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Solaris : CHU de psychiatrie
Pôle SolarisSchizophrénie Et Autres Troubles PsychotiquesJean-Arthur MICOULAUD-FRANCHIInterne de psychiatrieCHU St Marguerite Service du Pr. NaudinEmail : jarthur.micoulaud@gmail.comTel :06 22 36 40 19
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Les lieux communsLa schizophrénie = une double personnalité ?
Double personnalité ?La schizophrénie = « schizo » du grec « σχίζειν » (schizein) signifiant fractionnement et « φρήν » (phrèn) désignant l’esprit
Double personnalité ?La schizophrénie = TIPTrouble Intégration PersonnalitéRendre cohérent son rapport à soi, au monde et au autre
Schizophrenie cours IFSI
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Les lieux communsLa schizophrénie = la dangerosité ?
La dangerosité ?Concernant la criminalité, Swanson et al (1990) ont montré que les troubles mentaux, stricto sensu et sans l’appoint d’une dépendance alcoolique, n’étaient impliqués que dans 3 % des actes criminels.ETAu total, le taux de victimisation des personnes souffrant de schizophrénie et vivant en dehors de l’hôpital y dépasse de 65 % à 130 % le taux trouvé pour la population générale (Brekke, Prindle, Bae, 2001).
PlanLes lieux communNévroses / PsychosesLa schizophrénies, une des psychosesTroubles Psychotiques BrefsFilms
Névrose ?Les névroses sont des maladies qui perturbent l’équilibre intérieur du Moi, sans altération du contact avec la réalité, conduisant à un malaise intérieur débordant d’angoisseHenri Ey, Manuel de Psychiatrie
Névroses ?Disparition du DSM IV (« athéorique »)Troubles anxieuxTroubles de l’adaptationTroubles en réaction à un facteur de stressTroubles somatoformesTroubles facticesTroubles dissociatifs
Psychoses ?Les Psychoses sont des maladies qui disloquent les fonctions psychiques, avec perte de l’unité de la personnalité, sentiment de perte de l’intégrité corporelle, rupture de contact avec la réalité, et tendance a s’enfermer dans un monde intérieur.Henri Ey, Manuel de Psychiatrie
Psychoses ?Schizophrénie et Autres Troubles PsychotiquesTrouble psychotique brefSchizophrénieTroubles délirants chroniques
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Syndromes psychotiquesLe trépied symptomatique Positifs (mais non spécifique)Idées délirantesHallucinationsNégatifsCognitifEmotionnelComportementalDésorganisation (prudence si accélération)IntellectuelleExpression émotionnelleComportement
Définitioncritérielle (DSM-IVTR)Critère A. Symptômes caractéristiques : présence de 2 ou plus des manifestations suivantes pendant au moins 1 mois (ou moins en cas de traitement) :idées déliranteshallucinationsdiscours désorganisé (coq-à-l’âne fréquents ou incohérence)comportement grossièrement désorganisé ou catatoniquesymptômes négatifs (émoussement affectif, alogie, aboulie)Critère B. Dysfonctionnement social.Critère C. Durée > 6 mois (dont critère A > 1 mois)Critère D. Pas de tr. de l ’humeur, ni tr. schizo-affectif.Critère E. Pas d ’affection médicale générale ni effet iatrogèneCritère F. Pas de tr. envahissant du développement
PositifsIdées délirantesHallucinations
Définitions : Idée déliranteDSM IV : « Croyance erronée fondée sur une déduction incorrecte concernant la réalité extérieure, fermement soutenue en dépit de l’opinion très généralement partagée et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et évidente du contraire. Il ne s’agit d’une croyance habituellement acceptée par les autres membres du groupe ou du sous-groupe culturel du sujet (p. ex., il ne s’agit pas d’un article de foi religieuse).Quand une croyance erronée implique un jugement de valeur, on ne la considère comme une idée délirante que si le jugement est tellement excessif qu’il dépasse toute crédibilité. C’est parfois le comportement de l’individu  qui vient témoigner de l’existence d’une conviction délirante qui survient sur un continuum. Il est souvent difficile de distinguer une idée délirante d’une idée surinvestie (dans laquelle une croyance ou une idée déraisonnable existe mais sans être aussi fermement soutenue que dans le cas d’une idée délirante). »
Idées délirantesThèmesMécanismesStructure = Systématisation / Extension Réaction affectiveAdhésion / CritiqueAncienneté (aigue / chronique)
Thématiques des idées délirantesDélire bizarreDélire d‘influenceDélire de grandeur / mégalomaniaqueDélire de jalousie / passionnelDélire de divulgation de la penséeDélire de persécutionDélire de référenceDélire érotomaniaqueDélire somatique / hypochondriaqueDélire de pensée imposée Délire messianiqueDélire apocalyptiqueDélire mystique
Délire de possession démoniaque
Délire de négation
Délire d’immortalité
Délire d’indignité
Délire de ruine
Délire de culpabilité
Délire d’énormité
Délire fantastique
Délire de filiation
Délire de transformation (zoopathique)
Délire de méconnaissance systématique (hypo et hyperidentification)
Variations culturelles (possession par le renard, Japon)Ou polythématiques
Mécanisme des idées délirantesInterprétatif (jugement)IntuitifHallucinatoireImagination (pensée déréel)IllusionOu polymorphe …
Structure du délire
Réactions affectives / AdhésionsAngoisse +++Ou froideurRetentissement comportemental :Attention au risque de passage à l’acte auto ou hétéro agressif
Idée délirante , Croyance erronée ou Monde délirant ?Aberration perceptiveCohérence d’un monde nécessaireIdées délirantesAutrui
Définition du terme hallucinationPerception ou sensation en l’absence de toute stimulation externe ou interne affectant les terminaisons nerveuses sensorielles
Hallucinations
Hallucinations  Psycho sensorielles- Visuelles- Auditives, acoustico-verbales(attitudes d’écoute, soliloquie)- Olfactive, gustative- Tactile Cénesthésique (sensibilité interne)SIMPLE OU COMPLEXEIntra-psychiques  (perte de l’intimité psychique)
 Dévidement de la pensée
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 Echo de pensée
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 Commentaire d’acteHAV : entendre des voixPerception « sans objet »OuPerception « sans sujet »?
