La Kétamine, vous ne l'oublierez plus dans le Trauma Cranien

1. Kétamine et Trauma crânien
OUI ou OUI ???
MP DABAN
Service d’anesthésie
HIA PERCY, Clamart

2. AUCUN CONFLIT

3. Que faire ?
• AVP haute cinétique moto
• Homme 28 ans
– Casque déformé
• CGS 3 Anisocorie
– 85/45 mmHg FC 125bpm
– Amputation traumatique jambe droite

4. Le Premier geste
« se donner le temps de faire le reste »
• Polytraumatisme grave +++
– Stop hémorragie
– 10 min de platine
J Emerg Trauma Shock 2011 ; 4 : 395–402.
Emerg Med J. 2006 October; 23(10): 745–746.

5. Intubation
IOT préhospitalier améliore survie/pronostic
des TC graves
Préhospitalier

6. Pourquoi IOT?
Limiter des ACSOS
Lancet 380 p1088–1098,2012.

7. IOT mais…
PAS < 90 mmHg en PréHosp UNE FOIS
=
MORTALITE FOIS 2
« Hypoxia and hypotension, the “lethal
duo” in traumatic brain injury »

8. DSC
PPC
(mmHg
50 70
Autorégulation cérébrale
et traumatisme crânien
Rôle de l’hypotension

9. Pour faire le point on cherche
• Hypnotique pour
• ISR
• Pas baisse PA
• Pas de hausse PIC-Pas de baisse de la PPC
• Neuroprotecteur
?

10. Kétamine et ISR
• Très liposoluble
• DÉLAI D’ACTION : 15-60 secondes (IV).
• DURÉE D’ACTION : 5-10 minutes (IV)
• 1/2 vie élimination 2-3 heures
• « Anesthésie dissociative »
• Maintien VS
• Maintien carrefour

11. Kétamine et hémodynamique
Agent Effets HD
Thiopental FC hausse
DC stable
TA baisse
Propofol FC stable
DC baisse
TA baisse
Etomidate FC stable
DC stable
TA stable
Ketamine FC hausse
DC hausse
TA hausse
« Ketamine represents a very rational choice for rapid
sequence induction in haemodynamically compromised
patients »

12. Ketamine et HTIC
Ca commence mal …

13. Ketamine et HTIC
et alors …
« For patients with severe traumatic brain injury, care focused on maintaining monitored
intracranial pressure at 20 mm Hg or less was not shown to be superior to care based on
imaging and clinical examination »
LE DEBIT PAS LA PRESSION…

14. Ketamine et HTIC
et alors …
Ann Emerg Med. 2014
« Two of 8 studies reported small
reductions in intracranial pressure
within 10 minutes of ketamine
administration, and 2 studies
reported an increase. None of the
studies reported significant
differences in cerebral perfusion
pressure, neurologic outcomes, ICU
length of stay, or mortality »
« According to the available
literature, the use of ketamine
in critically ill patients does
not appear to adversely affect
patient outcomes »

15. Ketamine et HTIC
et alors …

16. Ketamine et HTIC
et alors …
prospectif randomise
midazolam/ket vs midazolam/suf
SEDATION = CONTINUE

17. Ketamine et HTIC
et alors …
Lancet 2009; 374: 293–300

18. Kétamine et HTIC
même les enfants …
Bolus chez enfant sédaté
1-1,5mg/kg
Baisse PIC 30% post injection

19. Kétamine et neuroprotection

20. Mode d’action des hypnotiques
R GABA

21. Mode d’action de la kétamine
NMDA

22. RNMDA
MION G, SFAR 2015

23. Neuroprotection et kétamine
Anesth Analg 2005;101:524 –34

24. Atropine ? NON

25. Mauvais trip ?
« The mechanism of this is unclear but could result from better pain
control, neuronal protection by ketamine, and antagonism of the
NMDA receptor »
J Trauma. 2008;64:S195–S199.

26. En ouverture
Quoi pour entretenir ???
« Patient arrival within 60 min of injury time was associated with
increased odds of survival to hospital discharge without requiring
ongoing rehabilitation (OR 1.78, 95%CI 1.14–2.79, p = 0.01) »
« Prehospital hypotension and hypothermia is associated with mortality, and
prehospital hypoxemia with impaired consciousness »

27. Conclusion
KETAMINE