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COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 27 NOVEMBRE 2018
ARTICLE ORIGINAL
ETUDE RETROSPECTIVE DE L’APPENDICITE AIGUE CHEZ
L’ADULTE, A PROPOS DE 1094 CAS, A L’HOPITAL PREAH
KOSSAMAK, PHNOM PENH, DU 1ER
JANVIER 2009
AU 31 DECEMBRE 2015
NGETH Sourn, PLANG Samol, KHEM Tith, TEK Chanserey, LONG Vanna, NIM Mealea,
SIN Sargata
RESUME
Introduction : Cette affection est l’inflammation aiguë de l’appendice iléo-cæcal qu’il est
l’organe lymphoïde. C’est une urgence chirurgicale.
Objectifs : On va donc étudier de cette lésion en ce qui concernera leurs modes d’apparition,
leurs modes de traitement chirurgical et des complications, qui en découleront en suite
opératoire pour évaluer de résultats pré, per, et post-opératoires (morbidités et mortalité).
Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective est le type d’article original (en série), en
durant sept ans (2009-2015) à l’hôpital Preah Kossamak. Notre collection est
consécutivement incluse chez 1 094 dossiers. Les traitements médicaux, les patients opérés
pour autres lésions appendiculaires et la chirurgie endoscopique sont exclus de l’étude. Tous
les patients sont préparés avant l’appendicectomie et sous l’anesthésie standardisée. Les
examens histologiques demandent pour certains patients. Ses morbidités spécifiques et ses
traitements postopératoires sont liées à ce geste ; et au moyen de contrôles cliniques, des
imageries et biologiques.
Résultats : Notre série était 18 régions, 610 hommes (55,76 %) et 484 femmes soit 44,24 %
(sexe ratio : 1,2), et d’âge moyen de 31 ans (âges extrêmes : 15-88 ans). Le métier de paysans
ou d’agriculteurs était la plus majorité (42,77 %). On avait relevé les résultats
postopératoires : Mortalité de deux patients (0,18 %), morbidité de 217 patients (19,83 %) et
2
suite opératoire simple de 875 patients (81,99 %). On avait remarqué les résultats d’examen
histologique de 15 patients (1,37 %) : Appendicites catarrhale de six patients (0,54 %),
phlegmoneuse de sept patients (0,65 %) et gangréneuse de deux patients (0,18 %).
Conclusion : Les appendicites aiguës sont l’apanage de sexe masculin, fréquents chez les
sujets adultes. Le diagnostic de cette affection reste donc avant tout clinique et paraclinique
minutieux, malgré les nombreuses variations anatomiques de l’appendice expliquent en partie
les pièges de celui. La chirurgie conventionnelle est reste cette indication thérapeutique
associant l’antibiothérapie probabiliste et laisse d’un peu d’inconvénient au Cambodge
comme ailleurs.
Mots-clés : Appendicite ; Appendicectomie ; Chirurgie ; Cliniques ; Imageries ; Morbidités ;
Mortalité
I- INTRODUCTION
Cette affection est l’inflammation aiguë de l’appendice iléo-cæcale qu’il est l’organe
lymphoïde de forme vermiculaire, et du côlon. L’appendicite aiguë reste l’urgence
abdominale chirurgicale la plus fréquente (incidence annuelle en France d’environ 5 pour 10
000 habitants). Elle est rare avant trois ans, plus fréquente entre 10 et 30 ans dans l’étude
générale. Chez plus de 30 % des patients consultant pour la douleur aiguë de la fosse iliaque
droite, la douleur s’amende spontanément et n’est rattachée à aucune cause vraie [1-11]. Son
diagnostic reste difficile cliniquement. En effet, si de nombreux scores cliniques d’évaluation
du risque d’appendicite en fonction des symptômes clinicobiologique existent le plus utilisé
d’Alvarado [1, 4, 6, 9-18]. Les manifestations cliniques habituelles de l’appendicite aiguë
bien peur spécifique, fébricules, douleur abdominale de fosse iliaque droite, trouble du transit,
anorexie, et vomissement, défense associé parfois à un psoïtis dans sa forme typique. A
l’examen paraclinique comme l’hyperleucocytose et le diamètre de l’appendice est supérieur
de 6 cm à l’échographie [3, 8, 16-27]. Les méthodes d’imagerie en coupe prennent alors toute
leur importance pour évaluer les complications et surtout les formes inhabituelles
d’appendicites, notamment par leur topographie [1, 2, 5, 25-33]. Au Cambodge, l’appendicite
aiguë est une affection fréquente. L’appendicectomie pour l’appendicite aiguë est notre
option. L’appendicectomie conventionnelle reste donc l’indication chirurgicale de référence
de l’appendicite aiguë, parmi les plusieurs méthodes thérapeutiques. Au point de vue
d’efficacité, la chirurgie apporte une guérison définitive à presque tous les cas et laisse peu
3
d’inconvénient. Le risque principal étant l’évolution vers la péritonite généralisée, qui met en
jeu le pronostic vital (la mortalité est de 0,10 % dans les formes non compliquées, de 1,50 à 5
% en cas de perforation appendiculaire). Le pronostic est donc directement lié à la précocité
du diagnostic et du traitement [1, 7, 29, 31-37].
II- OBJECTIFS
Notre étude a été l’étude rétrospective de l’appendicite aiguë chez l’adulte, après notre
recherche, ces résultats vont s’améliorer dans les années à venir et le document médical.
III- MATERIEL ET METHODES
Notre collection a randomisé et porté sur un échantillon de patients admis dans notre service
pour cette appendicite aiguë traitée par l’appendicectomie conventionnelle pendant la période
de sept ans (2009-2015), chez 1 094 dossiers retenus, entre 15-88 ans.
IV- RESULTATS
Cette étude rétrospective était collectée 1 094 dossiers de l’appendicite, durant six ans (2010-
2015) à l’Hôpital Preah Kossamak, Phnom Penh, Cambodge, dont 18 régions (provinces et
villes), 610 hommes (55,76 %) et 484 femmes soit 44,24 % (sexe ratio : 1,2), et d’âge moyen
de 31 ans (âges extrêmes : 15-88 ans). Le métier de paysans (annes) ou d’agriculteurs (trices)
était la plus majorité. Tous les patients étaient préparés avant l’intervention et sous
l’anesthésie standardisée. Le diagnostic définitif était réalisé par le compte rendu des examens
clinique, paraclinique et anatomopathologique postopératoire. Cette série était pratiquée
suivante :
• Appendicectomie et ligature sans enfouissement de 907 patients (82,91 %).
• Appendicectomie rétrograde et ligature sans enfouissement chez 94 patients soit (8,59 %).
• Appendicectomie et ligature avec enfouissement de 93 patients (8,50 %).
On avait réalisé le stade caractéristique macroscopique de l’appendice lésionnel :
• Appendice sain : Six patients soit 0,54 %.
• Appendicite catarrhale : 211 patients (19,29 %).
• Appendicite phlegmoneuse : 806 patients (73,69 %).
4
• Appendicite gangréneuse : 71 patients (6,48 %).
On avait observé l’aspect endoluminale appendiculaire tels que :
• Appendicites obstructives de 788 patients (72,03 %).
• Appendicites non obstructives (infectées réactionnelles) : Chez 306 patients soit (27,97 %).
Ses morbidités spécifiques et ses traitements postopératoires ont été liées à ce geste, au moyen
de contrôles cliniques, des imageries et biologiques systématiques dans un mois, trois mois,
six mois et un an. Après le traitement chirurgical de cette appendicite, on avait relevé les
résultats postopératoires suivants :
• Mortalité de deux patients soit 0,18 %.
• Morbidité de 217 patients soit 19,83 %.
• Et suite opératoire simple de 875 patients soit 79,99 %.
On pratiquait les prélèvements peropératoires du pus (appendicites phlegmoneuse et
gangréneuse) avec antibiogrammes chez six patients soit 0,54 % :
• Flores bactériennes aérobiques de quatre patients (0,36 %) : Escherichia coli de trois
patients soit 0,27 % (sensible avec Ceftriaxone®) et Cocci Gram Positif : Un patient
soit 0,09 % (sensible avec Ceftriaxone® et Métronidazole®).
• Flores bactériennes anaérobiques : Groupe Bactéroides fragilis chez deux patients soit
0,18 % (sensible avec Métronidazole®
et Gentamicine®
).
On avait remarqué que les résultats d’examen anatomopathologique postopératoire de 15
patients soit 1,37 %, tels que :
• Appendicite catarrhale : Six patients (0,54 %).
• Appendicite phlegmoneuse : Sept patients (0,65 %).
• Appendicite gangréneuse : Deux patients (0,18 %).
On avait observé les résultats postopératoires finaux de cette étude :
• Guérison postopératoire de l’appendicite : 410 patients soit 37,50 %.
• Douleur au point de Mac Burney : 234 patients (21,38 %).
• Réintervention de l’occlusion intestinale tardive sur brides de 12 patients soit 1,09 %.
• Maux précisaient au pronostic définitif : 436 patients soit 39,85 %.
• Mortalité postopératoire : Deux patients (0,18 %).
5
Cette étude, 1 080 patients (98,73 %) n’avaient pas de réinterventions pour les péritonites et
les autres complications postopératoires (proprement dites de cette lésion). Elle totalisait la
dépense hospitalisée moyenne pour chaque notre patient :
• Sept jours de 380 US : 921 patients (84,19 %).
• Dix jours de 450 US : 115 patients (10,51 %).
• Quatorze jours de 560 US : 58 patients (5,30 %).
V- DISCUSSION
On parle de plus de 500 000 interventions à l’heure actuelle, ce qui irait à l’encontre d’une
épidémiologie décroissante dans toute l’Europe mais est inévitablement rapproché d’une
démographie médico-chirurgicale croissante. On affirme donc, sans avoir de chiffres précis à
200 000 près, que l’on opère cinq fois plus d’appendices qu’en Angleterre où 100 000
interventions seulement seraient faites chaque année. Un chiffre de l’ordre de 350 000 lui
rapprocherait de l’Allemagne Fédérale, où le problème est posé dans les mêmes termes. Il
représenterait pour 43 % de l’activité de la chirurgie viscérale de son pays. Le chiffre réel des
appendicectomies en France. L’appendicite, un mal français ? (Y. Flamant). On opérerait en
France cinq fois plus d’appendices que dans les pays voisins. La cicatrice d’un Mac Burney
serait une marque anatomique du Français ! Que n’a-t-on pas dit [2]. C’est la 2ème
cause de
douleurs abdominales aiguës, et la 1ère
cause d’abdomen aiguё chirurgical. En outre, l’âge de
survenue est habituellement entre 10 et 30 ans. La mortalité est de 2/1 000 [11]. C’est
l’affection chirurgicale la plus fréquente en urgence. L’incidence des appendicectomies est de
40 à 60/100 000 habitants/an, mais 30 % des appendices analysés sont retrouvés normaux. Il
s’agit donc d’un diagnostic difficile [12, 30-37]. L’appendicite reste l’urgence chirurgicale
abdominale la plus fréquente (incidence annuelle en France d’environ 5/10 000 habitants).
