Le document présente une synthèse des techniques d'imagerie moderne pour le diagnostic des tumeurs kystiques du pancréas, incluant les résultats des examens TDM et IRM. Il détaille la prévalence des lésions kystiques, les algorithmes de diagnostic et la précision des différentes méthodes, ainsi que les caractéristiques des lésions. Les résultats suggèrent que la plupart des kystes uniloculaires de petite taille ne sont pas malins, et préconisent une surveillance par imagerie lorsque nécessaire.

1. M. Lewin
Hôpital Paul Brousse, Villejuif

2.  Actualités des techniques d’imagerie en 2014
 Diagnostiquer les tumeurs kystiques du
pancréas
 Proposer un algorithme pour orienter la CAT

3.  Augmentation du nombre de découverte fortuite de
lésion kystique du pancréas
 TDM : 2832 patients sans ATCD de pancréatite 1
 Prévalence : 2,6 % (73/2832)
 Taille : 8,9 mm (range: 2-38 mm)
 Unique : 85%
 Corrélation avec l’âge (Prévalence 0 si < 40 et +8,7 si 80-89 ans)
 TDM et IRM : 1067 patients 2
 TDM Prévalence : 2.2 %
 IRM Prévalence: 15.9 %
1
Laffan TA et al, AJR 2008
2
Ip IK, Radiology 2011

4.  Scanner multi-barrette : résolution spatial
 coupes fines, sans et avec injection d’iode (deux phases)
 reconstruction dans le plan du wirsung
 reproductible
 Précision
 114 patients avec 130 lésions kystiques 1
différenciation lésions mucineuses ou non: 82-85%
prédiction de la malignité: 85-86%
 30 patients avec 38 lésions kystiques < 3cm 2
différenciation lésions mucineuses ou non: 71-84.2 %
prédiction de la malignité: 75-78%
1
Sahani AJR 2011, 2
Sainani AJR 2009

5.  IRM et wirsungo-IRM : résolution en contraste
 IRM pancréas : T2, T1 fat sat sans/avec gadolinium
 Wirsungo-IRM : 2D RARE ou SS-TSE et/ou 3D-TSE)
 Précision diagnostique
 30 patients avec 38 lésions kystiques < 3cm
différenciation lésions mucineuses ou non: 78.9-81.6 %
prédiction de la malignité: 78-86%
Wirsungo-IRM 3D
Communication avec le wirsung: sensibilité de 100%
(vs sensibilité de 85.7 % avec la TDM, p=0.25)
Sainani et al, AJR 2009

6.  TEP au 18
FDG
 68 patients dont 21 résection chirurgicale
 7/21 lésions malignes
4/7 lésions malignes PET positive (SUV moyen 5.9)
2/14 lésions bénignes PET positive (SUV 3.3 et 2.7 )
 Prédiction de la malignité :
Sensibilité de 57 %, Spécificité de 85 %
 Pas de rôle pour la TEP pour la caractérisation des
lésions kystiques du pancréas
Mansour et al, J Gastrointest Surg 2006

7.  Résolution spatiale
 Ponction /biopsie
 EE = IRM pour la prédiction de la malignité et la
caractérisation des lésions avec comme sensibilité
 septa (77.8% EE vs 94.4 % IRM),
 nodules muraux (58.3% EE vs 66.7-58.3 % IRM),
 dilatation du wirsung (85.7% EE vs 92.9-85.7% IRM),
 communication avec le wirsung (88.9% EE vs 100% IRM)
 Opérateur dépendant
Kim YC et al, AJR 2010

8. Techniques Intérêts dans le diagnostic
Echographie Détection
Scanner Modalité initiale
IRM Meilleure caractérisation
Pet-Scan Pas de rôle
Echo-endoscopie Haute résolution spatiale
(nodules ++)

9.  Pseudokyste +++ lésion la plus fréquente (80%)
 Tumeurs fréquentes kystiques
 Cystadénome séreux (32-39%)
 Cystadénome mucineux (10-45%)
 TIPMP (tumeur intracanalaire et mucineuse du pancréas) (21-33%)
 Tumeurs kystisées
 Tumeurs rares kystiques
Brugge et al, NEJM 2004

10.  Uniloculaire
 Pseudokyste
 Cystadénome mucineux
 Tumeurs kystisées
 Multiloculaire
 Cystadénome séreux
 TIPMP

11. Trois Formes
• 70 % Microkystique
• Macrokystique
- Multiloculaire
- Uniloculaire
• Solide (très rare)
Sahani et al.Radiographics 2005

12.  Femme > Homme
 Age: 60-70 ans
 Localisation : tête, corps, queue
 Contour lobulée
 Microkyste: plus de 6, < 2cm
 Cicatrice centrale +/- calcification (30%)
 Prise de contraste des fins septa, fine paroi
 Pas de communication avec le Wirsung

13. Sans injection Avec injection

15. Rechercher les microkystes ++

17.  Mixte : kystes de grande
taille > 2 cm, le plus
souvent multiples

19. Cohen-Scali et al. Radiology 2003
Cystadénome séreux macrokystique :
Tête
Contour lobulés
Paroi < 2 mm
Paroi sans prise de contraste
Si 2 critères  82%
Si 3 ou 4 critères  100 %
de spécificité

