Le document traite de l'insuffisance cardiaque aiguë et de l'œdème pulmonaire, avec un cas clinique d'un homme de 67 ans souffrant de détresse respiratoire. Il met en lumière les statistiques d'hospitalisation et les traitements standardisés pour la prise en charge de ces affections, ainsi que l'importance des diagnostics cliniques et des choix thérapeutiques basés sur les recommandations actuelles. Plusieurs études et recommandations sont mentionnées, soulignant l'évolution des pratiques dans le traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë.

1. Œdème aigu pulmonaire
ET Insuffisance cardiaque aiguë (gauche)
Pr LM JOLY
Urgences
CHU de Rouen

2. • Homme, 67 ans
• Cardiopathie hypertensive
• FE VG = 64%
• Détresse respiratoire avec
orthopnée sans DT
FC 107/min, TA 204/101 mmHg, FR 28/min, SpO2 88%
Tirage +++, sueurs, conscient
Sibilants > crépitants
Conclusion: OAP sur poussée d’HTA

3. QCM1 : Quel est votre stratégie thérapeutique immédiate
?
1. Lasilix, O2, DN
2. Lasilix, O2
3. Dérivés nitrés, O2
4. VNI + 1
5. 4 + aérosol β2+

4. QCM1 : Quel est votre stratégie thérapeutique immédiate ?
1. Lasilix, O2, DN
2. Lasilix, O2
3. Dérivés nitrés, O2 pas sur que le furosémide apporte grand chose
4. VNI + 1
5. 4 + aérosol β2+

5. Insuffisance cardiaque : des chiffres parlants
• 1 à 2% de la population adulte des pays développés (1)
En France, prévalence déclarée à 2,3% (2)
=> 500 000 à 1 million de patients en France (3)
En augmentation (3,4)
§Vieillissement de la population
§Amélioration du Tt des événements coronaires aigus
graves
• 1ère cause d’hospitalisation après 65 ans (5)
En 2012, près de 216 000 patients hospitalisés pour IC (6)
1- Mc Murray J et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J. 2012;33:1787-1847.
2- De Peritti C et al. Prévalenceet statut fonctionnel des cardiopathies ischémiques et de l’insuffisance cardiaque dans la population adulte en France : apport
des enquêtes déclaratives handicap-santé. BEH 9-10. Avril 2014.
3- Selke B et al. Economic repercussion of cardiac insufficiency in France. Arch Mal Cœur Vaiss. 2003;96:191-6.
4- Perel C et al. Taux de patient hospitalisé pourIC en 2008 et évolutions en 2002-2008, France. BEH 41. Novembre 2012.
5- Logeart D et al. Current aspects of the spectrum of acute heart failure syndromes in a real-life setting: the OFICA study. Eur J Heart Fail. 2013;15:465-76.
6- Données PMSI 2012.

6. Mortalité intra-hospitalière
Patients hospitalisés/an
1- Données PMSI 2012.
2- Puymirat E. SCA : définition et conséquences pratiques. Entretien de Bichat ; 2013.
3- Hanssen M et al. French Registry on Acute ST-elevation and nonST-elevation Myocardial Infarction 2010. FAST-MI 2010. Heart 2012;98:699-705.
4- Tuppin et al. First hospitalizationfor heart failure in France in 2009: patient characteristics and30-day follow-up. ArchCardiovasc Dis. 2013;106:570-585.
5- Krumholz et al. Patterns of Hospital Performance in Acute Myocardial Infarction and Heart Failure 30-Day Mortality and Readmission. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:407-413.
3,4 % (3)8 % (1)
80-100 000 (2)216 000 (1)
Insuffisance cardiaque
aiguë
Infarctus du myocarde
Et pourtant, globalement, on s’en f …
Réhospitalisation toutes causes
à 30 jours
19,9 % (5)18-24,4 % (4,5)
Essais randomisés
Citations Pubmed
N=41021N=7141
2811584
> 6 classes2 molécules*
AMM dans les 20 dernières
années
* Non commercialisées en France

