Congrès SMMV Marrakech 2017
- 1. Parcours de soinsdu patient avec un pied diabétique Fabien KOSKAS & Olivier BOURRON Chirurgie Vasculaire CHU Pitié-Salpêtrière Paris
- 2. Généralités • Chirurgie deplus en plus fréquente • Définition – Macro-angiopathie – La micro-angiopathie est un autre problème…
- 3. Définition • Trouble trophiquedu pied chez un diabétique • Composantes : – Artériopathie « diabétique » – Neuropathie – Infection
- 4. Diabète de typeII • 3 500 000 patients en France • Forte prévalence des comorbidités – HTA – Surpoids androïde – Hyperlipémies
- 5. Diabète de typeI • 500 000 patients en France • Insulinodépendance d’emblée • Evolution chronique : une vie de diabète
- 6. AOMI chez lediabétique • Prévalence *3 • 20% des diabétiques > 60 ans • Sex ratio = 1 Beks PJ; Diabetologia; 1995 Brand FN; Diabetes; 1989
- 7. Amputation majeure • Risque* 10-20 • 50% des amputations Nelson R G ; Diabetes Care; 1988 Nelson R.G.; Diabetes Care; 1988 Siitonen O.I.; Diabetes Care; 1993
- 8. Risque d’amputation =AOMI 0» c ■ ê □ D Infection +AOMI ■ C AOMI ■ B Infection Armstrong, D.G.; Diabetes Care, 1998
- 9. Sur-risque cardiovasculaire • Mortalitéà 5 ans = 10-50% • Evènements cardiovasculaires *3 Brand FN; Diabetes; 1989
- 10. Athérome diabétique • Peude différences microscopiques avec l’athérome banal • Topographie particulière – Artères de distribution > artères de conduction – Probablement une conséquence d’une « neuropathie » artérielle – Eréthisme artériel des axes non encore atteints
- 13. Athérome diabétique • Fréquencede la médiacalcose Kronmal RA et al. Circulation 2007 Raggi P et al. Hypertension 2005 • Localisation sous-poplitée particulière Bishop PD et al Ann Vasc Surg Bishop PD et al. Ann Vasc Surg 2008 • Facteur de risque indépendant d’amputation Nelson RG et al. Daibetes Care 1988 Carrington AL et al. Daibetes Care 2002 Guzman RJ et al J Am Coll Cardiol Guzman RJ et al. J Am Coll Cardiol 2008
- 14. Pertinence de l’anamnèse? • 2/3 des pieds diabétiques n’ont jamais eu de claudication • Moins de 50% claudiquent avec leur trouble trophique • La vascularisation du mollet est préservée du fait de la distalité de l’atteinte artérielle • Symptômes masqués par la neuropathie Boyko E.J.; J Clin Epidemiol ;1997
- 15. Pertinence de l’examen? • 2 pouls non palpables : – 65% de sensibilité – 99% de spécificité • 1/3 des diabétiques porteurs d’une artériopathie symptomatique ont encore un pouls palpable McGee S.R.; Arch Int Med; 1988 Priollet P. ;Traité de diabétologie;1990
- 16. Particularités • Les lésionsartérielles • Le contexte de ces lésions • Les résultats de la chirurgie
- 17. Pertinence du troubletrophique ? • Souvent non! • Troubles trophiques sans AOMI fréquents • Neuropathie = 90% des troubles trophiques
- 18. Pertinence des explorations? • IPS… • TCPO2… • Pléthysmographie du gros orteil… • Echo-doppler
- 19. Influence de laneuropathie Prédicteur de trouble trophique à un an chez 352 malades Odds ratio P< Déficit thermalgésique 3 0,002 Déficit au monofilament 5,5 0,0004 Litzelman D.K.; Diabetes Care; 1997
- 25. PRÉVENTION Le parcours desoins du pied diabétique est essentiellement la
- 26. Prévention métabolique • HbA1c≤ 8% • LDL < 0,7g/l • TA < 140/90 • Contrôle de tous les FdR vasculaires • Exercice physique … attention aux appuis • IEC ?
