Réunion de Chirurgie - JCHB 2020 Transection parenchymateuse : que choisir ? Chady SALLOUM Jeudi 30 janvier

1. Transsection du parenchyme hépatique:
Que choisir?
Chady SALLOUM, Hôpital Paul Brousse, Villejuif

2.  Contrôle des pertes sanguines
 Techniques de transsection du
parenchyme
 Spécificités de la laparoscopie
 Prévention de la fistule biliaire
 Conclusions
Transsection du parenchyme hépatique

3.  Contrôle des pertes sanguines
 Techniques de transsection du
parenchyme
 Spécificités de la laparoscopie
 Prévention de la fistule biliaire
 Conclusions
Transsection du parenchyme hépatique

4.  Contrôle PVC < 5 mm Hg
 Clampages vasculaires
Contrôle des pertes sanguines

5.  Contrôle PVC < 5 mm Hg
 Clampages vasculaires
Contrôle des pertes sanguines

6. Contrôle de la PVC

7. Contrôle de la PVC

8. 83 patients
Clampage pédiculaire intermittent: 15 / 5 min
Clampage VCI concomittant au clampage pédiculaire
PVC moyenne dans les 2 groupes : 7 cmH2O
Contrôle de la PVC

9. Hépatectomies majeures
Clampage pédiculaire intermittent
Contrôle de la PVC

10.  Contrôle PVC < 5 mm Hg
 Clampages vasculaires
Contrôle des pertes sanguines

11. Clampages vasculaires

12. Gurusamy KS, et al.
Methods of vascular occlusion for elective liver resections
Cochrane Database Syst Rev 2007 Oct 17; (4):CD006409
Occlusion Vasculaire Intermittente est sûre
Clampage Pédiculaire Intermittent ne diminue pas la morbidité
Clampage Pédiculaire Intermittent = le plus « evidence based »
Exclusion Vasculaire du Foie ne peut être conseillée en « Routine »
IPC avant clampage pédiculaire continu réduit durées de Réa et Hospitalisation
Conclusions
Clampages vasculaires

13. Rahbari NN, et al.
Systematic review and meta-analysis of the effect of portal
triad clamping on outcome after hepatic resection Br J Surg
2008; 95:424-432
Conclusion-Résumé
1) Pas de Bénéfice du Clampage Pédiculaire sur les Suites des Hépatectomies
2) Calcul d’Effectifs Nécessaires (Risque 5%, Puissance 80%)
Pour Observer
Réduction
Mortalité de 2%
Morbidité de 1%
Morbidité de 7%
Comparant
CP vs Pas de
Clampage
CP + / - IPC
N Patients par Groupe
1240
33 500
353
Clampages vasculaires

14. Résumé
1) Morbidité Plus Elevée avec Exclusion Vasculaire du Foie
2) Pas d’Argument en faveur du Clampage Pédiculaire ou EVF
3) Le chirurgien doit s’adapter à sa propre expérience (?) et
à la localisation lésionnelle
Rahbari NN, et al.
Portal triad clamping versus vascular exclusion for
vascular control during hepatic resection: A Systematic
review and meta-analysis J Gastrointest Surg
2009;13(3):558-68
Clampages vasculaires

15.  Contrôle des pertes sanguines
 Techniques de transsection du
parenchyme
 Spécificités de la laparoscopie
 Prévention de la fistule biliaire
 Conclusions
Transsection du parenchyme hépatique

16. Techniques de transsection du parenchyme hépatique

17. Techniques de transsection du parenchyme hépatique

18. Digitoclasie

19. Kellyclasie ( clamp crushing)

20. Dissecteur à Ultrasons

21. Dissecteur à eau ( Hydrojet)

22. Techniques de transsection du parenchyme hépatique

23. Ultracision ( Harmonic scalpel)

24. Radiofréquence

25. Dissecting sealer ( Tissue Link)

26. Dissecting sealer ( Aquamantys)

27. Ligasure

28. HABIB sealer

29. STAPLER

30. Technique simple.
Pas de nécessité de clampage.
Diminution des pertes sanguines per-opératoires et de la
durée opératoire.
Bénéfice coût-efficacité

31. Morbidité: 14% /Mortalité 3.2%

33. Revue de la littérature

34. Revue de la littérature

35. Revue de la littérature

36. Revue de la littérature

37. Revue de la littérature

38. Revue de la littérature

39. Revue de la littérature

40. Revue de la littérature

41. Revue de la littérature
Pertes
sanguines (ml)
Transfusions
(unités)

42. Transfusions en GR
Transfusions en produits sanguins
P<0.001
P<0.001
Pertes
sanguines
P<0.001
Dissecteur ultrasonique.
( opérateur)
Saline-linked cautery
(assistant)