NégatifsCognitifEmotionnelComportemental
Symptômes négatifs COGNITIF :
 Déficits cognitifs (mémoire, attention, fonction exécutive : planification)
 Alogie (difficulté d’idée)
 EMOTIONNEL (Détachement du réel)
Athymormie (≠ anhedonie) etdésintérêt
 Emoussement affectif
 Amimie
 Facies inexpressif
 COMPORTEMENTAL (repliautistique)
 Repli social
Clinophilie
Apragmatisme (≠ aboulie)- Incurieperte de contact vital avec la réalité (Minkowski), ≠ depression
DésorganisationIntellectuelleExpression émotionnelleComportement
La désorganisationPerte de cohésion et d’unité de la personnalité (de la vie psychique)Intellectuelle: Anomalies du cours de la pensée : discontinuité, pensée digressive et sans idée directrice, relâchement des associations, discours allusif, peu compréhensible, barrage, fading.
Distorsions du jugement : logique inappropriée : paralogique ou pseudologique telle que dans le rationalisme morbide (Minkowski), incohérence.
Anomalies du langage : altérations phonétiques (timbre, prononciation modifiés), lexico-sémantiques(néologismes et paralogismes), syntaxiques (agrammatisme), pragmatiques (non prise en compte de l’interlocuteur), écholalie, latence des réponses, réponse tangentielle. A l’extrême: schizophasie. Le langage paraît utilisé à d’autres fins que la communication.Expression émotionnelleComportement
La désorganisationPerte de cohésion et d’unité de la personnalitéDiscours Expression émotionnelle : Indifférence affective et expériences affectives intenses : mouvements instinctivo-affectifs paradoxaux traduisant une incapacité à moduler des affects contradictoires, réactions émotives inappropriées, paradoxales, imprévisibles, ambivalence Discordance idéo affectiveComportement
La désorganisationPerte de cohésion et d’unité de la personnalitéDiscours Expression émotionnelleComportement (psychomoteur) : Maniérisme, préciosité, attitudes empruntées, sourires immotivés, non adaptés / situation,parakinésieet stéréotypie, négativisme, réactions d’opposition, Bizarrerie des conduites : actes insolites, étranges, voire dangereux si impulsion, comportement hermétique, immotivé, imprévisible, voyage pathologique
Syndrome catatonique : catalepsie,négativisme, postures catatonique, persévération motrice, stupeur, échopraxie (ou échokinésie), hyperkinésies.Le bizarre ?Critère A. Symptômes caractéristiques : présence de 2 ou plus des manifestations suivantes pendant au moins 1 mois (ou moins en cas de traitement) :
idées délirantes
hallucinations
discours désorganisé (coq-à-l’âne fréquents ou incohérence)
comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie, aboulie)
Critère B. Dysfonctionnement social.
Critère C. Durée > 6 mois (dont critère A > 1 mois)
Critère D. Pas de tr. de l ’humeur, ni tr. schizo-affectif.
Critère E. Pas d ’affection médicale générale ni effet iatrogène
Critère F. Pas de tr. envahissant du développementN.-B : Un seul symptôme du critère A est requis si les idées délirantes sont bizarres
Le bizarre et la réalité ?« La réalité, même si elle est nécessaire, n’est pas complètement prévisible, ceux qui apprennent sur la vie d’un autre quelque détail exact en tirent aussitôt des conséquences qui ne le sont pas et voient dans le fait nouvellement découvert l’application de choses qui précisément n’ont aucun rapport avec lui. »M. Proust, A la recherche du temps perdu,  La Prisonnière, 1946
La réalité, un monde de « fait »FaitIntégrable dans notre système de signification du Monde (sens commun) ??NonOuiExpérience naturelleSentiment atmosphérique du Bizarre (unheimlich)Thématisation du bizarre« C’est bizarre ! »J. Naudin, Trois variations phénoménologiques sur le thème de l’autrui chez le schizophrène, Mémoire de CES, 1987Inouchouk
Le « fait » et « l’événement »Thématisation du bizarreOui Intégration de l’inhabituelleLe bizarre comme catégorie de sauvetage face au non concordantNonÉvénementRemise en cause de la légitimité de notre système unifié de signification
La schizophrénie : un défaut de thématisation du bizarre Vécu atmosphérique du bizarre persistantRemise en cause du « système monde »Remise en cause du sujet dans sa possibilité constitutiveJ. Naudin, Trois variations phénoménologiques sur le thème de l’autrui chez le schizophrène, Mémoire de CES, 1987Monde de secours : le monde délirant et hallucinéL’absence de monde : perplexité hébéphréniqueAsthénie transcendantaleSolipsisme
Le bizarre : système de maintien de l’intersubjectif	« Dès que je communique à mes compagnons mes vécus antérieurs et qu’eux-mêmes se rendent compte du conflit systématique de ces vécus avec leur propre monde constitué d’une manière intersubjective et rendu constamment manifeste par l’échange concordant des expériences, je deviens pour eux un objet pathologique intéressant et ma belle « réalité » si manifeste, ils l’appellent une hallucination de quelqu’un qui a été jusqu'à présent un malade mental. »E. Husserl, Idées directrices pour une phénoménologie, 1913
Schizophrenie cours IFSI
CAS CLINIQUES
Monsieur H., 23 ans, consulte aux urgences, accompagné par sa soeur. Il pense être victime d'un « écrasement de cerveau ». Il y a un an, il a ressenti un « complot électrique ». Depuis, ses pensées seraient espionnées et ses actes contrôlés. Son cerveau aurait rétréci sous l'influence d'ondes néfastes. Il craint d'être «définitivement neurotisé ». Sa sœur vous explique que son frère est devenu bizarre après son inscription en licence il y a trois ans, diplôme qu'il n'a toujours pas obtenu. Il a depuis progressivement délaissé loisirs et amis, et prétend étudier l'alchimie et la télépathie. Autrefois d'un naturel social et enjoué, il ne quitte plus sa chambre, où il a recouvert chaque prise électrique d'adhésif noir. Il s'éclaire à la bougie. Mr H. s'en explique: «ils manigancent mon esprit par l'électricité; je les entends se moquer de moi en permanence».Curieusement, Mr H. est souriant, comme indifférent. Son discours est flou et difficile à suivre, d'autant plus qu'il s'interrompt parfois sans raison au milieu d'une phrase. Ses gestes empruntés contrastent avec sa tenue négligée et son hygiène médiocre.Il refuse l'hospitalisation.