Son diagnostic n’est pas toujours facile; il était autrefois quasi-exclusivement basé sur la
clinique et la biologie mais était infirmé chez environ 50 % des patients consultant pour un
syndrome appendiculaire. Dans tous les cas, l’âge doit vous orienter : L’appendicite est rare
avant deux ans (plutôt penser à une invagination intestinale aiguë par exemple) et assez rare
également chez le sujet âgé (se méfier d’un cancer du côlon droit) [13]. En cas
d’appendicectomie pour l’appendicite aiguë, notre étude est plus fréquente que les autres
séries de recherche (variant de 60 à 84,04 %), mais les chiffres de l’appendicectomie blanche,
de l’abcès appendiculaire et, des péritonites localisée et généralisée appendiculaires sont bas,
sauf l’appendicectomie complémentaire et le plastron appendiculaire abcédé sont seulement
présentés dans notre série. Notre hypothèse a présenté les toutes chirurgies appendiculaires,
6
malgré les appendicectomies proprement dites ou l’appendicectomie de complication
appendiculaire, notre pratique est donc possible pour la autre contre-indication de plastron
appendiculaire, mais elle est très dangereuse, et il faut obligatoire éviter de ce manière
chirurgicale. Une nette prédominance de cette affection peut être notée en automne, qui
pourrait correspondre à une plus grande fréquence des infections virales à cette époque de
chaque année [17]. Notre étude, il y avait 42,77 % chez les agriculteurs (trices). Les quantités
de ce métier étaient donc auprès de moitié des patients. Cette affection dépendait à son travail
exposé l’ambiance naturelle (bain de soleil et de pluie) risqué la maladie rhino-pharyngée et
l’entéro-colopathie répétées avec l’erreur alimentaire. Le sexe masculin est plus fréquemment
atteint chez l’adolescent et l’enfant, mais après 25 ans le sexe ratio s’équilibre. Rare chez
l’enfant de moins de trois ans l’appendicite aiguë voit sa fréquence augmenter ensuite
progressivement mais c’est une affection qui atteint essentiellement l’adolescent et l’adulte
jeune puisqu’un tiers des patients ont entre 17 et 20 ans. Cette fréquence va ensuite diminuer :
Même si l’appendicite aiguë n’est pas exceptionnelle chez le sujet âgé [6]. Dans notre série,
les nombres de patients sont décroissants avec ses âges. Une outre, entre 15-45 ans, le sexe
masculin est plus fréquemment observé chez la femme, mais on note au contraire de l’âge
plus de 45 ans, l’immunité force peut être donc observée pour l’adulte en cas de maladie
lymphocytaire réactionnelle ci-dessus provoquant l’appendicite aiguë opportuniste. Notre
série les chiffres des deux sexes sont entre les autres études (variant : Pour l’homme de 37 à
65 % et pour la femme de 35 à 63 %), et le rapport de l’homme et de la femme est le même
(variant de 0,5 à 1,8), parce que les deux sexes sont semblables ou comparables actifs dans ce
métier de la culture de plante qui est très exposé de cette maladie et sous hygiène. (Tableau 1).
Tableau 1 : Comparaisons aux séries selon le sexe
Séries
Sexe
Sexe ratio (homme/femme)
Homme Femme
Notre etude 55,76 % 44,24 % 1,2
Crombé A, et al. [3] 37 % 63 % 0,5
Mariette C [14] 65 % 35 % 1,8
Sabbagh C, et al. [15] 62,60 % 37,40 % 1,6
Dilaï MO [17] 63,50 % 36,50 % 1,7
Rivkinea E, et al. [18] 46 % 54 % 0,8
7
L’âge moyen de notre étude est entre les autres séries (variant de 28,44 à 35 ans) comme
Rivkinea E, et al. [18], mais l’âge extrême bas est plus jeune que celles-ci comme Dilaï MO
[17] et celui-ci haut est le plus âgé (Tableau 2), parce que cette maladie actuelle n’est pas
sélective pour le peuple ou le pilote de cohorte ou la race.
Tableau 2 : Comparaisons aux séries selon l’âge
Séries Age moyen Ages extrêmes
Notre etude 31 ans 15-88 ans
Crombé A, et al. [3] 25 ans 16-87 ans
Mariette C [14] 35 ans 16-87 ans
Sabbagh C, et al. [15] 35 ans 16-87 ans
Dilaï MO [17] 28,44 ans 15-76 ans
Rivkinea E, et al. [18] 31 ans 16-70 ans
Il est habituellement facile devant un tableau typique et lorsque l’appendice est en position
iliaque. En revanche, il peut dans d’autres circonstances devenir beaucoup plus difficile [6].
Le diagnostic clinique reste difficile chez les personnes âgées et les enfants en très bas âgé, ce
qui explique encore la mortalité de cette affection chez ces patients. Elle est are avant trois
ans, plus fréquente entre dix et 30 ans [13]. Il s’agit donc encore d’un diagnostic difficile pour
cette affection. L’état général atteint toujours plus ou moins dépendant les formes septiques.
Une discrète élévation de la température (37,5 à 38,5 °C) avec une accélération modérée du
pouls peuvent se voir dans un tableau d’appendicite. Cette hyperthermie est retrouvée dans la
moitié des cas, mais 63 % dans sa série. L’absence de ce signe peut engendrer un doute
diagnostic [17]. La fièvre dans notre série est plus nombreuse que les autres études pour
variant de 32,76 à 80,16 %, il est le délai d’admission qui est en retard entraînant les sepsis
appendiculaire d’hyperleucocytose (Tableau 3).
8
Tableau 3 : Comparaisons aux autres séries selon la fièvre (hyperthermie)
Séries Fièvre (pourcentage (%)
Notre etude 80,16
Crombé A, et al. [3] 71
Dalaï MO [17] 60
Zeintoun JD, et al. [13] 50
Keita NS [19] 32,76
Pouget-Baudry Y, et al. [20] 66,10
On observe les signes digestifs suivants : Vomissements de 30 %, nausées de 50 %, diarrhée
de 10 %. Le transit est normal dans la moitié des cas [13]. Les nausées sont très fréquentes et
des vomissements accompagnent dans 25 % des cas la symptomatologie douloureuse mais ne
précédent pas l’apparition de la douleur. Des troubles du transit sont souvent retrouvés, il
s’agit habituellement d’une constipation parfois d’une diarrhée [6]. Le trouble digestif de
notre série est entre les autres études (variant de 10 à 90 %), mais il est presque de l’étude de
Zeintoun JD, et al. [13], parce qu’il est signe évocateur au cours cette infection appendiculaire
iléo-cæcale (Tableau 4).
Tableau 4 : Comparaisons aux autres séries selon le trouble digestif
Séries Trouble digestif (pourcentage (%)
Notre etude 89,76
Crombé A, et al. [3] 10
Chipponi J [6] 25
Dalaï MO [17] 88,90
Zeintoun JD, et al. [13] 90
Keita NS [19] 31,02
Pouget-Baudry Y, et al. [20] 58,60
On entend par les douleurs abdominales aiguës des douleurs ayant débuté et évoluant depuis
moins d’une semaine. Parmi les dix premières causes de cette douleur, on observe seulement
l’appendicite aiguë de 28,10 % [16]. La douleur abdominale a abouti à la description de
l’entité (douleurs aiguës abdominales non spécifiques) plus fréquente (34 %) que
9
l’appendicite aiguë (28 %) [21]. Une douleur abdominale spontanée est le symptôme
essentiel, elle révèle une douleur provoquée siégeant de manière diffuse dans la fosse iliaque
droite et rarement de manière localisée au point de Mac Burney [4, 6]. La douleur est
localisée en fosse iliaque droite. Parfois elle a débuté au niveau de l’épigastre et a migré
ensuite. De début brutal, continue, pas d’irradiation. Elle a tendance à s’accentuer au cours
des 24 premières heures. Mais une diminution de la douleur ne doit pas pour autant éliminer
ce diagnostic [13]. La douleur abdominale aiguë dans l’appendicite de notre série est entre les
autres études (variant de 52,30 à 93 %), mais elle est presque des études de Crombé A, et al.
[3] et de Dalaï MO [17], elle est caractérisée à la douleur de la fosse iliaque droite (DFID),
mais la forme atypique est rencontrée possiblement la douleur des autres localisations
abdominales ou DALA (Tableau 5).
Tableau 5 : Comparaisons aux autres séries selon la douleur abdominale aiguë
Séries DFID DALA
Notre etude 92,62 % 7,38 %
Crombé A, et al. [3] 93 % 7 %
Dalaï MO [17] 92 % 8 %
Keita NS [19] 90,50 % 9,50 %
Pouget-Baudry Y, et al. [20] 52,30 % 47,70 %
Les touchers pelviens qui doivent être réalisés systématiquement peuvent réveiller une
douleur latéro-rectale ou vaginale droite en cas d’appendicite mais sont souvent normaux au
début de l’affection [6]. Le toucher rectal (TR) provoque une douleur en haut et à droite.
Méconnaître le diagnostic exposerait à la formation d’un abcès dans le cul-de-sac de Douglas,
perçu, au toucher rectal sous la forme d’une tuméfaction douloureuse, refoulant la partie
antérieure du rectum [16]. La douleur provoquée au TR en cas d’appendicite aiguë de notre
série est entre les autres études (variant de 0,70 à 27 %), elle est provoquée de formes retardée
qui est réactionnelle d’irritation locale appendiculaire importante (Tableau 6).
10
Tableau 6 : Comparaisons aux autres séries selon la douleur provoquée
Séries Douleur au TR
Notre etude 22,48 %
Crombé A, et al. [3] 27 %
Dilaï MO [17] 0,70 %
Leur inflation est impressionnante Beaucoup sont considérés comme des (must) par leurs
sectateurs. Plus éclectiques, d’autres tels Hoffman et Rasmussen (1989) en envisagent une
dizaine dont le scanner n’est pas le moindre. Ils excluent comme non fiable la leucocytose et
le cliché sans préparation. Grâce à ces (procédés ancillaires), le (nœud gordien de
l’appendicite ne sera plus tranché par le bistouri). On évitera désormais de naviguer entre le
(Charybde de l’intervention abusive et le Scylla de l’abstention excessive) ! Nous voilà en
pleine mythologie... On n’a que l’ambarras du choix ! [2]. L’hyperleucocytose en cas
d’appendicite de notre série est entre les autres études (variant de 63 à 90 %), mais elle est
presque des études de Zeintoun JD, et al. [13] et de Keita NS [19], cette lésion est associée à
l’infection bactérienne de gros intestinale septique et au sepsis secondaire (Tableau 7).
Tableau 7 : Comparaisons aux autres séries selon l’hyperleucocytose
Séries Hyperleucocytose
Notre etude 80,17 %
Crombé A, et al. [3] 63 %
Englebert J [7] 90 %
Peck J, et al. [22] 65 %
Balian A [11] 90 %
Zeintoun JD, et al. [13] 80 %
Keita NS [19] 80,95 %
Le dosage de la C-réactive protéine (CRP) est rapide, peu coûteux, très sensible, mais n’a
aucune spécificité particulière vis-à-vis de l’appendicite (Thimsen, Tong et Gruenberg, 1989).
On peut s’étonner qu’une découverte remontant à 1930 (Tillett et Francis) n’ait guère été
utilisé, sinon en Scandinavie. Pour être significatif, le dosage doit intervenir après 12 heures
au moins d’évolution. Il est parfaitement adapté aux cas douteux mis en observation [2].
11
Après ce délai, il est d’une grande sensibilité. Mais la CRP s’élève aussi dans les affections
gynécologiques, les infections urinaires, l’adénolymphite aiguë, etc. C’est donc un test
essentiellement négatif. Nous resterons réservé quant à la proposition des auteurs qui
affirment que malgré les signes cliniques, on peut faire sortir un malade si après 12 heures
d’observation la CRP reste basse [2, 13, 27-35]. On observe l’augmentation de Pro-
calcitonine en cas de l’appendicite aiguë chez l’enfant. La valeur diagnostique de l’examen
clinique dans cette étude est réduite. Il est utile de rappeler les trois critères clinico-
biologiques validés du diagnostic de non appendicite grave, associant fièvre de supérieure à
38 o
C, absence de réaction pariétale de la fosse iliaque droite, et leucocytose de supérieure à
10 000/ml, auxquels est venu s’ajouter récemment la connaissance de la C-Réactive Protéine.
