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DIU d’échocardiographie de
   l’inter -région ouest

Insuffisance aortique

         Y. Jobic,
        (Brest - FR)

                       18 mars 2011
Introduction
• L’écho doppler est l’examen non invasif primordial
  dans l’évaluation des fuites aortiques
   –   Diagnostic positif
   –   Diagnostic différentiel
   –   Diagnostic étiologique
   –   Quantification
   –   Retentissement
   –   Management
        • Indication opératoire
        • surveillance
• L’évaluation échographique doit être
  multiparamétrique et confrontée au reste de l’examen
  en particulier à la clinique
Valvule normale




Surface = 3 à 4 cm², l’excès tissulaire valvulaire
est de l’ordre de 40 %
Anatomy of the aortic valve




The aortic root is a complex structure : leaflets, hingelines,
aortic sinuses, interleaflet triangles.
    The term « arterial root » is better than « arterial ring »
             Ho S. Eur journal of echography 2009
Difficulty of defining the
ventricular aortic boundary
Diagnostic positif
• TM : fluttering
• Bidi : défaut de coaptation
• Doppler : signal diastolique en arrière du plan
  de fermeture des sigmoïdes aortiques
   – Couleur
      • 2D
      • TM
   – Pulsé
   – Continu
Fluttering mitral




•   Vibrations diastoliques de fréquence rapide et régulière
•   Non constant
•   Peut toucher la PVM, les cordages et le SIV
•   Sensibilité et spécificité = 80 %
Défaut de coaptation en 2D




• Plutôt rare en ETT, plus fréquent en ETO
Défaut de coaptation central en
             ETO




 • Diastole         Systole
Signal anormal en doppler couleur




Le gold standard pour le diagnostic positif est le doppler couleur
Signal anormal en doppler pulsé et
                continu




D Continu apical   D Continu PSG   D Pulsé apical

 • Sensibilité et spécificité proche de 100%
Diagnostic différentiel = RM




RM en doppler couleur   et   en doppler pulsé
Diagnostic étiologique
• Bicuspidie +++                 • Physiologique +
• Dystrophie +                     – Sur valve native
   – Maladie annulo-ectasiante
   – Dystrophie valvulaire         – Sur prothèse
     pure                        • Traumatique
• Rhumatismale +
• Endocardite ++                 • Polyarthtrite,
• Dégénérative ( CA ++)            spondylarthrite
  +++                            • Lupus
• Médicamenteuse
                                 • Takayashu
• Dissection +
• Sur prothèse++                 • Laubry-Pezzi
Bicuspidie aortique
• Cardiopathie congénitale la plus fréquente :0.5
  à 2 % de la population
• Prédominance masculine 3/1
• Complications fréquentes : cardiopathie
  congénitale qui donne le plus de complication
  en nombre absolu
• Association à la coarctation de l’aorte
• Beaucoup plus complexe que prévu
   – Trouble de la Valvulogénèse
   – Désordre génétique de l’aorte et/ou du
     développement cardiaque
Bicuspidie aortique
IAo sur bicuspidie
Bicuspidie en PSG petit axe
IAo sur bicuspidie, voie apicale 3 cavités
Bicuspidie, ETO, défaut de
        coaptation
IA sur bicuspidie en ETO
Bicuspidie R-L en ETO
Bicuspidie, IA en ETO
Raphé commisural antérieur
Image IRM d’1 dilatation de
l’aorte ascendante sur bicuspidie
Classification morphologique




          Sievers HH. JTCS 2007;133:1226-1233.
Mesure des diamètres aortiques




    Mesures bord d’attaque à bord d’attaque, en diastole
    sauf pour la chambre de chasse
    Mesures à effectuer : ch de ch, valsalvas, JST,
    segment I, II III et aorte abdominale
Mesure des diamètres aortiques

                      31
              40 32
Equations utilisées pour calculer le
   diamètre aortique théorique au niveau
               des valsalvas