Me B., âgée de 22 ans, étudiante en deuxième année de sciences, est amenée aux urgences de votre hôpital psychiatrique par son petit ami. Elle n'a aucun antécédent particulier et ne prend pas de traitement en dehors d'une contraception oestroprogestative. Mme B. est particulièrement agitée. Elle vous raconte qu'elle doit aller à Lourdes rencontrer le Pape pour négocier le prix du pétrole: elle a eu cette révélation hier au réveil ; elle qui est « la plus grande et la plus valeureuse » est pressée parce qu'elle doit remplir sa mission « avant qu'ils ne réussissent à cloner le Christ ».Pendant qu'elle dit cela, elle déambule dans la salle elle agite les bras. Soudain elle s'arrête, adopte une attitude d'écoute et se met à rire toute seule; puis, angoissée, elle dit qu'elle veut sortir d'ici, que les vampires vont l’attraper, eux qui lui veulent du mal depuis toujours, d'ailleurs elle sent son cœur s'envoler et vous annonce que ses pensées sont « téléguidées à distance par les ragondins ».Son ami vous dit que l'épisode a débuté hier dans la matinée, alors qu'il venait la chercher pour aller passer un oral de thermodynamique, ce qui la stressait depuis déjà deux semaines. Il pensait que « ça allait passer ». Mais là, inquiet, il vous l'a amenée car elle aurait projeté de courir sur le toit des trains.L'examen clinique et le TDM avec injection sont normaux.
Monsieur R., 18 ans, est amené par ses parents à la consultation de psychiatrie de son secteur. Bien qu'en désaccord sur le début exact des troubles, père et mère s'accordent pour dire que leur fils n'est plus le même depuis plus d'un an. Même pour quelqu'un d'habituellement distant et réservé, il est devenu excessivement froid et renfermé. Il ne voit plus ses amis et ne quitte plus guère sa chambre, où il reste allongé de longues heures à ne rien faire. De plus, lui qui était un élève studieux, triple son année de première S, et a reçu un avertissement pour absentéisme. Quand on s'exaspère de son mutisme, il a parfois des explosions de violence incontrôlable.A l'entretien, monsieur R. refuse de serrer la main du psychiatre et reste inexpressif. Ses réponses sont aussi rares qu'incohérentes. Il déclare ne pas vouloir être séparé de ses parents, qu'il souhaiterait voir morts. Son hygiène est médiocre et son attitude figée. A deux reprises, il quitte brusquement son siège, fait quelques pas, puis se rassoit avec un sourire étrange.
Données épidémiologiquesPrévalence : 0,5-1 %
Incidence 1/10 000/an
Début : 15-25 ans chez H (25-35 chez F)
2/3 hommes
10% suicide
8° rang mondial des pathologies génératrices d’années perdues pour cause d’incapacité (OMS)
80% des sujets sans activité professionnelleMueser et al. Lancet 2004,Häfner. Can J Psychiatry 1997
FR précocesGènes
 Virus
 Complications obst.FR tardifs Gènes
 Stress
 ToxiquesVulnérabilitéSymptômes avérésSymptômespositifsatténuésDéficits cognitifsSymptômesnégatifsAge		0		12	        15		        18
Facteurs de risque de schizophrénie : Facteurs familiaux biologiques (Vulnérabilité génétique)Jablensky Schizophr Res 1997
Facteurs de risque de schizophrénie : vulnérabilité socialeJablensky Schizophr Res 1997
Autres F de risque, de vulnérabilité Jablensky Schizophr Res 1997
PronosticMortalité : 		- Suicide 		- Maladies somatiquesMorbidité- Critères cliniquesHospitalisation : nombre, duréeSévérité des symptômes (guérison, rémission, rechute)Nombre d’épisodes aigus- Critères non cliniques Qualité de vie intégration sociale (activité professionnelle et réseau social)
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Mortalité des schizophrènes en France cohorte de patients schizophrènes suivis sur le secteur français , données 1993-1996 571.5% de décès Montout Schizophr Res 2002
Facteurs de risque pour le suicide JeuneHommeAbus de substanceATCD de TSNiveaud’éducationélevéBon fonctionnement prémorbideInsightMultiple épisodesDépressionSupport social déficientPas d’insertionprofessionnelle…….

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  • 1. Solaris : CHU de psychiatrie
  • 2. Pôle SolarisSchizophrénie Et Autres Troubles PsychotiquesJean-Arthur MICOULAUD-FRANCHIInterne de psychiatrieCHU St Marguerite Service du Pr. NaudinEmail : jarthur.micoulaud@gmail.comTel :06 22 36 40 19
  • 3. PlanLes lieux communsNévroses / PsychosesLa schizophrénie, une des psychosesTrouble Psychotique BrefFilms
  • 4. PlanLes lieux communsNévroses / PsychosesLa schizophrénie, une des psychosesTrouble Psychotique BrefFilms
  • 5. Les lieux communsLa schizophrénie = une double personnalité ?