La surveillance des syndromes appendiculaires peut certainement contribuer à diminuer le
nombre d’appendicectomies inutiles [22, 32-37]. La CRP est élevée, elle a une bonne
sensibilité et spécificité pour le diagnostic [13]. Le taux de C-réactive protéine moyen était de
43,3 mg/l [0-432 mg/l] (taux de CRP normal : Inférieur à 3) [20]. Le dosage de la protéine C
réactive n’a été demandé chez aucun de notre étude, il n’est pas fidèle pour le diagnostic
positif. Pour l’appendicite, les signes négatifs de bêta human chorionic gonadotrophine (ß-
hCG) [11]. Le dosage des bêta-hCG plasmatiques a été demandé chez trois patientes, les
résultats se sont révélés négatifs dans les trois cas [17]. Le dosage de ß-hCG est demandé
systématique chez la femme en âge de procréer [13, 24-29]. Le bilan de ß-hCG n’a été
demandé rien de notre étude, on dépend le clinico-paraclinique surtout l’échographie
abdomino-pelvienne systématique. L’examen des urines ne détecte en général aucune
anomalie, sauf en cas d’appendicite rétro-cæcale ou la présence de leucocytes et d’hématies
peut être constatée [7]. Trente-cinq patients (6,20 %) ont des signes urinaires à type de
brûlures mictionnelles associés à leurs douleurs abdominales dont 6,30 % de l’ensemble des
femmes et 6,10 % de l’ensemble des homes [17, 19-26]. La bactériologie urinaire est
demandée systématique pour dépister une infection urinaire [13]. La bandelette urinaire était
positive chez les patients de 9 % [20]. La bactériologie urinaire n’a été demandée plus de notre
étude, parce qu’il n’a pas associé de signes urinaires chez les nôtre. L’échographie a le mérite
d’être non agressive et répétable. Son intérêt négatif dans le diagnostic des syndromes
douloureux de la fosse iliaque droite chez la femme, sa relative sensibilité vis-à-vis des
distensions urinaires, ses bonnes performances biliaires ont fait depuis longtemps un examen,
sinon systématique, tout au moins très courant. Bien coté, cet acte n’améliore certainement
pas les performances du prix de la santé [2]. La paroi mesurait entre 3-5 mm dans la majorité
des cas avec 56,25 %. Le diamètre transversal moyen de l’appendice était inférieur à 10 mm
dans 76,90 % des cas. La performance de l’échographie pour le diagnostic de l’appendicite
12
aiguë, sa sensibilité et sa spécificité diagnostique au cours de son étude est estimée à 90 % et
81 % [14]. L’échographie serait une aide au diagnostic, car c’est un examen assez
discriminant pour les autres pathologies responsables de douleur en fosse iliaque droite chez
les femmes. Mais cet examen est très opérateur dépendant donc difficilement reproductible
[20]. Sa spécificité échographique de notre série est plus supérieure que les autres études
(variant de 80 à 91,86 %), mais elle est presque des études Chipponi J [6] et de Zeintoun JD,
et al. [13], elle peut être les manipulateurs spécialistes et le stade appendiculaire
inflammatoire aigu (Tableau 8).
Tableau 8 : Comparaisons aux autres séries selon la spécificité échographique
Séries Spécificité
Notre étude 91,86 % (avec grossesse de 0,45 %)
Neidhardt JH, et al. [2] 80 %
Crombé A, et al. [3] 87 %
Dalaï MO [17] 81 %
Zeintoun JD, et al. [13] 90 %
Pouget-Baudry Y, et al. [20] 81 %
La tomodensitométrie est l’examen de référence, le plus sensible et le plus spécifique.
Effectuée avec et sans injection de produit de contraste et opacification digestive, et coupes
fines de 3 mm. Elle élimine les diagnostics différentiels, porte le diagnostic d’appendicite :
Avec infiltration de la graisse péri-appendiculaire et épaississement de l’appendice (supérieur
à 6 mm de diamètre externe), recherche les complications (plastron, abcès, péritonite). La
tomodensitométrie est l’examen de référence. Sa normalité élimine le diagnostic
d’appendicite [11]. L’effectif scannographique de notre étude est seulement 1,37 % pour
l’appendice non vu, mais les spécificités sont entre 79 et 100 % des autres séries (variant de 1
à 100 %), sauf les effectifs de deux études de Dalaï MO [17] et de Keita NS [19], elle est
seulement réservée pour les certaines formes qui ne sont pas performantes à l’échographie
abdomino-pelvienne (Tableau 9).
13
Tableau 9 : Comparaisons aux autres séries selon l’effectif scannographique
Séries Effectif
Notre étude 1,37 % (appendice non vu)
Neidhardt JH, et al. [2] 79 %
Peck J, et al. [22] 99,60 %
Dalaï MO [17] 1 %
Zeintoun JD, et al. [13] 95 %
Keita NS [19] 9,52 %
Catheline JM, et al. [24] 96 %
Vons C, et al. [25] 100 %
La fiabilité des signes cliniques et la fréquence des faux diagnostics. On a insisté de tous
temps, et encore récemment (Huguier M) sur le caractère avant tout clinique du diagnostic,
mais aussi sur la discordance entre clinique, laboratoire, état réel des lésions, faisant sentir par
la même la nécessité de plus de précision. De 15 à 20 % d’erreurs sont généralement admises,
chiffre qui atteint 40 % pour certaines écoles et 46 % pour le sexe féminin. C’est pour White
l’occasion de réclamer l’aide informatique au diagnostic. Ne serait-ce pas surtout l’occasion
de souligner la nécessité d’affûter le sens clinique des résidents et internes ? [2]. La grossesse
modifie ou camoufle les signes ou les symptômes d’une maladie et les rendent difficiles à
reconnaître [29]. On rencontre à peu près une appendicite aiguë sur 2 000 grossesses. Pendant
le dernier trimestre, la paroi abdominale antérieure est flasque et les signes pariétaux (rigidité
et défense) peuvent manquer. Le diagnostic d’appendicite pendant la grossesse de notre série
(0,45 %) est moins fréquente que l’étude de Dalaï MO (0,71 %) [17], à cette circonstance, elle
n’est pas spécifique pour notre service parce que cette pathologie est relative à la maternité et
les autres centres chirurgicaux standardisés (Tableau 10).
Tableau 10 : Comparaisons à l’autre série selon le diagnostic d’appendicite de la femme
enceinte
Séries Appendicite et grossesse
Notre etude 0,45 %
Dalaï MO [17] 0,71 %
14
Les divers de diagnostic topographique dans la cavité abdominale d’appendicite pour notre
série sont réalisés sur les dossiers des malades (pré et postopératoires), parmi quatre
topographiques observables (appendicite de la fosse iliaque droite ou AFD, appendicite de la
région méso-cœliaque droite ou ARMCD, appendicite de la région pelvienne droite ou ARPD
et appendicite de la région sous hépatique ou ARSH), les deux premiers sont plus hauts que
les autres études, malgré ses chiffres ne sont pas rapportés dans ses séries, mais les deux
derniers sont aux contraires. Ils sont confirmés par les médecins spécialistes, les certaines
formes ectopiques sont confrontées par le scanner et les formes exceptionnelles ne sont rien
comme la série de Marrie A [4] [Tableau 11].
Tableau 11 : Comparaisons à l’autre série selon le diagnostic topographique dans la
cavité abdominale d’appendicite
Séries
Diagnostic topographique d’appendicite
AFD ARMCD ARPD ARSH Divers
Notre etude 92,62 % 4,05 % 2,16 % 1,17 %
Marrie A [4] 87,971 % 1 % 5 % 5 % 1,029 %
On a pratiqué les anesthésies standardisées, c’est-à-dire l’anesthésie rachidienne est
administrée plus majoritaire que l’anesthésie générale, près de quart au total, après la
prémédication de tous les patients pour notre étude. On préfère la première en cas de
diagnostic clinique et d’imagerie de position classique de l’appendicite. A la lumière de nos
résultats, il nous a semblé raisonnable de modifier notre pratique et de choisir la voie d’abord
non en fonction du choix personnel, du chirurgien, mais en essayant de proposer la
laparoscopie dans les situations où son intérêt a été souligné et en gardant la voie de Mac
Burney pour les autres indications (appendicite non compliquée et sans facteurs spécifiques
par exemple doute diagnostique, obèse, siège méso-cœliaque, pelvien, sous hépatique). Nous
sommes également conscients du fait que la laparoscopie est souvent privilégiée par les
chirurgiens les plus jeunes ou par ceux qui ne disposent pas d’imagerie préopératoire et
utilisent ainsi la partie diagnostique de la laparoscopie pour affirmer le diagnostic
d’appendicite ou poser celui de péritonite localisée. Nous espérons ainsi offrir à nos collègues
une base de réflexion qui leur permette de ne pas rejeter les avantages des deux voies d’abord
et d’éviter une position trop rigide qui ne nous paraît pas adaptée à notre pratique clinique
courante [18]. Notre indication opératoire est uniquement l’appendicectomie de laparotomie
parce que chez nous il manque les ressources de matériels et humaines. Mais dans l’étude de
15
Soprani A, et al. [16], elle préfère la cœlioscopie, malgré celle-ci est convertie en laparotomie
(Tableau 12).
Tableau 12 : Comparaisons aux autres séries selon les types de l’indication opératoire
Séries
Types de l’indication opératoire
Laparotomie Cœlioscopie
Cœlioscopie convertie en
laparotomie
Notre etude 100 %
Soprani A, et al. [16] 40 % 54 % 6 %
Dalaï MO [17] 84 % 16 %
Keita NS [19] 76 % 24 %
L’antibiothérapie préopératoire est considérée, même pour les cas bénins, comme une
obligation quasiment médicolégale (Micoud, 1989) [2]. La tuberculose reste et demeure
endémique dans les pays en voie de développement, et avec la prolifération mondiale de
l’infection à l’virus de l’immunodéficience humaine (VIH), elle intéresse aussi bien les pays
pauvres que les pays riches. Le premier a été considéré à tort comme un plastron
appendiculaire mais malgré le refroidissement, les douleurs de la fosse iliaque droite
persistaient après un mois d’antibiothérapie. Le second se présentait sous forme d’une
appendicite aiguë typique et le troisième a été opéré en urgence pour occlusion intestinale
aiguë. La discussion porte sur les étiopathogénies, les aspects diagnostiques, thérapeutiques et
évolutifs. Il en découle que c’est la contamination alimentaire par les mycobactéries qui
prédominent comme mode d’infection nécessitant une bonne cuisson des aliments. Le
traitement devrait toujours allier la chirurgie par appendicectomie avec les antibiothérapies
antituberculeuses [34]. Notre étude est peu haute seulement que la série de Marrie A [4] en
cas de chiffre pour l’appendice rétro-cæcal, parce que cette position est la plus anormale et les
autres localisations appendiculaires sont présentées en peropératoires, et la position anomale
provoque l’erreur de diagnostic qui est uniquement observé dans ses certaines complications
(Tableau 13).
16
Tableau 13 : Positions normale et anormale de l’appendice par rapport au cæcum en
peropératoires
Séries Appendice rétrocæcal Autres positions
Balian A [11] 70 % 30 %
Zeintoun JD, et al. [13] 65 % 35 %
Marrie A [4] 25 % 75 %
Notre etude 26,31 % 73,69 %
Notre série présente que la localisation de l’appendice et du cæcum dans la fosse iliaque
droite est la plus fréquente des autres études, mais les diverses positions sont contraires à
celles-ci, parce que ces positions ectopiques (position sous-hépatique ou PSH, région
lombaire droite ou RLD, fosse iliaque droite ou FID et position pelvienne droite ou PPD) sont
peu rencontrées dans la cavité abdomino-pelvienne, la décision de la voie d’abord chirurgicale
est donc le point classique de Mac Burney (Tableau 14).
Tableau 14 : Positions normale et anormale de l’appendice et du cæcum par rapport à la
cavité abdomino-pelvienne en peropératoires
Séries PSH RLD FID PPD
Chipponi J [6] 3 % 67 % 30 %
Marrie A [4] 5 % 75 % 20 %
Notre etude 1,17 % 4,05 % 92,62 % 2, 16 %
Affirmer un appendice sain est difficile. La déontologie supplée parfois à l’objectivité. On
peut déjà décrire quatre aspects macroscopiques, constatés par les chirurgiens et souvent en
discordance avec le tableau clinique et biologique. Affirmation classique, mais qui n’a pas
toujours été bien mesurée. On peut ainsi définir ces aspects : Extérieurement normal,
inflammatoire non suppuré (catarrhal), très inflammatoire, pyo-appendice non rompu, perforé,
gangréné, abcédé, péritonite plus ou moins étendue. L’appréciation du groupe 2 est la plus
subjective : On trouve jusqu’à 80 % de discordance avec l’étude histologique [2]. Pour
faciliter la classification de l’aspect macroscopique appendiculaire peropératoire, on réalise
les quatre formes de l’appendice enlevé tels que : L’appendice sain (parfois erreur de
diagnostic et d’indication opératoire), l’appendicite catarrhale, l’appendicite phlegmoneuse et
17
l’appendicite gangréneuse [2, 6, 7, 11, 13]. Les littératures ne sont pas précisées les
pourcentages de ces formes, mais notre série démontrait Les taux exacts des différentes
formes : L’appendicite phlegmoneuse (73,69 %) est la plus fréquente des autres appendicites,
après l’appendicite catarrhale (19,29 %), l’appendicite gangréneuse (6,48 %) et l’appendice
sain (0,54 %), elle peut être le diagnostic en peu retard dépendant le malade est arrivé de peu
longtemps d’après l’apparition de cette affection à l’hôpital en cas urgent. L’opération inutile
(appendice sain) n’est pas échappée en cas de l’erreur de diagnostic, surtout le syndrome
occlusif intestinale (l’échographie est peu performante pour les barrages pneumatiques
intestinaux). Dans notre série, l’appendicectomie blanche est moins fréquente que aux autres
études (variant de 0,54 à 15 %), parce que on est basé prédominante sur les cliniques en
faveur et les signes biologiques au moment de crise appendiculaire (Tableau 15).
