Parcours de soins dans le pied diabétique F. KORKAS; O. BOURRON

1. Parcours de soins du patient
avec un pied diabétique
Fabien KOSKAS & Olivier BOURRON
Chirurgie Vasculaire
CHU Pitié-Salpêtrière
Paris

2. Généralités
• Chirurgie de plus en plus fréquente
• Définition
– Macro-angiopathie
– La micro-angiopathie est un autre problème…

3. Définition
• Trouble trophique du pied chez un diabétique
• Composantes :
– Artériopathie « diabétique »
– Neuropathie
– Infection

4. Diabète de type II
• 3 500 000 patients en France
• Forte prévalence des comorbidités
– HTA
– Surpoids androïde
– Hyperlipémies

5. Diabète de type I
• 500 000 patients en France
• Insulinodépendance d’emblée
• Evolution chronique : une vie de diabète

6. AOMI chez le diabétique
• Prévalence *3
• 20% des diabétiques > 60 ans
• Sex ratio = 1
Beks PJ; Diabetologia; 1995
Brand FN; Diabetes; 1989

7. Amputation majeure
• Risque * 10-20
• 50% des amputations
Nelson R G ; Diabetes Care; 1988 Nelson R.G.; Diabetes Care; 1988
Siitonen O.I.; Diabetes Care; 1993

8. Risque d’amputation = AOMI
0»
c
■
ê
□ D Infection +AOMI
■ C AOMI
■ B Infection
Armstrong, D.G.; Diabetes Care, 1998

9. Sur-risque cardiovasculaire
• Mortalité à 5 ans = 10-50%
• Evènements cardiovasculaires *3
Brand FN; Diabetes; 1989

10. Athérome diabétique
• Peu de différences microscopiques avec
l’athérome banal
• Topographie particulière
– Artères de distribution > artères de conduction
– Probablement une conséquence d’une
« neuropathie » artérielle
– Eréthisme artériel des axes non encore atteints

13. Athérome diabétique
• Fréquence de la médiacalcose
Kronmal RA et al. Circulation 2007
Raggi P et al. Hypertension 2005
• Localisation sous-poplitée particulière
Bishop PD et al Ann Vasc Surg Bishop PD et al. Ann Vasc Surg 2008
• Facteur de risque indépendant d’amputation
Nelson RG et al. Daibetes Care 1988
Carrington AL et al. Daibetes Care 2002
Guzman RJ et al J Am Coll Cardiol Guzman RJ et al. J Am Coll Cardiol
2008

14. Pertinence de l’anamnèse ?
• 2/3 des pieds diabétiques n’ont jamais eu de
claudication
• Moins de 50% claudiquent avec leur trouble
trophique
• La vascularisation du mollet est préservée du
fait de la distalité de l’atteinte artérielle
• Symptômes masqués par la neuropathie
Boyko E.J.; J Clin Epidemiol ;1997

15. Pertinence de l’examen ?
• 2 pouls non palpables :
– 65% de sensibilité
– 99% de spécificité
• 1/3 des diabétiques porteurs d’une
artériopathie symptomatique ont encore un
pouls palpable
McGee S.R.; Arch Int Med; 1988
Priollet P. ;Traité de diabétologie;1990

16. Particularités
• Les lésions artérielles
• Le contexte de ces lésions
• Les résultats de la chirurgie

17. Pertinence du trouble trophique ?
• Souvent non!
• Troubles trophiques sans AOMI fréquents
• Neuropathie = 90% des troubles trophiques

18. Pertinence des explorations ?
• IPS…
• TCPO2…
• Pléthysmographie du gros orteil…
• Echo-doppler

19. Influence de la neuropathie
Prédicteur de trouble
trophique à un an
chez 352 malades
Odds
ratio
P<
Déficit thermalgésique 3 0,002
Déficit au monofilament 5,5 0,0004
Litzelman D.K.; Diabetes Care; 1997

25. PRÉVENTION
Le parcours de soins du pied diabétique est essentiellement la

26. Prévention métabolique
• HbA1c ≤ 8%
• LDL < 0,7g/l
• TA < 140/90
• Contrôle de tous les FdR vasculaires
• Exercice physique … attention aux appuis
• IEC ?