- 27. Neuropathie • La détecter= épreuve au monofilament au moins tous les ans • La qualifier et la quantifier • Education thérapeutique – « Mettre la main dans la chaussure avant le chaussage » – En attendant les chaussettes à capteurs
- 28. Prévention cardiovasculaire • Echo-dopplertotal tous les ans • Epreuve cardiaque non invasive à chaque étape évolutive – Echographie sous dobutamine = primo-dépistage – Scintigraphie – Remnographie • Antiagrégant • Réadaptation vasculaire à l’effort mais…
- 29. Podologie • Comprendre etparfois corriger la statique du pied – Correction de certaines déformations – Adaptation de la chaussure • Elimination de l’hyperkératose – Quicklime – Soins podologiques
- 30. Cliniques du pied •Multidisciplinaires • Besoin de santé publique pour les diabétiques (entre autres) • Passage de tout diabétique au moins une fois par an
- 31. LE PARCOURS DUPIED DIABÉTIQUE CONSTITUÉ Quand le trouble trophique apparait
- 32. Principes • C’est ladispersion des soins qui conduit aux retards et à l’échec • Centres – Multidisciplinaires – Dédiés – Permettant une appréciation quotidienne – Hospitalisation, ambulatoire ou télémédecine
- 33. Stratégie • Evaluer ettraiter les composantes en fonction de leur prédominance – Neuropathique – Ischémique – Infectieuse • En sachant leur intrication… – Bourgeonnement = 150% du MB ! – Infection >200% du MB !
- 34. Détection de l’infection •Ne pas attendre le syndrome septique • Rechercher les signes locaux et loco- régionaux • Rechercher les infections et collections profondes par l’échographie, la TDM ou l’IRM • Prélèvements protégés en profondeur • Etude de ces prélèvements par un microbiologiste impliqué
- 35. Contrôle de l’infection •Antibiothérapie – Au minimum, la prophylaxie des anaérobies – Au mieux ciblée sur des prélèvements pertinents et guidée par le microbiologiste • Anticoagulation (phlébites et artérites septiques) • Evacuation et drainage ouvert des collections • Toutes les ostéoarthrites et les ténosynovites nécrotiques exigent leur excision
- 37. L’évaluation vasculaire • Tenircompte de la marge liée à l’augmentation du MB due à l’infection et la cicatrisation… • Clinique et surtout Echo-Doppler • Bilan des étages impliqués : – Aorto-iliaque – Ilio-fémoral – Fémoro-poplité – Jambier – Podal
- 38. Stratégies de revascularisation •Echo-doppler – Etages cibles – Autogreffons disponibles – Gestion des comorbidités prioritaires • Angioscanner – Attention au timing • Artériographie • ARM ?
- 39. Méthodes de revascularisation •Endovasculaire – Angioplastie ± ballon actif ± cutting balloon – Stents ± couverts ± actifs – Durabilité à apprécier en fonction de l’objectif • Chirurgie ouverte – Efficacité en rapport avec l’invasivité – Exige la prise en compte des comorbidités – Exige souvent un matériau autogène – « Dernière cartouche » ? • Combinaisons
- 45. Après la revascularisation… •Régularisations, amputations, appareillage • Soins locaux • Couvertures, greffes lambeaux • L’hospitalisation prolongée en chirurgie pour des soins locaux n’est plus possible… • Développer des alternatives : – Centres de cicatrisation – Ambulatoire – Télémédecine
- 46. % de décèsselon diabète ou non % DC D+ D- Total N p Carotide 2,02 2,63 2,54 4615 NS AAA 6,80 6,55 6,57 1735 NS Carrefour 5,13 4,00 4,16 1683 NS Statistique consécutive personnelle
- 47. Sauvetage de membre selondiabète ou non Statistique consécutive personnelle % (N=478) D+ D- Total p Jambe 2,07 6,91 5,44 0,05 Cuisse 7,59 8,11 7,95 NS DC 5,52 5,71 5,65 NS
- 48. Conclusion • La chirurgievasculaire du diabétique est efficace • Elle exige une approche globale de l’artériopathie • Intégration de l’angiologue et du chirurgien dans un contexte multidisciplinaire • Exploration et éducation préventive des diabétiques
- 49. Conclusion • Problème majeurde santé publique • Tout diabétique doit être suivi par un diabétologue • Tout diabétologue doit avoir un centre multidisciplinaire de pied diabétique à sa disposition