Quel clampage pour quelle hépatectomie ? - Oriana CIACIO
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Réunion de chirurgie - JCHB 2020 Quel clampage pour quelle hépatectomie ? Oriana CIACIO Jeudi 20 janvier 2020
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Quel clampage pour quelle hépatectomie ? - Oriana CIACIO
- 1. Quel clampage pour quelle hépatectomie ? Dr Oriana CIACIO Hôpital Paul Brousse
- 2. HEMORRAGIE VS CLAMPAGE Hémorragie • Transfusions • morbi- mortalité Clampage – Lésions d’ischémie reperfusion – Insuffisance hépatique
- 4. Transfusions peropératoires = Réduction survie p<0.01 p<0.01 OS DFS
- 5. OS RFS 2009 Transfusions peropératoires = Réduction survie
- 6. HEMORRAGIE VS CLAMPAGE Hémorragie • Augmentation de la morbi- mortalité • Réduction de la survie Clampage – Lésions d’ischémie reperfusion – Insuffisance hépatique
- 7. Clampage ≠ insuffisance hépatique - Reduction significative des transfusions - Pas d’augmentation du risque d’insuffisance hépatique
- 8. Clampage ≠ insuffisance hépatique
- 9. DSF Clampage ≠ Risque de récidive MHCCR - Pas de reduction de la survie sans récidive - Pas de reduction de la survie globale G Nuzzo et al. Ann Surg 2010 OS DSF M E Tsang et al. HPB 2015
- 10. Clampage ≠ Risque de récidive
- 11. HEMORRAGIE VS CLAMPAGE Hémorragie • Augmentation de la morbi- mortalité • Réduction de la survie Clamping is better than bleeding Clampage – Pas d’augmentation du risque d’insuffisance hépatique – Pas de réduction de la survie globale ou sans récidive à distance
- 12. ?
- 13. • Clampage pédiculaire (inflow) • Exclusion vasculaire (inflow et outflow) Méthodes de clampage Total Continu Sélectif droit Sélectif gauche Total continu intermittent total sélectif Sans clampage cave Clampage cave Intermittent - Continu
- 14. Exclusion vasculaire du foie Avantages: • Contrôle de l’Inflow et de l’Outflow • Saignement rétrograde par les VSH • Embolie gazeuse Désavantages : • Non sélective et/ou avec Clampage cave • Intolérance hémodynamique • Congestion splanchnique • Limite 60 min
- 15. Quel clampage choisir ? • 3 Eléments à prendre en considération 1) Contact ou envahissement veineux • Veines sus hépatiques • Cave • Confluent cavo-sus-hépatique 2) Reconstruction vasculaire 3) Présence d’une circulation collatérale inter-sus-hépatique Barbier L, Belghiti J et al. 2016
- 16. clampage pédiculaire Pas de contact/envahissement veineux
- 17. • 2 études randomisées sur 170 pts Belghiti J et al. Annals of Surgery 1996;224(2):155–61. Chen XP et al. Langenbecks Archives of Surgery 2006;391(3):209–15. • Pas de difference en termes de mortalité, morbidité, insuffisance hépatique, transfusions, cytolyse. • Augmentation significative de la durée opératoire, d’hospitalisation et de l’intolérance hemodynamique pour l’EVF Methods of vascular occlusion for elective liver resections (Review) Gurusamy KS, Sheth H, Kumar Y, Sharma D, Davidson BR. The cochrane library 2009 Issu 1. Clampage pédiculaire vs EVF
- 18. Clampage pédiculaire vs EVF Methods of vascular occlusion for elective liver resections (Review) Gurusamy KS, Sheth H, Kumar Y, Sharma D, Davidson BR. The cochrane library 2009 Issu 1. Authors’ conclusions: ‘Because of the lack of significant benefit with the potential for harm in patients with cardiac disease, hepatic vascular exclusion cannot be recommended over portal triad clamping when not necessary’
- 19. • Par abord hilaire ou supra-hilaire • Lésions uni-latérales • Avantages : • Évite les lesions d’ischémie reperfusion sur le foie controlatéral • Désavantages : • Moins bon contrôle de l’hémorragie • Dissection au niveau du pédicule hépatique (abord hilaire) Clampage pédiculaire selectif vs total
- 20. Clampage pédiculaire selectif vs total
- 21. • 2 études randomisées sur 121 pts Belghiti J et al. Annals of Surgery 1999;229(3):369–75. Capussotti L, et al. Hepato-Gastroenterology 2003;50(52): 1073–7. • Pas de difference en termes de morbidité, pertes sanguines, transfusion, durée d’hospitalisation et durée opératoire. • Tendance non significative vers une mortalité plus basse dans le clampage intermittent (p=0.08) Methods of vascular occlusion for elective liver resections (Review) Gurusamy KS, Sheth H, Kumar Y, Sharma D, Davidson BR. The cochrane library 2009 Issu 1. Clampage pédiculaire intermittent vs continu
- 22. Clampage pédiculaire intermittent vs continu LIVER FAILURE Authors’ conclusions: ‘Intermittent portal triad clamping seems to be better than continuous portal triad clamping at least in patients with chronic liver disease. Also considering that ultra-structural changes occur in livers exposed to ischaemia and reperfusion even after 30 minutes of continuous vascular occlusion, intermittent portal triad clamping allows the surgeon sufficient time to perform the resection under vascular control.’
