parotide

1. TUMEUR PAROTIDIENNE
Comment je fais pour explorer en IRM d’une lésion focale
parotidienne?

3. Quelques
généralités
L’IRM de la
parotide
tumorale:
technique
L’IRM de la
parotide
tumorale:
interpretation
Points à retenir
Cas cliniques

4. quelques generalités
 Tumeurs parotidiennnes = 70% des tumeurs des glandes salivaires
80% bénignes
 Les plus fréquentes: adénome pléomorphe, tumeur de Warthin ou Cystadénolymphome
20% malignes
 Les plus fréquentes: carcinome mucoépidemoide, carcinome adénoide kystique
WHO classification (2017) : grande variété histologique
QUELQUES GENERALITES

6. QUELQUES GENERALITES
Diagnostic clinique:
• Tuméfaction parotidienne palpée, rapidement ou lentement
évolutive
• La présence de signes associés doit faire craindre une lésion
maligne
o Paralysie faciale
o Adénopathie de voisinage
o Masse douloureuse
Prise en charge chirurgicale:
• Des tumeurs malignes et de certaines tumeurs bénignes
• Parotidectomie partielle ou totale selon orientation
diagnostique
• +/- sacrifice du nerf facial

7. QUELQUES GENERALITES
Devant une tumeur parotidienne, savoir s’orienter vers une origine bénigne ou maligne est donc
indispensable pour le chirurgien
Apport de la cytoponction diagnostique:
 Sous guidage échographique
 Limité de par la diffculté
d’échantillonage et la grande
diversité histologique des tumeurs
parotidiennes
 Risque de faux négatif

8. QUELQUES GENERALITES
Echographie
• Accessible, peu couteuse
• Aide à caractérisation des tumeurs
superficielles, différencie les lésions kystiques
et tissulaires
• Limitée++ dans les tumeurs profondes
Apport de l’imagerie:
Scanner
• Bonne sensibilité, mauvais spécificité
• Utile à l’évaluation locorégionale et au
bilan d’extension des tumeur malignes
IRM : gold standard

9. QUELS INTERETS DE L’IRM?
 Origine parotidien?
 Lésion unique ou multiples – uni ou bilatérale?
 Signe de bénignité et malignité?
 Lobe superficiel ou profond
 Position en rapport au nerf facial
 Quel type d’histologique?

10. IRM 1.5 OU 3T, antenne ORL
Classiques morphologiques:
 TSE T2 3mm axial + coronal sans et avec FAT SAT
 SE T1 3mm axial avant injection + axial aprės injection + coronal aprės
inj+ fat sat
 Séquence ganglionnaire du cou
Nouvelle séquences fonctionnelles:
 Séquence de diffusion + cartographie ADC
 Perfusion: étude de pic de rehaussement Tpeak et du lavage
washout
IRM: TECHNIQUE

11. L’IRM: TECHNIQUE
La séquence de diffusion et la cartographie ADC
• ADC = coefficient appparent de diffusion
• Post traitement des images: On place un ROI au sein de la tumeur (portion solide si lésion mixte)
• On obtient une valeur brute d’ADC
• On peut calculer un ratio ADCr en plaçant un deuxième ROI dans la parotide saine: ADC tumeur/ADC
parotide saine

12. La séquence dynamique de perfusion :
• Post traitement: ROI au sein de la portion solide de la tumeur
• Permet de générer une courbe qui reflete l’intensité du signal selon le temps
• Deux paramètres à retenir: Tpeak (le temps du pic de rehaussement) et le WR (wash out ratio)
L’IRM: TECHNIQUE
 4 types de courbes correspondant à 4 types de tumeurs selon le
Tpeak et le WR (isolés dans l’étude de Yabuuchi et al 2003)
• Tpeak < 120s ou >120s
• WR< 30% ou > 30%

13. L’IRM : INTERPRÉTATION
3 QUESTIONS À RÉPONDRE POUR MÉTRISER LA TUMEUR FOCALE DE LA
PAROTIDE !

14. 1
La lésion peut-elle être autre chose que tumeur épithéiale de
parotide?
!! Diagnostics différentiels !!
QUESTION

15. L’IRM : INTERPRÉTATION
Ne pas oublier des DDx
des tumeurs
épithéliales
Lésion parotidienne solide ou mixte
Abcès:
Fièvre, rehaussement en cocarde,
restriction de la diffusion et
adénopathie
Lymphome:
ADC < 0.5
Lipome:
Chute de signal sur le séquence
FAT SAT
1