  • 6. Double personnalité ?La schizophrénie = « schizo » du grec « σχίζειν » (schizein) signifiant fractionnement et « φρήν » (phrèn) désignant l’esprit
  • 7. Double personnalité ?La schizophrénie = TIPTrouble Intégration PersonnalitéRendre cohérent son rapport à soi, au monde et au autre
  • 11. Les lieux communsLa schizophrénie = la dangerosité ?
  • 12. La dangerosité ?Concernant la criminalité, Swanson et al (1990) ont montré que les troubles mentaux, stricto sensu et sans l’appoint d’une dépendance alcoolique, n’étaient impliqués que dans 3 % des actes criminels.ETAu total, le taux de victimisation des personnes souffrant de schizophrénie et vivant en dehors de l’hôpital y dépasse de 65 % à 130 % le taux trouvé pour la population générale (Brekke, Prindle, Bae, 2001).
  • 13. PlanLes lieux communNévroses / PsychosesLa schizophrénies, une des psychosesTroubles Psychotiques BrefsFilms
  • 14. Névrose ?Les névroses sont des maladies qui perturbent l’équilibre intérieur du Moi, sans altération du contact avec la réalité, conduisant à un malaise intérieur débordant d’angoisseHenri Ey, Manuel de Psychiatrie
  • 15. Névroses ?Disparition du DSM IV (« athéorique »)Troubles anxieuxTroubles de l’adaptationTroubles en réaction à un facteur de stressTroubles somatoformesTroubles facticesTroubles dissociatifs
  • 16. Psychoses ?Les Psychoses sont des maladies qui disloquent les fonctions psychiques, avec perte de l’unité de la personnalité, sentiment de perte de l’intégrité corporelle, rupture de contact avec la réalité, et tendance a s’enfermer dans un monde intérieur.Henri Ey, Manuel de Psychiatrie
  • 17. Psychoses ?Schizophrénie et Autres Troubles PsychotiquesTrouble psychotique brefSchizophrénieTroubles délirants chroniques
  • 18. PlanLes lieux communsNévroses / PsychosesLa schizophrénie, une des psychosesTrouble Psychotique BrefFilms
  • 19. Syndromes psychotiquesLe trépied symptomatique Positifs (mais non spécifique)Idées délirantesHallucinationsNégatifsCognitifEmotionnelComportementalDésorganisation (prudence si accélération)IntellectuelleExpression émotionnelleComportement
  • 20. Définitioncritérielle (DSM-IVTR)Critère A. Symptômes caractéristiques : présence de 2 ou plus des manifestations suivantes pendant au moins 1 mois (ou moins en cas de traitement) :idées déliranteshallucinationsdiscours désorganisé (coq-à-l’âne fréquents ou incohérence)comportement grossièrement désorganisé ou catatoniquesymptômes négatifs (émoussement affectif, alogie, aboulie)Critère B. Dysfonctionnement social.Critère C. Durée > 6 mois (dont critère A > 1 mois)Critère D. Pas de tr. de l ’humeur, ni tr. schizo-affectif.Critère E. Pas d ’affection médicale générale ni effet iatrogèneCritère F. Pas de tr. envahissant du développement
  • 22. Définitions : Idée déliranteDSM IV : « Croyance erronée fondée sur une déduction incorrecte concernant la réalité extérieure, fermement soutenue en dépit de l’opinion très généralement partagée et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et évidente du contraire. Il ne s’agit d’une croyance habituellement acceptée par les autres membres du groupe ou du sous-groupe culturel du sujet (p. ex., il ne s’agit pas d’un article de foi religieuse).Quand une croyance erronée implique un jugement de valeur, on ne la considère comme une idée délirante que si le jugement est tellement excessif qu’il dépasse toute crédibilité. C’est parfois le comportement de l’individu qui vient témoigner de l’existence d’une conviction délirante qui survient sur un continuum. Il est souvent difficile de distinguer une idée délirante d’une idée surinvestie (dans laquelle une croyance ou une idée déraisonnable existe mais sans être aussi fermement soutenue que dans le cas d’une idée délirante). »
  • 23. Idées délirantesThèmesMécanismesStructure = Systématisation / Extension Réaction affectiveAdhésion / CritiqueAncienneté (aigue / chronique)
  • 24. Thématiques des idées délirantesDélire bizarreDélire d‘influenceDélire de grandeur / mégalomaniaqueDélire de jalousie / passionnelDélire de divulgation de la penséeDélire de persécutionDélire de référenceDélire érotomaniaqueDélire somatique / hypochondriaqueDélire de pensée imposée Délire messianiqueDélire apocalyptiqueDélire mystique
  • 25. Délire de possession démoniaque
  • 35. Délire de méconnaissance systématique (hypo et hyperidentification)
  • 36. Variations culturelles (possession par le renard, Japon)Ou polythématiques
  • 37. Mécanisme des idées délirantesInterprétatif (jugement)IntuitifHallucinatoireImagination (pensée déréel)IllusionOu polymorphe …
  • 39. Réactions affectives / AdhésionsAngoisse +++Ou froideurRetentissement comportemental :Attention au risque de passage à l’acte auto ou hétéro agressif
  • 40. Idée délirante , Croyance erronée ou Monde délirant ?Aberration perceptiveCohérence d’un monde nécessaireIdées délirantesAutrui
  • 41. Définition du terme hallucinationPerception ou sensation en l’absence de toute stimulation externe ou interne affectant les terminaisons nerveuses sensorielles
  • 43. Hallucinations Psycho sensorielles- Visuelles- Auditives, acoustico-verbales(attitudes d’écoute, soliloquie)- Olfactive, gustative- Tactile Cénesthésique (sensibilité interne)SIMPLE OU COMPLEXEIntra-psychiques (perte de l’intimité psychique)
  • 44. Dévidement de la pensée
  • 45. Diffusion de la pensée
  • 46. Vol de pensée
  • 47. Echo de pensée
  • 50. Commentaire d’acteHAV : entendre des voixPerception « sans objet »OuPerception « sans sujet »?