Tableau 15 : Comparaison aux autres séries de l’appendicectomie blanche
Séries Opération de l’appendice sain
Crombé A, et al. [3] 2 %
Englebert JD [7] 15 %
Peck J, et al. [22] 5,40 %
Warlin JF [21] 7 %
Notre étude 0,54 %
Dans notre étude, l’examen de l’anatomo-pathologique postopératoire est négligé, on avait
seulement remarqué les résultats de 1,37 % des trois formes lésionnelle. L’appendicite
phlegmoneuse est la plus fréquente, après les formes catarrhale et gangréneuse, parce que le
diagnostic de cette lésion est peu retardé chez nous. La mortalité de notre étude est entre des
autres séries (variant de 0,05 à 5 %), mais la morbidité est plus bas que aux celles pour variant
de 19,83 à 35 % (surtout complication générale de l’iléus paralytique hypokaliémique et
complication locale de l’infection de la plaie incisée), il n’est pas réalisé celle, parce que les
malades sont arrivés peu retard à l’hôpital et on a pratiqué l’antibiothérapie probabiliste
périopératoire (Tableau 16).
18
Tableau 16 : Comparaison aux autres séries des complications de l’appendicectomie
Séries Mortalité Morbidité
Neidhardt JH, et al. [2] 0,05 % 20 %
Englebert JD [7] 0,10 % 30 %
Chipponi J [6] 5 % 35 %
Notre étude 0,18 % 19,83 %
Les traitements de l’antibiothérapie probabiliste postopératoire de notre étude sont préférés en
deux ou trois antibiotiques essentielles de couvertures sauf en cas particulier (grossesse), c’est
l’habitude de médecin qui est différent aux autres séries (Tableau 17).
Tableau 17 : Comparaisons des antibiothérapies probabiliste avec les autres séries
Séries Antibiothérapie probabiliste
Neidhardt JH, et al. [2] Métronidazole®
Zeintoun JD, et al. [13] Augmentin
Notre étude
Ceftriaxone®
, Gentamicine®
, Métronidazol®
, Leflox®
et
Ampicilline®
(grossese)
Elle est fonction du délai de consultation et des suites opératoires. La durée moyenne
d’hospitalisation postopératoire dans notre série était de longtemps. Cette élévation de la
durée moyenne dans notre étude pourrait s’expliquer par le fait que la majorité de nos malades
était référée des centres ruraux ou du moins ont été pris en charge dans d’autres structures
sanitaires avant de nous être référés plus tard. L’état de certains patients exigeait un délai
important de réanimation. Les séjours courts de l’ordre, ne majorent pas voire réduit la
fréquence des complications postopératoires. Le coût moyen estimé par patient était plus
élevé dans le groupe de laparoscopie ; ce surcoût s’abaissait avec l’utilisation de matériel
réutilisable et il s’élevait en cas d’utilisation de matériel à usage unique. La durée moyenne
d’hospitalisation notre étude était plus longtemps que les autres séries pour variant de trois à
neuf jours (Tableau 18), ces séjours étaient donc beaucoup de lésion grave et les habitudes de
malades et de médecins. Ce coût de notre série est le plus bon marché le groupe de
laparotomie, dépendant le niveau de vie des patients (mesure de Gross Domestic Product ou
GDP de 1870 US en 2015 au Cambodge).
19
Tableau 18 : Comparaisons de durée moyenne d’hospitalisation de l’appendicectomie
aux autres séries
Séries Durée moyenne de séjours
Notre etude Neuf jours
Neidhardt JH, et al. [2] Quatre à cinq jours
Englebert JD [7] Quatre à cinq jours
Zeintoun JD, et al. [13] Trois jours
VI- CONCLUSION
Les appendicites aiguës sont l’apanage de sexe masculin, fréquents chez les sujets adultes
(entre 20-30 ans de 41,40 %). En observant, dans tous les cas, les signes cliniques de
l’appendicite aiguë sont une douleur de fosse iliaque droite associée avec une fièvre et trouble
du transit. Le diagnostic parfois positif de l’appendicite aiguë reste donc avant tout clinique
minutieux. On fait l’examen paraclinique comme l’échographie abdominale pour confirmer le
diagnostic de l’appendicite et fait aussi la biologie. Chez l’enfant comme chez la femme
enceinte, en première intention, l’échographie est préférable. Mais un taux de leucocytes de
supérieur à 10 000/mm3
est possible pour éliminer le diagnostic de cette lésion. Malgré ce
diagnostic par la scintigraphie et la cœlioscopie en même le temps de traitement est
actuellement proposé en moment de développement scientifique. La chirurgie conventionnelle
est reste l’indication thérapeutique de l’appendicite aiguë en urgence et laisse d’un peu
d’inconvénient au Cambodge comme ailleurs, cet acte permet d’enlever le foyer et la source
infectieux et toxiques. L’antibiothérapie adaptée à forte dose est parfois possible en cas
d’appendicite aiguë de forme catarrhale non obstructive. Mais dans notre étude, ce traitement
médical n’est jamais pensé de cette lésion bénigne. L’examen histologique est insuffisamment
encore de confirmation les diagnostics postopératoires chez nous et les autres littératures sont
non plus. Le traitement médical péri-opératoire des antibiotiques essentiels vise à contrôler le
syndrome infectieux. Il comprend essentiellement les antibiotiques, de préférence, ceux qui
ont une action élective sur les germes intestinaux. Cette antibiothérapie a pour but essentiel de
réduire l’incidence des abcès de paroi. Chez nous l’antibiothérapie probabiliste systématique
(ou de couverture) péri-opératoire (pré, per et post-opératoires) de type de Céphalosporine de
troisième génération doit débuter préconiser par la voie intraveineuse lente. A notre série, la
morbidité et la mortalité d’intervention sont faibles qu’elles sont comparables aux données
20
fourmis par les littératures. Il semble bien loin le temps où le chirurgien omnipotent, par la
seule imposition de ses mains sur l’abdomen de ses patients soumis, décidait de l’opportunité
ou non d’extraire un appendice supposé inflammatoire : Aujourd’hui, il paraît improbable
d’opérer sans la certitude diagnostique de l’existence d’une authentique appendicite aiguë. En
cas d’appendicite aiguë, les nombreuses variations anatomiques de l’appendice expliquent en
partie les pièges du diagnostic clinique. En plus du couple clinicobiologique, l’échographie
suffit souvent au diagnostic positif d’appendicite aiguë, en particulier chez les sujets jeunes.
Le scanner est nécessaire et indispensable pour les formes compliquées (en particulier les
perforations appendiculaires), et pour la plupart des formes ectopiques. Rappelons enfin que
le risque d’occlusion sur bride après la laparotomie pour l’ablation d’un appendice sain est
supérieur à celui après l’appendicectomie pour l’appendicite aiguë. On a vu plus de sept ans
de cette évolution, bonne jusqu’à 84,19 % (le séjour à l’hôpital est moins de sept jours et le
cas ne reçoit pas encore de traitement postopératoire), le cas est resté à l’hôpital plus
longtemps, des périodes allant de dix à quatorze jours se sont 15,81 %. Et les trois années
dernières surtout en mois de Mars, un nombre croissant de traitement de l’appendicite à
l’hôpital de temps en temps. Cela montre que le traitement hospitalier plus efficace. En brève
et en hors d’étude, l’appendicectomie laparoscopique est comme celle classique. Le trocart
iliaque droit est près de l’organe à opérer (appendice). L’extraction de la pièce opérée doit
être protégée parfois en utilisant un sac avec élargissement éventuel de l’orifice de trocart en
cas d’appendice très tuméfié ou fragile ou trop gros [36]. On doit être donc l’impressionnisme
et le progrès de cette technique moderne.
Considérations éthiques (tous droits réservés) : Toutes les idées de notre recherche n’ont
déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cette étude.
VII- REFERENCES
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  • 1. 1 COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 27 NOVEMBRE 2018 ARTICLE ORIGINAL ETUDE RETROSPECTIVE DE L’APPENDICITE AIGUE CHEZ L’ADULTE, A PROPOS DE 1094 CAS, A L’HOPITAL PREAH KOSSAMAK, PHNOM PENH, DU 1ER JANVIER 2009 AU 31 DECEMBRE 2015 NGETH Sourn, PLANG Samol, KHEM Tith, TEK Chanserey, LONG Vanna, NIM Mealea, SIN Sargata RESUME Introduction : Cette affection est l’inflammation aiguë de l’appendice iléo-cæcal qu’il est l’organe lymphoïde. C’est une urgence chirurgicale. Objectifs : On va donc étudier de cette lésion en ce qui concernera leurs modes d’apparition, leurs modes de traitement chirurgical et des complications, qui en découleront en suite opératoire pour évaluer de résultats pré, per, et post-opératoires (morbidités et mortalité). Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective est le type d’article original (en série), en durant sept ans (2009-2015) à l’hôpital Preah Kossamak. Notre collection est consécutivement incluse chez 1 094 dossiers. Les traitements médicaux, les patients opérés pour autres lésions appendiculaires et la chirurgie endoscopique sont exclus de l’étude. Tous les patients sont préparés avant l’appendicectomie et sous l’anesthésie standardisée. Les examens histologiques demandent pour certains patients. Ses morbidités spécifiques et ses traitements postopératoires sont liées à ce geste ; et au moyen de contrôles cliniques, des imageries et biologiques. Résultats : Notre série était 18 régions, 610 hommes (55,76 %) et 484 femmes soit 44,24 % (sexe ratio : 1,2), et d’âge moyen de 31 ans (âges extrêmes : 15-88 ans). Le métier de paysans ou d’agriculteurs était la plus majorité (42,77 %). On avait relevé les résultats postopératoires : Mortalité de deux patients (0,18 %), morbidité de 217 patients (19,83 %) et
  • 2. 2 suite opératoire simple de 875 patients (81,99 %). On avait remarqué les résultats d’examen histologique de 15 patients (1,37 %) : Appendicites catarrhale de six patients (0,54 %), phlegmoneuse de sept patients (0,65 %) et gangréneuse de deux patients (0,18 %). Conclusion : Les appendicites aiguës sont l’apanage de sexe masculin, fréquents chez les sujets adultes. Le diagnostic de cette affection reste donc avant tout clinique et paraclinique minutieux, malgré les nombreuses variations anatomiques de l’appendice expliquent en partie les pièges de celui. La chirurgie conventionnelle est reste cette indication thérapeutique associant l’antibiothérapie probabiliste et laisse d’un peu d’inconvénient au Cambodge comme ailleurs. Mots-clés : Appendicite ; Appendicectomie ; Chirurgie ; Cliniques ; Imageries ; Morbidités ; Mortalité I- INTRODUCTION Cette affection est l’inflammation aiguë de l’appendice iléo-cæcale qu’il est l’organe lymphoïde de forme vermiculaire, et du côlon. L’appendicite aiguë reste l’urgence abdominale chirurgicale la plus fréquente (incidence annuelle en France d’environ 5 pour 10 000 habitants). Elle est rare avant trois ans, plus fréquente entre 10 et 30 ans dans l’étude générale. Chez plus de 30 % des patients consultant pour la douleur aiguë de la fosse iliaque droite, la douleur s’amende spontanément et n’est rattachée à aucune cause vraie [1-11]. Son diagnostic reste difficile cliniquement. En effet, si de nombreux scores cliniques d’évaluation du risque d’appendicite en fonction des symptômes clinicobiologique existent le plus utilisé d’Alvarado [1, 4, 6, 9-18]. Les manifestations cliniques habituelles de l’appendicite aiguë bien peur spécifique, fébricules, douleur abdominale de fosse iliaque droite, trouble du transit, anorexie, et vomissement, défense associé parfois à un psoïtis dans sa forme typique. A l’examen paraclinique comme l’hyperleucocytose et le diamètre de l’appendice est supérieur de 6 cm à l’échographie [3, 8, 16-27]. Les méthodes d’imagerie en coupe prennent alors toute leur importance pour évaluer les complications et surtout les formes inhabituelles d’appendicites, notamment par leur topographie [1, 2, 5, 25-33]. Au Cambodge, l’appendicite aiguë est une affection fréquente. L’appendicectomie pour l’appendicite aiguë est notre option. L’appendicectomie conventionnelle reste donc l’indication chirurgicale de référence de l’appendicite aiguë, parmi les plusieurs méthodes thérapeutiques. Au point de vue d’efficacité, la chirurgie apporte une guérison définitive à presque tous les cas et laisse peu
  • 3. 3 d’inconvénient. Le risque principal étant l’évolution vers la péritonite généralisée, qui met en jeu le pronostic vital (la mortalité est de 0,10 % dans les formes non compliquées, de 1,50 à 5 % en cas de perforation appendiculaire). Le pronostic est donc directement lié à la précocité du diagnostic et du traitement [1, 7, 29, 31-37]. II- OBJECTIFS Notre étude a été l’étude rétrospective de l’appendicite aiguë chez l’adulte, après notre recherche, ces résultats vont s’améliorer dans les années à venir et le document médical. III- MATERIEL ET METHODES Notre collection a randomisé et porté sur un échantillon de patients admis dans notre service pour cette appendicite aiguë traitée par l’appendicectomie conventionnelle pendant la période de sept ans (2009-2015), chez 1 094 dossiers retenus, entre 15-88 ans. IV- RESULTATS Cette étude rétrospective était collectée 1 094 dossiers de l’appendicite, durant six ans (2010- 2015) à l’Hôpital Preah Kossamak, Phnom Penh, Cambodge, dont 18 régions (provinces et villes), 610 hommes (55,76 %) et 484 femmes soit 44,24 % (sexe ratio : 1,2), et d’âge moyen de 31 ans (âges extrêmes : 15-88 ans). Le métier de paysans (annes) ou d’agriculteurs (trices) était la plus majorité. Tous les patients étaient préparés avant l’intervention et sous l’anesthésie standardisée. Le diagnostic définitif était réalisé par le compte rendu des examens clinique, paraclinique et anatomopathologique postopératoire. Cette série était pratiquée suivante : • Appendicectomie et ligature sans enfouissement de 907 patients (82,91 %). • Appendicectomie rétrograde et ligature sans enfouissement chez 94 patients soit (8,59 %). • Appendicectomie et ligature avec enfouissement de 93 patients (8,50 %). On avait réalisé le stade caractéristique macroscopique de l’appendice lésionnel : • Appendice sain : Six patients soit 0,54 %. • Appendicite catarrhale : 211 patients (19,29 %). • Appendicite phlegmoneuse : 806 patients (73,69 %).
