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LES TECHNIQUES D’ABLATION EN RYTHMOLOGIE
Valérie BURNOT
I.D.E en cardiologie interventionnelle
RAPPEL : ACTIVATION ELECTRIQUE CARDIAQUE
PROPRIETES DES TISSUS CONDUCTIFS :
NŒUD SINUSAL ⇒ AUTOMATISME de 60 à 100 /min
NAV ⇒ FREINATEUR : Protège le Ventricule
des HAUTES FREQUENCES Atriale
⇒ AUTOMATISME de 40 à 50 /min
HIS / PURKINJE ⇒ Conduction RAPIDE ⇒ QRS fin
TISSU MYOCARDIQUE INDIFFÉRENCIÉ
⇒ Conduction LENTE ⇒ QRS large ESV
Noeud sinusal
Noeud auriculo-ventriculaire
Faisceau de His
(branches Droite et Gauche)
Réseau de Purkinje
RAPPEL : ACTIVATION ELECTRIQUE CARDIAQUE
RAPPEL : 3 NIVEAUX DE TACHYCARDIE
AURICULAIRE :
JONCTIONNEL :
VENTRICULAIRE :
- fibrillation auriculaire
- flutter
- tachycardie atriale
- tachycardie par réentrée intra nodale
- voies accessoires
- tachycardie ventriculaire
- fibrillation ventriculaire
•  Comprendre la propagation du flux électrique de la tachycardie
•  Créer une zone de nécrose pour bloquer la propagation de ce flux
électrique
•  Vérifier l’efficacité de la zone de nécrose
PRINCIPE D’ABLATION
•  TYPIQUES : - ECG caractéristique
- on sait comment se propage le flux électrique
- on sait où faire la zone de nécrose
•  ATYPIQUES : tachycardies complexes nécessitant des supports techniques
pour localiser l’origine
DIFFERENTES TACHYCARDIES
•  Analyse de l’ECG de surface
•  Etude des signaux endocavitaires par exploration électrophysiologique :
diagnostique et décision du geste thérapeutique
•  Aide d’un système de cartographie pour les tachycardies complexes :
compréhension de la propagation du flux électrique à l’origine de la tachycardie
TACHYCARDIE : LOCALISATION
TACHYCARDIE ABLATION : CHOIX ENERGIE
•  RADIOFREQUENCE :
1.  EFFET SUR LES TISSUS
•  Hyperthermie électrode/endocarde ( >100°C thrombus, impédance , puissance) rupture
surface tissulaire
•  Lésion nécrose centrale / hémorragie périphérique, +/- extension secondaire
•  Cicatrice fibreuse secondaire
2.  TAILLE DE LA LESION DEPEND
•  Taille électrode d’ablation
•  Qualité contact électrode / tissu
•  Importance du flux sanguin intracavitaire et intratissulaire (convection)
•  Durée d’application du courant
•  Puissance délivrée
TACHYCARDIE ABLATION : CHOIX ENERGIE
•  CRYOTHERAPIE :
1.  EFFET SUR LES TISSUS
•  Hyperthermie électrode/endocarde avec cryothérapie (stabilité) : « congélation »
•  - 40°C – 90°C formation de cristaux de glace
•  - 30°C lésion réversible
•  Réchauffement : « décongélation » lésion cryogénique (tissulaire et microcirculation)
•  Cicatrice fibreuse secondaire
2.  TAILLE DE LA LESION DEPEND
•  Taille électrode d’ablation
•  Qualité contact électrode / tissu
•  vascularisation
•  Durée d’application (cycles congélation /décongélation)
•  Température atteinte
TACHYCARDIE ABLATION : CHOIX ENERGIE
CRYOTHERAPIERADIOFREQUENCE
Lésion focale / linéaire
Durable si longue
Instabilité
Souvent douloureux
Lésion focale/ballon
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Stabilité / cryoadhérence
Moins douloureux
TACHYCARDIE : EXEMPLES ABLATIONS
C’est le trouble du rythme le plus fréquent, après la fibrillation
auriculaire
Il s’agit d’une macro réentrée dans l’oreillette droite qui passe par
l’isthme cavotriscupidien
Circuit tourne en sens antihoraire
FLUTTER DROIT ISTHMIQUE : FLUTTER COMMUN
FLUTTER DROIT ISTHMIQUE : FLUTTER COMMUN
Positif
§  Onde Atriale « En toit d’Usine »
§  FC Atriale ≈ 300 /mn
§  DII, DIII, AVF Négatif / V1 positif
FLUTTER DROIT ISTHMIQUE : ECG
Sinus Coronaire
Isthme cavo-tricuspidien
Oreillette droite
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ABL
PCS
DCS
FLUTTER DROIT ISTHMIQUE : PROPAGATION
Temps de récupération sinusal
FLUTTER DROIT ISTHMIQUE : ABLATION
BLOC COMPLET
FLUTTER DROIT ISTHMIQUE : BLOC COMPLET
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ABL
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FLUTTER DROIT ISTHMIQUE : VALIDATION BLOC
FLUTTER ATYPIQUE
Les flutters atypiques qui n’empruntent pas l’isthme cavo-tricuspidien
Macro-réentrées à droite ou à gauche
Lésions préexistantes, le plus souvent cicatrices chirurgicales :
atriotomie - patch pour fermeture de CIA - lignes d ’ablation ( à G
isolement des VP )
Aspect ECG extrêmement variable, souvent la morphologie des
ondes F est atypique
Il est parfois impossible de les distinguer d'une tachycardie atriale
focale
FLUTTER DROIT ATYPIQUE : ECG
FLUTTER DROIT ATYPIQUE : SIGNAUX ENDOCAVITAIRES