16. L’IRM : INTERPRETATION
Lésion piégieuse non tumorale:
L’abcès intra-parotidien
• Complication d’une parotidite obstructive le plus souvent
• Contexte particulier: fièvre, douleur, lésion encapsulée,
avec un rehaussement périphérique et une forte
hypercellularité du pus
• Infiltration globale de la glande et de la graisse de
voisinage, adénopathies et anomalie canalaire associées
1

17. L’IRM: INTERPRETATION
Les tumeurs non épithéliales bénignes
Exemple: Lipome
Rare dans cette localisation mais facile à reconnaitre dans le séquence T1 et T2 FAT SAT
1

18. L’IRM : INTERPRETATION
Lésion maligne non épithéliale : le lymphome
• Caractérisation son signal en diffusion avec
un ADC extrêmement bas (ADCr souvent < à
0.5)
Morphologie: peu spécifique, pas de
signes évocateurs de malignité
Diffusion très évocatrice: importante
restriction ADCr à 0.4
1

19. 2
QUESTION
La tumeur a-t-elle des critères de malignité?

20. L’IRM : INTERPRETATION
La tumeur a-t-elle des critères de maligne?
• Certains signes en IRM doivent faire suspecter un diagnostic de malignité
• Ces signes sont à rechercher en priorité et guideront la prise en charge de chirurgien
Grand panel histologique de tumeurs malignes épithéliales intra-parotidiennes:
• Tumeur épithéliales primitives: carcinome muco-épidermoïde, carcinome adénoïde
kystique
• Tumeur secondaire (métastase ORL, thyroïde)
2

21. L’IRM : INTERPRETATION
La tumeur a-t-elle des critères de maligne?
 Morphologie de la tumeur:
• Le signe le plus évocateur : les contours limités, irréguliers
• L’invasion des structures adjacentes et l’extension rétrograde péri-neurale
• La présence d’adénopathie de voisinage
• L’invasion des deux lobes
• Un signal T2 bas, reflétant l’hypercellularité de la tumeur
L’hétérogéneité de la tumeur et la présence de portions kystiques ou nécrotiques n’est pas
discriminante
2

22. L’IRM : INTERPRETATION
La tumeur a-t-elle des critères de maligne?
 Séquence de diffusion:
• Tumeur malignes souvent hypercellulaire donc avec une restriction de la diffusion et un
ADCr bas
• Cependant, certaines tumeurs bénignes présentent également un ADCr bas (exemple:
Tumeur de Warthin)
• Un ADC/ADCr bas n’est donc pas spécifique d’une tumeur maligne, très qu’évocateur si
la morphologie de la tumeur est également suspecte.
2

23. L’IRM : INTERPRETATION
La tumeur a-t-elle des critères de maligne?
 Séquence de perfusion:
• Les tumeurs malignes présentent un rehaussement variable selon le grade tumoral
• Courbe de type C avec un Tpeak< 120s puis un wash out < 30%
• Pour les tumeurs de bas grade, une courbe de type A est possible également
2

24. L’IRM : INTERPRETATION
Morphologie: hétérogène avec centre nécrotique (*), hyposignal
T2, mal limitée infiltrante (flèche), contours réguliers
Perfusion: courbe de type C
Diffusion: restriction de la diffusion
2

25. L’IRM : INTERPRETATION
2
Adénocarcinome mucoépidermoïde:
contours mal limités
Carcinome épidemoïde haut grade:
extension péri-neural de la branche
trigerminale et faciale

26. 3
QUESTION
La tumeur a-t-elle des caractères typiques de
tumeur bénignes?

27. Algo Yabhhchui 2008 Timone 2010 Lille 2013
Sensibilité
Spécificité
86%
97%
87%
97%
100%
91.4%
VPP 92% 93% 83,3%
VPN 95% 95% 100%

29. L’IRM : INTERPRETATION
La tumeur a-t-elle des caractères typiques de tumeur bénignes?
• La plus fréquente des tumeurs bénignes
• Tuméfaction parotidienne indolore lentement
progressive chez des patients d’âge moyen, avec une
prédominance féminine (F/H = 2/1)
ADÉNOME PLÉOMORPHE
Morphologie: franc hypersignal T2/ composante myxoide, aspect homogène,
contours réguliers +/- lobulés, capsule fibreuse en hyposignal T2 (flèche noire)
3