  • 4. 4 • Appendicite gangréneuse : 71 patients (6,48 %). On avait observé l’aspect endoluminale appendiculaire tels que : • Appendicites obstructives de 788 patients (72,03 %). • Appendicites non obstructives (infectées réactionnelles) : Chez 306 patients soit (27,97 %). Ses morbidités spécifiques et ses traitements postopératoires ont été liées à ce geste, au moyen de contrôles cliniques, des imageries et biologiques systématiques dans un mois, trois mois, six mois et un an. Après le traitement chirurgical de cette appendicite, on avait relevé les résultats postopératoires suivants : • Mortalité de deux patients soit 0,18 %. • Morbidité de 217 patients soit 19,83 %. • Et suite opératoire simple de 875 patients soit 79,99 %. On pratiquait les prélèvements peropératoires du pus (appendicites phlegmoneuse et gangréneuse) avec antibiogrammes chez six patients soit 0,54 % : • Flores bactériennes aérobiques de quatre patients (0,36 %) : Escherichia coli de trois patients soit 0,27 % (sensible avec Ceftriaxone®) et Cocci Gram Positif : Un patient soit 0,09 % (sensible avec Ceftriaxone® et Métronidazole®). • Flores bactériennes anaérobiques : Groupe Bactéroides fragilis chez deux patients soit 0,18 % (sensible avec Métronidazole® et Gentamicine® ). On avait remarqué que les résultats d’examen anatomopathologique postopératoire de 15 patients soit 1,37 %, tels que : • Appendicite catarrhale : Six patients (0,54 %). • Appendicite phlegmoneuse : Sept patients (0,65 %). • Appendicite gangréneuse : Deux patients (0,18 %). On avait observé les résultats postopératoires finaux de cette étude : • Guérison postopératoire de l’appendicite : 410 patients soit 37,50 %. • Douleur au point de Mac Burney : 234 patients (21,38 %). • Réintervention de l’occlusion intestinale tardive sur brides de 12 patients soit 1,09 %. • Maux précisaient au pronostic définitif : 436 patients soit 39,85 %. • Mortalité postopératoire : Deux patients (0,18 %).
  • 5. 5 Cette étude, 1 080 patients (98,73 %) n’avaient pas de réinterventions pour les péritonites et les autres complications postopératoires (proprement dites de cette lésion). Elle totalisait la dépense hospitalisée moyenne pour chaque notre patient : • Sept jours de 380 US : 921 patients (84,19 %). • Dix jours de 450 US : 115 patients (10,51 %). • Quatorze jours de 560 US : 58 patients (5,30 %). V- DISCUSSION On parle de plus de 500 000 interventions à l’heure actuelle, ce qui irait à l’encontre d’une épidémiologie décroissante dans toute l’Europe mais est inévitablement rapproché d’une démographie médico-chirurgicale croissante. On affirme donc, sans avoir de chiffres précis à 200 000 près, que l’on opère cinq fois plus d’appendices qu’en Angleterre où 100 000 interventions seulement seraient faites chaque année. Un chiffre de l’ordre de 350 000 lui rapprocherait de l’Allemagne Fédérale, où le problème est posé dans les mêmes termes. Il représenterait pour 43 % de l’activité de la chirurgie viscérale de son pays. Le chiffre réel des appendicectomies en France. L’appendicite, un mal français ? (Y. Flamant). On opérerait en France cinq fois plus d’appendices que dans les pays voisins. La cicatrice d’un Mac Burney serait une marque anatomique du Français ! Que n’a-t-on pas dit [2]. C’est la 2ème cause de douleurs abdominales aiguës, et la 1ère cause d’abdomen aiguё chirurgical. En outre, l’âge de survenue est habituellement entre 10 et 30 ans. La mortalité est de 2/1 000 [11]. C’est l’affection chirurgicale la plus fréquente en urgence. L’incidence des appendicectomies est de 40 à 60/100 000 habitants/an, mais 30 % des appendices analysés sont retrouvés normaux. Il s’agit donc d’un diagnostic difficile [12, 30-37]. L’appendicite reste l’urgence chirurgicale abdominale la plus fréquente (incidence annuelle en France d’environ 5/10 000 habitants). Son diagnostic n’est pas toujours facile; il était autrefois quasi-exclusivement basé sur la clinique et la biologie mais était infirmé chez environ 50 % des patients consultant pour un syndrome appendiculaire. Dans tous les cas, l’âge doit vous orienter : L’appendicite est rare avant deux ans (plutôt penser à une invagination intestinale aiguë par exemple) et assez rare également chez le sujet âgé (se méfier d’un cancer du côlon droit) [13]. En cas d’appendicectomie pour l’appendicite aiguë, notre étude est plus fréquente que les autres séries de recherche (variant de 60 à 84,04 %), mais les chiffres de l’appendicectomie blanche, de l’abcès appendiculaire et, des péritonites localisée et généralisée appendiculaires sont bas, sauf l’appendicectomie complémentaire et le plastron appendiculaire abcédé sont seulement présentés dans notre série. Notre hypothèse a présenté les toutes chirurgies appendiculaires,
  • 6. 6 malgré les appendicectomies proprement dites ou l’appendicectomie de complication appendiculaire, notre pratique est donc possible pour la autre contre-indication de plastron appendiculaire, mais elle est très dangereuse, et il faut obligatoire éviter de ce manière chirurgicale. Une nette prédominance de cette affection peut être notée en automne, qui pourrait correspondre à une plus grande fréquence des infections virales à cette époque de chaque année [17]. Notre étude, il y avait 42,77 % chez les agriculteurs (trices). Les quantités de ce métier étaient donc auprès de moitié des patients. Cette affection dépendait à son travail exposé l’ambiance naturelle (bain de soleil et de pluie) risqué la maladie rhino-pharyngée et l’entéro-colopathie répétées avec l’erreur alimentaire. Le sexe masculin est plus fréquemment atteint chez l’adolescent et l’enfant, mais après 25 ans le sexe ratio s’équilibre. Rare chez l’enfant de moins de trois ans l’appendicite aiguë voit sa fréquence augmenter ensuite progressivement mais c’est une affection qui atteint essentiellement l’adolescent et l’adulte jeune puisqu’un tiers des patients ont entre 17 et 20 ans. Cette fréquence va ensuite diminuer : Même si l’appendicite aiguë n’est pas exceptionnelle chez le sujet âgé [6]. Dans notre série, les nombres de patients sont décroissants avec ses âges. Une outre, entre 15-45 ans, le sexe masculin est plus fréquemment observé chez la femme, mais on note au contraire de l’âge plus de 45 ans, l’immunité force peut être donc observée pour l’adulte en cas de maladie lymphocytaire réactionnelle ci-dessus provoquant l’appendicite aiguë opportuniste. Notre série les chiffres des deux sexes sont entre les autres études (variant : Pour l’homme de 37 à 65 % et pour la femme de 35 à 63 %), et le rapport de l’homme et de la femme est le même (variant de 0,5 à 1,8), parce que les deux sexes sont semblables ou comparables actifs dans ce métier de la culture de plante qui est très exposé de cette maladie et sous hygiène. (Tableau 1). Tableau 1 : Comparaisons aux séries selon le sexe Séries Sexe Sexe ratio (homme/femme) Homme Femme Notre etude 55,76 % 44,24 % 1,2 Crombé A, et al. [3] 37 % 63 % 0,5 Mariette C [14] 65 % 35 % 1,8 Sabbagh C, et al. [15] 62,60 % 37,40 % 1,6 Dilaï MO [17] 63,50 % 36,50 % 1,7 Rivkinea E, et al. [18] 46 % 54 % 0,8
  • 7. 7 L’âge moyen de notre étude est entre les autres séries (variant de 28,44 à 35 ans) comme Rivkinea E, et al. [18], mais l’âge extrême bas est plus jeune que celles-ci comme Dilaï MO [17] et celui-ci haut est le plus âgé (Tableau 2), parce que cette maladie actuelle n’est pas sélective pour le peuple ou le pilote de cohorte ou la race. Tableau 2 : Comparaisons aux séries selon l’âge Séries Age moyen Ages extrêmes Notre etude 31 ans 15-88 ans Crombé A, et al. [3] 25 ans 16-87 ans Mariette C [14] 35 ans 16-87 ans Sabbagh C, et al. [15] 35 ans 16-87 ans Dilaï MO [17] 28,44 ans 15-76 ans Rivkinea E, et al. [18] 31 ans 16-70 ans Il est habituellement facile devant un tableau typique et lorsque l’appendice est en position iliaque. En revanche, il peut dans d’autres circonstances devenir beaucoup plus difficile [6]. Le diagnostic clinique reste difficile chez les personnes âgées et les enfants en très bas âgé, ce qui explique encore la mortalité de cette affection chez ces patients. Elle est are avant trois ans, plus fréquente entre dix et 30 ans [13]. Il s’agit donc encore d’un diagnostic difficile pour cette affection. L’état général atteint toujours plus ou moins dépendant les formes septiques. Une discrète élévation de la température (37,5 à 38,5 °C) avec une accélération modérée du pouls peuvent se voir dans un tableau d’appendicite. Cette hyperthermie est retrouvée dans la moitié des cas, mais 63 % dans sa série. L’absence de ce signe peut engendrer un doute diagnostic [17]. La fièvre dans notre série est plus nombreuse que les autres études pour variant de 32,76 à 80,16 %, il est le délai d’admission qui est en retard entraînant les sepsis appendiculaire d’hyperleucocytose (Tableau 3).
