Diagnostic des tumeurs kystiques du pancréas : Conférence du Pr. Maïté LEWIN aux Journées de Chirurgie Hépato-Biliaire (Juin 2014, Paris, France).

1. M. Lewin
Hôpital Paul Brousse, Villejuif

2.  Actualités des techniques d’imagerie en 2014
 Diagnostiquer les tumeurs kystiques du
pancréas
 Proposer un algorithme pour orienter la CAT

3.  Augmentation du nombre de découverte fortuite de
lésion kystique du pancréas
 TDM : 2832 patients sans ATCD de pancréatite 1
 Prévalence : 2,6 % (73/2832)
 Taille : 8,9 mm (range: 2-38 mm)
 Unique : 85%
 Corrélation avec l’âge (Prévalence 0 si < 40 et +8,7 si 80-89 ans)
 TDM et IRM : 1067 patients 2
 TDM Prévalence : 2.2 %
 IRM Prévalence: 15.9 %
1
Laffan TA et al, AJR 2008
2
Ip IK, Radiology 2011

4.  Scanner multi-barrette : résolution spatial
 coupes fines, sans et avec injection d’iode (deux phases)
 reconstruction dans le plan du wirsung
 reproductible
 Précision
 114 patients avec 130 lésions kystiques 1
différenciation lésions mucineuses ou non: 82-85%
prédiction de la malignité: 85-86%
 30 patients avec 38 lésions kystiques < 3cm 2
différenciation lésions mucineuses ou non: 71-84.2 %
prédiction de la malignité: 75-78%
1
Sahani AJR 2011, 2
Sainani AJR 2009

5.  IRM et wirsungo-IRM : résolution en contraste
 IRM pancréas : T2, T1 fat sat sans/avec gadolinium
 Wirsungo-IRM : 2D RARE ou SS-TSE et/ou 3D-TSE)
 Précision diagnostique
 30 patients avec 38 lésions kystiques < 3cm
différenciation lésions mucineuses ou non: 78.9-81.6 %
prédiction de la malignité: 78-86%
Wirsungo-IRM 3D
Communication avec le wirsung: sensibilité de 100%
(vs sensibilité de 85.7 % avec la TDM, p=0.25)
Sainani et al, AJR 2009

6.  TEP au 18
FDG
 68 patients dont 21 résection chirurgicale
 7/21 lésions malignes
4/7 lésions malignes PET positive (SUV moyen 5.9)
2/14 lésions bénignes PET positive (SUV 3.3 et 2.7 )
 Prédiction de la malignité :
Sensibilité de 57 %, Spécificité de 85 %
 Pas de rôle pour la TEP pour la caractérisation des
lésions kystiques du pancréas
Mansour et al, J Gastrointest Surg 2006

7.  Résolution spatiale
 Ponction /biopsie
 EE = IRM pour la prédiction de la malignité et la
caractérisation des lésions avec comme sensibilité
 septa (77.8% EE vs 94.4 % IRM),
 nodules muraux (58.3% EE vs 66.7-58.3 % IRM),
 dilatation du wirsung (85.7% EE vs 92.9-85.7% IRM),
 communication avec le wirsung (88.9% EE vs 100% IRM)
 Opérateur dépendant
Kim YC et al, AJR 2010

8. Techniques Intérêts dans le diagnostic
Echographie Détection
Scanner Modalité initiale
IRM Meilleure caractérisation
Pet-Scan Pas de rôle
Echo-endoscopie Haute résolution spatiale
(nodules ++)

9.  Pseudokyste +++ lésion la plus fréquente (80%)
 Tumeurs fréquentes kystiques
 Cystadénome séreux (32-39%)
 Cystadénome mucineux (10-45%)
 TIPMP (tumeur intracanalaire et mucineuse du pancréas) (21-33%)
 Tumeurs kystisées
 Tumeurs rares kystiques
Brugge et al, NEJM 2004

10.  Uniloculaire
 Pseudokyste
 Cystadénome mucineux
 Tumeurs kystisées
 Multiloculaire
 Cystadénome séreux
 TIPMP

11. Trois Formes
• 70 % Microkystique
• Macrokystique
- Multiloculaire
- Uniloculaire
• Solide (très rare)
Sahani et al.Radiographics 2005

12.  Femme > Homme
 Age: 60-70 ans
 Localisation : tête, corps, queue
 Contour lobulée
 Microkyste: plus de 6, < 2cm
 Cicatrice centrale +/- calcification (30%)
 Prise de contraste des fins septa, fine paroi
 Pas de communication avec le Wirsung

13. Sans injection Avec injection

15. Rechercher les microkystes ++

17.  Mixte : kystes de grande
taille > 2 cm, le plus
souvent multiples

19. Cohen-Scali et al. Radiology 2003
Cystadénome séreux macrokystique :
Tête
Contour lobulés
Paroi < 2 mm
Paroi sans prise de contraste
Si 2 critères  82%
Si 3 ou 4 critères  100 %
de spécificité

20. => EE confirmation du diagnostic

21.  Cavités microkystiques non visibles
→ la lésion semble se rehausser globalement
Diagnostic différentiel : tumeur endocrine
 Cicatrice centrale large et nodulaire ;
architecture alvéolaire

