Chirurgie Thoracique

1. TUBERCULOSE ET CHIRURGIE
Professeur Sadio YENA
Service de Chirurgie Thoracique
Hôpital du Mali

2. Introduction
• Tuberculose sévit depuis la préhistoire.
• La Chirurgie a été le premier traitement.
• La Chirurgie a été le seul traitement jusqu’à
l’avènement des antibiotiques spécifiques.
• Régression devant l’efficacité des anti-TBC.
• Actuellement retour vers la Chirurgie pour des
indications particulières.

3. • La tuberculose a stimulé l’essor de la chirurgie Thoracique.
• 1664 Willis-Bligny : drainage de caverne.
• 1856 Création de Sanatorium.
• 1882 Koch découvre le bacille.
• 1882 Forlanini propose le pneumothorax thérapeutique (PT).
• 1910 Jacobeus : approche Thoracoscopique du PT.
• 1911 Phrénicectomie – Pneumopéritoine.
• Eastlander : Thoracoplastie pour localisations pleurales ou
parenchymateuses.
3 étapes: Sanatorium
Collapsothérapie
Thoracoplastie
Historique
1

4. Historique
2
• 1935 Freedlander :
Indication des éxérèses majeures pour TBC
• 1956 Améliorations des techniques chirugicales.
• La Streptomycine est d’utilisation courante
• Véritable essor des indications de résections chirurgicales
• 1970 Meilleur contrôle de drogues anti-TBC :
Très net recul des indications chirurgicales.
• 1980-85 Apparition de TBC multirésistantes.
Réveil de la TBC dans les pays développés

5. Les lésions de la tuberculose
Caverne Tubercules caséeux
Lésions pleurales
+/- fistule broncho pleurale
Altérations bronchiques
-Sténoses
-Destructions
EVOLUTION
Fibrose rétractile
Bronchectasies
Caverne résiduelle
Pleurésie enkystée
Tuberculose chronique

6. Fibrose rétractile
Bronchectasies

7. Caverne résiduelle Pleurésie enkystée
Fistule BP
Greffe
aspergillaire Tuberculose Chron.
BK résistant

8. Conséquences
• Hémoptysies
– Aspergillome
– DDB
• Suppuration
– DDB: lobe ou poumon détruit
• Tuberculose chronique
• Empyème : +/- fistule broncho-pleurale

9. Place de la Chirurgie
Trois Questions principales :
» QUI opérer ?
» Comment opérer ?
» QUAND opérer ?

10. QUI opérer ?
• Chirurgie à visée Diagnostique
– TBC Pseudotumorale
– TBC Caséofolliculaire
• Chirurgie à visée Curative
– Séquelles de TBC pulmonaire :
» Caverne
» Aspergillome
» Bronchiectasies
– TBC multirésistante active +++

11. TBC Pseudotumorale 20%
• CDD
Fortuite, asymptomatique
• Imagerie
• Rx Thorax : Nodules solitaires ou multiples
Lésions Excavées
• Echographie : Inutile
• TDM : Nodule tissulaire à centre ± necrosé
limites floues
Tableaux Radio-Cliniques
3

12. Séquelles parenchymateuses de TBC 60-70 %
•CDD
Histoire de TBC, bronchorrhée, hémoptysie, surinfection ..
•Imagerie
Tous les lobes peuvent être concernés mais en particulier le LM, les lobes
Sup avec prédominance gauche.
• Rx Thorax : Lésion excavée
Aspergillome
Bonchiectasies
• TDM +++
Tableaux Radio-Cliniques
2

13. Tableaux Radio-Clinique
3
TBC Chronique active 20%
• CDD
– Terrain Particulier : SIDA, SDF, milieu social
démuni.
– Tableau bruyant malgré un traitement multiple
adapté.
– Bacilloscopie positive ou négativité éphémère.
» 32% USA
» 5% France
• Imagerie

14. Resistance
1
• Pas d ’amélioration malgré le traitement
antibiotique multiple.
• Bacilloscopie 
• Culture 
après 2 mois de traitement bien conduit.
• Résistance multiple
= résistance au moins à INH et Rifadine

15. Resistance
2
• Résistance Primaire :
Presence de germe résistant.
Pas de traitement préalable.
• Résistance secondaire ou acquise :
Mauvaise observance.
Indication ou protocole inadapté.