  • 8. 8 Tableau 3 : Comparaisons aux autres séries selon la fièvre (hyperthermie) Séries Fièvre (pourcentage (%) Notre etude 80,16 Crombé A, et al. [3] 71 Dalaï MO [17] 60 Zeintoun JD, et al. [13] 50 Keita NS [19] 32,76 Pouget-Baudry Y, et al. [20] 66,10 On observe les signes digestifs suivants : Vomissements de 30 %, nausées de 50 %, diarrhée de 10 %. Le transit est normal dans la moitié des cas [13]. Les nausées sont très fréquentes et des vomissements accompagnent dans 25 % des cas la symptomatologie douloureuse mais ne précédent pas l’apparition de la douleur. Des troubles du transit sont souvent retrouvés, il s’agit habituellement d’une constipation parfois d’une diarrhée [6]. Le trouble digestif de notre série est entre les autres études (variant de 10 à 90 %), mais il est presque de l’étude de Zeintoun JD, et al. [13], parce qu’il est signe évocateur au cours cette infection appendiculaire iléo-cæcale (Tableau 4). Tableau 4 : Comparaisons aux autres séries selon le trouble digestif Séries Trouble digestif (pourcentage (%) Notre etude 89,76 Crombé A, et al. [3] 10 Chipponi J [6] 25 Dalaï MO [17] 88,90 Zeintoun JD, et al. [13] 90 Keita NS [19] 31,02 Pouget-Baudry Y, et al. [20] 58,60 On entend par les douleurs abdominales aiguës des douleurs ayant débuté et évoluant depuis moins d’une semaine. Parmi les dix premières causes de cette douleur, on observe seulement l’appendicite aiguë de 28,10 % [16]. La douleur abdominale a abouti à la description de l’entité (douleurs aiguës abdominales non spécifiques) plus fréquente (34 %) que
  • 9. 9 l’appendicite aiguë (28 %) [21]. Une douleur abdominale spontanée est le symptôme essentiel, elle révèle une douleur provoquée siégeant de manière diffuse dans la fosse iliaque droite et rarement de manière localisée au point de Mac Burney [4, 6]. La douleur est localisée en fosse iliaque droite. Parfois elle a débuté au niveau de l’épigastre et a migré ensuite. De début brutal, continue, pas d’irradiation. Elle a tendance à s’accentuer au cours des 24 premières heures. Mais une diminution de la douleur ne doit pas pour autant éliminer ce diagnostic [13]. La douleur abdominale aiguë dans l’appendicite de notre série est entre les autres études (variant de 52,30 à 93 %), mais elle est presque des études de Crombé A, et al. [3] et de Dalaï MO [17], elle est caractérisée à la douleur de la fosse iliaque droite (DFID), mais la forme atypique est rencontrée possiblement la douleur des autres localisations abdominales ou DALA (Tableau 5). Tableau 5 : Comparaisons aux autres séries selon la douleur abdominale aiguë Séries DFID DALA Notre etude 92,62 % 7,38 % Crombé A, et al. [3] 93 % 7 % Dalaï MO [17] 92 % 8 % Keita NS [19] 90,50 % 9,50 % Pouget-Baudry Y, et al. [20] 52,30 % 47,70 % Les touchers pelviens qui doivent être réalisés systématiquement peuvent réveiller une douleur latéro-rectale ou vaginale droite en cas d’appendicite mais sont souvent normaux au début de l’affection [6]. Le toucher rectal (TR) provoque une douleur en haut et à droite. Méconnaître le diagnostic exposerait à la formation d’un abcès dans le cul-de-sac de Douglas, perçu, au toucher rectal sous la forme d’une tuméfaction douloureuse, refoulant la partie antérieure du rectum [16]. La douleur provoquée au TR en cas d’appendicite aiguë de notre série est entre les autres études (variant de 0,70 à 27 %), elle est provoquée de formes retardée qui est réactionnelle d’irritation locale appendiculaire importante (Tableau 6).
  • 10. 10 Tableau 6 : Comparaisons aux autres séries selon la douleur provoquée Séries Douleur au TR Notre etude 22,48 % Crombé A, et al. [3] 27 % Dilaï MO [17] 0,70 % Leur inflation est impressionnante Beaucoup sont considérés comme des (must) par leurs sectateurs. Plus éclectiques, d’autres tels Hoffman et Rasmussen (1989) en envisagent une dizaine dont le scanner n’est pas le moindre. Ils excluent comme non fiable la leucocytose et le cliché sans préparation. Grâce à ces (procédés ancillaires), le (nœud gordien de l’appendicite ne sera plus tranché par le bistouri). On évitera désormais de naviguer entre le (Charybde de l’intervention abusive et le Scylla de l’abstention excessive) ! Nous voilà en pleine mythologie... On n’a que l’ambarras du choix ! [2]. L’hyperleucocytose en cas d’appendicite de notre série est entre les autres études (variant de 63 à 90 %), mais elle est presque des études de Zeintoun JD, et al. [13] et de Keita NS [19], cette lésion est associée à l’infection bactérienne de gros intestinale septique et au sepsis secondaire (Tableau 7). Tableau 7 : Comparaisons aux autres séries selon l’hyperleucocytose Séries Hyperleucocytose Notre etude 80,17 % Crombé A, et al. [3] 63 % Englebert J [7] 90 % Peck J, et al. [22] 65 % Balian A [11] 90 % Zeintoun JD, et al. [13] 80 % Keita NS [19] 80,95 % Le dosage de la C-réactive protéine (CRP) est rapide, peu coûteux, très sensible, mais n’a aucune spécificité particulière vis-à-vis de l’appendicite (Thimsen, Tong et Gruenberg, 1989). On peut s’étonner qu’une découverte remontant à 1930 (Tillett et Francis) n’ait guère été utilisé, sinon en Scandinavie. Pour être significatif, le dosage doit intervenir après 12 heures au moins d’évolution. Il est parfaitement adapté aux cas douteux mis en observation [2].
  • 11. 11 Après ce délai, il est d’une grande sensibilité. Mais la CRP s’élève aussi dans les affections gynécologiques, les infections urinaires, l’adénolymphite aiguë, etc. C’est donc un test essentiellement négatif. Nous resterons réservé quant à la proposition des auteurs qui affirment que malgré les signes cliniques, on peut faire sortir un malade si après 12 heures d’observation la CRP reste basse [2, 13, 27-35]. On observe l’augmentation de Pro- calcitonine en cas de l’appendicite aiguë chez l’enfant. La valeur diagnostique de l’examen clinique dans cette étude est réduite. Il est utile de rappeler les trois critères clinico- biologiques validés du diagnostic de non appendicite grave, associant fièvre de supérieure à 38 o C, absence de réaction pariétale de la fosse iliaque droite, et leucocytose de supérieure à 10 000/ml, auxquels est venu s’ajouter récemment la connaissance de la C-Réactive Protéine. La surveillance des syndromes appendiculaires peut certainement contribuer à diminuer le nombre d’appendicectomies inutiles [22, 32-37]. La CRP est élevée, elle a une bonne sensibilité et spécificité pour le diagnostic [13]. Le taux de C-réactive protéine moyen était de 43,3 mg/l [0-432 mg/l] (taux de CRP normal : Inférieur à 3) [20]. Le dosage de la protéine C réactive n’a été demandé chez aucun de notre étude, il n’est pas fidèle pour le diagnostic positif. Pour l’appendicite, les signes négatifs de bêta human chorionic gonadotrophine (ß- hCG) [11]. Le dosage des bêta-hCG plasmatiques a été demandé chez trois patientes, les résultats se sont révélés négatifs dans les trois cas [17]. Le dosage de ß-hCG est demandé systématique chez la femme en âge de procréer [13, 24-29]. Le bilan de ß-hCG n’a été demandé rien de notre étude, on dépend le clinico-paraclinique surtout l’échographie abdomino-pelvienne systématique. L’examen des urines ne détecte en général aucune anomalie, sauf en cas d’appendicite rétro-cæcale ou la présence de leucocytes et d’hématies peut être constatée [7]. Trente-cinq patients (6,20 %) ont des signes urinaires à type de brûlures mictionnelles associés à leurs douleurs abdominales dont 6,30 % de l’ensemble des femmes et 6,10 % de l’ensemble des homes [17, 19-26]. La bactériologie urinaire est demandée systématique pour dépister une infection urinaire [13]. La bandelette urinaire était positive chez les patients de 9 % [20]. La bactériologie urinaire n’a été demandée plus de notre étude, parce qu’il n’a pas associé de signes urinaires chez les nôtre. L’échographie a le mérite d’être non agressive et répétable. Son intérêt négatif dans le diagnostic des syndromes douloureux de la fosse iliaque droite chez la femme, sa relative sensibilité vis-à-vis des distensions urinaires, ses bonnes performances biliaires ont fait depuis longtemps un examen, sinon systématique, tout au moins très courant. Bien coté, cet acte n’améliore certainement pas les performances du prix de la santé [2]. La paroi mesurait entre 3-5 mm dans la majorité des cas avec 56,25 %. Le diamètre transversal moyen de l’appendice était inférieur à 10 mm dans 76,90 % des cas. La performance de l’échographie pour le diagnostic de l’appendicite
  • 12. 12 aiguë, sa sensibilité et sa spécificité diagnostique au cours de son étude est estimée à 90 % et 81 % [14]. L’échographie serait une aide au diagnostic, car c’est un examen assez discriminant pour les autres pathologies responsables de douleur en fosse iliaque droite chez les femmes. Mais cet examen est très opérateur dépendant donc difficilement reproductible [20]. Sa spécificité échographique de notre série est plus supérieure que les autres études (variant de 80 à 91,86 %), mais elle est presque des études Chipponi J [6] et de Zeintoun JD, et al. [13], elle peut être les manipulateurs spécialistes et le stade appendiculaire inflammatoire aigu (Tableau 8). Tableau 8 : Comparaisons aux autres séries selon la spécificité échographique Séries Spécificité Notre étude 91,86 % (avec grossesse de 0,45 %) Neidhardt JH, et al. [2] 80 % Crombé A, et al. [3] 87 % Dalaï MO [17] 81 % Zeintoun JD, et al. [13] 90 % Pouget-Baudry Y, et al. [20] 81 % La tomodensitométrie est l’examen de référence, le plus sensible et le plus spécifique. Effectuée avec et sans injection de produit de contraste et opacification digestive, et coupes fines de 3 mm. Elle élimine les diagnostics différentiels, porte le diagnostic d’appendicite : Avec infiltration de la graisse péri-appendiculaire et épaississement de l’appendice (supérieur à 6 mm de diamètre externe), recherche les complications (plastron, abcès, péritonite). La tomodensitométrie est l’examen de référence. Sa normalité élimine le diagnostic d’appendicite [11]. L’effectif scannographique de notre étude est seulement 1,37 % pour l’appendice non vu, mais les spécificités sont entre 79 et 100 % des autres séries (variant de 1 à 100 %), sauf les effectifs de deux études de Dalaï MO [17] et de Keita NS [19], elle est seulement réservée pour les certaines formes qui ne sont pas performantes à l’échographie abdomino-pelvienne (Tableau 9).
