Métastases Hépatiques : Le Pr Christophe Penna, AP-HP Hôpital de Kremlin-Bicêtre nous donne son point vue de chirurgien colo-réctal sur le traitement à adapter en cas du cancer du colon
Métastases Hépatiques : Le Pr Christophe Penna, AP-HP Hôpital de Kremlin-Bicêtre nous donne son point vue de chirurgien colo-réctal sur le traitement à adapter en cas du cancer du colon
Imagerie du cholangiocarcinome du hile. Conférence du le Pr Maïté Lewin (Radiologue, AP-HP Hôpital Paul Brousse, Villejuif, France) aux Journées de Chirurgie hépato-biliaire (Juin 2014, Paris).
Cancers du pancréas et chimiothérapie : un duo gagnant ? - Quand et comment opérer : Dans les cancers d’emblée résécables ?
Dr Gabriella Pittau
Journées du Centre Hépato-Biliaire - JCHB 2019
Journées de Chirurgie
Objectif: Le FOLFIRINOX, validé dans les formes métastatiques, est en cours d’évaluation dans l’adénocarcinome du pancréas borderline (BR) ou localement avancé (LA). Le but de cette étude était d’analyser les suites opératoires de patients réséqués pour ADCP BR/LA après traitement d'induction par FOLFIRINOX.
Méthode: Les patients opérés après FOLFIRINOX ont été inclus dans cette étude rétrospective (20 centres). Les tumeurs ont été classées BR/LA selon la classification du NCCN. Les scanners diagnostiques de 60 patients ont fait l’objet d’une relecture centralisée.
Résultats: De Nov. 2010 à Déc. 2013, 80 patients (âge médian 59 ans) ont été opérés après une médiane de 6 cycles (1-30) de FOFIRINOX, et 65% (n=52) ont reçu en complément une radiochimiothérapie préopératoire après FOLFIRINOX. Au diagnostic, 47 patients (59%) étaient classés BR et 33 (41%) LA. La taille moyenne tumorale était de 33 mm (+/-12,9), et 82,5% (n=66) des tumeurs étaient céphaliques. Une résection veineuse a été réalisée chez 30 patients (37,5%).
La mortalité et la morbidité (Clavien grade III-IV) étaient de 3,7% (n=3) et 22%, dont 4% de fistules pancréatiques. Le taux de résections R0 était de 84%, avec 15% de réponse histologique complète. Après une médiane de suivi post-chirurgicale de 38,2 mois (IC 95% 29,3-47,0), 23 patients (28,7%) sont décédés et 42 (52%) ont présenté une récidive tumorale. La médiane de survie globale depuis le diagnostic (SGD) était de 59,2 mois (IC95% 45,7-72 ,7). La survie sans récidive (SSR) après chirurgie était de 17,2 mois [IC 95%: 11,3-23,0]. Les patients présentant une réponse histologique majeure, tumeurs classées ypT0-T1N0, présentaient une SGD significativement prolongée comparée aux patients ypT2-T4Nx avec, respectivement, des taux de SGC à 36 mois de 100% et 55% (p=0,001).
En analyse univariée, le nombre de cycles de FOLFIRINOX inférieurs à 6 (HR=0,49 ; p=0,03), l’absence de résection veineuse (HR=0,39 ; p=0,003) et la réponse histologique majeure (HR=0,33 ; p=0,01) étaient des facteurs de SSR. En analyse multivariée, l’absence de résection veineuse (HR=0,92 ; p=0,03) et la réponse histologique majeure (HR=0,38 ; p=0,035) étaient des facteurs indépendants de SSR.
Conclusion: La résection chirurgicale pour adénocarcinome du pancréas BR/LA après FOLFIRINOX +/- radiochimiothérapie est R0 dans 84% des cas, associée à une faible morbidité, et permet d’obtenir des SSR et SG proches de celles des patients résécables d’emblée. Ces résultats justifient une évaluation prospective du FOLFIRINOX dans ces indications.
Carcinome hépatocellulaire (CHC). Conférence du Dr Eric Vibert (Chirurgien, AP-HP Hôpital Paul Brousse, Villejuif, France) aux Journées de Chirurgie hépato-biliaire, Juin 2014, Paris.
