L'IRM est essentielle pour l'exploration des tumeurs parotidiennes, permettant de déterminer leur nature bénigne ou maligne grâce à diverses séquences d'imagerie, y compris la diffusion et la perfusion. Il existe plusieurs types de tumeurs, les plus courantes étant les adénomes pléomorphes et les tumeurs de Warthin, tandis que les carcinomes muco-épidermoïdes et adénoïdes kystiques sont parmi les lésions malignes. L'interprétation des résultats d'IRM doit inclure la recherche de caractéristiques telles que des contours irréguliers et l'invasion tissulaire pour orienter le diagnostic.

1. TUMEUR PAROTIDIENNE
Comment je fais pour explorer en IRM d’une lésion focale
parotidienne?

3. Quelques
généralités
L’IRM de la
parotide
tumorale:
technique
L’IRM de la
parotide
tumorale:
interpretation
Points à retenir
Cas cliniques

4. quelques generalités
 Tumeurs parotidiennnes = 70% des tumeurs des glandes salivaires
80% bénignes
 Les plus fréquentes: adénome pléomorphe, tumeur de Warthin ou Cystadénolymphome
20% malignes
 Les plus fréquentes: carcinome mucoépidemoide, carcinome adénoide kystique
WHO classification (2017) : grande variété histologique
QUELQUES GENERALITES

6. QUELQUES GENERALITES
Diagnostic clinique:
• Tuméfaction parotidienne palpée, rapidement ou lentement
évolutive
• La présence de signes associés doit faire craindre une lésion
maligne
o Paralysie faciale
o Adénopathie de voisinage
o Masse douloureuse
Prise en charge chirurgicale:
• Des tumeurs malignes et de certaines tumeurs bénignes
• Parotidectomie partielle ou totale selon orientation
diagnostique
• +/- sacrifice du nerf facial

7. QUELQUES GENERALITES
Devant une tumeur parotidienne, savoir s’orienter vers une origine bénigne ou maligne est donc
indispensable pour le chirurgien
Apport de la cytoponction diagnostique:
 Sous guidage échographique
 Limité de par la diffculté
d’échantillonage et la grande
diversité histologique des tumeurs
parotidiennes
 Risque de faux négatif

8. QUELQUES GENERALITES
Echographie
• Accessible, peu couteuse
• Aide à caractérisation des tumeurs
superficielles, différencie les lésions kystiques
et tissulaires
• Limitée++ dans les tumeurs profondes
Apport de l’imagerie:
Scanner
• Bonne sensibilité, mauvais spécificité
• Utile à l’évaluation locorégionale et au
bilan d’extension des tumeur malignes
IRM : gold standard

9. QUELS INTERETS DE L’IRM?
 Origine parotidien?
 Lésion unique ou multiples – uni ou bilatérale?
 Signe de bénignité et malignité?
 Lobe superficiel ou profond
 Position en rapport au nerf facial
 Quel type d’histologique?

10. IRM 1.5 OU 3T, antenne ORL
Classiques morphologiques:
 TSE T2 3mm axial + coronal sans et avec FAT SAT
 SE T1 3mm axial avant injection + axial aprės injection + coronal aprės
inj+ fat sat
 Séquence ganglionnaire du cou
Nouvelle séquences fonctionnelles:
 Séquence de diffusion + cartographie ADC
 Perfusion: étude de pic de rehaussement Tpeak et du lavage
washout
IRM: TECHNIQUE

11. L’IRM: TECHNIQUE
La séquence de diffusion et la cartographie ADC
• ADC = coefficient appparent de diffusion
• Post traitement des images: On place un ROI au sein de la tumeur (portion solide si lésion mixte)
• On obtient une valeur brute d’ADC
• On peut calculer un ratio ADCr en plaçant un deuxième ROI dans la parotide saine: ADC tumeur/ADC
parotide saine

12. La séquence dynamique de perfusion :
• Post traitement: ROI au sein de la portion solide de la tumeur
• Permet de générer une courbe qui reflete l’intensité du signal selon le temps
• Deux paramètres à retenir: Tpeak (le temps du pic de rehaussement) et le WR (wash out ratio)
L’IRM: TECHNIQUE
 4 types de courbes correspondant à 4 types de tumeurs selon le
Tpeak et le WR (isolés dans l’étude de Yabuuchi et al 2003)
• Tpeak < 120s ou >120s
• WR< 30% ou > 30%

13. L’IRM : INTERPRÉTATION
3 QUESTIONS À RÉPONDRE POUR MÉTRISER LA TUMEUR FOCALE DE LA
PAROTIDE !

14. 1
La lésion peut-elle être autre chose que tumeur épithéiale de
parotide?
!! Diagnostics différentiels !!
QUESTION