16. Bilan Pré-opératoire
– Rx Thorax et chronologie des lésions.
– TDM
• Caractéristiques Anatomiques
• Evolution
• Topographie
• Uni- ou Bilateral
• Qualité du parenchyme adjacent homolatéral.
QUE faire ? 1

17. Bilan Pré-opératoire
• Endoscopie
• Atteinte bronchique (biopsie)
• Prélèvement dirigé des sécrétions
– Antibiogramme
– Topographie des resistances
• Etat fonctionnel.
• Spirometrie
• Gaz du sang
• Scintigraphies (valeurs predictive)
QUE faire ? 2

18. Préparation à la chirurgie
• Arrêt du tabac au moins >2 semaines.
• Kinésithérapie et éducation de la toux
• Traitement des surinfections
• Bronchodilatateurs
• Equilibration de tares
• Antibiothérapie anti-TBC multiple
QUE faire ? 3

19. Technique Chirurgicale
– Intubation sélective
– VATS ou thoracotomie standard
– Resection en Wedge
– Exérèses Standards :
Lobectomie
Pneumonectomie
Résection Segmentaire limitée
– Gestes Associés
QUE faire ? 4

20. Les exérèses
•Résection atypique
•Segmentectomie
•Lobectomie
•Pneumonectomie

21. La décortication pleurale
•Décortication
•Pleuro-exérèse

22. Les thoracoplasties
• Autres méthodes
– Spéléotomies
– Collapsothérapie
• PNO extra pleural
• Plombage: billes de
silastic, huiles ….
•Isolée
•Complémentaire d’une exérèse

23. QUE faire ? 5
Particularités Techniques
• Symphyse pleurale habituelle
• Libération extrapleurale
• Dissection hémorragique
• Dissection délicate des pédicules
• Ganglions hypertrophiés calcifiés
• Hypervascularisation
• Vaisseaux pulmonaires fragiles par opposition à
l’environnement fibreux.

24. Incidents - Complications
• Chirurgie difficile
– Fibrose – adhérences
– Dissection difficile – hémorragique
• Suites opératoires
– Fistule bronchique
– Hémorragies
– Complications septiques
– Décompensation respiratoire

25. – Lésions localisées avec faible suspicion de TBC
– Lésions localisées avec signes évidents de tuberculose et
évolution peu favorable.
– Lésions excavées, nodules irréguliers
TBC Pseudotumorale ou caséofolliculaire
– VATS
– Résection Limitée
Morbidité & mortalité très faible.
QUAND opérer ?
1

26. – Parenchyme détruit susceptible de se surinfecter.
– Parenchyme détruit et cavernes susceptibles d’être
colonisés par Aspergillus Fumigatus
Chirurgie pour séquelles tuberculeuses
uni- ou bilatérales
QUAND opérer ?
2

27. • Indication de première intention
• Résistance Bacillaire
• Intolérance médicamenteuse
• Bacille Atypique
• Indications de seconde intention
• Mauvaise observance thérapeutique
• Mauvaise application de protocole
Echec thérapeutique avec persistance de
cultures +
QUAND opérer ?
3

28. QUAND opérer ?
4
• L’heure de la chirurgie reste un point de
controverse, mais la plupart des auteurs
s’accordent sur les points suivants :
• 3 mois après une résistance primaire.
• 6-9 mois après une résistance secondaire
• Couverture ATB peri-opératoire
• Rôle de l’endoscopie +++
• Tuberculisation bronchique à l’origine de fistulisation
du moignon de résection.

29. Pronostic
Tuberculose multirésistante
Mortalité Periopératoire 2-6%
Morbidité 23%
Négativation des Cultures 70%

30. INDICATIONS
Bases thérapeutiques
• Statut bactériologique : BK+ , résistances
• Bilan lésionnel
– Radio
– TDM
– Endoscopie
• Bilan fonctionnel
– Spirométrie
– Gazométrie
– Scintigraphie
– Cathétérisme : BUAP
• Tares associées

31. INDICATIONS OPERATOIRES
• Lésions séquellaires Tub pseudo-tumorale
– Etat fonctionnel satisfaisant
– Exérèse adaptée aux lésions
• Tuberculose chronique
– Etat de la bronche
– Lésion localisée – bon état fonctionnel
• Lobectomie +/- thoracoplastie
– Etat fonctionnel limite : thoracoplastie
– Lésions étendues diffuses : CI absolue

32. Contre indications opératoires
• Etat fonctionnel précaire
• Lésions diffuses
• Hémoptysies :
– embolisation des artères bronchiques
– Opérer à froid

34. CONCLUSION
• La chirurgie garde une place dans l’arsenal anti-
tuberculeux
• La chirurgie doit toujours être encadrée par le traitement
anti-TBC multiple
• Les résultats sont :
– Excellent pour les TBC pseudotumorale et les sequelles.
– Moins spectaculaires pour les TBC multirésistantes
• La chirurgie permet au moins de limiter les lesions et de
diminuer les risques d’extensions.