1. DIU d’échocardiographie de
l’inter -région ouest
Insuffisance aortique
Y. Jobic,
(Brest - FR)
18 mars 2011

2. Introduction
• L’écho doppler est l’examen non invasif primordial
dans l’évaluation des fuites aortiques
– Diagnostic positif
– Diagnostic différentiel
– Diagnostic étiologique
– Quantification
– Retentissement
– Management
• Indication opératoire
• surveillance
• L’évaluation échographique doit être
multiparamétrique et confrontée au reste de l’examen
en particulier à la clinique

3. Valvule normale
Surface = 3 à 4 cm², l’excès tissulaire valvulaire
est de l’ordre de 40 %

4. Anatomy of the aortic valve
The aortic root is a complex structure : leaflets, hingelines,
aortic sinuses, interleaflet triangles.
The term « arterial root » is better than « arterial ring »
Ho S. Eur journal of echography 2009

5. Difficulty of defining the
ventricular aortic boundary

6. Diagnostic positif
• TM : fluttering
• Bidi : défaut de coaptation
• Doppler : signal diastolique en arrière du plan
de fermeture des sigmoïdes aortiques
– Couleur
• 2D
• TM
– Pulsé
– Continu

7. Fluttering mitral
• Vibrations diastoliques de fréquence rapide et régulière
• Non constant
• Peut toucher la PVM, les cordages et le SIV
• Sensibilité et spécificité = 80 %

8. Défaut de coaptation en 2D
• Plutôt rare en ETT, plus fréquent en ETO

9. Défaut de coaptation central en
ETO
• Diastole Systole

10. Signal anormal en doppler couleur
Le gold standard pour le diagnostic positif est le doppler couleur

11. Signal anormal en doppler pulsé et
continu
D Continu apical D Continu PSG D Pulsé apical
• Sensibilité et spécificité proche de 100%

12. Diagnostic différentiel = RM
RM en doppler couleur et en doppler pulsé

13. Diagnostic étiologique
• Bicuspidie +++ • Physiologique +
• Dystrophie + – Sur valve native
– Maladie annulo-ectasiante
– Dystrophie valvulaire – Sur prothèse
pure • Traumatique
• Rhumatismale +
• Endocardite ++ • Polyarthtrite,
• Dégénérative ( CA ++) spondylarthrite
+++ • Lupus
• Médicamenteuse
• Takayashu
• Dissection +
• Sur prothèse++ • Laubry-Pezzi

14. Bicuspidie aortique
• Cardiopathie congénitale la plus fréquente :0.5
à 2 % de la population
• Prédominance masculine 3/1
• Complications fréquentes : cardiopathie
congénitale qui donne le plus de complication
en nombre absolu
• Association à la coarctation de l’aorte
• Beaucoup plus complexe que prévu
– Trouble de la Valvulogénèse
– Désordre génétique de l’aorte et/ou du
développement cardiaque

16. Bicuspidie aortique

17. IAo sur bicuspidie

18. Bicuspidie en PSG petit axe

19. IAo sur bicuspidie, voie apicale 3 cavités

20. Bicuspidie, ETO, défaut de
coaptation

21. IA sur bicuspidie en ETO

22. Bicuspidie R-L en ETO

23. Bicuspidie, IA en ETO

24. Raphé commisural antérieur

25. Image IRM d’1 dilatation de
l’aorte ascendante sur bicuspidie

26. Classification morphologique
Sievers HH. JTCS 2007;133:1226-1233.

27. Mesure des diamètres aortiques
Mesures bord d’attaque à bord d’attaque, en diastole
sauf pour la chambre de chasse
Mesures à effectuer : ch de ch, valsalvas, JST,
segment I, II III et aorte abdominale

28. Mesure des diamètres aortiques
31
40 32

29. Equations utilisées pour calculer le
diamètre aortique théorique au niveau
des valsalvas
• < 18 ans 1.02 + ( 0.98 x SC)
• 18-40 ans 0.97 + ( 1.12 x SC)
• > 40 ans 1.92 + ( 0.74 x SC)
Rapport Obs/Thé à très faible risque
dégénératif < 1.5
bicuspidie < 1.4 Nle < 21 mm/m²
marfan < 1.3
Roman Am J cardiol 1989;64:507

