Le document traite des techniques d'ablation en rythmologie, abordant la propagation des flux électriques associés aux différentes tachycardies et les méthodes d'ablation, telles que la radiofréquence et la cryothérapie. Il explique également les caractéristiques électrocardiographiques des différentes tachycardies, y compris les flutters atriaux atypiques, et décrit les approches diagnostiques et thérapeutiques pour gérer ces troubles du rythme. L'accent est mis sur l'analyse de l'ECG, l'exploration électrophysiologique et l'importance de la cartographie pour le traitement des tachycardies complexes.

1. LES TECHNIQUES D’ABLATION EN RYTHMOLOGIE
Valérie BURNOT
I.D.E en cardiologie interventionnelle

2. RAPPEL : ACTIVATION ELECTRIQUE CARDIAQUE
PROPRIETES DES TISSUS CONDUCTIFS :
NŒUD SINUSAL ⇒ AUTOMATISME de 60 à 100 /min
NAV ⇒ FREINATEUR : Protège le Ventricule
des HAUTES FREQUENCES Atriale
⇒ AUTOMATISME de 40 à 50 /min
HIS / PURKINJE ⇒ Conduction RAPIDE ⇒ QRS fin
TISSU MYOCARDIQUE INDIFFÉRENCIÉ
⇒ Conduction LENTE ⇒ QRS large ESV

3. Noeud sinusal
Noeud auriculo-ventriculaire
Faisceau de His
(branches Droite et Gauche)
Réseau de Purkinje
RAPPEL : ACTIVATION ELECTRIQUE CARDIAQUE

4. RAPPEL : 3 NIVEAUX DE TACHYCARDIE
AURICULAIRE :
JONCTIONNEL :
VENTRICULAIRE :
- fibrillation auriculaire
- flutter
- tachycardie atriale
- tachycardie par réentrée intra nodale
- voies accessoires
- tachycardie ventriculaire
- fibrillation ventriculaire

5. • Comprendre la propagation du flux électrique de la tachycardie
• Créer une zone de nécrose pour bloquer la propagation de ce flux
électrique
• Vérifier l’efficacité de la zone de nécrose
PRINCIPE D’ABLATION

6. • TYPIQUES : - ECG caractéristique
- on sait comment se propage le flux électrique
- on sait où faire la zone de nécrose
• ATYPIQUES : tachycardies complexes nécessitant des supports techniques
pour localiser l’origine
DIFFERENTES TACHYCARDIES

7. • Analyse de l’ECG de surface
• Etude des signaux endocavitaires par exploration électrophysiologique :
diagnostique et décision du geste thérapeutique
• Aide d’un système de cartographie pour les tachycardies complexes :
compréhension de la propagation du flux électrique à l’origine de la tachycardie
TACHYCARDIE : LOCALISATION

8. TACHYCARDIE ABLATION : CHOIX ENERGIE
• RADIOFREQUENCE :
1. EFFET SUR LES TISSUS
• Hyperthermie électrode/endocarde ( >100°C thrombus, impédance , puissance) rupture
surface tissulaire
• Lésion nécrose centrale / hémorragie périphérique, +/- extension secondaire
• Cicatrice fibreuse secondaire
2. TAILLE DE LA LESION DEPEND
• Taille électrode d’ablation
• Qualité contact électrode / tissu
• Importance du flux sanguin intracavitaire et intratissulaire (convection)
• Durée d’application du courant
• Puissance délivrée

9. TACHYCARDIE ABLATION : CHOIX ENERGIE
• CRYOTHERAPIE :
1. EFFET SUR LES TISSUS
• Hyperthermie électrode/endocarde avec cryothérapie (stabilité) : « congélation »
• - 40°C – 90°C formation de cristaux de glace
• - 30°C lésion réversible
• Réchauffement : « décongélation » lésion cryogénique (tissulaire et microcirculation)
• Cicatrice fibreuse secondaire
2. TAILLE DE LA LESION DEPEND
• Taille électrode d’ablation
• Qualité contact électrode / tissu
• vascularisation
• Durée d’application (cycles congélation /décongélation)
• Température atteinte

10. TACHYCARDIE ABLATION : CHOIX ENERGIE
CRYOTHERAPIERADIOFREQUENCE
Lésion focale / linéaire
Durable si longue
Instabilité
Souvent douloureux
Lésion focale/ballon
Réversible si court
Stabilité / cryoadhérence
Moins douloureux

11. TACHYCARDIE : EXEMPLES ABLATIONS

12. C’est le trouble du rythme le plus fréquent, après la fibrillation
auriculaire
Il s’agit d’une macro réentrée dans l’oreillette droite qui passe par
l’isthme cavotriscupidien
Circuit tourne en sens antihoraire
FLUTTER DROIT ISTHMIQUE : FLUTTER COMMUN

13. FLUTTER DROIT ISTHMIQUE : FLUTTER COMMUN

14. Positif
§ Onde Atriale « En toit d’Usine »
§ FC Atriale ≈ 300 /mn
§ DII, DIII, AVF Négatif / V1 positif
FLUTTER DROIT ISTHMIQUE : ECG

15. Sinus Coronaire
Isthme cavo-tricuspidien
Oreillette droite

16. 5
4
8
7
6
3
9
2
10
1
ABL
PCS
DCS
FLUTTER DROIT ISTHMIQUE : PROPAGATION

17. Temps de récupération sinusal
FLUTTER DROIT ISTHMIQUE : ABLATION

18. BLOC COMPLET
FLUTTER DROIT ISTHMIQUE : BLOC COMPLET

19. 5
4
8
7
6
3
9
2
10
1
ABL
PCS
DCS
FLUTTER DROIT ISTHMIQUE : VALIDATION BLOC

20. FLUTTER ATYPIQUE
Les flutters atypiques qui n’empruntent pas l’isthme cavo-tricuspidien
Macro-réentrées à droite ou à gauche
Lésions préexistantes, le plus souvent cicatrices chirurgicales :
atriotomie - patch pour fermeture de CIA - lignes d ’ablation ( à G
isolement des VP )
Aspect ECG extrêmement variable, souvent la morphologie des
ondes F est atypique
Il est parfois impossible de les distinguer d'une tachycardie atriale
focale

21. FLUTTER DROIT ATYPIQUE : ECG

22. FLUTTER DROIT ATYPIQUE : SIGNAUX ENDOCAVITAIRES

23. FLUTTER ATYPIQUE : AQUISITION CARTE

24. FLUTTER ATYPIQUE : PROPAGATION

25. FLUTTER ATYPIQUE : ABLATION

26. FLUTTER ATYPIQUE : ARRET TACHYCARDIE