Cancers du pancréas et chimiothérapie : un duo gagnant ?
Quand et comment opérer - Les métastases hépatiques : une contre-indication absolue ?
Dr Elena FERNANDEZ
Journées du Centre Hépato-Biliaire
Journées de Chirurgie
Gestion du petit foie restant: place et résultats des techniques pré-opératoires préventives de l'IHC :
Radiofréquence combinée à la résection - Dr Gabriella PITTAU / Pr Antonio SA CUNHA
Imagerie du cholangiocarcinome du hile. Conférence du le Pr Maïté Lewin (Radiologue, AP-HP Hôpital Paul Brousse, Villejuif, France) aux Journées de Chirurgie hépato-biliaire (Juin 2014, Paris).
Cancers du pancréas et chimiothérapie : un duo gagnant ? - Quand et comment opérer : Dans les cancers d’emblée résécables ?
Dr Gabriella Pittau
Journées du Centre Hépato-Biliaire - JCHB 2019
Journées de Chirurgie
Objectif: Le FOLFIRINOX, validé dans les formes métastatiques, est en cours d’évaluation dans l’adénocarcinome du pancréas borderline (BR) ou localement avancé (LA). Le but de cette étude était d’analyser les suites opératoires de patients réséqués pour ADCP BR/LA après traitement d'induction par FOLFIRINOX.
Méthode: Les patients opérés après FOLFIRINOX ont été inclus dans cette étude rétrospective (20 centres). Les tumeurs ont été classées BR/LA selon la classification du NCCN. Les scanners diagnostiques de 60 patients ont fait l’objet d’une relecture centralisée.
Résultats: De Nov. 2010 à Déc. 2013, 80 patients (âge médian 59 ans) ont été opérés après une médiane de 6 cycles (1-30) de FOFIRINOX, et 65% (n=52) ont reçu en complément une radiochimiothérapie préopératoire après FOLFIRINOX. Au diagnostic, 47 patients (59%) étaient classés BR et 33 (41%) LA. La taille moyenne tumorale était de 33 mm (+/-12,9), et 82,5% (n=66) des tumeurs étaient céphaliques. Une résection veineuse a été réalisée chez 30 patients (37,5%).
La mortalité et la morbidité (Clavien grade III-IV) étaient de 3,7% (n=3) et 22%, dont 4% de fistules pancréatiques. Le taux de résections R0 était de 84%, avec 15% de réponse histologique complète. Après une médiane de suivi post-chirurgicale de 38,2 mois (IC 95% 29,3-47,0), 23 patients (28,7%) sont décédés et 42 (52%) ont présenté une récidive tumorale. La médiane de survie globale depuis le diagnostic (SGD) était de 59,2 mois (IC95% 45,7-72 ,7). La survie sans récidive (SSR) après chirurgie était de 17,2 mois [IC 95%: 11,3-23,0]. Les patients présentant une réponse histologique majeure, tumeurs classées ypT0-T1N0, présentaient une SGD significativement prolongée comparée aux patients ypT2-T4Nx avec, respectivement, des taux de SGC à 36 mois de 100% et 55% (p=0,001).
En analyse univariée, le nombre de cycles de FOLFIRINOX inférieurs à 6 (HR=0,49 ; p=0,03), l’absence de résection veineuse (HR=0,39 ; p=0,003) et la réponse histologique majeure (HR=0,33 ; p=0,01) étaient des facteurs de SSR. En analyse multivariée, l’absence de résection veineuse (HR=0,92 ; p=0,03) et la réponse histologique majeure (HR=0,38 ; p=0,035) étaient des facteurs indépendants de SSR.
Conclusion: La résection chirurgicale pour adénocarcinome du pancréas BR/LA après FOLFIRINOX +/- radiochimiothérapie est R0 dans 84% des cas, associée à une faible morbidité, et permet d’obtenir des SSR et SG proches de celles des patients résécables d’emblée. Ces résultats justifient une évaluation prospective du FOLFIRINOX dans ces indications.
