Réunion de Chirurgie - JCHB 2020 Quelles innovations ont été un progrès en chirurgie hépatique ? innovations et chirurgie hépatique Pr Jacques BELGHITI Jeudi 30 janvier 2020

1. Innovations et Chirurgie
Hépatique
Jacques Belghiti
Professeur Emérite de Chirurgie - Université Paris 7
• Développement de la chirurgie hépatique
– Anatomie – Radiologie – Technologie opératoire
– Diffusion : Président EHPBA
• Développement de la transplantation
– Technique – Société (Président conseil scientifique ABM)
– Diffusion : Président ILTS
• Santé publique:
– Collège de la HAS:
• Evaluation en vue remboursement DM et Actes
• Innovation
– DAJ: coordination des Médecins Conseils

2. Deux Types d’Innovations Médicales
• Progressives incrémentales:
La chirurgie est un apprentissage permanent avec
une répétition des gestes qui se traduit
inéluctablement par une amélioration
• plus précis,
• plus rapide
• moins agressif
• plus efficace.
– caractérise l’innovation incrémentale.
• Rupture: Bouleversement des pratiques
(TAVI – TIPS) ou réponses à un besoin non couvert.

3. Progressive: Section et traitement de la tranche hépatique
• 1897: B J W Elliot: Massachusetts General Hospital
The organ is so friable, so full of vessels, and so evidently incapable of
being sutured. Reports of operative death rates over 60 percent .
• 1935: Ton That Tung : Hépatoclasie
• 1970: Section
– Digitoclasie
– Dissecteur US
– Water-jet
– Ligashure
– Agraffeuse
• 1980: Traitement de la tranche
– Épiplooplastie
– Collagène
– Coagulation Plasma Argon
– Dérivés de fibrine.
• Innovations Techniques avec progrès incrémentales

4. Section et traitement de la tranche hépatique
• Etudes comparatives difficiles:
– Opérateurs avec expérience variables souvent
assurés de leur expertise.
– Critères de jugement multiples:
– Rapidité
– Réduction et prévention du saignement
– Réduction de l’ischémie des marges
• Innovation de Rupture: Prévention des
fistules biliaires

5. Rupture: Clampage réduction saignement
• 1908: James Pringle successful portal clamping: 4
trauma pts.
• Innovation mais Résistances:
– Effet délétère de la congestion splanchnique et de
l’ischémie:
– Surestimation de la qualité des opérateurs n’ont
en pas besoin !
• Essor des études contrôlées.
– Développement des techniques de clampage
facilement adoptées par les équipes:
– Critères de jugement simples:
• saignement et tolérance parenchymateuse

6. 1. Extinction de l’EVF « de routine ».
2. Exceptionnalité: Innovation technique: EVF
avec réfrigération:
• Réduction volume tumoral par chimiothérapie
• Indications de « niches »
3. Mort du pré-conditionnement
4. Triomphe du clampage intermittent
Clampages
Br. Journal of Surgery 2009
Annals of Surgery 2005

7. Parenchyme hépatique
Hépatectomies chez des malades avec un
foie pathologique
• CHC : Cirrhose – Fibrose - Stéatose – Inflammation
• MCR après Chimiothérapie:
• Cholangiocarcinome:
Progrès majeur pour les malades: extinction
des hépatectomies pour lésions bénignes.
BMI 47 BMI 39 BMI 31

8. Modifier le Parenchyme Hépatique
Fibrose: traitement antiviral
Stéatose & inflammation
BMI 47 BMI 39 BMI 31
Will weight loss
become a future
treatment of
hepatocellular
adenoma in obese
patients?
Safi Dokmak1,2 and Jacques
Belghiti1,2 Liver Int. 2015

9. Histoire des Hépatectomies
• 1880: Première Hépatectomie: Karl Langenbusch:
– Résection Tumeur Pédiculée:
– Succesesful resection without significant bleeding but urgent re-operation in
the evening ligature of vessel bleeding.
• Ton That Tung : Chirurgien vietnamien issu de
l’école Française
– 1938: Segmentectomies par digitoclasie sans contrôle
vasculaire:
– Excellent anatomiste
– Chirurgien Hépatique exclusif
• 1945: 220 cas d’Hépatectomies.
– Résections du foie gauche.
• 1948: Résections majeures semblent impossibles.

10. Ichio Honjo (1913-1987) J L Lortat-Jacob (1908-1992)
1949 1950
Large voie d’abord Thoracophréno-laparotomie
Mobilisation complète du foie
Contrôle préalable des pédicule afférant et efférent
Transsection parenchyme avec ligature des pédicules
Rupture: Procédure issue de la découverte de
l’anatomie du foie.
JL Lortat Jacob a encouragé C Couinaud à améliorer sa description
des pédicules portaux et leurs relations avec les veines hépatiques.