- 23. • 2 études randomisées sur 101 pts Brooks AJ, et al. Journal of Surgical Research 2007;141(2):247–51. Esaki M, et al. The British Journal of Surgery 2006;93(8):944–51. 15/5 min vs 30/5 min • Pas de difference en termes de morbi-mortalité, pertes sanguines, transfusion, durée d’hospitalisation, insuffisance hépatique et cytolyse. Methods of vascular occlusion for elective liver resections (Review) Gurusamy KS, Sheth H, Kumar Y, Sharma D, Davidson BR. The cochrane library 2009 Issu 1. Durée des intervalles de clampage intermittent
- 24. Durée cumulée de clampage Existe-il une limite de durée? Clampage continu = 60 min Clampage intermittent = ? 120 min
- 25. - Total - Intermittent : sur foie pathologique ou si durée previsible de clampage > 40 min - Continu : sur foie sain et si durée prévisible de clampage inférieure à 40 min Pas de contact/envahissement veineux clampage pédiculaire
- 28. - Cherchez l’erreur : - AHG - Saignement retrograde - Reduire la PVC: - Position anti-trendelemburg - Clampage cave sous hépatique Quoi faire si clampage pédiculaire inefficace ?
- 30. Clampage de la veine cave sous-hépatique 6 études – 714 patients - Reduction significative des pertes sanguines - Pas d’augmentation de la morbidité
- 31. Quel clampage choisir ? • 3 Eléments à prendre en considération 1) Contact ou envahissement veineux • Veines sus hépatiques • Cave • Confluent cavo-sus-hépatique 2) Reconstruction vasculaire 3) Présence d’une circulation collatérale inter-sus-hépatique Barbier L, Belghiti J et al. 2016
- 32. - Pas d’envahissement du confluent cavo-sus-hépatique - Pas d’envahissement cave Contact ou envahissement veineux sus hépatique
- 33. - Pas d’envahissement du confluent cavo-sus-hépatique - Pas d’envahissement cave Contact ou envahissement veineux sus hépatique
- 34. -1420 hépatectomies pour tumeurs envahissant ou comprimant au moins une VSH Clampage pédiculaire vs EVF sans clampage cave 2012 - Reduction des pertes sanguines et des transfusions - Reduction des embolies gazeuses
- 35. • Contrôle des veines sus-hépatiques • EVF sans clampage cave selectif et intermittent Contact ou envahissement veineux sus hépatique
- 36. - Pas de reconstruction vasculaire VSH Envahissement cave
- 37. Envahissement cave Clampage cave Ko S et al . Technical modifications of THVE. World J Surg 2016
- 38. Envahissement du confluent cavo-sus hépatique et reconstruction vasculaire envisagée
- 39. Envahissement du confluent cavo-sus hépatique et reconstruction vasculaire envisagée
- 40. EVF avec clampage cave Envahissement du confluent cavo-sus hépatique et reconstruction vasculaire envisagée
- 41. EVF avec clampage cave Désavantages : • Non sélective • Intolérance hémodynamique • CEC • Congestion splanchnique • Continue • Limite 60 min Envahissement du confluent cavo-sus hépatique et reconstruction vasculaire envisagée
- 42. Refroidissement • Mortalité: trend non significatif (p=0.1) 2005
- 43. Refroidissement Facteurs predictifs de EVF > 60 min (analyse multivariée) •Taille lésion (p=0.001) •Embolisation portal (p=0.02) •Reconstruction vasculaire envisagée (p=0.01) 2005
- 44. Refroidissement 2005 - réduit la morbidité - augmente la tolérance à l’ischémie en cas d’EVF > 60 min.