Carcinome hépatocellulaire (CHC). Conférence du Dr Eric Vibert (Chirurgien, AP-HP Hôpital Paul Brousse, Villejuif, France) aux Journées de Chirurgie hépato-biliaire, Juin 2014, Paris.
Cancers du pancréas et chimiothérapie : un duo gagnant ?
Quand et comment opérer - Les métastases hépatiques : une contre-indication absolue ?
Dr Elena FERNANDEZ
Journées du Centre Hépato-Biliaire
Journées de Chirurgie
Gestion du petit foie restant: place et résultats des techniques pré-opératoires préventives de l'IHC :
Radiofréquence combinée à la résection - Dr Gabriella PITTAU / Pr Antonio SA CUNHA
The document discusses francophone seances for the 2014 JIFA conference. It lists the names N. Gaye, XL Modedero, V. Arfi, and M. Bouayed, suggesting they are presenters or participants. In 3 sentences or less, the summary provides a high-level overview of the topic and purpose while maintaining essential information from the original text.
This document summarizes several studies investigating the relationship between smoking and venous thromboembolism (VTE) risk. The studies found:
1) Current smoking was associated with a higher risk of VTE compared to never smokers, with a positive dose-response relationship. Former smokers had the same risk as never smokers.
2) Heavier smokers (>20 pack-years) had higher risks of total and provoked VTE compared to never smokers. The risk of provoked VTE increased with more pack-years of smoking.
3) The modestly increased risks of VTE in current or former women smokers were attenuated after adjusting for smoking-related diseases and decreased physical activity, suggesting an indirect relationship between smoking
2. Incidence TVP chez cancéreux x 6 / pop.gle. soit 1/200
( Heit Arc Int med 2000)
Cancers « à risque » : pancréas, bronchique, gastro-intestinaux,
rénaux >> cancer du sein
La TVP est un marqueur de mauvais pronostic du cancer
(2ème cause de décès) AFSSAPS 2009
Majoration du risque de récidive de MTEV chez le cancéreux:
OR=3,2 à 12 mois ( Prandoni. Blood. 2002)
3. Prévalence des thromboses veineuses
profondes et/ou superficielles des membres
inférieurs ou supérieurs
Dans le cadre d’examens réalisés pour
suspicion de thrombose.
En médecine vasculaire de ville,
Chez des patients atteints de cancer
= 11,5% (étude pilote SFA. JIFA2012 et IUA 2012)
www.angeiologie.fr/école de la thrombose/
4. Etude prospective, pluricentrique, en médecine libérale sur la
prise en charge et le suivi des patients ayant une Thrombose
et un Cancer.
Objectif principal : Appréciation de l’adéquation aux
recommandations actuelles et évolution/E1.
Autres objectifs :
◦ Comparer les résultats avec ceux des études réalisées en
médecine de ville ou hospitalière.
◦ Vérifier si la forte proportion de patients ayant des
antécédents de MTEV (5/10) dans E1 se retrouvait dans E2
◦ Enfin, apprécier si les scores connus en oncologie était
appliqués en angéiologie.
5. Patients vus en consultation chez l’angéiologue
pour suspicion de MTEV, quel que soit le
territoire (membres supérieurs, ou inférieurs,
chambre implantable ou cathéter veineux central,
veines profondes ou superficielles)
Echo-Doppler réalisé le même jour et confirmant
l’épisode thrombotique ET
Cancer connu, traité évolutif ou en rémission ou
même guéri, quel que soit le traitement en cours
ou antérieur à la date de la visite vasculaire
6. Sexe et âge du patient
Type de cancer et traitement en cours
Facteurs de risque thrombotiques: ATCD de MTEV
personnels et/ou familiaux, chirurgie ou
immobilisation ( > 6 j) récentes, IMC ,
thrombophilie biologique.
Délai entre les symptômes de MTEV et la réalisation
de l’exploration ED
Résultats de l’exploration ED
Traitement MTEV : type (anticoagulant et
compression), durée, concertation pluridisciplinaire?