11. Anatomie du Foie
Right & Left lobes are not Right & Left Livers !
Claude Couinaud
1924 - 2008
Subdivision in 8 segments

12. Imagerie Hépatique
Des innovations techniques qui ont été
facteurs de progrès
• 1970: Ultrasonography
• 1975: CT Scan
• 1980: Intra Operative Ultrasonography
• 1982: MRI
• 3D: “Study on the
segmentation of the
right posterior sector of
the liver”
Takayuki Minami et al
WJS 2019

13. ELTR
06/2006
1963: T Starzl
1985: Expansion
• Immunosuppression (ciclosporine)
• Sélection des receveurs
• Paul Brousse: Innovation
• TH et chirurgie Hépatique
• 1981: D Houssin: Foie Réduit
• 1989 « SPLIT-LIVER »
ELTR
06/2006
7 10 7 5 3 6 4 10 22 22 15 25 25 49 80 84164
295
543
833
1276
1715
2109
2496
2995
3326
3618
3745
4018
4229
4538
4724
4918
5123
5035
5204
4959
1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
1879
2006
June

14. Innovations Techniques en TH
facteurs de progrès
• Préservation de la veine cave
–R Calne 1968 puis Tzakis : 1989
–J Belghiti : 1992
• Préservations des flux
• Stabilité Hémodynamique
• Utilisation d’un greffon partiel
–JL Lortat Jacob: 1951: Hépatectomie Droite
« Cette approche thérapeutique pourrait être indiquée dans certaines
maladies si on résout les problèmes de rejet … »

15. Innovations TH
• Innovation et Progrès:
– Foie partagé
» Adulte – Enfant +++
» Adultes – Adultes +
– Auxiliaire +
– Donneur Vivant +++
• Innovations mais pas de progrès ou en
devenir.
– Foie gauche pour adultes +
– Double foies gauches. -
– Xénotransplantation -
– TH Hétérotopique -
– Machines perfusion
• Préservation
• Prédictivité de fonctionnement

16. • Innovation de rupture
–Répond à un besoin non couvert:
• Pays sans donneurs cadavériques
–Connaissances
• Anatomiques
–Vascularisation biliaire
–Veines Hépatiques
• Régénération parenchyme
• Attention aux complications chez le
donneur bénéfique pour tous.
Transplantation avec Donneur Vivant

17. 05/02/2020June 2009 17
Obstruction portale
• Augmentation volume
contro-latérale.
Pioneer to routine use > 10 years
Modulation préop. du volume hépatique
Major innovations liver surgery
Echographie peropératoire

18. 40 ans de Chirurgie Hépatique
• 1980 Réduire le risque opératoire
• 1990 Transplantation Hépatique
• 1995 Donneur Vivant
• 2005 Résections complexes

19. Preoperative liver volume modulation
• PV Occlusion
• Biliary drainage
• Chemotherapy
• ALPPS
• Right PV ligation
• Hepatotomy

20. ALPPS
• Innovation OUI
– Besoin non couvert:
• Cancer Bilio-Pancréatique
• Métastases bilobaires
– Technique: Association de deux
phénomènes de régénération
• Un progrès NON
– Restriction des candidats indications
– Résultats en infériorité :
• Risque
• Cout
• Survie

21. ALPPS: Concept non innovant
1. Double procédure dans une période où on recherche
une diminution de la durée d’hospitalisation et de
simplification des suites (ERAS)
2. Opérer certains malades en progression tumorale.
3. Accélérer la régénération:
1. Scintigraphie: Hypertrophie n’est tj pas gain de fonction
2. Parenchyme hépatique n’est pas constitué que
d’hépatocytes qui régénèrent plus vite que les
cellules biliaires, vasculaires…
Ninomiya M et al.
Am J Transp, 2010.
Innovation:
Décélérer l’hypertrophie
2002: O.Boillot Shunt PC dans SFS

22. Soutien à l’innovation
• Supériorité: Pas nécessaire
–Anévrysme aortique vs laparotomie
–Prostatectomie robotique
• Une innovation doit être soutenue
s’il n’y a pas d’infériorité !

23. 40 ans de Chirurgie Hépatique
• 1980 Réduire le risque opératoire
• 1990 Transplantation Hépatique
• 1995 Donneur Vivant
• 2005 Résections complexes
• 2010 Approche oncologique

24. • Innovation & Progrés
– Territoires anatomiques:
• Cancer du hile
• CHC
• Curage ganglionnaire
– Transplantation pour tumeurs primitives et
métastases:
• Innovation – Progrès ?
– Approche antérieure
Chirurgie Hépatique Oncologique

25. Approche Mini-invasive des Hépatectomies
• Innovations Techniques Majeures
• Progrès OUI
– Chirurgien:
• Vision
• Physique (Robot)
– Malade:
• Améliore la tolérance du geste opératoire
• Répond à un besoin non ou insuffisamment
couvert ?
• Pas d’infériorité Carcinologique

26. 2019
Safi Dokmak - Beaujon :
Laparoscopic Liver Transplantation: Dream or Reality?
The First Step With Laparoscopic Explant Hepatectomy.
Ann Surg 2020 jan.
• 52 years Female-BMI: 18.5
• Neuro-endocrine tumor
• Bilobar synchronous liver
metastases