  • < 18 ans                  1.02 + ( 0.98 x SC)
  • 18-40 ans                 0.97 + ( 1.12 x SC)
  • > 40 ans                  1.92 + ( 0.74 x SC)
Rapport Obs/Thé à très faible risque
     dégénératif < 1.5
     bicuspidie    < 1.4                Nle < 21 mm/m²
     marfan        < 1.3
                               Roman Am J cardiol 1989;64:507
Maladie annulo ectasiante
Maladie annulo ectasiante
Maladie annulo ectasiante
Fuites physiologiques




         Y Jobic et al Br Heart J 1991; 69 : 109-13
Fuite physiologique sur prothèse
IAo dégénérative, sur valvule sclérosée




 • RA
 • I Rénale
 • Sujet âgé
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Valvule épaissie, calcifiée,
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Atteinte rhumatismale mitro aortique
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Prothèse désinsérée,
mouvement de bascule
IA par désinsertion de prothèse
Drug-induced valvulopathy


                     • 51 yr, female
                     • Normal echo
                       year 2000
                     • 3 episodes of
                       pulmonary
                       edema in 2007
                     • Benfluorex
                       exposure from
                       2000 to 2007
IA + IM d’origine médicamenteuse
ETO, 120 °, peu d’anomalie
Défaut de coaptation central
IAo centrale
IAO en ETO 120°
Normal mitral valve   Benfluorex Exposition
IAo compliquant 1 dissection
Mécanisme de l’Iao dans la
   dissection aortique
                   N= 22/50


                                Ne sont pas réparables
                   n = 12               - Marfan
                                        - Bicuspidie
                                        - “aortite”

                   n=8


                    n=3

    HD Movsowitz et al J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 884-90
Fuite périprothétique
Fuite périprothétique sur
     prothèse Sapien
Fuite périprothétique sur
     prothèse Sapien
Place de l’ETT et de l’ETO
• L’ETT est l’examen de 1ère intention
• L’ETO est indiquée quand
  – l’ETT ne permet pas le diagnostic
  – quand un complément d’information est
    nécessaire
• L’ETO n’est pas indiquée quand l’ETT à
  une qualité suffisante
Mécanisme
• Type I : dilatation aortique ( anneau,
  valsalva, jonction sino tubulaire)
• Type II : prolapsus de cusp
• Type III : mauvaise qualité des cusp
  mouvement restrictif ( RAA ou ca++ ou
  médicament ou endocardite)

          De Waroux JB circulation 2007
Quantification
• Cartographie du jet
   – Extension du jet
   – Surface du jet
• Etude du jet à l’origine
   – Diamètre TM
   – Mesure de la vena contracta
• Etude de la zone de convergence
   – SOR et Volume régurgité
• Etude de l’effet doppler dans l’isthme
• Pressure half time : t½
Cartographie du jet
• Mesure de la longueur du jet
• Mesure de la surface du jet
• Surface du jet en petit axe à l’origine et son rapport sur
  la surface de la chambre de chasse ( > 65 %)

                               • Méthode abandonnée
                                 uniquement visuelle
                               • Utile pour définir une
                                 fuite triviale < 1 cm²
Etude de la zone de convergence
 IA volumineuse : Valeur seuil : SOR = 30 mm², VR = 60 ml




              C. Tribouilloy J Am Coll Cardiol 1998;32:1032-9
PISA technique
• Voie apicale 3 ou 5 cavités, voie PSG
  grand axe
• Zoom et petit secteur couleur pour
  augmenter la cadence d’image
• Déplacer la ligne de base dans le sens du
  flux jusqu’à une vitesse d’aliazing de 4O
  cm environ
PISA : limite
• Jet excentré = sous estimation
• Faisabilité : impossible si ZC non
  visualisée
• Non fiable si OR non planaire, non
  circulaire, confiné
PISA : valeurs seuils
• SOR :
  –   Grade I : < 0,1 cm²
  –   Grade II : 0,10 à- 0,19
  –   Grade III : 0,20 à 0,29
  –   Grade IV : ≥ 0,30
• Volume régurgité
  –   Grade I : < 30 ml
  –   Grade II : 30 à 44
  –   Grade III : 44 à 60
  –   Grade IV : ≥ 60 ml
PISA en PSG grand axe