22. Gabata T, et al. Abdom Imaging 2005

23.  Femme (ratio 9/1),
 Age 40-50 ans
 Localisation : corps/queue
 Contour ovale
 Uni ou pauciloculaire (< 6, et > 2 cm)
 Paroi épaisse, Présence de cloisons
 Pas de communication en général avec le wirsung
Sahani et al.Radiographics 2005

24. Kim et al. AJR 2006

25. T2
T2

27.  Taille > 4 cm
 Paroi épaisse
 Nodules ++
 Calcifications
périphériques
 Contenu hétérogène
Sahani et al.Radiographics 2005

30.  Sex ratio H/F = 1,5
 Age: 60 ans
 Localisation : tête > corps > queue
 Symptômes: Incidentalome 70 % des cas
 Trois formes
C1: 10 % C2: 60 %C1+C2: 30 %
a : adénocarcinome, b : adénome, c : hyperplasie, m : mucus
Lim, Radiographics 2001

31.  Dilatation du wirsung > 6 mm
 Atrophie pancréatique
 Protrusion papillaire

34.  Communication avec le wirsung
 Unique ou Multiple

36. • Cystadénome séreux unique
• Canal de wirsung normal
• Ne communique pas

39.  Taille du wirsung > 10 mm
 Bourgeon, masse infiltrante
 Prise de contraste

40.  Présence de nodules muraux
 Taille > 30 mm
 Apparition d’une atteinte du wirsung

42.  En général due à une nécrose de tumeur solide
 Tumeur pseudosolide et papillaire (< 1% des LKP)
 Tumeur endocrine kystique
 Adénocarcinome pancréatique avec remaniement
kystique
 Métastases à remaniement kystique….

43.  Femme
 Age: 20-40 ans
 Localisation : corps, queue
 Contour ovale
 Uniloculaire
 Capsule périphérique
 Lésion de grande taille
 Composante solide associée à la composante kystique
 Dégénérescence: atteinte vasculaire,adénomégalie

44. Patiente de 25 ans, découverte d’une TKSP

45. Patiente de 19 ans, découverte d’une TKSP

47.  <10 % des TE sont kystisées
 TE kystique sporadique non
sécrétantes, ou contexte de
NEM 1
 Femme = Homme
 50-60 ans
 Localisation: tête,corps, queue
 Epaississement pariétal
 Hypervascularisation pariétale
Femme 30 ans, NEM 1

49.  Adénocarcinome canalaire
 Adénocarcinome mucineux ou colloïde

50.  1% des tumeurs pancréatiques exocrines, présentation kystique
rare
 Sujet âgé, prédominance masculine
 Pronostic défavorable, survie moyenne de 7 à 18 mois
Joubert M et al, Gastroenterol Clin Biol 1998

51.  2 à 5 % des tumeurs malignes du pancréas
 Rein, sein, poumon, mélanome, colon
- Unique ou multiples
- lésions rondes, bien limitées, parfois nécrosées
Scatarige, AJR 2001 Carcinome épidermoïde du poumon

52.  Kyste lympho-épithélial
 kyste dermoïde
 Autres : Lymphangiome …

53. => Lésion ronde, paroi épaisse, amas de kératine hyperdense

54. Handrich SJ et al, AJR 2005

55.  166 cas de 1998-2006:
Risque de malignité des lésions asymptomatique: 3%
Lee et al, Gastrointest Surg
2008
 510 cas de 1998-2004
86 avec chirurgie ou biopsie sous EE
3 carcinome in situ (8 « bordeline »), risque: 3.5%
Sahani et al, Radiology 2006
 79 cas de 1985-1996 avec des lésions < 2cm
Scanner et suivi clinique, risque: 0%
Handrich et al, AJR 2005

56.  Age élevé
 Mâle
 Symptômes
 Septations
 Composante solide
 Dilatation du wirsung et/ou VBP
Lee et al, Gastrointest Surg 2008
Sahani et al, Radiology 2006
Spinelli et al, Ann Surg 2004

57. Sahani, AJR 2013
CT-MRI
« Pas de consensus sur la durée »
Pas de communication avec le wirsung
EUS

58. Sahani, AJR 2013
CT-MRI

59. www.teamp.org
Risque FAIBLE
Taille ≤ 10 mm
Pas de facteur de risque
Risque MOYEN
10 ≤ Taille ≤ 30mm
Pas de facteur de risque
Risque FORT
Au moins un facteur
de risque
6 mois
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
> 5 ans
-
IRM
EE
TDM
IRM
EE
IRM/EE/TDM
(en alternance 1/an)
-
IRM+EE
TDM
IRM+EE
TDM
IRM+EE
Rythme similaire
EE + TDM
EE + TDM + IRM
EE + TDM + IRM
EE + TDM + IRM
EE + TDM + IRM
EE + TDM + IRM
Rythme similaire

60.  La plupart des kystes uniloculaires < 3 cm: pas malins
 La découverte fortuite d’un adénocarcinome : rare
 Surveillance en imagerie : alternative raisonnable
 Si doute: EE avec ponction et/ou chirurgie
 Pseudokyste sans ATCD de pancréatite: problème
Handrich SJ et al, AJR 2005