  • 13. 13 Tableau 9 : Comparaisons aux autres séries selon l’effectif scannographique Séries Effectif Notre étude 1,37 % (appendice non vu) Neidhardt JH, et al. [2] 79 % Peck J, et al. [22] 99,60 % Dalaï MO [17] 1 % Zeintoun JD, et al. [13] 95 % Keita NS [19] 9,52 % Catheline JM, et al. [24] 96 % Vons C, et al. [25] 100 % La fiabilité des signes cliniques et la fréquence des faux diagnostics. On a insisté de tous temps, et encore récemment (Huguier M) sur le caractère avant tout clinique du diagnostic, mais aussi sur la discordance entre clinique, laboratoire, état réel des lésions, faisant sentir par la même la nécessité de plus de précision. De 15 à 20 % d’erreurs sont généralement admises, chiffre qui atteint 40 % pour certaines écoles et 46 % pour le sexe féminin. C’est pour White l’occasion de réclamer l’aide informatique au diagnostic. Ne serait-ce pas surtout l’occasion de souligner la nécessité d’affûter le sens clinique des résidents et internes ? [2]. La grossesse modifie ou camoufle les signes ou les symptômes d’une maladie et les rendent difficiles à reconnaître [29]. On rencontre à peu près une appendicite aiguë sur 2 000 grossesses. Pendant le dernier trimestre, la paroi abdominale antérieure est flasque et les signes pariétaux (rigidité et défense) peuvent manquer. Le diagnostic d’appendicite pendant la grossesse de notre série (0,45 %) est moins fréquente que l’étude de Dalaï MO (0,71 %) [17], à cette circonstance, elle n’est pas spécifique pour notre service parce que cette pathologie est relative à la maternité et les autres centres chirurgicaux standardisés (Tableau 10). Tableau 10 : Comparaisons à l’autre série selon le diagnostic d’appendicite de la femme enceinte Séries Appendicite et grossesse Notre etude 0,45 % Dalaï MO [17] 0,71 %
  • 14. 14 Les divers de diagnostic topographique dans la cavité abdominale d’appendicite pour notre série sont réalisés sur les dossiers des malades (pré et postopératoires), parmi quatre topographiques observables (appendicite de la fosse iliaque droite ou AFD, appendicite de la région méso-cœliaque droite ou ARMCD, appendicite de la région pelvienne droite ou ARPD et appendicite de la région sous hépatique ou ARSH), les deux premiers sont plus hauts que les autres études, malgré ses chiffres ne sont pas rapportés dans ses séries, mais les deux derniers sont aux contraires. Ils sont confirmés par les médecins spécialistes, les certaines formes ectopiques sont confrontées par le scanner et les formes exceptionnelles ne sont rien comme la série de Marrie A [4] [Tableau 11]. Tableau 11 : Comparaisons à l’autre série selon le diagnostic topographique dans la cavité abdominale d’appendicite Séries Diagnostic topographique d’appendicite AFD ARMCD ARPD ARSH Divers Notre etude 92,62 % 4,05 % 2,16 % 1,17 % Marrie A [4] 87,971 % 1 % 5 % 5 % 1,029 % On a pratiqué les anesthésies standardisées, c’est-à-dire l’anesthésie rachidienne est administrée plus majoritaire que l’anesthésie générale, près de quart au total, après la prémédication de tous les patients pour notre étude. On préfère la première en cas de diagnostic clinique et d’imagerie de position classique de l’appendicite. A la lumière de nos résultats, il nous a semblé raisonnable de modifier notre pratique et de choisir la voie d’abord non en fonction du choix personnel, du chirurgien, mais en essayant de proposer la laparoscopie dans les situations où son intérêt a été souligné et en gardant la voie de Mac Burney pour les autres indications (appendicite non compliquée et sans facteurs spécifiques par exemple doute diagnostique, obèse, siège méso-cœliaque, pelvien, sous hépatique). Nous sommes également conscients du fait que la laparoscopie est souvent privilégiée par les chirurgiens les plus jeunes ou par ceux qui ne disposent pas d’imagerie préopératoire et utilisent ainsi la partie diagnostique de la laparoscopie pour affirmer le diagnostic d’appendicite ou poser celui de péritonite localisée. Nous espérons ainsi offrir à nos collègues une base de réflexion qui leur permette de ne pas rejeter les avantages des deux voies d’abord et d’éviter une position trop rigide qui ne nous paraît pas adaptée à notre pratique clinique courante [18]. Notre indication opératoire est uniquement l’appendicectomie de laparotomie parce que chez nous il manque les ressources de matériels et humaines. Mais dans l’étude de
  • 15. 15 Soprani A, et al. [16], elle préfère la cœlioscopie, malgré celle-ci est convertie en laparotomie (Tableau 12). Tableau 12 : Comparaisons aux autres séries selon les types de l’indication opératoire Séries Types de l’indication opératoire Laparotomie Cœlioscopie Cœlioscopie convertie en laparotomie Notre etude 100 % Soprani A, et al. [16] 40 % 54 % 6 % Dalaï MO [17] 84 % 16 % Keita NS [19] 76 % 24 % L’antibiothérapie préopératoire est considérée, même pour les cas bénins, comme une obligation quasiment médicolégale (Micoud, 1989) [2]. La tuberculose reste et demeure endémique dans les pays en voie de développement, et avec la prolifération mondiale de l’infection à l’virus de l’immunodéficience humaine (VIH), elle intéresse aussi bien les pays pauvres que les pays riches. Le premier a été considéré à tort comme un plastron appendiculaire mais malgré le refroidissement, les douleurs de la fosse iliaque droite persistaient après un mois d’antibiothérapie. Le second se présentait sous forme d’une appendicite aiguë typique et le troisième a été opéré en urgence pour occlusion intestinale aiguë. La discussion porte sur les étiopathogénies, les aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs. Il en découle que c’est la contamination alimentaire par les mycobactéries qui prédominent comme mode d’infection nécessitant une bonne cuisson des aliments. Le traitement devrait toujours allier la chirurgie par appendicectomie avec les antibiothérapies antituberculeuses [34]. Notre étude est peu haute seulement que la série de Marrie A [4] en cas de chiffre pour l’appendice rétro-cæcal, parce que cette position est la plus anormale et les autres localisations appendiculaires sont présentées en peropératoires, et la position anomale provoque l’erreur de diagnostic qui est uniquement observé dans ses certaines complications (Tableau 13).
  • 16. 16 Tableau 13 : Positions normale et anormale de l’appendice par rapport au cæcum en peropératoires Séries Appendice rétrocæcal Autres positions Balian A [11] 70 % 30 % Zeintoun JD, et al. [13] 65 % 35 % Marrie A [4] 25 % 75 % Notre etude 26,31 % 73,69 % Notre série présente que la localisation de l’appendice et du cæcum dans la fosse iliaque droite est la plus fréquente des autres études, mais les diverses positions sont contraires à celles-ci, parce que ces positions ectopiques (position sous-hépatique ou PSH, région lombaire droite ou RLD, fosse iliaque droite ou FID et position pelvienne droite ou PPD) sont peu rencontrées dans la cavité abdomino-pelvienne, la décision de la voie d’abord chirurgicale est donc le point classique de Mac Burney (Tableau 14). Tableau 14 : Positions normale et anormale de l’appendice et du cæcum par rapport à la cavité abdomino-pelvienne en peropératoires Séries PSH RLD FID PPD Chipponi J [6] 3 % 67 % 30 % Marrie A [4] 5 % 75 % 20 % Notre etude 1,17 % 4,05 % 92,62 % 2, 16 % Affirmer un appendice sain est difficile. La déontologie supplée parfois à l’objectivité. On peut déjà décrire quatre aspects macroscopiques, constatés par les chirurgiens et souvent en discordance avec le tableau clinique et biologique. Affirmation classique, mais qui n’a pas toujours été bien mesurée. On peut ainsi définir ces aspects : Extérieurement normal, inflammatoire non suppuré (catarrhal), très inflammatoire, pyo-appendice non rompu, perforé, gangréné, abcédé, péritonite plus ou moins étendue. L’appréciation du groupe 2 est la plus subjective : On trouve jusqu’à 80 % de discordance avec l’étude histologique [2]. Pour faciliter la classification de l’aspect macroscopique appendiculaire peropératoire, on réalise les quatre formes de l’appendice enlevé tels que : L’appendice sain (parfois erreur de diagnostic et d’indication opératoire), l’appendicite catarrhale, l’appendicite phlegmoneuse et
  • 17. 17 l’appendicite gangréneuse [2, 6, 7, 11, 13]. Les littératures ne sont pas précisées les pourcentages de ces formes, mais notre série démontrait Les taux exacts des différentes formes : L’appendicite phlegmoneuse (73,69 %) est la plus fréquente des autres appendicites, après l’appendicite catarrhale (19,29 %), l’appendicite gangréneuse (6,48 %) et l’appendice sain (0,54 %), elle peut être le diagnostic en peu retard dépendant le malade est arrivé de peu longtemps d’après l’apparition de cette affection à l’hôpital en cas urgent. L’opération inutile (appendice sain) n’est pas échappée en cas de l’erreur de diagnostic, surtout le syndrome occlusif intestinale (l’échographie est peu performante pour les barrages pneumatiques intestinaux). Dans notre série, l’appendicectomie blanche est moins fréquente que aux autres études (variant de 0,54 à 15 %), parce que on est basé prédominante sur les cliniques en faveur et les signes biologiques au moment de crise appendiculaire (Tableau 15). Tableau 15 : Comparaison aux autres séries de l’appendicectomie blanche Séries Opération de l’appendice sain Crombé A, et al. [3] 2 % Englebert JD [7] 15 % Peck J, et al. [22] 5,40 % Warlin JF [21] 7 % Notre étude 0,54 % Dans notre étude, l’examen de l’anatomo-pathologique postopératoire est négligé, on avait seulement remarqué les résultats de 1,37 % des trois formes lésionnelle. L’appendicite phlegmoneuse est la plus fréquente, après les formes catarrhale et gangréneuse, parce que le diagnostic de cette lésion est peu retardé chez nous. La mortalité de notre étude est entre des autres séries (variant de 0,05 à 5 %), mais la morbidité est plus bas que aux celles pour variant de 19,83 à 35 % (surtout complication générale de l’iléus paralytique hypokaliémique et complication locale de l’infection de la plaie incisée), il n’est pas réalisé celle, parce que les malades sont arrivés peu retard à l’hôpital et on a pratiqué l’antibiothérapie probabiliste périopératoire (Tableau 16).
  • 18. 18 Tableau 16 : Comparaison aux autres séries des complications de l’appendicectomie Séries Mortalité Morbidité Neidhardt JH, et al. [2] 0,05 % 20 % Englebert JD [7] 0,10 % 30 % Chipponi J [6] 5 % 35 % Notre étude 0,18 % 19,83 % Les traitements de l’antibiothérapie probabiliste postopératoire de notre étude sont préférés en deux ou trois antibiotiques essentielles de couvertures sauf en cas particulier (grossesse), c’est l’habitude de médecin qui est différent aux autres séries (Tableau 17). Tableau 17 : Comparaisons des antibiothérapies probabiliste avec les autres séries Séries Antibiothérapie probabiliste Neidhardt JH, et al. [2] Métronidazole® Zeintoun JD, et al. [13] Augmentin Notre étude Ceftriaxone® , Gentamicine® , Métronidazol® , Leflox® et Ampicilline® (grossese) Elle est fonction du délai de consultation et des suites opératoires. La durée moyenne d’hospitalisation postopératoire dans notre série était de longtemps. Cette élévation de la durée moyenne dans notre étude pourrait s’expliquer par le fait que la majorité de nos malades était référée des centres ruraux ou du moins ont été pris en charge dans d’autres structures sanitaires avant de nous être référés plus tard. L’état de certains patients exigeait un délai important de réanimation. Les séjours courts de l’ordre, ne majorent pas voire réduit la fréquence des complications postopératoires. Le coût moyen estimé par patient était plus élevé dans le groupe de laparoscopie ; ce surcoût s’abaissait avec l’utilisation de matériel réutilisable et il s’élevait en cas d’utilisation de matériel à usage unique. La durée moyenne d’hospitalisation notre étude était plus longtemps que les autres séries pour variant de trois à neuf jours (Tableau 18), ces séjours étaient donc beaucoup de lésion grave et les habitudes de malades et de médecins. Ce coût de notre série est le plus bon marché le groupe de laparotomie, dépendant le niveau de vie des patients (mesure de Gross Domestic Product ou GDP de 1870 US en 2015 au Cambodge).