  • 53. Déficits cognitifs (mémoire, attention, fonction exécutive : planification)
  • 56. Athymormie (≠ anhedonie) etdésintérêt
  • 63. Apragmatisme (≠ aboulie)- Incurieperte de contact vital avec la réalité (Minkowski), ≠ depression
  • 65. La désorganisationPerte de cohésion et d’unité de la personnalité (de la vie psychique)Intellectuelle: Anomalies du cours de la pensée : discontinuité, pensée digressive et sans idée directrice, relâchement des associations, discours allusif, peu compréhensible, barrage, fading.
  • 66. Distorsions du jugement : logique inappropriée : paralogique ou pseudologique telle que dans le rationalisme morbide (Minkowski), incohérence.
  • 67. Anomalies du langage : altérations phonétiques (timbre, prononciation modifiés), lexico-sémantiques(néologismes et paralogismes), syntaxiques (agrammatisme), pragmatiques (non prise en compte de l’interlocuteur), écholalie, latence des réponses, réponse tangentielle. A l’extrême: schizophasie. Le langage paraît utilisé à d’autres fins que la communication.Expression émotionnelleComportement
  • 68. La désorganisationPerte de cohésion et d’unité de la personnalitéDiscours Expression émotionnelle : Indifférence affective et expériences affectives intenses : mouvements instinctivo-affectifs paradoxaux traduisant une incapacité à moduler des affects contradictoires, réactions émotives inappropriées, paradoxales, imprévisibles, ambivalence Discordance idéo affectiveComportement
  • 69. La désorganisationPerte de cohésion et d’unité de la personnalitéDiscours Expression émotionnelleComportement (psychomoteur) : Maniérisme, préciosité, attitudes empruntées, sourires immotivés, non adaptés / situation,parakinésieet stéréotypie, négativisme, réactions d’opposition, Bizarrerie des conduites : actes insolites, étranges, voire dangereux si impulsion, comportement hermétique, immotivé, imprévisible, voyage pathologique
  • 70. Syndrome catatonique : catalepsie,négativisme, postures catatonique, persévération motrice, stupeur, échopraxie (ou échokinésie), hyperkinésies.Le bizarre ?Critère A. Symptômes caractéristiques : présence de 2 ou plus des manifestations suivantes pendant au moins 1 mois (ou moins en cas de traitement) :
  • 73. discours désorganisé (coq-à-l’âne fréquents ou incohérence)
  • 75. symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie, aboulie)
  • 77. Critère C. Durée > 6 mois (dont critère A > 1 mois)
  • 78. Critère D. Pas de tr. de l ’humeur, ni tr. schizo-affectif.
  • 79. Critère E. Pas d ’affection médicale générale ni effet iatrogène
  • 80. Critère F. Pas de tr. envahissant du développementN.-B : Un seul symptôme du critère A est requis si les idées délirantes sont bizarres
  • 81. Le bizarre et la réalité ?« La réalité, même si elle est nécessaire, n’est pas complètement prévisible, ceux qui apprennent sur la vie d’un autre quelque détail exact en tirent aussitôt des conséquences qui ne le sont pas et voient dans le fait nouvellement découvert l’application de choses qui précisément n’ont aucun rapport avec lui. »M. Proust, A la recherche du temps perdu, La Prisonnière, 1946
  • 82. La réalité, un monde de « fait »FaitIntégrable dans notre système de signification du Monde (sens commun) ??NonOuiExpérience naturelleSentiment atmosphérique du Bizarre (unheimlich)Thématisation du bizarre« C’est bizarre ! »J. Naudin, Trois variations phénoménologiques sur le thème de l’autrui chez le schizophrène, Mémoire de CES, 1987Inouchouk
  • 83. Le « fait » et « l’événement »Thématisation du bizarreOui Intégration de l’inhabituelleLe bizarre comme catégorie de sauvetage face au non concordantNonÉvénementRemise en cause de la légitimité de notre système unifié de signification
  • 84. La schizophrénie : un défaut de thématisation du bizarre Vécu atmosphérique du bizarre persistantRemise en cause du « système monde »Remise en cause du sujet dans sa possibilité constitutiveJ. Naudin, Trois variations phénoménologiques sur le thème de l’autrui chez le schizophrène, Mémoire de CES, 1987Monde de secours : le monde délirant et hallucinéL’absence de monde : perplexité hébéphréniqueAsthénie transcendantaleSolipsisme
  • 85. Le bizarre : système de maintien de l’intersubjectif « Dès que je communique à mes compagnons mes vécus antérieurs et qu’eux-mêmes se rendent compte du conflit systématique de ces vécus avec leur propre monde constitué d’une manière intersubjective et rendu constamment manifeste par l’échange concordant des expériences, je deviens pour eux un objet pathologique intéressant et ma belle « réalité » si manifeste, ils l’appellent une hallucination de quelqu’un qui a été jusqu'à présent un malade mental. »E. Husserl, Idées directrices pour une phénoménologie, 1913
  • 88. Monsieur H., 23 ans, consulte aux urgences, accompagné par sa soeur. Il pense être victime d'un « écrasement de cerveau ». Il y a un an, il a ressenti un « complot électrique ». Depuis, ses pensées seraient espionnées et ses actes contrôlés. Son cerveau aurait rétréci sous l'influence d'ondes néfastes. Il craint d'être «définitivement neurotisé ». Sa sœur vous explique que son frère est devenu bizarre après son inscription en licence il y a trois ans, diplôme qu'il n'a toujours pas obtenu. Il a depuis progressivement délaissé loisirs et amis, et prétend étudier l'alchimie et la télépathie. Autrefois d'un naturel social et enjoué, il ne quitte plus sa chambre, où il a recouvert chaque prise électrique d'adhésif noir. Il s'éclaire à la bougie. Mr H. s'en explique: «ils manigancent mon esprit par l'électricité; je les entends se moquer de moi en permanence».Curieusement, Mr H. est souriant, comme indifférent. Son discours est flou et difficile à suivre, d'autant plus qu'il s'interrompt parfois sans raison au milieu d'une phrase. Ses gestes empruntés contrastent avec sa tenue négligée et son hygiène médiocre.Il refuse l'hospitalisation.