7. QCM3 : le traitement systématique de l’insuff. cardiaque
chronique repose en première intention sur
(recommandation classe I, niveau de preuve A) ?
1. Un IEC (si FeVG < 40%)
2. Un bêta bloquant (si FeVG < 40%)
3. Un diurétique anti-aldostérone (si FeVG < 40%)
4. La digoxine en cas d’ACFA
5. Un diurétique de l’anse

8. Dyspnée/congestion
avec HTA
Début brutal
PA > 140 mmHg (FE préservée …)
↗ précharge (pbl de compliance)
Œdème pulmonaire diffus
Œdème périph minime, patient souvent normo/hypovolémique (diuré-
tique au lg cours +++)
Dyspnée/congestion
sans HTA
Début progressif
100< PA < 140 mmHg
Anasarque, œdème pulmonaire minime
FeVG altérée avec dysfonction d’organe chronique
Choc cardiogénique
Début brutal
PA < 100 mmHg
Débit cardiaque ↘>> précharge ↗
Sg d’hypoperfusion prédominants
Peu ou pas d’œdème pulmonaire ou systémique
Défaillance rénale chronique et aiguë
SCA
Début brutal
Défaillance cardiaque (1 des 3 tableaux sus-jacents) + SCA
Défaillance VD Pas d’œdème pulmonaire
Sg droits de congestion veineuse prédominants
et al.

9. Dyspnée/congestion
avec HTA
Début brutal
PA > 140 mmHg (FE préservée …)
↗ précharge (pbl de compliance)
Œdème pulmonaire diffus
Œdème périph minime, patient souvent normo/hypovolémique (diuré-
tique au lg cours +++)
Dyspnée/congestion
sans HTA
Début progressif
100< PA < 140 mmHg
Anasarque, œdème pulmonaire minime
FeVG altérée avec dysfonction d’organe chronique
Choc cardiogénique
Début brutal
PA < 100 mmHg
Débit cardiaque ↘>> précharge ↗
Sg d’hypoperfusion prédominants
Peu ou pas d’œdème pulmonaire ou systémique
Défaillance rénale chronique et aiguë
SCA
Début brutal
Défaillance cardiaque (1 des 3 tableaux sus-jacents) + SCA
Défaillance VD Pas d’œdème pulmonaire
Sg droits de congestion veineuse prédominants
Ce consensus d’expert propose une classification clinique « pragmatique »
avec implications thérapeutiques
Tt du SCA + le reste …
PA > 90 mmHg, oedèmes : diurétiques
PA < 90 mmHg : inotropes, vaso↘
HTA chronique, sj âgé
+ ACFA, ischémie …
IC chronique
+ excès de sel …
IDM, insuff valvulaire
aiguë …

10. Le diagnostic est d’abord clinique mais il existe un mélange entre :
- Signes d’IVG chronique (congestion/hypoperfusiontissulaire)
- Signes d’insuffisance cardiaque aiguë
- Symptômes pouvant orienter vers une cause (primitive ou
facteur décompensant une IVG chronique) : douleur Thx,
douleurs des membres inférieurs, palpitations, fièvre…
- Signes de gravité ++++ (retentissement d’organe)
Examens paracliniques :
ECG : pour recherche cause (SCA, troubles du rythme)
Rx Thx : évaluation œdème pulmonaire, diagnostic étiologique (cardiopathie,
pathologie pulmonaire)
Gaz du sang : si détresse resp, signes de gravité (acidose, hypercapnie)
Tropo : (svt légèrt ↗, +++ si SCA)
BNP et NT-proBNP : bonne VPN à la phase aigue
limites : moindre intérêt que dans l’IC chronique, nb faux + : tachycardie, ischémie
myocardique, hypoxémie, insuffisance rénale, sujets âgés, cirrhose, sepsis…)
Echo coeur : intérêt étiologique, évaluation précise des fonctions systolique et
diastolique du VG, aspect du VD ? , tamponnade ?

11. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

12. 13 H présentant un ICC (gravité variable, FeVG non présentées
RCT en double aveugle : Air vs O2 (40% puis MHC)
Nette ↗ des résistances
périphériques,
(235 ± 321 vs 875 ± 1174
dynes/cm2)
mais ne touchant pas les bras
où l’on constate une ↗
paradoxale du débit sanguin

13. QCM8 : Dans l’ICA, les traitements qui ont montré une
augmentation de la survie hospitalière l’hôpital sont ?
(reco classe 1, niveau de preuve A)
1. L’oxygène
2. Les nitrés
3. Les diurétiques de l’anse
4. La VNI
5. La morphine

14. QCM8 : Dans l’ICA, les traitements qui ont montré une
augmentation de la survie hospitalière l’hôpital sont ?
(reco classe 1, niveau de preuve A)
1. L’oxygène
2. Les nitrés
3. Les diurétiques de l’anse
4. La VNI
5. La morphine
Il n’y a aucune bonne réponse … : pas d’étude furosémide contre placebo !!!

15. Recommandations Européennes 2012

16. Gray et al
> 1000 patients dans l’étude 3CPO (acute cardiogenic pulmonary oedema)
90,4% ont reçu des nitrés; 89% des diurétiques; 50,4% de la morphine)
Paramètre p
Mortalité à 7 J
Variation pH
Réduction dyspnée
(EVA)
(étude VNI vs rien NEJM 2008)
2010

17. Cotter et al Lancet 1998
OAP : O2 10L/min, furosémide 40mg, morphine 3mg, puis randomisation
A : Nitré 3mg bolus/5min
B : Furo. 80mg bolus/15min
Nitré IVSE 1-10 mg/h
Jusqu’à SaO2 > 96%
(ou PA < 90mmHg)

18. Sharon et al JACC 2000
OAP : O2 10L/min, furosémide 40mg, morphine 3mg, puis randomisation
A : Nitré 4mg bolus/4min
B : BIPAP
PEEP 3-5 cmH2O
Pplat 8-10 cmH2O
Jusqu’à SaO2 > 96%
(ou PA < 110mmHg)
n=20n=20
Etude arrêtée précocement
25% 85% 0,003

19. LEVY P et al Ann Emerg Med 2007
OAP avec PA > 160 mmHg, échec Tt initial : jusqu’à 10 bolus 2 mg/3min nitroglycérine
Nitré++
N=39
Standard
N=45
Intubation 14% 27%
BIPAP 7% 20%
Tropo IDM 17% 29%
ICU 38% 80%
hTA 1 pt 0

21. Holzer Richlinget al EJCI 2011
OAP : O2 10L/min, urapidil, morphine, puis randomisation furosémide vs placebo
Echelle de dyspnée
auto-perçue PAS
Mortalité = 0, intubation = 0
n=25 n=28

22. Voors et al Eur J Heart Failure 2014

23. Réponse aux diurétiques définie en poids pour 40 mg de furosémide
En moyenne - 0,42 Kg à J5
Effet neutre de la serelaxine : perte de pds idem mais avec moins de diurétiques

24. Triposkiadis et al International J Cardiol 2014
3 groupes idem

25. Ter Maaten et al Am Heart J 2015
Réponse aux diurétiques définie en poids pour 40 mg de furosémide
En moyenne - 0,42 Kg à J1 (effet neutre du neseritide)
neseritide

27. CHEN et al JAMA 2013
Placebo
N=119
Dopa
N=122
BNP
N=119
Diurèse à
H72
8296mL 8524mL 8574mL p 0,59
Delta
Cystatine C
à H72
0,11mg/L 0,12mg/L 0,07mg/L NS
Mortalité = 0 à 72h; 10% à M1, 20% à M3 (NS entre les groupes)
Les patients perdent 7Kg en 3 jours (NS entre les groupes)
Les valeurs de créat ne varient pas en moyenne mais 1/5 développent un Sd cardio-
rénal
(BNP)