15. L’IRM : INTERPRÉTATION
Ne pas oublier des DDx
des tumeurs
épithéliales
Lésion parotidienne solide ou mixte
Abcès:
Fièvre, rehaussement en cocarde,
restriction de la diffusion et
adénopathie
Lymphome:
ADC < 0.5
Lipome:
Chute de signal sur le séquence
FAT SAT
1

16. L’IRM : INTERPRETATION
Lésion piégieuse non tumorale:
L’abcès intra-parotidien
• Complication d’une parotidite obstructive le plus souvent
• Contexte particulier: fièvre, douleur, lésion encapsulée,
avec un rehaussement périphérique et une forte
hypercellularité du pus
• Infiltration globale de la glande et de la graisse de
voisinage, adénopathies et anomalie canalaire associées
1

17. L’IRM: INTERPRETATION
Les tumeurs non épithéliales bénignes
Exemple: Lipome
Rare dans cette localisation mais facile à reconnaitre dans le séquence T1 et T2 FAT SAT
1

18. L’IRM : INTERPRETATION
Lésion maligne non épithéliale : le lymphome
• Caractérisation son signal en diffusion avec
un ADC extrêmement bas (ADCr souvent < à
0.5)
Morphologie: peu spécifique, pas de
signes évocateurs de malignité
Diffusion très évocatrice: importante
restriction ADCr à 0.4
1

19. 2
QUESTION
La tumeur a-t-elle des critères de malignité?

20. L’IRM : INTERPRETATION
La tumeur a-t-elle des critères de maligne?
• Certains signes en IRM doivent faire suspecter un diagnostic de malignité
• Ces signes sont à rechercher en priorité et guideront la prise en charge de chirurgien
Grand panel histologique de tumeurs malignes épithéliales intra-parotidiennes:
• Tumeur épithéliales primitives: carcinome muco-épidermoïde, carcinome adénoïde
kystique
• Tumeur secondaire (métastase ORL, thyroïde)
2

21. L’IRM : INTERPRETATION
La tumeur a-t-elle des critères de maligne?
 Morphologie de la tumeur:
• Le signe le plus évocateur : les contours limités, irréguliers
• L’invasion des structures adjacentes et l’extension rétrograde péri-neurale
• La présence d’adénopathie de voisinage
• L’invasion des deux lobes
• Un signal T2 bas, reflétant l’hypercellularité de la tumeur
L’hétérogéneité de la tumeur et la présence de portions kystiques ou nécrotiques n’est pas
discriminante
2

22. L’IRM : INTERPRETATION
La tumeur a-t-elle des critères de maligne?
 Séquence de diffusion:
• Tumeur malignes souvent hypercellulaire donc avec une restriction de la diffusion et un
ADCr bas
• Cependant, certaines tumeurs bénignes présentent également un ADCr bas (exemple:
Tumeur de Warthin)
• Un ADC/ADCr bas n’est donc pas spécifique d’une tumeur maligne, très qu’évocateur si
la morphologie de la tumeur est également suspecte.
2

23. L’IRM : INTERPRETATION
La tumeur a-t-elle des critères de maligne?
 Séquence de perfusion:
• Les tumeurs malignes présentent un rehaussement variable selon le grade tumoral
• Courbe de type C avec un Tpeak< 120s puis un wash out < 30%
• Pour les tumeurs de bas grade, une courbe de type A est possible également
2

24. L’IRM : INTERPRETATION
Morphologie: hétérogène avec centre nécrotique (*), hyposignal
T2, mal limitée infiltrante (flèche), contours réguliers
Perfusion: courbe de type C
Diffusion: restriction de la diffusion
2

25. L’IRM : INTERPRETATION
2
Adénocarcinome mucoépidermoïde:
contours mal limités
Carcinome épidemoïde haut grade:
extension péri-neural de la branche
trigerminale et faciale

26. 3
QUESTION
La tumeur a-t-elle des caractères typiques de
tumeur bénignes?

27. Algo Yabhhchui 2008 Timone 2010 Lille 2013
Sensibilité
Spécificité
86%
97%
87%
97%
100%
91.4%
VPP 92% 93% 83,3%
VPN 95% 95% 100%

29. L’IRM : INTERPRETATION
La tumeur a-t-elle des caractères typiques de tumeur bénignes?
• La plus fréquente des tumeurs bénignes
• Tuméfaction parotidienne indolore lentement
progressive chez des patients d’âge moyen, avec une
prédominance féminine (F/H = 2/1)
ADÉNOME PLÉOMORPHE
Morphologie: franc hypersignal T2/ composante myxoide, aspect homogène,
contours réguliers +/- lobulés, capsule fibreuse en hyposignal T2 (flèche noire)
3

