L'hypertension pulmonaire est souvent sous-diagnostiquée, avec 75 % des cas identifiés aux stades avancés, et un délai moyen de 27 mois entre le début des symptômes et le diagnostic. Les facteurs génétiques, les maladies connectives et divers autres facteurs augmentent le risque, tandis que le diagnostic repose sur des tests cliniques et échocardiographiques. Le traitement inclut des anticoagulants, des bronchodilatateurs, et des analogues de la prostacycline, avec un besoin crucial de référence vers des centres spécialisés pour une prise en charge adéquate.

1. Laurent Schenkel

2. Introduction Maladie sous-diagnostiquée Diagnostic posé aux stades III-IV dans 75% des cas Délai moyen entre le début des symptômes et le diagnostic: 27 mois Prévalence: 30-50/1’000’000

3. Définition Tension artérielle pulmonaire - systolique > 35 mmHg - moyenne > 25 mmHg au repos - moyenne > 30 mmHg à l’effort

4. Physiopathologie Prédisposition génétique Mutations BMPR-2 Mutations ALK-1 Polymorphisme 5HTT Polymorphisme ec-NOS Polymorphisme CPS Etc. Facteurs de risque Anorexigènes VIH Augmentation du flux pulmonaire Hypertension portale Connectivites Etc. Dommages vasculaires pulmonaires Dysfonction des cellules musculaires lisses Dysfonction endothéliale Modifications de la matrice, activation des plaquettes et des cellules inflammatoires Vasoconstriction Thrombose Prolifération Inflammation Initiation et progression de l’hypertension pulmonaire

5. Physiopathologie Voie de l’endothéline Voie du NO Voie des prostacyclines ppET-1 – pET-1 – ET-1 L-arginine – L-citruline + NO AA – PGI2 Prostacycline NO ET-1 ET ET vasoconstriction prolifération GTP cGMP PDE vasodilatation anti-prolifération cAMP vasodilatation anti-prolifération ECE NOS COX

6. Physiopathologie

7. Physiopathologie haut flux, basse résistance bas flux, haute résistance

8. Facteurs de risque

9. Classification étiologique OMS

10. Classification fonctionnelle NYHA Classe I: hypertension pulmonaire asymptomatique Classe II: hypertension pulmonaire avec limitation légère de l’activité physique Classe III: hypertension pulmonaire avec limitation à l’activité physique légère Classe IV: hypertension pulmonaire symptomatique au repos

11. Evolution FC: classification fonctionnelle CO: débit cardiaque PAP: pression artérielle pulmonaire moyenne PVR: résistance vasculaire pulmonaire

12. Approche diagnostique

13. Clinique Dyspnée d’effort, fatigue Palpitations, douleurs thoraciques Toux Vertiges Syncopes Signes d’IC droite: hépatomégalie, ascite, oedèmes, congestion veineuse cervicale

14. ECG Signes de surcharge droite: Déviation axiale droite P pulmonaire R de grande taille dans les dérivations droites S profonds dans les dérivations gauches ST sous-décalés et T inversés dans les précordiales droites

15. Ratio hilaire/thoracique > 0.44 Diamètre pulmonaire interlobaire > 16 mm RX thorax Sensibilité Spécificité 16 mm 76% 67% 17 mm 68% 80% 18 mm 57% 87% 19 mm 43% 90%

16. Comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire Rétrécissement brutal du calibre de l’artère pulmonaire RX thorax

17. Agrandissement des cavités cardiaques droites Compression du ventricule gauche Aplatissement du septum interventriculaire en diastole Echocardiographie sensibilité 79-100% spécificité 60-98%

18. Gold standard Permet de mesurer les pressions artérielles pulmonaires et de tester la réversibilité Cathétérisme cardiaque

19. Marqueurs biochimiques BNP, NT-proBNP Troponine T Acide urique Endothéline 1 NO, cGMP Sérotonine Angiotensinogène, angiotensine I-III, ACE D-dimères

20. Modification du style de vie Eviter les efforts excessifs Eviter la chaleur Eviter l’hypoxémie Eviter les infections Eviter les grossesses (CAVE pas de contraceptifs contenant des œstrogènes) Régime pauvre en sel

21. Traitements conventionnels Traitement de la maladie causale Anticoagulation orale Oxygénothérapie Physiothérapie Diurétiques Digoxine Anticalciques si vasoréactivité

22. Approche thérapeutique

23. Analogues de la prostacycline Molécule Produit Voie Posologie Iloprost Ilomedin inh/iv inh 6-9x/j Treprostinil Remodulin sc Epoprostenol Flolan iv cont Voie de l’endothéline Voie du NO Voie des prostacyclines ppET-1 – pET-1 – ET-1 L-arginine – L-citruline + NO AA – PGI2 Prostacycline NO ET-1 ET GTP cGMP PDE cAMP ET

24. Antagonistes des récepteurs à endothéline Récepteurs à endothéline ET A : vasoconstriction et prolifération ET B : vasodilatation et clearance de l’endothéline Molécule Produit Voie Posologie Sélectivité Bosentan Tracleer po 2x 125 mg/j non sélectif Sitaxsentan sélectif ET A Ambrisentan sélectif ET A Voie de l’endothéline Voie du NO Voie des prostacyclines ppET-1 – pET-1 – ET-1 L-arginine – L-citruline + NO AA – PGI2 Prostacycline NO ET-1 ET GTP cGMP PDE cAMP ET Hépatotoxicité Tératogénicité Anémie !

25. Inhibiteurs de la phosphodiestérase Molécule Produit Voie Posologie Sildenafil Viagra po 3x 20 mg/j Voie de l’endothéline Voie du NO Voie des prostacyclines ppET-1 – pET-1 – ET-1 L-arginine – L-citruline + NO AA – PGI2 Prostacycline NO ET-1 ET GTP cGMP PDE cAMP ET

26. Etude BREATHE-2: pas de bénéfice à l’association bosentan + epoprostenol Coût: Tt non invasif: 1’500 – 5’000 CHF/mois Tt invasif: > 20’000 CHF/mois Combinaisons

27. Thrombendartérectomie HTAP thrombo-embolique Mortalité 4.4% Transplantation pulmonaire Survie: 75% à 1 an, 50% à 5 ans Chirurgie

28. Prolifération cellulaire et angiogenèse: Rôle des statines? Rôle de la sérotonine  SSRI? Inhibiteurs de PDGF (imatinib)? Action sur les autres GF (VEGF, TGF-b, BMPR2, …)? Inflammation et immunité HIV: rôle des antirétroviraux? Rôle des immunosuppresseurs? Traitements futurs… ?

29. Survie moyenne de 2.8 ans sans traitement (1980s) Pronostic

30. Suivi Test de marche de 6’ Marqueurs potentiels: BNP, NT-proBNP, acide urique, D-dimères, troponine T

31. L’HTAP n’est pas si rare, et son diagnostic est souvent omis En cas de dyspnée non claire, l’HTAP doit être évoquée Le dépistage par échocardiographie est simple et non invasif En cas d’HTAP, il faut référer à un centre spécialisé Messages importants

32. « Rare diseases would occur more often if they were considered more frequently » (Anonyme)