  • 89. Me B., âgée de 22 ans, étudiante en deuxième année de sciences, est amenée aux urgences de votre hôpital psychiatrique par son petit ami. Elle n'a aucun antécédent particulier et ne prend pas de traitement en dehors d'une contraception oestroprogestative. Mme B. est particulièrement agitée. Elle vous raconte qu'elle doit aller à Lourdes rencontrer le Pape pour négocier le prix du pétrole: elle a eu cette révélation hier au réveil ; elle qui est « la plus grande et la plus valeureuse » est pressée parce qu'elle doit remplir sa mission « avant qu'ils ne réussissent à cloner le Christ ».Pendant qu'elle dit cela, elle déambule dans la salle elle agite les bras. Soudain elle s'arrête, adopte une attitude d'écoute et se met à rire toute seule; puis, angoissée, elle dit qu'elle veut sortir d'ici, que les vampires vont l’attraper, eux qui lui veulent du mal depuis toujours, d'ailleurs elle sent son cœur s'envoler et vous annonce que ses pensées sont « téléguidées à distance par les ragondins ».Son ami vous dit que l'épisode a débuté hier dans la matinée, alors qu'il venait la chercher pour aller passer un oral de thermodynamique, ce qui la stressait depuis déjà deux semaines. Il pensait que « ça allait passer ». Mais là, inquiet, il vous l'a amenée car elle aurait projeté de courir sur le toit des trains.L'examen clinique et le TDM avec injection sont normaux.
  • 90. Monsieur R., 18 ans, est amené par ses parents à la consultation de psychiatrie de son secteur. Bien qu'en désaccord sur le début exact des troubles, père et mère s'accordent pour dire que leur fils n'est plus le même depuis plus d'un an. Même pour quelqu'un d'habituellement distant et réservé, il est devenu excessivement froid et renfermé. Il ne voit plus ses amis et ne quitte plus guère sa chambre, où il reste allongé de longues heures à ne rien faire. De plus, lui qui était un élève studieux, triple son année de première S, et a reçu un avertissement pour absentéisme. Quand on s'exaspère de son mutisme, il a parfois des explosions de violence incontrôlable.A l'entretien, monsieur R. refuse de serrer la main du psychiatre et reste inexpressif. Ses réponses sont aussi rares qu'incohérentes. Il déclare ne pas vouloir être séparé de ses parents, qu'il souhaiterait voir morts. Son hygiène est médiocre et son attitude figée. A deux reprises, il quitte brusquement son siège, fait quelques pas, puis se rassoit avec un sourire étrange.
  • 93. Début : 15-25 ans chez H (25-35 chez F)
  • 96. 8° rang mondial des pathologies génératrices d’années perdues pour cause d’incapacité (OMS)
  • 97. 80% des sujets sans activité professionnelleMueser et al. Lancet 2004,Häfner. Can J Psychiatry 1997
  • 100. Complications obst.FR tardifs Gènes
  • 103. Facteurs de risque de schizophrénie : Facteurs familiaux biologiques (Vulnérabilité génétique)Jablensky Schizophr Res 1997
  • 104. Facteurs de risque de schizophrénie : vulnérabilité socialeJablensky Schizophr Res 1997
  • 105. Autres F de risque, de vulnérabilité Jablensky Schizophr Res 1997
  • 106. PronosticMortalité : - Suicide - Maladies somatiquesMorbidité- Critères cliniquesHospitalisation : nombre, duréeSévérité des symptômes (guérison, rémission, rechute)Nombre d’épisodes aigus- Critères non cliniques Qualité de vie intégration sociale (activité professionnelle et réseau social)
  • 107. PronosticMortalité : - Suicide - Maladies somatiquesMorbidité- Critères cliniquesHospitalisation : nombre, duréeSévérité des symptômes (guérison, rémission, rechute)Nombre d’épisodes aigus- Critères non cliniques Qualité de vie intégration sociale (activité professionnelle et réseau social)
  • 108. Mortalité des schizophrènes en France cohorte de patients schizophrènes suivis sur le secteur français , données 1993-1996 571.5% de décès Montout Schizophr Res 2002
  • 109. Facteurs de risque pour le suicide JeuneHommeAbus de substanceATCD de TSNiveaud’éducationélevéBon fonctionnement prémorbideInsightMultiple épisodesDépressionSupport social déficientPas d’insertionprofessionnelle…….