7. Réalisé sur les deux
membres inférieurs, ou
supérieurs, avec
examen des réseaux
veineux profonds et
superficiels et de tous
les axes (VCI-distales)
Chez le patient en
positions assise,
couchée et debout. Reco SFA/ ED
M.Cazaubon
Enc Med Chir 2008.
8. Etude F/H âge moyen >65 ans
E1 7/3 69,4 ans 9/10
E2 7/9 65 ans 10/16
Etude TVP TVS TCat K rém. K actif
E1 9 3 0 6 4/10
E2 12 3 1 7 9/16
10. FR/ E IMC>30 Ant TVP Ant TVS Chir récente Immob.
E1 0 5 1 1 1
E2 1 7 3 3 4
Antécédents – documentés- de MTEV = 6/10 dans E1 et 10/ 16 dans E2
soit au total 16/26 (61%).
1 seule TVP post vol aérien
1 seule thrombophilie ( FVL)
11. siège E1 E2
Sous poplité 3 6
Iliaque ou Fémoral et/ 6 7
ou poplité
TVS 1 GVS 3 (2 GVS/ 1PVS)
Pas de thrombose des veines abdominales
1 seule thrombose sur porta-cath.
12. Chez les patients avec K actif: Prise en charge
thérapeutique en accord avec les
recommandations AFFSAPS 2009 :10/13
(HBPM, pas de relais AVK et durée >3 mois)
Si récidive de TVP : 3 traitements de longue
durée /7 = score médiocre!
Le siège de la TVP n’a pas influencé le choix du
traitement ni sa durée
13. Fondaparinux à dose thérapeutique pendant
tte la durée du traitement si K actif
40 jours si K non actif.
NB: Etude CALISTO
Fondaparinux 2,5 mg/jour
Pendant 6 semaines (45 jours)
(hors cancer)
14. Localisation % Total CARMEN Méta-A
Lymphomes : 23 13% 10,5%
Cancer digestif : 19,2 18% 21,9%
Ap. uro-génital : 23 10% nc
Gynécologique : 11,5 10% nc
Sein : 7,5 13% 17%
Os : 7,5 nc
Poumon : 7,5 21% 12%
*CARMEN www.thrombose-cancer.com 2010
**Louzada M et al. Circulation 2012 ( n=819)
15. FR/Etude E1+E2 CARMEN
Ant MTEV 50% TVP 13% TVP
11% TVS TVS: nc
Chirurgie 15% 17%
Immobilisation 19% 23%
Grande fréquence des antécédents de MTEV TVS et TVP
chez les patients « de ville « versus « hospitalisés ».
Pas de données suffisantes pour préciser le type d’intervention à risque
élevé de MTEV
16. Type de chirurgie: TVP post-chirurgie
abdominale ou pelvienne incidence x 4
versus TVP post-mammectomie.
Age, durée de séjour, complications post-
chirurgicales, IMC = FdR indépendants
Pas de données sur ATCD de MTEV
De Martino et al. J Vasc Surg 2012 (43.800 pts)
17. Variable coefficient de régression Points
Sexe F 0,59 1
Cancer du poumon 0,94 1
Cancer du sein -0,76 -1
Stade de la Tumeur:1 -1,74 -2
Ant MTEV 0,40 1
Score entre -3 et + 3:
◦ Score >1: risque élevé de récidive (>19%)
◦ Score -3 à 0 : faible risque de récidive (<4,5)
◦ = SCORE proposé par LOUZADA et al. Circulation 2012
◦ ** pas d’exploration veines sous poplitées dans cette étude, pas de suivi par les
D-Dimères ou par l’aspect échographique du thrombus en ED.
18. Dans la population générale, il existe un risque de TVP
plus important si varices (5,6% versus 0,9%: p<0,001)
Risque majoré si
◦ Antécédent de TVP: OR=9,7
◦ Hospitalisation < 6 mois (OR=1,69)
◦ Cancer (OR=1,55)
◦ Rien sur TVS et cancer.
Müller-Bühl U et al. Vasa 2012
19. Monsieur DE SAM. 65 ans
Carcinome de la vessie diagnostiqué en 2011,
2 chimios en 2011.
Biopsie de la tumeur en juillet 2012 sans HBPM et
sans compression médicale.