              Dist = 0.845 cm


             Aliasing = 39.9 cm/s
SOR de l’IAo = 0.37 cm²
Mesure de la largeur du jet à l’origine
           IA volumineuse : Valeur seuil : > 6 mm




PSG grand axe, visualiser les 3 composantes du jet, zone la
moins large après la zone de convergence, lim de nyquist entre
50 et 60 cm/sec
                             C. Tribouilloy circulation 2000;102:558
Fautes techniques
Mesure de la vena contracta
Limites de la vena contracta
• Jets multiples : non additifs
• L’orifice régurgitant est supposé
  circulaire : or il est souvent élliptique ou
  irrégulier ( intérêt potentiel du 3D)
• < 3 mm = fuite légère
• Entre 3 et 6 mm : fuite modérée
• > 6 mm = fuite sévère
Analyse du flux au niveau de l’isthme aortique
   IA volumineuse : Valeur seuil : EDTD = 20 cm/sec




                    C. Tribouilloy heart J 1991;65:37-40
Technique
• Voie sus sternale
• Expiration si nécessaire
• Volume de mesure placé en aval de la
  naissance de la sous clavière
• filtres bas, échelle augmentée
• Mesure au pic de R
Limites et valeurs seuils
• Majoré si tachycardie et diminue si
  bradycardie
• Impossible si pas de fenêtre
• Valeurs :
  –   Grade I : 15
  –   Grade II : 15 à 20
  –   Grade III : 20 à 25
  –   Grade IV : ≥ 25
EDTD à 21.7cm/s en faveur d’1 IA
         volumineuse
PHT
IA volumineuse : Valeur seuil : 200 ms
Si > 500 : IAo légère
Limites du PHT
• Influencé +++ par la ptdVG
Méthode des débits
• Calcul du volume régurgité et de la
  fraction régurgitée
• Orifice mitral = référence
  – Mesure du débit mitral à l’anneau
• Orifice aortique = orifice fuyant
  – Mesure du débit aortique ( > 9 l/mn)
Retentissement
• Dilatation du VG
  –   DTD > 70 mm
  –   DTS > 50 mm
  –   DTS > 25 mm/m²
  –   VTS > 45 ml/m²
• Diminution de la FE
  – FE < 50 %
IA responsable d’1
retentissement modéré sur le VG
                   DTDVG = 64
                   DTSVG = 31
                   PP = 8
                   SIV = 11
                   FE = 82 %
                   FR = 52 %
FE VG < 50 % sur IA
    volumineuse
              FE = 48 %
              VES = 96 ml
              VTS = 104 ml
              FC = 80 bpm
Recommandations pour le suivi
• 1er contrôle à 3 mois
• Iao modérée : contrôle ts les 2 ou 3 ans
• Iao sévère asymptomatique : tous les ans
• DTD proche de 70 et DTS proche de 50 =
  ts les 6 mois
• Contrôle si symptômes
Indications opératoires
• IAo volumineuse
  – Patients symptomatiques
  – Patients asymptomatique
     • Règle des 50 ( FE et DTS VG)
• Cas du Marfan
  – Diamètre aortique à 45 mm
• Cas de la bicuspidie aortique
  – Diamètre aortique à 50 mm
IAo aigue
•   VG non dilaté
•   Fermeture prématurée de la mitrale
•   IM diastolique
•   PHT < 200 ms

Aspect trompeur en doppler couleur car fuite protodiastolique
 uniquement du fait de l’élévation fantastique de la ptd VG et
risque de sous estimation
IA aiguë, peu de dilatation VG
IA massive, aiguë, en IC globale
IA aiguë, PHT à 103 ms
Fermeture prématurée de la
   mitrale et IM diastolique




