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Parcours de soins du patient
avec un pied diabétique
Fabien KOSKAS & Olivier BOURRON
Chirurgie Vasculaire
CHU Pitié-Salpêtrière
Paris
Généralités
• Chirurgie de plus en plus fréquente
• Définition
– Macro-angiopathie
– La micro-angiopathie est un autre problème…
Définition
• Trouble trophique du pied chez un diabétique
• Composantes :
– Artériopathie « diabétique »
– Neuropathie
– Infection
Diabète de type II
• 3 500 000 patients en France
• Forte prévalence des comorbidités
– HTA
– Surpoids androïde
– Hyperlipémies
Diabète de type I
• 500 000 patients en France
• Insulinodépendance d’emblée
• Evolution chronique : une vie de diabète
AOMI chez le diabétique
• Prévalence *3
• 20% des diabétiques > 60 ans
• Sex ratio = 1
Beks PJ; Diabetologia; 1995
Brand FN; Diabetes; 1989
Amputation majeure
• Risque * 10-20
• 50% des amputations
Nelson R G ; Diabetes Care; 1988 Nelson R.G.; Diabetes Care; 1988
Siitonen O.I.; Diabetes Care; 1993
Risque d’amputation = AOMI
0»
c
■
ê
□ D Infection +AOMI
■ C AOMI
■ B Infection
Armstrong, D.G.; Diabetes Care, 1998
Sur-risque cardiovasculaire
• Mortalité à 5 ans = 10-50%
• Evènements cardiovasculaires *3
Brand FN; Diabetes; 1989
Athérome diabétique
• Peu de différences microscopiques avec
l’athérome banal
• Topographie particulière
– Artères de distribution > artères de conduction
– Probablement une conséquence d’une
« neuropathie » artérielle
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Raggi P et al. Hypertension 2005
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Bishop PD et al Ann Vasc Surg Bishop PD et al. Ann Vasc Surg 2008
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Nelson RG et al. Daibetes Care 1988
Carrington AL et al. Daibetes Care 2002
Guzman RJ et al J Am Coll Cardiol Guzman RJ et al. J Am Coll Cardiol
2008
Pertinence de l’anamnèse ?
• 2/3 des pieds diabétiques n’ont jamais eu de
claudication
• Moins de 50% claudiquent avec leur trouble
trophique
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Boyko E.J.; J Clin Epidemiol ;1997
Pertinence de l’examen ?
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– 65% de sensibilité
– 99% de spécificité
• 1/3 des diabétiques porteurs d’une
artériopathie symptomatique ont encore un
pouls palpable
McGee S.R.; Arch Int Med; 1988
Priollet P. ;Traité de diabétologie;1990
Particularités
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• Le contexte de ces lésions
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Le parcours de soins du pied diabétique est essentiellement la
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diabétiques (entre autres)
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LE PARCOURS DU PIED DIABÉTIQUE
CONSTITUÉ
Quand le trouble trophique apparait
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• C’est la dispersion des soins qui conduit aux
retards et à l’échec
• Centres
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Stratégie
• Evaluer et traiter les composantes en
fonction de leur prédominance
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Détection de l’infection
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profondes par l’échographie, la TDM ou l’IRM
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des soins locaux n’est plus possible…
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% DC D+ D- Total N p
Carotide 2,02 2,63 2,54 4615 NS
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Statistique consécutive personnelle
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Jambe 2,07 6,91 5,44 0,05
Cuisse 7,59 8,11 7,95 NS
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Conclusion
• La chirurgie vasculaire du diabétique est efficace
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  • 4. Diabète de type II • 3 500 000 patients en France • Forte prévalence des comorbidités – HTA – Surpoids androïde – Hyperlipémies
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  • 6. AOMI chez le diabétique • Prévalence *3 • 20% des diabétiques > 60 ans • Sex ratio = 1 Beks PJ; Diabetologia; 1995 Brand FN; Diabetes; 1989
  • 7. Amputation majeure • Risque * 10-20 • 50% des amputations Nelson R G ; Diabetes Care; 1988 Nelson R.G.; Diabetes Care; 1988 Siitonen O.I.; Diabetes Care; 1993
  • 8. Risque d’amputation = AOMI 0» c ■ ê □ D Infection +AOMI ■ C AOMI ■ B Infection Armstrong, D.G.; Diabetes Care, 1998
  • 9. Sur-risque cardiovasculaire • Mortalité à 5 ans = 10-50% • Evènements cardiovasculaires *3 Brand FN; Diabetes; 1989
  • 10. Athérome diabétique • Peu de différences microscopiques avec l’athérome banal • Topographie particulière – Artères de distribution > artères de conduction – Probablement une conséquence d’une « neuropathie » artérielle – Eréthisme artériel des axes non encore atteints
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  • 13. Athérome diabétique • Fréquence de la médiacalcose Kronmal RA et al. Circulation 2007 Raggi P et al. Hypertension 2005 • Localisation sous-poplitée particulière Bishop PD et al Ann Vasc Surg Bishop PD et al. Ann Vasc Surg 2008 • Facteur de risque indépendant d’amputation Nelson RG et al. Daibetes Care 1988 Carrington AL et al. Daibetes Care 2002 Guzman RJ et al J Am Coll Cardiol Guzman RJ et al. J Am Coll Cardiol 2008
  • 14. Pertinence de l’anamnèse ? • 2/3 des pieds diabétiques n’ont jamais eu de claudication • Moins de 50% claudiquent avec leur trouble trophique • La vascularisation du mollet est préservée du fait de la distalité de l’atteinte artérielle • Symptômes masqués par la neuropathie Boyko E.J.; J Clin Epidemiol ;1997
  • 15. Pertinence de l’examen ? • 2 pouls non palpables : – 65% de sensibilité – 99% de spécificité • 1/3 des diabétiques porteurs d’une artériopathie symptomatique ont encore un pouls palpable McGee S.R.; Arch Int Med; 1988 Priollet P. ;Traité de diabétologie;1990
  • 16. Particularités • Les lésions artérielles • Le contexte de ces lésions • Les résultats de la chirurgie
  • 17. Pertinence du trouble trophique ? • Souvent non! • Troubles trophiques sans AOMI fréquents • Neuropathie = 90% des troubles trophiques
  • 18. Pertinence des explorations ? • IPS… • TCPO2… • Pléthysmographie du gros orteil… • Echo-doppler
  • 19. Influence de la neuropathie Prédicteur de trouble trophique à un an chez 352 malades Odds ratio P< Déficit thermalgésique 3 0,002 Déficit au monofilament 5,5 0,0004 Litzelman D.K.; Diabetes Care; 1997
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  • 25. PRÉVENTION Le parcours de soins du pied diabétique est essentiellement la
  • 26. Prévention métabolique • HbA1c ≤ 8% • LDL < 0,7g/l • TA < 140/90 • Contrôle de tous les FdR vasculaires • Exercice physique … attention aux appuis • IEC ?