30. Maladie annulo ectasiante

31. Maladie annulo ectasiante

32. Maladie annulo ectasiante

33. Fuites physiologiques
Y Jobic et al Br Heart J 1991; 69 : 109-13

34. Fuite physiologique sur prothèse

35. IAo dégénérative, sur valvule sclérosée
• RA
• I Rénale
• Sujet âgé

36. IAo rhumatismale
Valvule épaissie, calcifiée,
Soudure commissurale et atteinte mitrale associée +++

37. Atteinte rhumatismale mitro aortique

38. Atteinte rhumatismale mitro aortique

39. Ca ++ sigmoïde post

40. IA rhumatismale

41. IAo par endocardite

42. Végétation et mutilation valvulaire

43. Prothèse désinsérée,
mouvement de bascule

44. Prothèse désinsérée,
mouvement de bascule

45. IA par désinsertion de prothèse

46. Drug-induced valvulopathy
• 51 yr, female
• Normal echo
year 2000
• 3 episodes of
pulmonary
edema in 2007
• Benfluorex
exposure from
2000 to 2007

47. IA + IM d’origine médicamenteuse

48. ETO, 120 °, peu d’anomalie

49. Défaut de coaptation central

50. IAo centrale

51. IAO en ETO 120°

52. Normal mitral valve Benfluorex Exposition

53. IAo compliquant 1 dissection

54. Mécanisme de l’Iao dans la
dissection aortique
N= 22/50
Ne sont pas réparables
n = 12 - Marfan
- Bicuspidie
- “aortite”
n=8
n=3
HD Movsowitz et al J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 884-90

55. Fuite périprothétique

56. Fuite périprothétique sur
prothèse Sapien

57. Fuite périprothétique sur
prothèse Sapien

58. Place de l’ETT et de l’ETO
• L’ETT est l’examen de 1ère intention
• L’ETO est indiquée quand
– l’ETT ne permet pas le diagnostic
– quand un complément d’information est
nécessaire
• L’ETO n’est pas indiquée quand l’ETT à
une qualité suffisante

59. Mécanisme
• Type I : dilatation aortique ( anneau,
valsalva, jonction sino tubulaire)
• Type II : prolapsus de cusp
• Type III : mauvaise qualité des cusp
mouvement restrictif ( RAA ou ca++ ou
médicament ou endocardite)
De Waroux JB circulation 2007

60. Quantification
• Cartographie du jet
– Extension du jet
– Surface du jet
• Etude du jet à l’origine
– Diamètre TM
– Mesure de la vena contracta
• Etude de la zone de convergence
– SOR et Volume régurgité
• Etude de l’effet doppler dans l’isthme
• Pressure half time : t½

61. Cartographie du jet
• Mesure de la longueur du jet
• Mesure de la surface du jet
• Surface du jet en petit axe à l’origine et son rapport sur
la surface de la chambre de chasse ( > 65 %)
• Méthode abandonnée
uniquement visuelle
• Utile pour définir une
fuite triviale < 1 cm²

62. Etude de la zone de convergence
IA volumineuse : Valeur seuil : SOR = 30 mm², VR = 60 ml
C. Tribouilloy J Am Coll Cardiol 1998;32:1032-9

63. PISA technique
• Voie apicale 3 ou 5 cavités, voie PSG
grand axe
• Zoom et petit secteur couleur pour
augmenter la cadence d’image
• Déplacer la ligne de base dans le sens du
flux jusqu’à une vitesse d’aliazing de 4O
cm environ

64. PISA : limite
• Jet excentré = sous estimation
• Faisabilité : impossible si ZC non
visualisée
• Non fiable si OR non planaire, non
circulaire, confiné

65. PISA : valeurs seuils
• SOR :
– Grade I : < 0,1 cm²
– Grade II : 0,10 à- 0,19
– Grade III : 0,20 à 0,29
– Grade IV : ≥ 0,30
• Volume régurgité
– Grade I : < 30 ml
– Grade II : 30 à 44
– Grade III : 44 à 60
– Grade IV : ≥ 60 ml