  • 110. Début des troublesPremière année suivant la sortie de l’hôpital (Mortensen & Juel, 1993)
  • 111. L’approche somatique des patients en Santé Mentale est-elle une nécessité ?SCHIZOPHRENIE : causes naturelles de décèsTaux de mortalité élevé par rapport à la population générale du :
  • 114. Maladie de l’Appareil Respiratoire 3,2X
  • 115. Maladie Infectieuse 3,4XOsbyU et al, SchizophRes 2000 : 45 : 21-28
  • 116. Facteurs de risque et comorbidites somatiques dans la schizophrénieDavidson et al (2001) - Allison et al (1999) – Dixon et al (1999) - Herran et al (2000)
  • 118. PronosticMortalité : - Suicide - Maladies somatiquesMorbidité- Critères cliniquesHospitalisation : nombre, duréeSévérité des symptômes (guérison, rémission, rechute)Nombre d’épisodes aigus- Critères non cliniques Qualité de vie intégration sociale (activité professionnelle et réseau social)
  • 119. Indicateurs pronostiques cliniques Critères symptomatiquesSévérité des symptômes Nombre d’épisodes aigusIntensité des symptômes guérison, rémission, rechuteCritères liés à la prise en chargeHospitalisation Arrêt du traitement antipsychotique (AP)Critères liés au patientsSatisfaction du patient par rapport au traitement
  • 120. Modalités évolutives des schizophréniesMuller et CiompiThe relationship between anamnestic factors and the course of schizophreniaCompr Psychiatry 1976,17 : 387-9365
  • 122. Profil évolutifPlateau Début des troubles5-10 ans
  • 123. Indicateurs pronostiques non cliniques (sociaux)Autonomie financièreAutonomie logementInsertion professionnelle, scolaireVie familialeVit en coupleCapacité à s’occuper des enfantsRéseau social« Qualité de vie »
  • 124. Facteurs pronostiques : différences internationales*Colombie, Inde, Nigeria**Tchéquie, Danemark, Ireland, Japon, Russie, UK, USAJablensky EAPCN 2000 (cohorte OMS)
  • 125. Le type de SchizophrénieParanoïde : forme la plus fréquente, symptômes positifs au 1er plan
  • 126. Désorganisé (hébéphrénie ou déficitaire) : symptômes négatifs et de désorganisation (au début, parfois appelé schizophrénie simple)
  • 128. Indifférencié :ne répond pas aux critères des formes précédentes
  • 129. Résiduel :forme évolutive comprenant la persistance de symptômes négatifs
  • 130. Héboïdophrénie : traits psychopathiquesTrouble schizo-affectifprésence conjointe de symptômes thymiques (maniaques, dépressifs ou mixtes) et de symptômes schizophréniques Persiste des symptômes psychotiques entre les décompensations thymique (≠ trouble bipolaire avec caractéristique psychotique)
  • 131. Schizophrénie Trouble bipolaireTrouble schizo-affectif
  • 138. En pratique cliniqueLe modèlecatégorielfavorise la prise de décision et l’information au patient/entourage
  • 140. Ne pas poser de diagnostic catégoriel (de schizophrénie) d’emblée
  • 142. Traiterles symptômesthymiquesquelquesoit le diagnostic catégorielDiagnostics différentielsAutres troubles psychiatrique
  • 143. Troubles délirants (idées délirantes non bizarre) erotomanique, megalomanique, de jalousie, de persécution, somatique
  • 144. Troubles psychotiques brefs (durée < 1 mois)
  • 145. Troubles schizophreniformes (durée < 6 mois)
  • 148. Troubles psychiatriques du a une affection medicalegenerale
  • 149. Maladie neurologique (épilepsie, tumeur, chorée de Huntington…)
  • 150. Maladie métabolique (maladie de Wilson, hyperparathyroidie…)
  • 151. Maladie infectieuse (SIDA, neuro syphilis…)
  • 152. Maladie autoimmune (lupus…)
  • 153. Troubles psychiatriques induit par une substance
  • 155. Toxique (CO…)TraitementApproche bio-psycho-sociale :Chimiothérapie : neuroleptiques et antipsychotiquesPsychothérapie : Individuelle (de soutien, cognitif et comportementale, etc.),
  • 156. Groupale (entraînement aux habiletés sociales, gestion des émotions, gestion du traitement…)
  • 158. Institutionnelle Réhabilitation et mesures sociales : ergothérapie, loisirs accompagnés, centres d’aide par le travail, ateliers protégés, emplois protégés (reclassement professionnel), mesure financière (allocation d’adulte handicapé), mesure de protection des biens.
  • 159. Facteur environnementalFacteur génétiqueNeurobiologie :Hypothèse dopaminergiqueTraitement pharmacologiqueNeuropsychologie :Déficits cognitifsRemédiation cognitiveSymptômes :Positifs, négatifs, désorganisationsTCCRéhabilitationHandicaps :Isolement socialeStigmatisation
  • 160. Facteurs environnementauxFacteurs génétiquesCEREBRALNeurobiologie :Hypothèse dopaminergiqueTraitement pharmacologiqueCOGNITIFRemédiation cognitiveNeuropsychologie :Déficits cognitifsCLINIQUERetentissement social :désinsertion sociale, perte d’autonomie, perte professionnelleSymptômes :Positifs, négatifs, désorganisationThérapie cognitive et comportementaleRéhabilitation psychosociale
  • 161. Handicap psychique dans la schizophrénieModèle OMS du handicap
  • 162. Problème de santéDynamique cerebraleProcessus cognitifTaches cognitives plus ou moins complexeActivité de la vie quotidienne (autonomie)Competence sociale (reseau social)Psychotrope/TMS/ECTRehabilitationRemediation cognitiveDéficience?Limitation d’activité ou incapacitéQualité de vie / Santé subjective altéréeHandicap Restriction de participation ou désavantage socialModèle OMS du handicapTrouble psychiatriqueStrategie curative
  • 163. SCHIZOPHRENIESYMPTOMES CLINIQUESTRAITEMENTSMEDICAMENTEUXPOSITIFS:Hallucinations, délire,…NEGATIFS:Emoussement affectif,Repli sur soi,…STABILISATION DE L’ETAT CLINIQUEHANDICAPPSYCHIQUEDifficultésD’insertionSocio-professionnelleDEFICITS FONCTIONNELSHabiletés sociales et techniquesDéficit des relations InterpersonnellesEt perte deL’autonomie socialeDEFICITS COGNITIFSCHEZ PLUS DE 70% DES PATIENTSAttention Mémoire de travailFonctions exécutives