IA + flux mitral normal   IM télédiastolique
Conclusion
• Importance de l’étude anatomique
     – Mécanisme et étiologie de l’IA
     – Étude de l’anatomie de la racine aortique
• Importance de la quantification : 4 critères
     –   PISA
     –   Vena contracta
     –   PHT
     –   EDTD
• Critères opératoires à connaître +++

Réf : EAE recommendations for the assessment of valvular regurgitation
P Lancellotti et al European journal of echo 2010 ;11, 223-244

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  • 1. DIU d’échocardiographie de l’inter -région ouest Insuffisance aortique Y. Jobic, (Brest - FR) 18 mars 2011
  • 2. Introduction • L’écho doppler est l’examen non invasif primordial dans l’évaluation des fuites aortiques – Diagnostic positif – Diagnostic différentiel – Diagnostic étiologique – Quantification – Retentissement – Management • Indication opératoire • surveillance • L’évaluation échographique doit être multiparamétrique et confrontée au reste de l’examen en particulier à la clinique
  • 3. Valvule normale Surface = 3 à 4 cm², l’excès tissulaire valvulaire est de l’ordre de 40 %
  • 4. Anatomy of the aortic valve The aortic root is a complex structure : leaflets, hingelines, aortic sinuses, interleaflet triangles. The term « arterial root » is better than « arterial ring » Ho S. Eur journal of echography 2009
  • 5. Difficulty of defining the ventricular aortic boundary
  • 6. Diagnostic positif • TM : fluttering • Bidi : défaut de coaptation • Doppler : signal diastolique en arrière du plan de fermeture des sigmoïdes aortiques – Couleur • 2D • TM – Pulsé – Continu
  • 7. Fluttering mitral • Vibrations diastoliques de fréquence rapide et régulière • Non constant • Peut toucher la PVM, les cordages et le SIV • Sensibilité et spécificité = 80 %
  • 8. Défaut de coaptation en 2D • Plutôt rare en ETT, plus fréquent en ETO
  • 9. Défaut de coaptation central en ETO • Diastole Systole
  • 10. Signal anormal en doppler couleur Le gold standard pour le diagnostic positif est le doppler couleur
  • 11. Signal anormal en doppler pulsé et continu D Continu apical D Continu PSG D Pulsé apical • Sensibilité et spécificité proche de 100%
  • 12. Diagnostic différentiel = RM RM en doppler couleur et en doppler pulsé
  • 13. Diagnostic étiologique • Bicuspidie +++ • Physiologique + • Dystrophie + – Sur valve native – Maladie annulo-ectasiante – Dystrophie valvulaire – Sur prothèse pure • Traumatique • Rhumatismale + • Endocardite ++ • Polyarthtrite, • Dégénérative ( CA ++) spondylarthrite +++ • Lupus • Médicamenteuse • Takayashu • Dissection + • Sur prothèse++ • Laubry-Pezzi
  • 14. Bicuspidie aortique • Cardiopathie congénitale la plus fréquente :0.5 à 2 % de la population • Prédominance masculine 3/1 • Complications fréquentes : cardiopathie congénitale qui donne le plus de complication en nombre absolu • Association à la coarctation de l’aorte • Beaucoup plus complexe que prévu – Trouble de la Valvulogénèse – Désordre génétique de l’aorte et/ou du développement cardiaque
  • 15.
  • 18. Bicuspidie en PSG petit axe
  • 19. IAo sur bicuspidie, voie apicale 3 cavités
  • 20. Bicuspidie, ETO, défaut de coaptation
  • 25. Image IRM d’1 dilatation de l’aorte ascendante sur bicuspidie
  • 26. Classification morphologique Sievers HH. JTCS 2007;133:1226-1233.