FLUTTER ATYPIQUE : AQUISITION CARTE
FLUTTER ATYPIQUE : PROPAGATION
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Les techniques d'ablation

  • 1. LES TECHNIQUES D’ABLATION EN RYTHMOLOGIE Valérie BURNOT I.D.E en cardiologie interventionnelle
  • 2. RAPPEL : ACTIVATION ELECTRIQUE CARDIAQUE PROPRIETES DES TISSUS CONDUCTIFS : NŒUD SINUSAL ⇒ AUTOMATISME de 60 à 100 /min NAV ⇒ FREINATEUR : Protège le Ventricule des HAUTES FREQUENCES Atriale ⇒ AUTOMATISME de 40 à 50 /min HIS / PURKINJE ⇒ Conduction RAPIDE ⇒ QRS fin TISSU MYOCARDIQUE INDIFFÉRENCIÉ ⇒ Conduction LENTE ⇒ QRS large ESV
  • 3. Noeud sinusal Noeud auriculo-ventriculaire Faisceau de His (branches Droite et Gauche) Réseau de Purkinje RAPPEL : ACTIVATION ELECTRIQUE CARDIAQUE
  • 4. RAPPEL : 3 NIVEAUX DE TACHYCARDIE AURICULAIRE : JONCTIONNEL : VENTRICULAIRE : - fibrillation auriculaire - flutter - tachycardie atriale - tachycardie par réentrée intra nodale - voies accessoires - tachycardie ventriculaire - fibrillation ventriculaire
  • 5. •  Comprendre la propagation du flux électrique de la tachycardie •  Créer une zone de nécrose pour bloquer la propagation de ce flux électrique •  Vérifier l’efficacité de la zone de nécrose PRINCIPE D’ABLATION
  • 6. •  TYPIQUES : - ECG caractéristique - on sait comment se propage le flux électrique - on sait où faire la zone de nécrose •  ATYPIQUES : tachycardies complexes nécessitant des supports techniques pour localiser l’origine DIFFERENTES TACHYCARDIES
  • 7. •  Analyse de l’ECG de surface •  Etude des signaux endocavitaires par exploration électrophysiologique : diagnostique et décision du geste thérapeutique •  Aide d’un système de cartographie pour les tachycardies complexes : compréhension de la propagation du flux électrique à l’origine de la tachycardie TACHYCARDIE : LOCALISATION
  • 8. TACHYCARDIE ABLATION : CHOIX ENERGIE •  RADIOFREQUENCE : 1.  EFFET SUR LES TISSUS •  Hyperthermie électrode/endocarde ( >100°C thrombus, impédance , puissance) rupture surface tissulaire •  Lésion nécrose centrale / hémorragie périphérique, +/- extension secondaire •  Cicatrice fibreuse secondaire 2.  TAILLE DE LA LESION DEPEND •  Taille électrode d’ablation •  Qualité contact électrode / tissu •  Importance du flux sanguin intracavitaire et intratissulaire (convection) •  Durée d’application du courant •  Puissance délivrée
  • 9. TACHYCARDIE ABLATION : CHOIX ENERGIE •  CRYOTHERAPIE : 1.  EFFET SUR LES TISSUS •  Hyperthermie électrode/endocarde avec cryothérapie (stabilité) : « congélation » •  - 40°C – 90°C formation de cristaux de glace •  - 30°C lésion réversible •  Réchauffement : « décongélation » lésion cryogénique (tissulaire et microcirculation) •  Cicatrice fibreuse secondaire 2.  TAILLE DE LA LESION DEPEND •  Taille électrode d’ablation •  Qualité contact électrode / tissu •  vascularisation •  Durée d’application (cycles congélation /décongélation) •  Température atteinte
  • 10. TACHYCARDIE ABLATION : CHOIX ENERGIE CRYOTHERAPIERADIOFREQUENCE Lésion focale / linéaire Durable si longue Instabilité Souvent douloureux Lésion focale/ballon Réversible si court Stabilité / cryoadhérence Moins douloureux
  • 12. C’est le trouble du rythme le plus fréquent, après la fibrillation auriculaire Il s’agit d’une macro réentrée dans l’oreillette droite qui passe par l’isthme cavotriscupidien Circuit tourne en sens antihoraire FLUTTER DROIT ISTHMIQUE : FLUTTER COMMUN
  • 13. FLUTTER DROIT ISTHMIQUE : FLUTTER COMMUN
  • 14. Positif §  Onde Atriale « En toit d’Usine » §  FC Atriale ≈ 300 /mn §  DII, DIII, AVF Négatif / V1 positif FLUTTER DROIT ISTHMIQUE : ECG
  • 17. Temps de récupération sinusal FLUTTER DROIT ISTHMIQUE : ABLATION
  • 18. BLOC COMPLET FLUTTER DROIT ISTHMIQUE : BLOC COMPLET
  • 20. FLUTTER ATYPIQUE Les flutters atypiques qui n’empruntent pas l’isthme cavo-tricuspidien Macro-réentrées à droite ou à gauche Lésions préexistantes, le plus souvent cicatrices chirurgicales : atriotomie - patch pour fermeture de CIA - lignes d ’ablation ( à G isolement des VP ) Aspect ECG extrêmement variable, souvent la morphologie des ondes F est atypique Il est parfois impossible de les distinguer d'une tachycardie atriale focale
  • 22. FLUTTER DROIT ATYPIQUE : SIGNAUX ENDOCAVITAIRES
  • 23. FLUTTER ATYPIQUE : AQUISITION CARTE
  • 24. FLUTTER ATYPIQUE : PROPAGATION
  • 25. FLUTTER ATYPIQUE : ABLATION
  • 26. FLUTTER ATYPIQUE : ARRET TACHYCARDIE