28. VNI et OAP
Intubation Amélioration Mortalité
Masip et al.
Lancet 2000
18 O2 vs
19 VNI
6 vs 1
p 0,037
105 vs 30 min
p 0,002
2 vs 0
Gray et al.
NEJM 2008
367 O2 vs
346 CPAP +
356 VNI
2,8 vs 2,9%
p 0,9
à H1
Dyspnée ↘
PC02 ↘
mais PO2 ↘
9,8 vs 9,5% à J7
p 0,87
Idem à J30
Frontin et al.
AJEM 2011
62 CPAP vs
60 O2
3 vs 2
p 0,52
22 vs 19
p 0,65
3 vs 2 à J5
p 0,52
Idem à J30
Etude critiquée pour ses changements de groupe dans près d'un tiers des cas,
mais finalement équilibrés entre les groupes.

29. BNP
SERELAXINE

30. PARAMETRE GROSSESSE
Resistance vasculaire systémique (dyn.s.cm2
)
Débit cardiaque (L/min)
Compliance artérielle (mL/mm Hg)
Resistance vasculaire rénale (dyn.s.cm2
)
Débit rénal (mL/min/1.73m2
)
Clairance de la créatinine (mL/min)
(30%)
(20%)
(30%)
(20%)
(50-85%)
(40-65%)
Sérélaxine
forme recombinantede la relaxine-2
Hormone naturelle de 53AA
découverte en 1930 :
récepteur endothelial à 7 DTM
couplé à une protéine G

31. • Etude de Phase III, multicentrique, randomisée, double aveugle, contrôlée vs placebo
• Objectif : évaluer l’efficacité et la sécurité de la Sérélaxine, en addition au traitement
standard, chez des patients hospitalisés pour une ICA
Etude RELAX-AHF
*
Traitementstandard à la discrétion du médecin
ICA=Insuffisance cardiaqueaigüe;PAS=Pression Artérielle Systolique ; J=jour ;h=heure ;i.v.=intraveineux
RELAX-AHF=RELAXinin Acute HeartFailure
Traitement randomisé en double-aveugle
J14 J60 J180
En addition au traitementstandard*
Screening
Placebo (n=580)
Serelaxine 30 µg/kg/j (n=581)Si administration d’unedose i.v.de
furosemide ≥40 mg
Evaluation post-perfusion
0 6 12 24 48h J5
Perfusion continue sur 48h (i.v.)
Admission < 16h
Randomisation
1 161 patients hospitalisés pour
ICA, présentantune PAS > 125
mmHg et une altération légère à
modérée de la fonction rénale
RELAX-AHF
Teerlink et al. Lancet2013;381:29–39.

32. Critères d’inclusion
• PAS > 125 mmHg
• Patient hospitalisé pour insuffisance cardiaque aigue définie par :
• dyspnée de repos ou pour un exercice minime
• congestion pulmonairesur radiographie thoracique
• BNP ≥ 350 pg/mL ou NT-pro-BNP ≥ 1400 pg/mL
• Randomisé dans les 16 heures à partir de l’arrivée à l’hôpital (incluant les
urgences)
• Ayant reçu du furosemide i.v. ≥ 40 mg (ou équivalent) entre l’admission aux
urgences et le screening
• Insuffisance rénale légère à modérée, DFG compris entre 30 et 75 mL/min/1.73
m2
RELAX-AHF
Teerlink et al. Lancet2013;381:29–39.

33. • 27% des patients traités par serelaxine ont rapporté une amélioration moderée ou marquée de leur
dyspnée (échelle de Likert) à 6, 12 et 24 h versus 26% des patients traités par placebo (p=0.70)
• Un nombre supérieur de patients traités par serelaxine ont rapporté une amélioration modérée ou
marquée de leur dyspnée à 6, 12 et 24 h versus placebo
Evaluation de la Sérélaxine sur la dyspnée
(échelle de Likert)
ICA=insuffisance cardiaque aigüe ;h=heure ;RELAX-AHF=RELAXin in Acute HeartFailure
Critèreprimaire
Amélioration modérée ou marquéede la dyspnée (échelle de Likert)
Patients(%)
p=0.113 p=0.051 p=0.086
31.4
35.8
44.6
50.3
63.1
67.9
9.8 16.6
Placebo SerelaxinePlacebo Serelaxine Placebo Serelaxine
6 h 12 h 24 h
26 27
p=0.7
Placebo Serelaxine
6,12 and 24 h
RELAX-AHF
Différence non
statistiquement
significative
Teerlink et al. Lancet2013;381:29–39.