27. Neuropathie
• La détecter = épreuve au monofilament au
moins tous les ans
• La qualifier et la quantifier
• Education thérapeutique
– « Mettre la main dans la chaussure avant le
chaussage »
– En attendant les chaussettes à capteurs

28. Prévention cardiovasculaire
• Echo-doppler total tous les ans
• Epreuve cardiaque non invasive à chaque
étape évolutive
– Echographie sous dobutamine = primo-dépistage
– Scintigraphie
– Remnographie
• Antiagrégant
• Réadaptation vasculaire à l’effort mais…

29. Podologie
• Comprendre et parfois corriger la statique du
pied
– Correction de certaines déformations
– Adaptation de la chaussure
• Elimination de l’hyperkératose
– Quicklime
– Soins podologiques

30. Cliniques du pied
• Multidisciplinaires
• Besoin de santé publique pour les
diabétiques (entre autres)
• Passage de tout diabétique au moins une fois
par an

31. LE PARCOURS DU PIED DIABÉTIQUE
CONSTITUÉ
Quand le trouble trophique apparait

32. Principes
• C’est la dispersion des soins qui conduit aux
retards et à l’échec
• Centres
– Multidisciplinaires
– Dédiés
– Permettant une appréciation quotidienne
– Hospitalisation, ambulatoire ou télémédecine

33. Stratégie
• Evaluer et traiter les composantes en
fonction de leur prédominance
– Neuropathique
– Ischémique
– Infectieuse
• En sachant leur intrication…
– Bourgeonnement = 150% du MB !
– Infection >200% du MB !

34. Détection de l’infection
• Ne pas attendre le syndrome septique
• Rechercher les signes locaux et loco-
régionaux
• Rechercher les infections et collections
profondes par l’échographie, la TDM ou l’IRM
• Prélèvements protégés en profondeur
• Etude de ces prélèvements par un
microbiologiste impliqué

35. Contrôle de l’infection
• Antibiothérapie
– Au minimum, la prophylaxie des anaérobies
– Au mieux ciblée sur des prélèvements pertinents
et guidée par le microbiologiste
• Anticoagulation (phlébites et artérites
septiques)
• Evacuation et drainage ouvert des collections
• Toutes les ostéoarthrites et les ténosynovites
nécrotiques exigent leur excision

37. L’évaluation vasculaire
• Tenir compte de la marge liée à
l’augmentation du MB due à l’infection et la
cicatrisation…
• Clinique et surtout Echo-Doppler
• Bilan des étages impliqués :
– Aorto-iliaque
– Ilio-fémoral
– Fémoro-poplité
– Jambier
– Podal

38. Stratégies de revascularisation
• Echo-doppler
– Etages cibles
– Autogreffons disponibles
– Gestion des comorbidités prioritaires
• Angioscanner
– Attention au timing
• Artériographie
• ARM ?

39. Méthodes de revascularisation
• Endovasculaire
– Angioplastie ± ballon actif ± cutting balloon
– Stents ± couverts ± actifs
– Durabilité à apprécier en fonction de l’objectif
• Chirurgie ouverte
– Efficacité en rapport avec l’invasivité
– Exige la prise en compte des comorbidités
– Exige souvent un matériau autogène
– « Dernière cartouche » ?
• Combinaisons

45. Après la revascularisation…
• Régularisations, amputations, appareillage
• Soins locaux
• Couvertures, greffes lambeaux
• L’hospitalisation prolongée en chirurgie pour
des soins locaux n’est plus possible…
• Développer des alternatives :
– Centres de cicatrisation
– Ambulatoire
– Télémédecine

46. % de décès selon diabète ou non
% DC D+ D- Total N p
Carotide 2,02 2,63 2,54 4615 NS
AAA 6,80 6,55 6,57 1735 NS
Carrefour 5,13 4,00 4,16 1683 NS
Statistique consécutive personnelle

47. Sauvetage de membre
selon diabète ou non
Statistique consécutive personnelle
% (N=478) D+ D- Total p
Jambe 2,07 6,91 5,44 0,05
Cuisse 7,59 8,11 7,95 NS
DC 5,52 5,71 5,65 NS

48. Conclusion
• La chirurgie vasculaire du diabétique est efficace
• Elle exige une approche globale de l’artériopathie
• Intégration de l’angiologue et du chirurgien dans un
contexte multidisciplinaire
• Exploration et éducation préventive des diabétiques

49. Conclusion
• Problème majeur de santé publique
• Tout diabétique doit être suivi par un
diabétologue
• Tout diabétologue doit avoir un centre
multidisciplinaire de pied diabétique à sa
disposition