30. L’IRM : INTERPRETATION : ADÉNOME PLÉOMORPHE
La tumeur a-t-elle des caractères typiques de tumeur bénignes?
Diffusion:
Pas de restriction de la diffusion
avec un ADCr > 1.3
Caractéristiques atypiques parfois : adénome plémorphe hypercellulaire (signal T2 diminué,
ADCr diminué, Tpeak diminué et parfois courbe de type C), transformation fibreuse
Transformation maligne rare: carcinome ex adénome pléomorphe (3.6% des tumeurs salivaires)
3

31. L’IRM : INTERPRETATION: ADÉNOME PLÉOMORPHE

32. L’IRM : INTERPRETATION
La tumeur a-t-elle des caractères typiques de tumeur bénignes?
• La deuxième plus fréquente des tumeurs benignes
• Tuméfaction parotidienne indolore lentement progressive avec
prédominant pour les hommes avec comme facteurs de risque le
tabac et les antécédents d’irradiation
• Prédialection pour le pôle inférieur de la parotide
• Parfois multifocales (21-38%), bilatérales (6-29%)
Morphologie: bien limitées, fréquence de
portions kystiques en hypersignal T1 spontané
(*) mais non pathognomonique
TUMEUR DE WARTHIN
3

33. L’IRM : INTERPRETATION
La tumeur a-t-elle des caractères typiques de tumeur bénignes?
Diffusion: restriction de la diffusion avec un ADCr souvent <
1! Ce qui rend difficile la distinction avec les tumeurs
malignes ici, ADCr dans la portion solide
Perfusion: prise de contraste intense et précoce
suivie d’un wash-out > 30%
Courbe de type B
TUMEUR DE WARTHIN
3
Morphologie: hypersignal T1

34. L’IRM : INTERPRETATION
La tumeur a-t-elle des caractères typiques de tumeur bénignes?
3 TUMEUR DE WARTHIN

35. Type A
>1.3 <1.3
ADC
Type C
>1.3 <1.3
ADC
Type B
bénin
ADC
bénin malin
bénin
malin
CORRÉLATION DE LA COURBE DE REHAUSSEMENT ET VALEUR ADCr

36. Lésion parotidienne
solide ou mixte
EN SOMME:

37. Ne pas oublier les
diagnostic
différentiels des
tumeurs épithéliales
primitive (contexte)
Abcès intra-parotidien:
Fièvre, rehaussement en cocarde, restriction de la diffusion et adénopathie
Lipome:
Chute de signal sur le séquence FAT SAT
Lymphome:
ADC < 0.5
EN SOMME:

38. Lésion épithéliale
EN SOMME:

39. Contours irrégulier,
Infiltrante,
Extension péri-
neurale,
adénopathie
Courbe de type C
Tumeur maligne de
haut grade
EN SOMME:

40. Bien limitée
EN SOMME:

41. Hypersignal T1
spontané
Saignement :
nouvelle IRM
dans 1 mois
Oui
Signe locaux ou
cytoponction?
Non
Courbe
de type
B
ADCr<1
Tumeur de
Warthin
EN SOMME:

42. Pas d’hypersignal T1
spontané
ADCr > 1.3
hypersignal T2 franc
Courbe de type A
Adénome
pléomorphe
EN SOMME:

43. 0.5< ADCr < 1.3
Adénome phléomorphe ou tumeur maligne de bas
grade
Tumeur de Warthin
Adénome phléomorphe cellulaire ou tumeur maligne
de grade intermédiaire
Courbe
de type A
Courbe
de type B
Courbe
de type C
EN SOMME:

44. Pas d’hypersignal T1
spontané
ADCr > 1.3
hypersignal T2 franc
Courbe de type A
Adénome
phléomorphe
EN SOMME:

45. POINTS À RETENIR
• IRM est un examen gold strandard pour les tumeurs parotidiennes pré-opératoire.
• Intérêt de l’imagerie de diffusion et de l’imagerie perfusion.
• Après avoir éliminer les diagnostics différenciels de tumeur épithéliales parotidiennes, les
radiologues doit rechercher en priorité les signes orientant vers un diagnostic de malignité:
contours mal limités, irréguliers, invasion des structures adjacentes et adénopathie voisinage
• Dans un contexte de tumeur bénignes, certains caractéristiques IRM sont ensuite à rechercher,
spécifiques de tumeurs courantes.
• Les séquences de diffusion et de perfusion permettent d’apporter des arguments suppléments
pour un diagnostic spécifique mais ne peuvent être intreprétée seules: c’est en combinant les
informations issues de chaques séquences que l’on peut émettre une hypothèse pour un
diagnostic spécifique.