- 45. Présence d’une circulation collatérale inter-sus-hépatique
- 46. Présence d’une circulation collatérale inter-sus-hépatique - Augmentation significative de l’hémorragie et des transfusions - Recours plus frequent à l’EVF avec clampage cave
- 48. CONCLUSIONS • ‘Clamping is better than bleeding ’ • En absence d’envahissement veineux: • Clampage pédiculaire continu si durée < 40 min et foie sain • Clampage pédiculaire intermittent de preference • +/- Clampage cave sous hépatique et anti-trendelemburg • En cas de contact/envahissement des VSH: • EVF sans clampage cave (selective ou totale, intermittent) • En cas d’envahissement du confluent cavo-sus-hépatique ou de la veine cave: • EVF avec clampage cave ou clampage cave exclusif • En cas de nécessité de reimplanter une VSH: • EVF avec clampage cave, CEC et refroidissement
Notes de l'éditeur
- Pendant une hépatectomie nous sommes souvent confronté à ce choix entre d’une part limiter l’hémorragie, les pertes sanguines et d’autre part ne pas trop clamper pour la crainte de provoquer des lésions d’ischémie reperfusion dans le FFR et donc finalement pour la crainte de l’IH PO. Quels sonts les données scientifiques qui nous nous guident dans ce choix ?
- Tout d’abord L’hémorragie et les transfusions per-opératoires clairement sont un facteur de risque indepenadant de morbidité et mortalité après hépatectomie sur la série de 1800 hépatectomies de l’équipe du Memorial sloan kettering
- la même équipe a montré d’ailleurs que les transfusions per-opératoires per-opératoires sont un facteur de risque de reduction sde sur la survie globale et sans récidive pour les patients ayant des métastases d’origine colo-rectale.
- également pour les patients ayant un carcinome hépatocellulaire.
- Les transfusions et pertes hématique per-opératoire sont donc un facteur pronostic négatif de survie à court et long terme.
- Concernant maintenant le clampage, l’étude randomisé de capussotti, en 2006, n’a pas trouvé d’augmentation significative des complications et notamment de l’insuffisance hépatique post-opératoire dans le groupe clampage vs pas de clampage.
- Meme quand utilisé sur des patients cirrhotiques, le clampage pédiculaire n’augmente pas le risqué d’insuffisance hépatique et bien au contraire on constate une reduction significative de l’ascite post op et de la durée d’hospitalisation
- le clampage, ne modifie pas la survie globale ni la survie sans récidve en cas de métastases hépatiques colorectales comme montré par au moins deux études, Nuzzo en 2010 et Tsang en 2015
- Une récente étude apparue cette année sur British journal of surgery va contre ce qu’on vient de dire puisque a mis en relation la durée de clampage pédiculaire avec une réduction de la survie à 5 ans pour les carcinomes hépatocellulaires. Toutefois cette étude comportait des biais : Les deux populations ne sont pas en effet comparables en termes de caracteristiques tumorales ni des pertes sanguines per-opératoires.
- Meme résultats en cas d’hépatectomie pour CHC, il n’y a pas d’impact du clampage pédiculaire sur la survie globale et sans récidive
- cette rapide revue de la littérature nous confirme que le clampage pédiculaire n’augmente pas la morbi-mortalité post-opératoire et n’affecte pas la survie à long terme. Dans la balance bénefice / risque le choix penche carrement en faveur du clampage afin de limiter l’hémorragie per-opératoire : Clamping is better than bleeding comme bien noté par Daniel Cherqui
- La question qu’on doit plutôt se poser est quel technique de clampage choisir ?et si le clampage pédiculaire est suffisant dans toutes les situations qu’on rencontre en pratique clinique
- Il existe en effet plusieurs techniques de clampage : le clampage pédiculaire permet de controller l’inflow hépatique et donc de limiter l’hémorragie artérielle ou portale. Il peut etre appliqué de facon totale ou selective d’un hémifoie, il peut etre utilise en continu ou de manière intermittente Puis on a les techniques d’exclusion vasculaire du foie qui controlent à la fois l’inflow et l’outflow hépatique. Une exclusion vasculaire du foie peut etre réalisée avec clampage cave et dans ce cas elle sera par definition totale et continue ou alors sans clampage cave et dans ce deuxième cas l’exclusion pourra etre totale ou selective et etre effectuée de manière intermittente.