  • 27. Mesure des diamètres aortiques Mesures bord d’attaque à bord d’attaque, en diastole sauf pour la chambre de chasse Mesures à effectuer : ch de ch, valsalvas, JST, segment I, II III et aorte abdominale
  • 28. Mesure des diamètres aortiques 31 40 32
  • 29. Equations utilisées pour calculer le diamètre aortique théorique au niveau des valsalvas • < 18 ans 1.02 + ( 0.98 x SC) • 18-40 ans 0.97 + ( 1.12 x SC) • > 40 ans 1.92 + ( 0.74 x SC) Rapport Obs/Thé à très faible risque dégénératif < 1.5 bicuspidie < 1.4 Nle < 21 mm/m² marfan < 1.3 Roman Am J cardiol 1989;64:507
  • 33. Fuites physiologiques Y Jobic et al Br Heart J 1991; 69 : 109-13
  • 35. IAo dégénérative, sur valvule sclérosée • RA • I Rénale • Sujet âgé
  • 36. IAo rhumatismale Valvule épaissie, calcifiée, Soudure commissurale et atteinte mitrale associée +++
  • 45. IA par désinsertion de prothèse
  • 46. Drug-induced valvulopathy • 51 yr, female • Normal echo year 2000 • 3 episodes of pulmonary edema in 2007 • Benfluorex exposure from 2000 to 2007
  • 47. IA + IM d’origine médicamenteuse
  • 48. ETO, 120 °, peu d’anomalie
  • 51. IAO en ETO 120°
  • 52. Normal mitral valve Benfluorex Exposition
  • 53. IAo compliquant 1 dissection
  • 54. Mécanisme de l’Iao dans la dissection aortique N= 22/50 Ne sont pas réparables n = 12 - Marfan - Bicuspidie - “aortite” n=8 n=3 HD Movsowitz et al J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 884-90
  • 56. Fuite périprothétique sur prothèse Sapien
  • 57. Fuite périprothétique sur prothèse Sapien
  • 58. Place de l’ETT et de l’ETO • L’ETT est l’examen de 1ère intention • L’ETO est indiquée quand – l’ETT ne permet pas le diagnostic – quand un complément d’information est nécessaire • L’ETO n’est pas indiquée quand l’ETT à une qualité suffisante
  • 59. Mécanisme • Type I : dilatation aortique ( anneau, valsalva, jonction sino tubulaire) • Type II : prolapsus de cusp • Type III : mauvaise qualité des cusp mouvement restrictif ( RAA ou ca++ ou médicament ou endocardite) De Waroux JB circulation 2007
  • 60. Quantification • Cartographie du jet – Extension du jet – Surface du jet • Etude du jet à l’origine – Diamètre TM – Mesure de la vena contracta • Etude de la zone de convergence – SOR et Volume régurgité • Etude de l’effet doppler dans l’isthme • Pressure half time : t½
  • 61. Cartographie du jet • Mesure de la longueur du jet • Mesure de la surface du jet • Surface du jet en petit axe à l’origine et son rapport sur la surface de la chambre de chasse ( > 65 %) • Méthode abandonnée uniquement visuelle • Utile pour définir une fuite triviale < 1 cm²
  • 62. Etude de la zone de convergence IA volumineuse : Valeur seuil : SOR = 30 mm², VR = 60 ml C. Tribouilloy J Am Coll Cardiol 1998;32:1032-9
  • 63. PISA technique • Voie apicale 3 ou 5 cavités, voie PSG grand axe • Zoom et petit secteur couleur pour augmenter la cadence d’image • Déplacer la ligne de base dans le sens du flux jusqu’à une vitesse d’aliazing de 4O cm environ
  • 64. PISA : limite • Jet excentré = sous estimation • Faisabilité : impossible si ZC non visualisée • Non fiable si OR non planaire, non circulaire, confiné
  • 65. PISA : valeurs seuils • SOR : – Grade I : < 0,1 cm² – Grade II : 0,10 à- 0,19 – Grade III : 0,20 à 0,29 – Grade IV : ≥ 0,30 • Volume régurgité – Grade I : < 30 ml – Grade II : 30 à 44 – Grade III : 44 à 60 – Grade IV : ≥ 60 ml