  • 27. Neuropathie • La détecter = épreuve au monofilament au moins tous les ans • La qualifier et la quantifier • Education thérapeutique – « Mettre la main dans la chaussure avant le chaussage » – En attendant les chaussettes à capteurs
  • 28. Prévention cardiovasculaire • Echo-doppler total tous les ans • Epreuve cardiaque non invasive à chaque étape évolutive – Echographie sous dobutamine = primo-dépistage – Scintigraphie – Remnographie • Antiagrégant • Réadaptation vasculaire à l’effort mais…
  • 29. Podologie • Comprendre et parfois corriger la statique du pied – Correction de certaines déformations – Adaptation de la chaussure • Elimination de l’hyperkératose – Quicklime – Soins podologiques
  • 30. Cliniques du pied • Multidisciplinaires • Besoin de santé publique pour les diabétiques (entre autres) • Passage de tout diabétique au moins une fois par an
  • 31. LE PARCOURS DU PIED DIABÉTIQUE CONSTITUÉ Quand le trouble trophique apparait
  • 32. Principes • C’est la dispersion des soins qui conduit aux retards et à l’échec • Centres – Multidisciplinaires – Dédiés – Permettant une appréciation quotidienne – Hospitalisation, ambulatoire ou télémédecine
  • 33. Stratégie • Evaluer et traiter les composantes en fonction de leur prédominance – Neuropathique – Ischémique – Infectieuse • En sachant leur intrication… – Bourgeonnement = 150% du MB ! – Infection >200% du MB !
  • 34. Détection de l’infection • Ne pas attendre le syndrome septique • Rechercher les signes locaux et loco- régionaux • Rechercher les infections et collections profondes par l’échographie, la TDM ou l’IRM • Prélèvements protégés en profondeur • Etude de ces prélèvements par un microbiologiste impliqué
  • 35. Contrôle de l’infection • Antibiothérapie – Au minimum, la prophylaxie des anaérobies – Au mieux ciblée sur des prélèvements pertinents et guidée par le microbiologiste • Anticoagulation (phlébites et artérites septiques) • Evacuation et drainage ouvert des collections • Toutes les ostéoarthrites et les ténosynovites nécrotiques exigent leur excision
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  • 37. L’évaluation vasculaire • Tenir compte de la marge liée à l’augmentation du MB due à l’infection et la cicatrisation… • Clinique et surtout Echo-Doppler • Bilan des étages impliqués : – Aorto-iliaque – Ilio-fémoral – Fémoro-poplité – Jambier – Podal
  • 38. Stratégies de revascularisation • Echo-doppler – Etages cibles – Autogreffons disponibles – Gestion des comorbidités prioritaires • Angioscanner – Attention au timing • Artériographie • ARM ?
  • 39. Méthodes de revascularisation • Endovasculaire – Angioplastie ± ballon actif ± cutting balloon – Stents ± couverts ± actifs – Durabilité à apprécier en fonction de l’objectif • Chirurgie ouverte – Efficacité en rapport avec l’invasivité – Exige la prise en compte des comorbidités – Exige souvent un matériau autogène – « Dernière cartouche » ? • Combinaisons
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  • 45. Après la revascularisation… • Régularisations, amputations, appareillage • Soins locaux • Couvertures, greffes lambeaux • L’hospitalisation prolongée en chirurgie pour des soins locaux n’est plus possible… • Développer des alternatives : – Centres de cicatrisation – Ambulatoire – Télémédecine
  • 46. % de décès selon diabète ou non % DC D+ D- Total N p Carotide 2,02 2,63 2,54 4615 NS AAA 6,80 6,55 6,57 1735 NS Carrefour 5,13 4,00 4,16 1683 NS Statistique consécutive personnelle
  • 47. Sauvetage de membre selon diabète ou non Statistique consécutive personnelle % (N=478) D+ D- Total p Jambe 2,07 6,91 5,44 0,05 Cuisse 7,59 8,11 7,95 NS DC 5,52 5,71 5,65 NS
  • 48. Conclusion • La chirurgie vasculaire du diabétique est efficace • Elle exige une approche globale de l’artériopathie • Intégration de l’angiologue et du chirurgien dans un contexte multidisciplinaire • Exploration et éducation préventive des diabétiques
  • 49. Conclusion • Problème majeur de santé publique • Tout diabétique doit être suivi par un diabétologue • Tout diabétologue doit avoir un centre multidisciplinaire de pied diabétique à sa disposition