- Les techniques d’exclusion vasculaire du foie ont l’avantage de controller le saignement retrograde par les VSH et de reduire le risqué jd’embolie gazeuse
- Pour choisir le type de clampage à effectuer il faut prendre en consideration trois élements : tout d’abord l’existence d’un contact ou d’un envahissement veineux par la lesion qui doit etre résequée, et la localisation de ce contact : au niveau d’une veine sus hépatique, au niveau de la veine cave ou du confluent cavo-sus hépatique. Puis la nécessité de realiser une reconstruction veineuse dans le FFR et enfin la presence d’une circulation collatérale inter-sushépatique
- Premiere situation Clinique: la réponse à toutes ces questions est non. Vous voyez ici deux cas de MHCCR : ces deux lesions n’ont pas de contact ou d’envahissement VSH ou cave, il n’y a pas de circulation collatérale inter-sushépatique. Dans ces cas figure un simple clampage pédiculaire est en general suffisant pour limiter les pertes sanguines per op et l n’est pas necessaire d’utiliser des techniques d’EVF
- 2 etudes randomisées (par Belghiti en 96 et Chen en 2006) ont montré que dans ce context il n’y a pas de supériorité de l’EVF par rapport au clampage pédiculaire en terms de transfusions per op et de morbidité post-opératoire et au contraire il y a une augmentation de l’intolerance hémodynamique et de la durée d’hospitalisation dans le groupe EVF
- Donc le clampage pédiculaire est la technique de choix et une EVF ne doit pas etre utilisée de principe et systématiquement
- Le clampage pédiculaire peut etre total ou sélectif d’un hemi foie. Un clampage selectif aurait l’avantage d’eviter la survenue de lesions d’ischémie reperfusion du FFR mais pourrait etre techniquement plus difficile et peut etre avoir un moins bon controle de l’hémorragie
- L’etude randomisée de Figueras en 2005 a compare le clampage pédiculaire total et selectif et a montré qu’il n’y avait pas de difference entre ces deux technique ni en terms du controle de l’hémorragie ni en terms d’insuffisance hépatique post op et de mrbidite post op.
- 2 études randomisée, Belghiti en 99 et Capussotti en 2003, ont compare le clampage pédiculaire continu vs le clampage pédiculaire intermittent. La conclusion de la métanalyse de la Cochrane est qu’il n’y avait pas de difference entre ces deux techniques en termes de controle de l’hémorragie mais il y avait dans le groupe clampage continu une tendance non significative à une mortalité plus élévée
- Et à un risqué plus élevé d’insuffisance hépatique. La conclusion est que un clampage intermittent doit etre préféré si la durée previsible de clampage est longue et en cas de foie d’hépatopathie chronique
- 2 etudes randomisées on comparé differents schémas de clampage intermittent: Dans les deux séries aucun patient n’avait de cirrhose et aucune différence significative péri-opératoire n’a été retrouvée…
- Une dernière question importante qui concerne le clampage pedic intermittent est de savoir quelle est la durée totale de clampage qu’on peut effectuer. La littérature est assez unanime pour le clampage pediculaire continu avec une limite de 45-60 min à ne pas dépasser En revanche pour les clampages ped intermittents des durrées jusqu’à 348 min sur foie sain sont reportés sans insuffisance hépatique post-opératoire et comme vous pouvez voir depuis 90 à nos jours on ne cesse pas d’augmenter ces chiffres de durée total de clampage intermittent
- Donc pour les lesions sans contact ou envahissement veineux un clampage pédiculaire total est la technique de choix. Le clampage pourra etre utilise de maniere continue seulement en cas d’absence d’hépatopathie chronique et pour une durée previsible de clampage < 40 min. Dans toutes les autres situations (durée previsible de clampage >40 min et/ou hépatopathie chonique ) le clampage intermittent doit etre priviligié .