43. 43 patients
Hépatectomie droite avec
conservation de la VSH
médiane
Deux avantages:
-Moins de pertes
sanguines.
-Moins de
complications

44. La kellyclasie reste la technique de référence car simple
et pas de réels bénéfices des autres techniques
Revue de la littérature

45. Revue de la littérature
Moins de pertes sanguines mais plus de fistules biliaires et
d’abcès dans les techniques de radiofréquence par
rapport à la kellyclasie.
Seule, la technique par Ligasure a un avantage sur la
kellyclasie en termes de pertes sanguines, fistules biliaires
et durée de séjour hospitalier.

46. Revue de la littérature
22 RCT/
2360
patients

47. Revue de la littérature

48.  Contrôle des pertes sanguines
 Techniques de transsection du
parenchyme
 Spécificités de la laparoscopie
 Prévention de la fistule biliaire
 Conclusions
Transsection du parenchyme hépatique

49. Recommandations après
analyse de 54
publications:
1) Pneumopéritoine de 10 à
14 mm Hg qui n’a pas de
conséquences
hémodynamiques.
2) PVC < 5 mm Hg
3) La laparoscopie facilite le
contrôle de l’Inflow et de
l’outflow
4) Le chirurgien doit être
familier avec tous les
instruments d’énergie de
section parenchymateuse
et doit maîtriser la suture
en laparoscopie

50. Contrôle du pédicule hépatique en laparoscopie
HPB 2017

51. Lacs en tissu de 75 cm de
long.
Cathéter Tiemann 22 ch
Décubitus latéral gauche pour lésions
postérieures/ tourniquet ombilical
Décubitus dorsal pour lésions
antérieures/ tourniquet au flanc droit

52. Clampage intra- ou extra-corporel du pédicule hépatique
JACS 2018
Coelio
Robot

53. Contrôle de la veine hépatique gauche en laparoscopie
JACS 2015

54. Contrôle de la veine hépatique droite en laparoscopie
Surgical Oncology 2019

55. Manœuvre de Hanging
Surgical Endoscopy 2018

56. Pas d’études prospectives randomisées.
Nécessité d’utiliser une combinaison d’instruments:
-en superficie: tout appareil d’énergie, aucun n’est supérieur
à un autre.
-en profondeur: dissecteur à ultrasons ou équivalent de
kellyclasie
Habitudes du chirurgien.

57. 30 études de 1996 à 2014
Pas d’instrument d’énergie recommandé par rapport à un
autre.
Niveau d’évidence faible et nécessité d’études
prospectives randomisées
Respect des bases de la chirurgie HPB: dissection
précise, contrôle vasculaire et coagulation élective.

58. Détermination optimale de
la ligne de transsection.
Utilisation appropriée des
instruments d’énergie
Contrôle vasculaire.
La meilleure technique reste
à déterminer.

59.  Contrôle des pertes sanguines
 Techniques de transsection du
parenchyme
 Spécificités de la laparoscopie
 Prévention de la fistule biliaire
 Conclusions
Transsection du parenchyme hépatique

60. Arch Surg. 2008;143(4):402-404
The White Test
A New Dye Test for Intraoperative Detection of Bile Leakage
During Major Liver Resection
Silvio Nadalin, MD; Jun Li, MD; Hauke Lang, MD, MA; Georgios C. Sotiropoulos, MD; Randolph Schaffer, MD;
Arnold Radtke, MD; Fuat Saner, MD; Christoph E. Broelsch, MD; Massimo Malago ́ , MD
Injection de 10 à 30 ml d’une émulsion
graisseuse stérile à 5% à travers le canal
cystique.
A permis d’identifier 74% de fuite biliaire supplémentaire
par rapport au test par sérum physiologique.
Diminution significative du taux de fistule biliaire (Jusqu’à
J30 post-op) de 8% à 5.1%
Peut avoir une indication dans les transplantations de split
ou donneur familial.

61. 3 centres.
223 patients entre 2008 et 2012

64. CONCLUSIONS
La PVC basse diminue les pertes sanguines.
Le clampage pédiculaire ne doit pas être
systématique.
La kellyclasie reste l’instrument de référence le plus
simple sans vrai avantage des autres instruments en
chirurgie ouverte.
Nécessité d’utiliser une combinaison d’instruments
en laparoscopie
Besoin d’études prospectives randomisées
contrôlées.
Transsection du parenchyme hépatique