  • 164. Utilité des neuroleptiquesRôle non contesté des Antipsychotiques :Première génération (Neuroleptiques)Seconde génération (« Atypiques »)Les antipsychotiques de seconde génération ont une efficacité comparable, voire supérieure dans certains domaines (cf. symptômes négatifs, cognition), avec une tolérance neurologique très supérieureDéfinition de la notion d’atypicité (Liebermann, 1998)Regroupement hétérogène de quelques molécules possédant les caractéristiques suivantes : une action pharmacodynamique sur la neurotransmission différente de celle des neuroleptiques avec une implication d’autres systèmes de neurotransmissions
  • 165. des effets extrapyramidaux induits rares ou absents,
  • 166. une activité plus importante sur la symptomatologie schizophrénique négative.FACTEURS EXTRA INDIVIDUELS-Support social-Traitement pharmacologiqueDEFICIENCESLIMITATIONS D’ACTIVITERestriction de participationProcessusCognitifs-encodage, récupération-sélection, inhibitionTâchescognitives élémentairesActivités de la vie quotidienneAutonomieTâches -Apprentissagecognitives -Contrôlecomplexes attentionnelRéseau socialCompétences socialesREMEDIATION COGNITIVEFACTEURS INTRA INDIVIDUELS-Adaptation comportementale-DépressionREHABILITATIONProuteau, 2004 (adapté de Verbrugge et Jette, 1994)
  • 167. RESTRICTION de PARTICIPATIONHabiletés sociales et techniquesDéficit des relations InterpersonnellesEt de L’autonomie socialePROGRAMMES DE REHABILITATION( soins de réadaptation- réinsertion)REMEDIATION COGNIITVEFonctions cognitives de baseTRAITEMENT DE L’INFORMATIONAttention-concentration
  • 170. Fonctions exécutivesDEFICITS COGNITIFSCHEZ PLUS DE 70% DES PATIENTSAttention Mémoire de travailFonctions exécutives
  • 171. Mortalité des schizophrènes en France cohorte de patients schizophrènes suivis sur le secteur français , données 1993-1996 901.5% de décès Montout Schizophr Res 2002
  • 172. Syndrome métaboliqueRecommandations concernant le suivi(Marder et al, 2004)Le suivi : A pour but d’améliorer la prise en charge somatique de ces patients
  • 173. Doit être simple et améliorer l’observance au traitement
  • 174. Doit être mis en place dans la cadre du suivi habituel du patient.
  • 175. Actions de surveillance prioritaires:
  • 176. Prise de poids et obésité
  • 179. Symptômes neurologiques (syndrome extrapyramidal, akathisie, dyskinésies tardives)
  • 180. Augmentation de l’espace QT sur l’ECG
  • 183. Signes d’hyperprolactinémie et/ou dysfonctions sexuellesProtocole de surveillance clinique et biologiqueConsensus Development Conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes.J Clin Psychiatry 2004; 65(2): 267-72
  • 184. Recommandations de la conférence de consensus américaine de 1999J Clin Psychiatry 1999; 60 (suppl 11)Recommandation 1: traitement de 1ère intention d’un épisode aiguRecommandation 2: CAT en cas de réponse insuffisante au traitement de première intentionRecommandation 3: CAT face à un abus de substance ou à un défaut d’observanceRecommandation 4: choix du médicament face à un symptôme spécifiqueRecommandation 5: choix du médicament pour éviter les effets indésirablesRecommandation 6: phase d ’entretienRecommandation 7: conseils posologiquesRecommandation 8: changement d’antipsychotique
  • 185. Recommandation 1:traitement de 1ère intention d’un épisode aigu
  • 186. Recommandation 2 : CAT en cas de réponse insuffisante au traitement de 1ère intentionayant été poursuivi 3-8 semaines en cas de réponse thérapeutique faible ou nulleou 5-12 semaines en cas de réponse partielle
  • 187. Recommandation 3A :CAT face à un abus de substance
  • 188. Recommandation 3B :CAT face à un défaut d’observance
  • 189. Recommandation 4 : choix du médicament face à un symptôme spécifique
  • 190. Recommandation 5 : choix du médicament pour éviter les effets indésirables
  • 191. Recommandation 6 : phase d’entretien
  • 192. Recommandation 7 : conseils posologiques7A: Médicaments par voie orale7B: Médicaments d’action prolongée
  • 193. Recommandation 8A : quand instaurer et quand ne pas instaurer un atypique
  • 194. Recommandation 8B : comment faire le changement
  • 195. PlanLes lieux communNévroses / PsychosesLa schizophrénies, une des psychosesTroubles Psychotiques BrefsFilms
  • 196. Criteres DSM IV du trouble psychotique brefCritère A. Présence d’un (ou plus) des symptômes suivants:
  • 199. discours désorganisé (coq-à-l’âne fréquents ou incohérence)
  • 201. Critère B. Durée < 1 mois (dont critère A > 1 jour)
  • 202. Critère C. Pas de tr. de l ’humeur, ni tr. schizo-affectif.Pas d ’affection médicale générale ni effet iatrogène.Pas de tr. envahissant du développementPrise en charge d’urgenceTraitement sédatifs de l’angoisse
  • 205. Contention (toujours de très courte durée, et pas pour le bien être de l’équipe!...)
  • 209. Extraits de FilmEn vérité de Isabelle Erchoff, Edition Atelier VARANAutoportrait d’un schizophrène de Eric Duvivier, Edition CERIMESUrgences de Raymond Depardon, Edition ARTE VIDEO
  • 210. Bibliographie conseilléeGénéralisteLa schizophrénie de Bernard Granger et Jean Naudin, Edition Le cavalier Bleu
  • 211. La schizophrénie, la reconnaître, la soigner, Nicolas Franck, Ed. Odile JacobSpécialiséeManuel de poche de psychiatrie clinique, Kaplan et Sadock, Edition Pradel
  • 212. Manuel de Psychiatrie, Henri Ey, Edition Masson