20. => EE confirmation du diagnostic

21.  Cavités microkystiques non visibles
→ la lésion semble se rehausser globalement
Diagnostic différentiel : tumeur endocrine
 Cicatrice centrale large et nodulaire ;
architecture alvéolaire

22. Gabata T, et al. Abdom Imaging 2005

23.  Femme (ratio 9/1),
 Age 40-50 ans
 Localisation : corps/queue
 Contour ovale
 Uni ou pauciloculaire (< 6, et > 2 cm)
 Paroi épaisse, Présence de cloisons
 Pas de communication en général avec le wirsung
Sahani et al.Radiographics 2005

24. Kim et al. AJR 2006

25. T2
T2

27.  Taille > 4 cm
 Paroi épaisse
 Nodules ++
 Calcifications
périphériques
 Contenu hétérogène
Sahani et al.Radiographics 2005

30.  Sex ratio H/F = 1,5
 Age: 60 ans
 Localisation : tête > corps > queue
 Symptômes: Incidentalome 70 % des cas
 Trois formes
C1: 10 % C2: 60 %C1+C2: 30 %
a : adénocarcinome, b : adénome, c : hyperplasie, m : mucus
Lim, Radiographics 2001

31.  Dilatation du wirsung > 6 mm
 Atrophie pancréatique
 Protrusion papillaire

34.  Communication avec le wirsung
 Unique ou Multiple

36. • Cystadénome séreux unique
• Canal de wirsung normal
• Ne communique pas

39.  Taille du wirsung > 10 mm
 Bourgeon, masse infiltrante
 Prise de contraste

40.  Présence de nodules muraux
 Taille > 30 mm
 Apparition d’une atteinte du wirsung

42.  En général due à une nécrose de tumeur solide
 Tumeur pseudosolide et papillaire (< 1% des LKP)
 Tumeur endocrine kystique
 Adénocarcinome pancréatique avec remaniement
kystique
 Métastases à remaniement kystique….

43.  Femme
 Age: 20-40 ans
 Localisation : corps, queue
 Contour ovale
 Uniloculaire
 Capsule périphérique
 Lésion de grande taille
 Composante solide associée à la composante kystique
 Dégénérescence: atteinte vasculaire,adénomégalie

44. Patiente de 25 ans, découverte d’une TKSP

45. Patiente de 19 ans, découverte d’une TKSP

47.  <10 % des TE sont kystisées
 TE kystique sporadique non
sécrétantes, ou contexte de
NEM 1
 Femme = Homme
 50-60 ans
 Localisation: tête,corps, queue
 Epaississement pariétal
 Hypervascularisation pariétale
Femme 30 ans, NEM 1

49.  Adénocarcinome canalaire
 Adénocarcinome mucineux ou colloïde

50.  1% des tumeurs pancréatiques exocrines, présentation kystique
rare
 Sujet âgé, prédominance masculine
 Pronostic défavorable, survie moyenne de 7 à 18 mois
Joubert M et al, Gastroenterol Clin Biol 1998

51.  2 à 5 % des tumeurs malignes du pancréas
 Rein, sein, poumon, mélanome, colon
- Unique ou multiples
- lésions rondes, bien limitées, parfois nécrosées
Scatarige, AJR 2001 Carcinome épidermoïde du poumon

52.  Kyste lympho-épithélial
 kyste dermoïde
 Autres : Lymphangiome …

53. => Lésion ronde, paroi épaisse, amas de kératine hyperdense

54. Handrich SJ et al, AJR 2005

55.  166 cas de 1998-2006:
Risque de malignité des lésions asymptomatique: 3%
Lee et al, Gastrointest Surg
2008
 510 cas de 1998-2004
86 avec chirurgie ou biopsie sous EE
3 carcinome in situ (8 « bordeline »), risque: 3.5%
Sahani et al, Radiology 2006
 79 cas de 1985-1996 avec des lésions < 2cm
Scanner et suivi clinique, risque: 0%
Handrich et al, AJR 2005

56.  Age élevé
 Mâle
 Symptômes
 Septations
 Composante solide
 Dilatation du wirsung et/ou VBP
Lee et al, Gastrointest Surg 2008
Sahani et al, Radiology 2006
Spinelli et al, Ann Surg 2004

57. Sahani, AJR 2013
CT-MRI
« Pas de consensus sur la durée »
Pas de communication avec le wirsung
EUS

58. Sahani, AJR 2013
CT-MRI

59. www.teamp.org
Risque FAIBLE
Taille ≤ 10 mm
Pas de facteur de risque
Risque MOYEN
10 ≤ Taille ≤ 30mm
Pas de facteur de risque
Risque FORT
Au moins un facteur
de risque
6 mois
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
> 5 ans
-
IRM
EE
TDM
IRM
EE
IRM/EE/TDM
(en alternance 1/an)
-
IRM+EE
TDM
IRM+EE
TDM
IRM+EE
Rythme similaire
EE + TDM
EE + TDM + IRM
EE + TDM + IRM
EE + TDM + IRM
EE + TDM + IRM
EE + TDM + IRM
Rythme similaire

60.  La plupart des kystes uniloculaires < 3 cm: pas malins
 La découverte fortuite d’un adénocarcinome : rare
 Surveillance en imagerie : alternative raisonnable
 Si doute: EE avec ponction et/ou chirurgie
 Pseudokyste sans ATCD de pancréatite: problème
Handrich SJ et al, AJR 2005