34. Evaluation de la Sérélaxine sur les décès CV ou
réhospitalisation à J60
IC=intervalle de confiance;CV= cardiovasculaire;IC=insuffisance cardiaque;IR=insuffisance rénale;HR=hazardratio;
RELAX-AHF= RELAXin in Acute HeartFailure;Teerlink etal.Lancet2013;381:29–39
Jours
Survie à J60
p=0.37
14
12
10
8
6
4
2
0
DécèsCV ouréhospitalisationpour IC
ouIR(%)
0 14 30 45 60
Temps (jours)
Placebo
Serelaxine
Placebo: 75 events (13.0%)
Serelaxine: 76 events (13.2%)
HR=1.02 (IC95%=[0.74, 1.41])
p=0.89
DécèsCV ou réhospitalisation pour IC ou IR à J60 (Kaplan-
Meier)
Serelaxine 581 563 531 514 498
Placebo 580 559 539 522 501
N patients
Critèresecondaire
• A J60 :
– 27 décès CV dans le groupeplacebo versus 19dans legroupeserelaxine(p=ns)
– 50 réhospitalisation dans le groupe placebo versus 60 dans le groupe serelaxine group (p=ns)
Serelaxine
RELAX-AHF

35. Evaluation de la Sérélaxine sur
la mortalité CV à J180
AHF=acute heartfailure;CV=cardiovascular;HR=hazard ratio;NNT=number needed to treat;RELAX-
AHF=RELAXin in Acute HeartFailure
12
10
8
6
4
2
0
DécèsCV(%)
0 14 30 60 90 120 150 180
Temps (jours)
Placebo
Serelaxine
Placebo : 55 décès CV (9.6%)
Serelaxine : 35 décès CV (6.1%)
HR=0.63 (IC95%=[0.41, 0.96])
p=0.028
• La serelaxine est associée à une réduction de la mortalité CV de 37% à J180 vs placebo (p=0,028)
(NNT=29)
• Les courbes de Kaplan-Meier se séparent dès J5
Mortalité CV à J180 (Kaplan-Meier)
Serelaxine 581 573 563 555 546 542 536 463
Placebo 580 567 559 547 535 523 514 444
N patient :
n=580
n=581
RELAX-AHF Critèreadditionnelde jugement d’efficacité
Teerlink et al. Lancet2013;381:29–39.

36. Et les AOD ?

37. COMMANDER HF
Chronic HF/CAD Study
15–45-day
follow-up
Rivaroxaban 2.5 mg bid (single
or dual antiplatelet therapy)
Placebo (single or dual
antiplatelet therapy)
~6–30 months
N=5,000
Population:
HF and CAD after recent
hospitalization
R
Global treatment
end date*
End of
study
visit
FPFV: Q3-13
LPLV: Q4-16
Indication: HF/CAD
Short design: Randomized, double-blind, placebo-controlled,
parallel-group, multicenter, event-driven, superiority study
Official study title: A Randomized, Double-blind, Event-driven, Multicenter Study Comparing the Efficacy and Safety of Oral
Rivaroxaban With Placebo for Reducing the Risk of Death, Myocardial Infarction or Stroke in Subjects With Chronic Heart Failure and
Significant Coronary Artery Disease Following a Hospitalization for Exacerbation of Heart Failure
*Date when 984 primary efficacy outcome events have occurred
www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01877915
Objective: efficacy and safety of rivaroxaban for reducing the risk of MI, stroke or death in HF with CAD
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