Le document présente une approche globale pour la prise en charge chirurgicale du prolapsus féminin, en utilisant la coelioscopie pour restaurer l'anatomie et la physiologie des organes pelviens. Un examen préopératoire approfondi est essentiel pour évaluer la gravité du prolapsus et les continences urinaire et anale. Les résultats montrent un taux de succès élevé avec des complications minimes, soulignant la faisabilité de cette technique par rapport à la laparotomie.

1. Promonto fixation cœlioscopique
pour prolapsus féminins
Docteur Jean Pierre Giolitto
REIMS octobre 2007

2. Objectifs
 Prise en charge globale du prolapsus :
Cystocèle
Hystéroptose
Rectocèle, entérocèle, prolapsus du dôme vaginal
 Restaurer l'anatomie
 Restaurer la physiologie :
Continence urinaire
Continence anale, physiologie rectale
Préserver la sexualité
 Apport de la coelioscopie.

3. Evaluation préopératoire
 Degré du prolapsus 1 à 4, Baden-Walker
 cystocèle centrale, latérale
 rectocèle : haute ou sus lévatorienne
basse (defect plancher des releveurs)
 Evaluer continence urinaire : - prolapsus + IUE
 examen clinique - prolapsus + IUE masquée
 ex urodynamique - prolapsus - IUE
 Evaluer la dysfonction anorectale
 constipation
 incontinence : gaz ou matières
 Echographie, IRM dynamique

4. Evaluer la possibilité d'une coelioscopie
 La patiente :
 age : femme jeune  70 ans
 état de l'abdomen, Pfannenstiel médiane
• chirurgie gynéco
• chirurgie abdominale digestive
 obésité, contre-indication d'ordre anesthésique
 Le chirurgien et son environnement
 Contraintes de la coelioscopie
 AG
 Trendelenburg  30°

5. Préparation préopératoire
 Préparation digestive :
 vidanger l'intestin
 régime sans résidu 4 à 5 jours
 lavement rectal la veille de l'intervention (ou 3l de
PEG)
 Préparation vaginale
 Estrogénothérapie locale 4 semaines
• surtout si ménopause
• épaissir paroi vaginale
 désinfection vaginale
 CBU stérile

6. Technique opératoire
 Principes :
 dérivée laparotomie
 2 prothèses :
• antérieure : espace vésico-vaginal
• postérieure : espace recto vaginal plancher
muscles releveur
 gestes associés
• douglassectomie, Mc Call cœlio
• hystérectomie subtotale
• BURCH, paravaginal repair
 bandelette sous urétrale

7. Technique opératoire
 Ré-examen clinique / AG :
 recherche nouvelle information qui peut modifier
la stratégie
 morphologie abdomen  position trocarts
 distance ombilic pubis
• trocart optique 10mm – 0° sus ombilical
• trocart médian 5 ou 10mm
• 2 trocarts latéraux 5mm
 Trendelenburg jusqu'à 30°
 Pariétalisation utérus - colon

8. Technique opératoire
 Dissection :
 promontoire, péritoine postérieur
 Douglas
 espace recto-vaginal, vésico-vaginal
 Reconstruction
 prothèse postérieure + culdoplastie
+ repéritonisation immédiate
 prothèse antérieure rétrotrigonale
 promontofixation + réglage des prothèses
 repéritonisation complète

9. Technique opératoire
 Soins post-opératoires :
 sonde vésicale 1 à 2 jours
 antibioprophyllaxie
 prévention MTE
 hospitalisation 2 à 3 jours
 reprise activité sexuelle
4 à 6 semaines
activité physique

10. Intervention

11. Résultats
 Promontofixation par LAPAROTOMIE :
 SCALI 1974 1 prothèse vésico-
vaginale
 LEFRANC 1984 97% de succès
recul 60 mois
 DORSEY 1994 1ère promontofixation
coelio avec 2 prothèses
 NEZHAT 1994 15 cas  100% succès
1 seule prothèse

12. Résultats
 COSSON, QUERLEU, CREPIN 2002
 83 cas 2 prothèses
 succès 94%
 réintervention 3
 1 récidive cystocite
 2 récidives IUE
 exposition prothèse 1 cas à 6 mois

13. Résultats
 GADONNEIX, VILLET 2004
 2 prothèses paroi vaginale antérieure et
postérieure
 46 cas
 succès 83%
 récidive rectocèle 12% (association BURCH)
 érosion, infection = 0
 constipation terminale 2%
 urgenturie DE NOVO 5% (+ BURCH)

14. Résultats
 ANTIPHON, ABBOU 2004
 108 cas
 71 avec 2 prothèses
 33 avec 1 prothèse
Rectocèles post- BURCH NON BURCH
opératoires n = 52 n = 47
1 prothèse antérieure
55% 8,3%
n = 32
2 prothèses
12,5% 8,6%
n = 67
Le BURCH augmente le risque de rectocèle post-opératoire

15. Résultats
 ROZET, MANDRON 2005 European Urology
 n = 363
 durée opératoire 97' (45-156)
 hémorragie 10 – 100 cc
 durée sonde vésicale 2 jours
 hospitalisation 3,7 jours (2-7)
 2 bandelettes + bandelette sous urétrale

16. Résultats fonctionnels
 ROZET, MANDRON 2005 European Urology
 suivi 14,6 mois
 guérison 96%
 satisfaction 96%
 récidives 13 cas
 10 cystocèles
 3 rectocèles
dont 7 récidives avant 6 mois
 constipation 6% avant 6 mois,
révolutif ensuite
 dyspareunie 0

17. Résultats fonctionnels
 ROZET, MANDRON 2005 European Urology
 complications post-opératoires
n %
urgenturie 19 6
conversion open 8 2
érosion prothèse 3 0,9
infection 2 0,6
rétention d'urine 2 0,3
spondylodiscite 1 0,3
hernie orifice trocart 1 0,3
occlusion intestinale 1 0,3
récidive prolapsus 13 4
50 15,5

18. Résultats série personnelle
Année 2004-2005 – 2 prothèses + bandelettes
sous urétrales – technique de fixation
identique
 n = 84
 guéries ou satisfaites 81(95.3)
 échecs 3 cas (4,7%)
 1 réintervention récidive cystocèle
 1 réintervention récidive IUE
 1 occlusion

19. Résultats série personnelle
 douleurs abdominales 64 réponses
 aucune : 48 cas
 douleurs : 16 cas (25%)
 douleurs < 3 mois : 13 (20,3%)
douleurs > 3 mois : 3
(4,7%)
 constipation :
 identique ou améliorée : 53 (85,5%)
 aggravée : 9 (14,5%)
 dyspareunie : 37 réponses
 oui : 4 (10,8%)
 non : 33 (89,2%)

20. Conclusion
 Faisabilité de la coelioscopie en alternative à la
laparotomie
 Reconstruction anatomique des 3 organes
pelviens
 Excellents résultats à court / moyen terme
 Manque d'études prospectives multicentriques
 Mieux évaluer la qualité de vie et la sexualité
 Questionnaire qualité de vie (Rogers)