) : ablation des prothèses endoscopiques
  • 24. 26 Fistule biliaire drainage J10 < 100 ml/j garder le drainage J10 > 100 ml/j canal biliaire périphérique embolisation portale Collage du trajet canal biliaire hilaire prothèse endoscopique persistanace à 6 mois chirurgie hépatectomie réparation TH autre ? 6 mois
  • 25. 27 Pourquoi 6 mois ? D Reed et al. Am J Surg 2003, 185, 316-318
  • 26. 28 Fistule biliaire drainage J10 < 100 ml/j garder le drainage J10 > 100 ml/j canal biliaire périphérique embolisation portale Collage du trajet canal biliaire hilaire prothèse endoscopique persistanace à 6 mois chirurgie hépatectomie réparation TH autre ? 6 mois
  • 27. 29 réparation biliaire atypique Quel traitement chirurgical ?
  • 28. 30 Mme Bet …, 67 ans • 4/2002 : cholangiocarcinome hépatique découvert à l’occasion d’une asthénie – occupant les segments 1, 2, 3, 4, 5 et 8 – comprimant les 3 veines sus hépatique • 5/2002 : hépatectomie gauche élargie aux segment 1, 5 et 8 sous EVF et refroidissement • cholépéritoine à J7 : – fistule biliaire sur la tranche : drainage chirurgical
  • 29. 31 Mme Bet …, 67 ans • M6 : persistance de la fistule biliaire 200 ml/j
  • 30. 32 Mme Bet …, 67 ans • M15
  • 31. 33 Mme Bet …, 67 ans
  • 33. 35 Mme Aub…, 59 ans • 1994 : DPC pour tumeur endocrine du pancréas • 2008 : – élévation de la gastrine – adénopathie rénale gauche – suspicion de tumeur du segment 4 • 11/2008 : curage ganglionnaire rénal G, bisegmentectomie 4-1 • anapath : pas de tumeur hépatique, métastase ganglionnaire
  • 34. 36 Mme Aub…, 59 ans • 11/2008 : curage ganglionnaire, bisegmentectomie 4-1 • J2 : cholépéritoine ; laparotomie et drainage chirurgical d’une lésion du canal droit – fistule biliaire immédiate 100 ml/j • J10 : reprise lésion du canal droit, mise en place d’un drain de Kehr
  • 35. 37 Mme Aub…, 59 ans • J30 : fistule bilio-bronchique
  • 36. 38 Mme Aub…, 59 ans • J45 : anastomose bilio-digestive hilaire • M3 : récidive de la fistule bilio-bronchique
  • 37. 39 Mme Aub…, 59 ans • M6 multiples drainages percutanés successifs arrêt de la fistule bilio-bronchique mais persistance de la fistule biliaire >150 ml/j
  • 38. 40 Mme Aub…, 59 ans • M8 : embolisation portale droite
  • 39. 41 Mme Aub…, 59 ans • M10
  • 40. 42 Mme Aub…, 59 ans • M11
  • 41. 43 tous les traitements ensemble … Quel traitement chirurgical ?
  • 42. 44 Mr Dial …, 65 ans • 1995 : découverte fortuite d’un carcinome hépato-cellulaire (10 cm) du foie droit • 2/1/1996 : hépatectomie droite et epiplooplastie – fistule biliaire 200 ml / j • 25/1/1996 : fistule mal drainée, amélioration du drainage, jéjunostomie – arrêt de la fistule au bout de 2 mois – ablation des drain 2/1996
  • 43. 45 Mr Dial …, 65 ans • M4 (5/1996) : fistule bilio-bronchique • M5 : thoraco-phréno-laparotomie – origine de la fistule non trouvé – suture diaphragmatique – drainage pleural et abdominal • récidive de la fistule biliaire abdominale (150 à 300 ml/j)
  • 44. 46 Mr Dial …, 65 ans • M7 : drainage biliaire externe
  • 45. 47 Mr Dial …, 65 ans • M10 : embolisation portale sélective fistule : 250 -> 100 ml/j
  • 46. 48 Mr Dial …, 65 ans • M11 : embolisation artérielle hyper-sélective fistule 100 -> 50 ml/j
  • 47. 49 Mr Dial …, 65 ans • M12 : résection du segments 8 résiduel • À 18 ans, scanner de contrôle
  • 48. 50 encore plus … Quel traitement chirurgical ?
  • 49. 51 Mme Cit…, 39 ans • 1969 : résection de 2 kystes hydatiques centro-hépatiques • 1981 : abcès dans la cavité résiduelle puis fistule bilio-bronchique • 1/1982 : thoracotomie, résection du lobe inférieur droit pulmonaire, fermeture de la brèche diaphragmatique • 1/1884 : fistule bilio-bronchique
  • 50. 52 Mme Cit…, 39 ans • 5/1984 : fistule bilio-bronchique – sténose intra-hépatique du canal droit – tentative de réparation biliaire – cratéro-anastomose par une anse en Y • J10 : récidive de la fistule bilio-bronchique
  • 53. 55 Mme Cit…, 39 ans • Arrêt immédiat de la fistule bilio- bronchique • 10 ans : 2 grossesses • 15 ans: changement régulier du drainage
  • 54. 56 Mme Cit…, 39 ans dilatation du trajet parenchymateux contrôle endoscopique de l’endothélisation du trajet parenchymateux ablation du drain 19 ans
  • 55. 57 Mme Cit…, 39 ans • 30 ans : scanner de contrôle
  • 56. 58 En résumé drainage J10 < 100 ml/j garder le drainage J10 > 100 ml/j canal biliaire périphérique embolisation portale Collage du trajet canal biliaire hilaire prothèse endoscopique persistanace à 6 mois chirurgie hépatectomie réparation TH autre ?
  • 57. 59 En conclusion • Cela ne s’adresse qu’à des fistules biliaires complexes : – chroniques > 6 mois – importantes : au moins 50 ml/j ? – liées à : • un secteur hépatique oublié • une nécrose d’un gros canal biliaire
  • 58. 60 En conclusion • Toutes les techniques sont à utiliser : – drainage biliaire – embolisation portale – réparation biliaire atypique – hépatectomies – transplantation • Souvent, il faut combiner ces techniques