- L’abord laparoscopique ne change rien a ce qu’on vient de dire. Le clmpage doit toujours etre préféré à l’hémorragie et un clampage pédiculare total peut etre aisement réalisé soit par voie intra-corporelle
- Ou extra-corporelle
- Quoi faire si malgré le clampage pédiculaire l’hémorragie est importante. Tout d’abord cherchez l’erreur ! Verifier qu’il n’y a pas d’artère hépatique gauche qui doit etre également clampée et puis posez vous la question si le saignement n’est pas de type retrograde. Si le saignement est de type retrograde du à une PVC élevée 2 techniques peuvent utiles : la position antitrendelemburg et la clampage de la veine cave sous hépatique
- L’anti trendelemburg reduit de facon efficace la PVC sans impact significative sur la pression artérielle systolique
- Si l’antitrendelemiburg n’est pas suffisant on peut associer au clampage pédiculaire un clampage de la veine cave sous hepatique. Cette metanalyse qui reunit 6 etudes randomisées a montre une reduction significative de l’hémorragie pendant l’hépatectomie sans augmentation des complication et notamment sans risqué significative d’IR
- Deuxième situation Clinique : la tumeur est en contact ou envahit une veine sus hépatique
- Comme dans ce cas Clinique : un volumineux adénome inflammatoire du foie droit qui vient au contact de la veine sus hépatique médiane sur toute sa longueur
- Ou encore la lesion kystique multicloisonnée de la video du segment 7 qui vient au contact de la VSH droite. Dans ces deux cas il n’y a pas d’envahissement cave ni du confluent cavo-sushépatique
- Pour ce type de lesions au contact d’une VSH qui doit etre epargnée une étude retrospective sur BJS en 2012 a montre la supériorité de l’EVF sans clampage cave par rapport au clampagae pediculaire simple. L’EVF permet de reduire de facon significative l’hémorragie, les transfusion et le risqué d’embolie gazeuse mais aussi l’insuffisance hépatique et la mortalité post-op
- Pour les tumeurs avec un contact veineux sus hepatique il faut donc pouvoir realiser une EVF sans clampage cave qui pourra etre selective ou total selon les nécessités et utilisée de facon intermittente. La coelioscopie ne modifie pas les indications et un controle du tronc commun ou de la VSH droite est tout à fait faisable par laparoscopie comme par laparotomie
- 3ieme cas : une tumeur envahissant la veine cave,c omme dans ce CHC déjà traité par CE qui envahit la VC retro-hépatique, ou ce CCK IH droit qui envahit la veine sus hépatique droite et la VC retro-hépatique. Dans ces deux cas il n’y a pas d’envahissement des VSH du FFR et donc pas de nécessité de realiser une reconstruction vasculaire veineuse
- Pour ces tumeurs envahissant la VC un clampage cave doit etre préparé. Ce clampage pourra etre total et ou latéral si possible et ne nécessite pas forcement d’etre associé à une EVF comme montré dans ce papier en 2016
- Enfin 4éme et dernière situation Clinique: une tumeur envahissant le confluent cavo-sushépatique et la veine cave avec necessité de realiser une reconstruction vasculaire veineuse dans le FFR . Par exemple ce CCK IH envahissant les 3 veines sus hépatiques et la veine cave en regard pour lequel on a programme une hep droite elargie au segment 4 et1 avec reconstruction et reimplantation de la VSH gauche
- Enfin 4éme et dernière situation Clinique: une tumeur envahissant le confluent cavo-sushépatique et la veine cave avec necessité de realiser une reconstruction vasculaire veineuse dans le FFR . Par exemple ce CCK IH envahissant les 3 veines sus hépatiques et la veine cave en regard pour lequel on a programme une hep droite elargie au segment 4 et1 avec reconstruction et reimplantation de la VSH gauche
- Dans ce cas on n’a pas vraiment de choix, il faut envisage une EVF avec clampage cave. C’est la seule technique de clampage qui va nous permettre de realiser cette intervention
- Toutefois il faut savoir que l’EVF avec clampage cave a des consequences et de desavantages : c’est par definition une EVF non selective, elle est souvent mal tollérée hémodynamiquement surtout quand la durée est longue, ce qui necessite la mise en place d’une bypass veno-veineux. Elle comporte une congestion splanchnique raison pour laquelle il faut deriver egalement le système porte. Et enfin elle est utilisée de maniere continue avec une limite de tolerance de 60 min.
- Au delà de 60 min de evf avec clampage cave la morbidité post-opératoire est en effet significativement plus élevée et notamment le risque d’insuffisance hépatique et d’encephalopathie. Dans cette étude il y avait également un trend non significative vers une mortalité plus élevée.
- Parmis les facteurs predictifs d’EVF supérieure à 60 min, on retrouve la nécessité de réaliser une reconstruction vasculaire ou de reimplanter une VSH . En cas d’EVF supérieure à 60 min il faut associer un refroidissement hépatique comme montré ce matin par Daniel Cherqui avec une cannule porte et la perfusion de liquid de conservation; le refroidissement augmente la tolérance à l’ischémie en cas d’EVF > 60 min.
- Et réduit la morbidité post-opératoire
- Enfin un dernier mot sur la presence d’une circulation collatérale intersushépatique. En cas de tumeur envahissant le confluent cavo-sus-hépatique on peut constater le developpement d’une circulation collaterale inter-sushépatique. Elle peut etre intra-hépatique profonde ou sous capsulaire En general elle est localisée entre les segments 3 et 4b ou 4b et 5
- La presence d’une circulation veineuse collaterale est associée à une augmentation de l’hémorragie et des transfusions per opératoire et nécessite plus frequemment des techniques d’EVF