66. PISA en PSG grand axe
Dist = 0.845 cm
Aliasing = 39.9 cm/s

67. SOR de l’IAo = 0.37 cm²

68. Mesure de la largeur du jet à l’origine
IA volumineuse : Valeur seuil : > 6 mm
PSG grand axe, visualiser les 3 composantes du jet, zone la
moins large après la zone de convergence, lim de nyquist entre
50 et 60 cm/sec
C. Tribouilloy circulation 2000;102:558

69. Fautes techniques

70. Mesure de la vena contracta

71. Limites de la vena contracta
• Jets multiples : non additifs
• L’orifice régurgitant est supposé
circulaire : or il est souvent élliptique ou
irrégulier ( intérêt potentiel du 3D)
• < 3 mm = fuite légère
• Entre 3 et 6 mm : fuite modérée
• > 6 mm = fuite sévère

72. Analyse du flux au niveau de l’isthme aortique
IA volumineuse : Valeur seuil : EDTD = 20 cm/sec
C. Tribouilloy heart J 1991;65:37-40

73. Technique
• Voie sus sternale
• Expiration si nécessaire
• Volume de mesure placé en aval de la
naissance de la sous clavière
• filtres bas, échelle augmentée
• Mesure au pic de R

74. Limites et valeurs seuils
• Majoré si tachycardie et diminue si
bradycardie
• Impossible si pas de fenêtre
• Valeurs :
– Grade I : 15
– Grade II : 15 à 20
– Grade III : 20 à 25
– Grade IV : ≥ 25

75. EDTD à 21.7cm/s en faveur d’1 IA
volumineuse

76. PHT
IA volumineuse : Valeur seuil : 200 ms
Si > 500 : IAo légère

77. Limites du PHT
• Influencé +++ par la ptdVG

78. Méthode des débits
• Calcul du volume régurgité et de la
fraction régurgitée
• Orifice mitral = référence
– Mesure du débit mitral à l’anneau
• Orifice aortique = orifice fuyant
– Mesure du débit aortique ( > 9 l/mn)

79. Retentissement
• Dilatation du VG
– DTD > 70 mm
– DTS > 50 mm
– DTS > 25 mm/m²
– VTS > 45 ml/m²
• Diminution de la FE
– FE < 50 %

80. IA responsable d’1
retentissement modéré sur le VG
DTDVG = 64
DTSVG = 31
PP = 8
SIV = 11
FE = 82 %
FR = 52 %

81. FE VG < 50 % sur IA
volumineuse
FE = 48 %
VES = 96 ml
VTS = 104 ml
FC = 80 bpm

82. Recommandations pour le suivi
• 1er contrôle à 3 mois
• Iao modérée : contrôle ts les 2 ou 3 ans
• Iao sévère asymptomatique : tous les ans
• DTD proche de 70 et DTS proche de 50 =
ts les 6 mois
• Contrôle si symptômes

83. Indications opératoires
• IAo volumineuse
– Patients symptomatiques
– Patients asymptomatique
• Règle des 50 ( FE et DTS VG)
• Cas du Marfan
– Diamètre aortique à 45 mm
• Cas de la bicuspidie aortique
– Diamètre aortique à 50 mm

84. IAo aigue
• VG non dilaté
• Fermeture prématurée de la mitrale
• IM diastolique
• PHT < 200 ms
Aspect trompeur en doppler couleur car fuite protodiastolique
uniquement du fait de l’élévation fantastique de la ptd VG et
risque de sous estimation

85. IA aiguë, peu de dilatation VG

86. IA massive, aiguë, en IC globale

87. IA aiguë, PHT à 103 ms

88. Fermeture prématurée de la
mitrale et IM diastolique
IA + flux mitral normal IM télédiastolique

89. Conclusion
• Importance de l’étude anatomique
– Mécanisme et étiologie de l’IA
– Étude de l’anatomie de la racine aortique
• Importance de la quantification : 4 critères
– PISA
– Vena contracta
– PHT
– EDTD
• Critères opératoires à connaître +++
Réf : EAE recommendations for the assessment of valvular regurgitation
P Lancellotti et al European journal of echo 2010 ;11, 223-244