  • 19. 19 Tableau 18 : Comparaisons de durée moyenne d’hospitalisation de l’appendicectomie aux autres séries Séries Durée moyenne de séjours Notre etude Neuf jours Neidhardt JH, et al. [2] Quatre à cinq jours Englebert JD [7] Quatre à cinq jours Zeintoun JD, et al. [13] Trois jours VI- CONCLUSION Les appendicites aiguës sont l’apanage de sexe masculin, fréquents chez les sujets adultes (entre 20-30 ans de 41,40 %). En observant, dans tous les cas, les signes cliniques de l’appendicite aiguë sont une douleur de fosse iliaque droite associée avec une fièvre et trouble du transit. Le diagnostic parfois positif de l’appendicite aiguë reste donc avant tout clinique minutieux. On fait l’examen paraclinique comme l’échographie abdominale pour confirmer le diagnostic de l’appendicite et fait aussi la biologie. Chez l’enfant comme chez la femme enceinte, en première intention, l’échographie est préférable. Mais un taux de leucocytes de supérieur à 10 000/mm3 est possible pour éliminer le diagnostic de cette lésion. Malgré ce diagnostic par la scintigraphie et la cœlioscopie en même le temps de traitement est actuellement proposé en moment de développement scientifique. La chirurgie conventionnelle est reste l’indication thérapeutique de l’appendicite aiguë en urgence et laisse d’un peu d’inconvénient au Cambodge comme ailleurs, cet acte permet d’enlever le foyer et la source infectieux et toxiques. L’antibiothérapie adaptée à forte dose est parfois possible en cas d’appendicite aiguë de forme catarrhale non obstructive. Mais dans notre étude, ce traitement médical n’est jamais pensé de cette lésion bénigne. L’examen histologique est insuffisamment encore de confirmation les diagnostics postopératoires chez nous et les autres littératures sont non plus. Le traitement médical péri-opératoire des antibiotiques essentiels vise à contrôler le syndrome infectieux. Il comprend essentiellement les antibiotiques, de préférence, ceux qui ont une action élective sur les germes intestinaux. Cette antibiothérapie a pour but essentiel de réduire l’incidence des abcès de paroi. Chez nous l’antibiothérapie probabiliste systématique (ou de couverture) péri-opératoire (pré, per et post-opératoires) de type de Céphalosporine de troisième génération doit débuter préconiser par la voie intraveineuse lente. A notre série, la morbidité et la mortalité d’intervention sont faibles qu’elles sont comparables aux données
  • 20. 20 fourmis par les littératures. Il semble bien loin le temps où le chirurgien omnipotent, par la seule imposition de ses mains sur l’abdomen de ses patients soumis, décidait de l’opportunité ou non d’extraire un appendice supposé inflammatoire : Aujourd’hui, il paraît improbable d’opérer sans la certitude diagnostique de l’existence d’une authentique appendicite aiguë. En cas d’appendicite aiguë, les nombreuses variations anatomiques de l’appendice expliquent en partie les pièges du diagnostic clinique. En plus du couple clinicobiologique, l’échographie suffit souvent au diagnostic positif d’appendicite aiguë, en particulier chez les sujets jeunes. Le scanner est nécessaire et indispensable pour les formes compliquées (en particulier les perforations appendiculaires), et pour la plupart des formes ectopiques. Rappelons enfin que le risque d’occlusion sur bride après la laparotomie pour l’ablation d’un appendice sain est supérieur à celui après l’appendicectomie pour l’appendicite aiguë. On a vu plus de sept ans de cette évolution, bonne jusqu’à 84,19 % (le séjour à l’hôpital est moins de sept jours et le cas ne reçoit pas encore de traitement postopératoire), le cas est resté à l’hôpital plus longtemps, des périodes allant de dix à quatorze jours se sont 15,81 %. Et les trois années dernières surtout en mois de Mars, un nombre croissant de traitement de l’appendicite à l’hôpital de temps en temps. Cela montre que le traitement hospitalier plus efficace. En brève et en hors d’étude, l’appendicectomie laparoscopique est comme celle classique. Le trocart iliaque droit est près de l’organe à opérer (appendice). L’extraction de la pièce opérée doit être protégée parfois en utilisant un sac avec élargissement éventuel de l’orifice de trocart en cas d’appendice très tuméfié ou fragile ou trop gros [36]. On doit être donc l’impressionnisme et le progrès de cette technique moderne. Considérations éthiques (tous droits réservés) : Toutes les idées de notre recherche n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cette étude. VII- REFERENCES 1. Mathias J, Bruot O, Ganne PA, Laurent V, Regent D. Appendicite [en ligne]. Paris: Elsevier SAS; [mise à jour 2011 ; consulté 2018]. Disponible sur : www.emc- consulte.com. 2. Neidhart JH, Caillot JL, Dargent J. Une maladie d’actualité : l’appendicite aiguë. In: Mouiel J, éditeur. Actualités digestives médico-chirurgicales. Douzième série. Paris: Masson; Février 1991. p. 195-203.
  • 21. 21 3. Crombé A, Weber F, Gruner L, Martins A, Fouque P, Barth X. Abdominopelvic ultrasonography in suspected acute appendicitis: prospective study in adults. Ann Chir. 2000 Jan;125(1):57-61. 4. Marrie A. Chirurgie de l’appendice iléo-cœcal [en ligne]. Paris: Elsevier SAS; [mise à jour 1991 ; consulté 2017]. Disponible sur: www.emc-consulte.com. 5. Leguerrier A. Nouveaux dossiers d’anatomie P.C.E.M. Abdomen. 2ème éd. Paris: Heures de France; 1994. p. 93-106. 6. Chipponi J. Appendicites. In: Faniez PL, Houssin D, éditeurs. Chirurgie digestive et thoracique. Paris: Masson; Juillet 1991. p. 243-60. 7. Englebert JD. Appendicite. In: Lawrence WW, éditeur. Chirurgie : diagnostic et traitement. 7ème éd. Italie: PICCIN; 1990. p. 604-11. 8. Begin GF. Appendicectomie laparoscopie [en ligne]. Paris: Elsevier SAS; [mise à jour 2006 ; consulté 2017]. Disponible sur: www.emc-consulte.com. 9. Vital Durand D, Le Jeune C. Antibiotiques et antibactériens à action systémique : céphalosporines de troisième génération. In : Dorosz, éditeur. Guide pratique des médicaments. 36ème éd. Paris: Maloine; 2017. p. 126-33. 10. Berrebi W. Appendicite aiguë et traitement de l’appendicite aiguë. In: Diagnostics et thérapeutique du symtôme à la prescription. 8ème éd. Paris: Vuibert; 2018. p. 374- 379. 11. Balian A. Appendicite. Editions Vernazobres-Grego. In: Axel B, éditeur. Hépato-gastro- entérologie. Paris: I MED ECINE-INTERNAT; 2009. p. 529-35. 12. Paquet Y. Appendicite de l’enfant et de l’adulte. In: Maillard E, Boschetti G, Domitille D, Chemali M, Graber Y, Léger F, Paquet Y, éditeurs. Edition Ellises, partie II. Paris: ECN; 2009. p. 107-21. 13. Zeintoun JD, Lefevre J, Chryssostalis A. Appendicite de l’enfant et de l’adulte. In: Axel B éditeur. Hépato-gastro-entérologie-chirurgie viscérale. Paris: ECNE (KB); 2009. p. 505-16. 14. Mariette C. Quelques temps forts du Congrès : Communications orales (appendice) [en ligne]. Paris: Elsevier SAS; [consulté 20017]. Disponible sur: www.em-consulte.com.
  • 22. 22 15. Sabbagh C, Pequignot A, Brehant O, Browet F, Fuks D, Regimbeau J-M. Prise en charge en moins de 24 heures de l’appendicite aiguë : résultats d’une étude prospective [en ligne]. Paris: Elsevier SAS; [consulté 2002]. Disponible sur: www.em-consulte.com. 16. Soprani A, Klouche M, Wind P, Catheline JM, Benichou J. Les appendicitis cœlioscopiques sont-elles responsables d’un taux plus élevé d’abcès post-opératoires ? Paris: Elsevier SAS; Septembre 2005. p. 531. 17. Dilaï MO. Les appendicites aiguës. Etude rétrospective. A propos de 562 cas. (Docteur en Médecine-Université Cadi Ayyad). 2009 [Thèse en ligne]. [consulté 2017]. Disponible sur: http://wd.fmpm.uca.ma/ biblio/thesses/ annee-htm/FT/2009/these 5-09.pdf. 18. Rivkinea E, LoDicoa R, Soyerb P, Pautrata K, Valleur P, Pocarda M. Réflexion sur le taux d’abcès profonds en pratique clinique de la laparoscopie pour appendicite aiguë non compliquée : proposition d’un choix raisonné. [en ligne]. Paris: Elsevier SAS; [consulté 2017]. Disponible sur : www.sciencedirect. com. 19. Keita NS. Apport de l’imagerie dans le diagnostic de l’appendicite aiguë de l’adulte dans le CHU Gabriel Toure (Docteur en Médecine-Université Bamako). 2010 [Thèse en ligne]. [consulté 2017]. Disponible sur : http://wd.fmpm.uba.ma/ biblio/thesses/ annee- htm/FT/2010/ these 10.pdf. 20. Pouget-Baudry Y, Mucci S, Eyssartier E, Guesdon-Portes A, Lada P, Casa C, et al. Le score clinicobiologique d’Alvarado dans la prise en charge d’une douleur de fosse iliaque droite chez l’adulte [en ligne]. Paris: Elsevier SAS; [consulté 2017]. Disponible sur : www.sciencedirect.com. 21. Warlin JF. Evolution de la prise en charge des suspicions d’appendicite aiguë depuis 30 ans. 2001 [en ligne]. [consulté 2002]. Disponible sur : http://visite:invite@ www.jim.fr/abstract/ data/base/FF/E6/D5/E2/index.htm. 22. Peck J, Peck A, Peck C, Peck J. The clinical role of noncontrast helical computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis. Am J Surg. 2000 Aug;180(2):133-6. 23. Menegaux F. Appendicite. In: Lefevre J, Dahman M et Chassrant P, éditeurs. Hépato- gastro-entérologie-chirurgicale. Editions Vernazobres-Grego. Paris: ENC; 2005. p. 49-55.
  • 23. 23 24. Catheline JM, Wind P, Perez M, Tincani G, Rouised F, Maissiat E, et al. Apports de la tomodensitométrie abdominale pour le diagnostic d’appendicite aiguë aux urgences. Paris: Elsevier SAS; Septembre 2005. p. 528. 25. Vons C, Barry C, Maitre S, Pautrat K, Leconte M, Costaglioli B, et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet. 2011 May 7;377(9777):1573-9. 26. Hernigou J, Condatb B, Giaouib A, Charlier A. Colique appendiculaire guérie par migration spontanée du stercolithe [en ligne]. Paris: éd. Elsevier SAS; [mise à jour 2014 ; consulté 2017]. Disponible sur : www.sciencedirect.com. 27. in't Hof KH, van Lankeren W, Krestin GP, Bonjer HJ, Lange JF, Becking WB, et al. Surgical validation of unenhanced helical computed tomography in acute appendicitis. Br J Surg. 2004 Dec;91(12):1641-5. 28. Vattant D, Steinmetz J-Ph, Bilbault P, Duja C, Brigand C, Rohr S. Un chemin clinique pour les douleurs de la fosse iIliaque droite. In : Posters, Disney, Centre de conférence New York, Paris, 1er au 3 décembre 2010. [en ligne]. Paris: Elsevier SAS; [mise à jour 2010 ; consulté 2017]. Disponible sur : www.emc-consulte.com. 29. Edward C. Hill. Grossesse et chirurgie. In: Lawrence WW, éditeur. Chirurgie: diagnostic et traitement. 7ème éd. Italie: PICCIN; 1990. p. 56. 30. Sabbagh C, Pequignot A, Brehant O, Browet F, Fuks D, Regimbeau J-M. Prise en charge en moins de 24 heures de l’appendicite aiguë : résultats d’une étude prospective. In: Communications orales, Disney, Centre de conférence New York [en ligne]. Paris: Elsevier SAS; [mise à jour Déc 2010 ; consulté 2017]. Disponible sur : www.emc- consulte.com. 31. Frutos MD, Abrisqueta J, Lujan J. Quelle voie d’abord pour l’appendicectomie : mono- trocart ou laparoscopie classique ? Résultats d’un essai randomisé. In: Mariette C, Benoist S, éditeurs. Revue de presse. Paris: Elsevier SAS; 2013. p. 314. 32. Salminen P, Paajanen H, Rautio T. Traitement de l’appendicite aiguë non compliquée : chirurgie versus antibiotiques. Résultats d’un nouvel essai randomisé. In : Mariettea C,
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