30. L’IRM : INTERPRETATION : ADÉNOME PLÉOMORPHE
La tumeur a-t-elle des caractères typiques de tumeur bénignes?
Diffusion:
Pas de restriction de la diffusion
avec un ADCr > 1.3
Caractéristiques atypiques parfois : adénome plémorphe hypercellulaire (signal T2 diminué,
ADCr diminué, Tpeak diminué et parfois courbe de type C), transformation fibreuse
Transformation maligne rare: carcinome ex adénome pléomorphe (3.6% des tumeurs salivaires)
3

31. L’IRM : INTERPRETATION: ADÉNOME PLÉOMORPHE

32. L’IRM : INTERPRETATION
La tumeur a-t-elle des caractères typiques de tumeur bénignes?
• La deuxième plus fréquente des tumeurs benignes
• Tuméfaction parotidienne indolore lentement progressive avec
prédominant pour les hommes avec comme facteurs de risque le
tabac et les antécédents d’irradiation
• Prédialection pour le pôle inférieur de la parotide
• Parfois multifocales (21-38%), bilatérales (6-29%)
Morphologie: bien limitées, fréquence de
portions kystiques en hypersignal T1 spontané
(*) mais non pathognomonique
TUMEUR DE WARTHIN
3

33. L’IRM : INTERPRETATION
La tumeur a-t-elle des caractères typiques de tumeur bénignes?
Diffusion: restriction de la diffusion avec un ADCr souvent <
1! Ce qui rend difficile la distinction avec les tumeurs
malignes ici, ADCr dans la portion solide
Perfusion: prise de contraste intense et précoce
suivie d’un wash-out > 30%
Courbe de type B
TUMEUR DE WARTHIN
3
Morphologie: hypersignal T1

34. L’IRM : INTERPRETATION
La tumeur a-t-elle des caractères typiques de tumeur bénignes?
3 TUMEUR DE WARTHIN

35. Type A
>1.3 <1.3
ADC
Type C
>1.3 <1.3
ADC
Type B
bénin
ADC
bénin malin
bénin
malin
CORRÉLATION DE LA COURBE DE REHAUSSEMENT ET VALEUR ADCr

36. Lésion parotidienne
solide ou mixte
EN SOMME:

37. Ne pas oublier les
diagnostic
différentiels des
tumeurs épithéliales
primitive (contexte)
Abcès intra-parotidien:
Fièvre, rehaussement en cocarde, restriction de la diffusion et adénopathie
Lipome:
Chute de signal sur le séquence FAT SAT
Lymphome:
ADC < 0.5
EN SOMME:

38. Lésion épithéliale
EN SOMME:

39. Contours irrégulier,
Infiltrante,
Extension péri-
neurale,
adénopathie
Courbe de type C
Tumeur maligne de
haut grade
EN SOMME:

40. Bien limitée
EN SOMME:

41. Hypersignal T1
spontané
Saignement :
nouvelle IRM
dans 1 mois
Oui
Signe locaux ou
cytoponction?
Non
Courbe
de type
B
ADCr<1
Tumeur de
Warthin
EN SOMME:

42. Pas d’hypersignal T1
spontané
ADCr > 1.3
hypersignal T2 franc
Courbe de type A
Adénome
pléomorphe
EN SOMME:

43. 0.5< ADCr < 1.3
Adénome phléomorphe ou tumeur maligne de bas
grade
Tumeur de Warthin
Adénome phléomorphe cellulaire ou tumeur maligne
de grade intermédiaire
Courbe
de type A
Courbe
de type B
Courbe
de type C
EN SOMME:

44. Pas d’hypersignal T1
spontané
ADCr > 1.3
hypersignal T2 franc
Courbe de type A
Adénome
phléomorphe
EN SOMME:

45. POINTS À RETENIR
• IRM est un examen gold strandard pour les tumeurs parotidiennes pré-opératoire.
• Intérêt de l’imagerie de diffusion et de l’imagerie perfusion.
• Après avoir éliminer les diagnostics différenciels de tumeur épithéliales parotidiennes, les
radiologues doit rechercher en priorité les signes orientant vers un diagnostic de malignité:
contours mal limités, irréguliers, invasion des structures adjacentes et adénopathie voisinage
• Dans un contexte de tumeur bénignes, certains caractéristiques IRM sont ensuite à rechercher,
spécifiques de tumeurs courantes.
• Les séquences de diffusion et de perfusion permettent d’apporter des arguments suppléments
pour un diagnostic spécifique mais ne peuvent être intreprétée seules: c’est en combinant les
informations issues de chaques séquences que l’on peut émettre une hypothèse pour un
diagnostic spécifique.