Suspicion de thrombose MIGH au 2ème jour.
Echo Doppler : thrombose veineuse superficielle
territoire de la petite saphène ( ectasique).
Ant TVS (VPS Ghe sur ectasie variqueuse en 2010)
Doit avoir nlls séances de chimio en septembre
2012
20. HBPM ? HBPM/Relais AVK/ ADOS?
Rythme : 1 ou 2 injection / jour
Dose : Prophylactique, intermédiaire ou thérapeutique
Durée: 30-40 jours ou prolongée pendant la durée de la
chimio?
Intérêt de la surveillance de recanalisation en Echo-Doppler
et de l’évolution des D-Dimères ?
**TVS souvent méconnue dans les études,
recommandations etc… en particulier au cours du cancer
= pas de recommandation de haut grade
21. Le traitement de la MVTE par AVK est moins
efficace et moins bien toléré que chez les
patients indemnes de cancer
Le traitement prolongé par HBPM permet une
réduction significative et importante du
risque de récidive sans réduction de
tolérance.
SOURCE AFSSAPS 2009
22. Une HBPM en relais du traitement initial est
recommandé (grade A).
Daltéparine (Fragmine®) : 200 UI/kg/1xj
pendant un mois, puis 150 UI/kg/1xj
(niveau de preuve 1, seule AMM).
En alternative à la Daltéparine :
Tinzaparine (175 UI/Kg 1xj)
Enoxaparine (150 UI/kg 1xj)
recommandé (niveau de preuve 2).
23. TVP proximale (Poplitée incluse) et cancer évolutif
HBPM Longue durée (premier épisode ou récidive).
Surveillance écho-Doppler ++ Compression ++
TVP distale (<Poplitée) et /ou TVS et cancer évolutif :
?? Pour la durée et les modalités si premier épisode.
Surveillance écho-Doppler ++ Compression ++
TVP distale (< Poplitée) et TVS et cancer évolutif ou ancien
mais récidives MTEV :
HBPM longue durée à discuter .
Surveillance écho-Doppler ++ Compression ++
? Bilan carcinologique à revoir
Place des D-Dimères? Ou autres marqueurs.
24. Opportunité pour le traitement à
long terme dans le cadre TVP et
cancer ?
Pour : confort du patient
Contre: Absence d’études
randomisées contrôlées
In patients with DVT and cancer who are not
treated with LMWH, we suggest VKA over
dabigatran or rivaroxaban (2C)
(CHEST 2012).
25. ◦ Incidence de cancer révélé au cours de la 1ere année post TVP
idiopathique = 10%
◦ 1 seul ERC (Piccioli A . J Thromb Haemost.2004): bénéfice d’un
dépistage pour diagnostic plus précoce du cancer.
◦ Etude « TROUSSEAU » étude de cohorte contrôlée: pas de
différence de survie entre groupe avec dépistage « de routine
« versus « extensif » ( Van Doormaal SF. J Thromb Haemost. 2011)
◦ Certaines TVP font suspecter un cancer:
MTE idiopathique ( ORx5) ( Bastounis 1996)
MTE bilatérale ou siège particulier ( bras, abdomino-pelvienne, bilatérle)
( Tafur A. Mayo Clinic Proc. 2012)
26. Interrogatoire et Scanner thoraco-
examen clinique abdominal
Bilan Biol : NFS, VS, Mammographie
transaminases, Coût= routine x 3
calcémie
RX Pulmonaire
Suivi : 6,12, 24 et 36 mois.
27. Nous avons besoin de centres angéiologiques pour faire
vivre ce registre
Nécessité d’études pluridisciplinaires pour améliorer la
prise en charge des patients.
A la recherche d’un score idéal chez les patients avec ATCD
MTEV et K. pour la prise en charge et la prévention de la
MTEV et de ses récidives (forte prévalence des ATCD de
MTEV dans notre registre).
Proposer des recommandations dans des domaines mal
connus actuellement :
◦ Récidives de TVP et TVS et cancer
◦ Place de l’échographie dans la surveillance du thrombus
◦ Place des ADOS…