  • 66. PISA en PSG grand axe Dist = 0.845 cm Aliasing = 39.9 cm/s
  • 67. SOR de l’IAo = 0.37 cm²
  • 68. Mesure de la largeur du jet à l’origine IA volumineuse : Valeur seuil : > 6 mm PSG grand axe, visualiser les 3 composantes du jet, zone la moins large après la zone de convergence, lim de nyquist entre 50 et 60 cm/sec C. Tribouilloy circulation 2000;102:558
  • 70. Mesure de la vena contracta
  • 71. Limites de la vena contracta • Jets multiples : non additifs • L’orifice régurgitant est supposé circulaire : or il est souvent élliptique ou irrégulier ( intérêt potentiel du 3D) • < 3 mm = fuite légère • Entre 3 et 6 mm : fuite modérée • > 6 mm = fuite sévère
  • 72. Analyse du flux au niveau de l’isthme aortique IA volumineuse : Valeur seuil : EDTD = 20 cm/sec C. Tribouilloy heart J 1991;65:37-40
  • 73. Technique • Voie sus sternale • Expiration si nécessaire • Volume de mesure placé en aval de la naissance de la sous clavière • filtres bas, échelle augmentée • Mesure au pic de R
  • 74. Limites et valeurs seuils • Majoré si tachycardie et diminue si bradycardie • Impossible si pas de fenêtre • Valeurs : – Grade I : 15 – Grade II : 15 à 20 – Grade III : 20 à 25 – Grade IV : ≥ 25
  • 75. EDTD à 21.7cm/s en faveur d’1 IA volumineuse
  • 76. PHT IA volumineuse : Valeur seuil : 200 ms Si > 500 : IAo légère
  • 77. Limites du PHT • Influencé +++ par la ptdVG
  • 78. Méthode des débits • Calcul du volume régurgité et de la fraction régurgitée • Orifice mitral = référence – Mesure du débit mitral à l’anneau • Orifice aortique = orifice fuyant – Mesure du débit aortique ( > 9 l/mn)
  • 79. Retentissement • Dilatation du VG – DTD > 70 mm – DTS > 50 mm – DTS > 25 mm/m² – VTS > 45 ml/m² • Diminution de la FE – FE < 50 %
  • 80. IA responsable d’1 retentissement modéré sur le VG DTDVG = 64 DTSVG = 31 PP = 8 SIV = 11 FE = 82 % FR = 52 %
  • 81. FE VG < 50 % sur IA volumineuse FE = 48 % VES = 96 ml VTS = 104 ml FC = 80 bpm
  • 82. Recommandations pour le suivi • 1er contrôle à 3 mois • Iao modérée : contrôle ts les 2 ou 3 ans • Iao sévère asymptomatique : tous les ans • DTD proche de 70 et DTS proche de 50 = ts les 6 mois • Contrôle si symptômes
  • 83. Indications opératoires • IAo volumineuse – Patients symptomatiques – Patients asymptomatique • Règle des 50 ( FE et DTS VG) • Cas du Marfan – Diamètre aortique à 45 mm • Cas de la bicuspidie aortique – Diamètre aortique à 50 mm
  • 84. IAo aigue • VG non dilaté • Fermeture prématurée de la mitrale • IM diastolique • PHT < 200 ms Aspect trompeur en doppler couleur car fuite protodiastolique uniquement du fait de l’élévation fantastique de la ptd VG et risque de sous estimation
  • 85. IA aiguë, peu de dilatation VG
  • 86. IA massive, aiguë, en IC globale
  • 87. IA aiguë, PHT à 103 ms
  • 88. Fermeture prématurée de la mitrale et IM diastolique IA + flux mitral normal IM télédiastolique
  • 89. Conclusion • Importance de l’étude anatomique – Mécanisme et étiologie de l’IA – Étude de l’anatomie de la racine aortique • Importance de la quantification : 4 critères – PISA – Vena contracta – PHT – EDTD • Critères opératoires à connaître +++ Réf : EAE recommendations for the assessment of valvular regurgitation P Lancellotti et al European journal of echo 2010 ;11, 223-244