SlideShare une entreprise Scribd logo
Angioscanographie des artères pulmonaires 
V Latrabe 
M Montaudon 
H Blachère 
B Surcin 
F Laurent 
Résumé. – L’angioscanographie est devenue une méthode de première importance dans l’analyse des 
artères pulmonaires puisqu’elle offre un moyen diagnostique performant et peu invasif. C’est de plus une 
technique largement diffusée et accessible en urgence. Elle a progressivement remplacé l’angiographie 
pulmonaire comme examen de référence dans l’exploration des artères pulmonaires. Cependant, des 
conditions optimales de réalisation, une bonne connaissance de l’anatomie et des pièges d’interprétation 
sont impératives. L’introduction de cette technique a considérablement modifié l’approche diagnostique de 
l’embolie pulmonaire aiguë et des patients présentant une hypertension artérielle postembolique. 
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. 
Mots-clés : scanner hélicoïdal, angioscanographie, artère pulmonaire, embolie pulmonaire, anatomie 
pulmonaire, hypertension artérielle pulmonaire, tumeurs pulmonaires, pathologies vasculaires 
pulmonaires. 
Introduction 
Ces dernières années, l’angioscanographie a progressivement 
remplacé l’angiographie pulmonaire, plus invasive et moins 
accessible, dans l’exploration des artères pulmonaires. 
Depuis 1990, de nombreuses études [10, 12, 39, 41, 51, 52] ont évalué de 
manière prospective les avantages spécifiques du scanner hélicoïdal 
pour la visualisation des artères et son rôle dans le diagnostic non 
invasif de l’embolie pulmonaire. Initialement, le scanner était réalisé 
avec une collimation de 5 mm, avec un temps de rotation de 
1 seconde et l’analyse n’intéressait que les artères tronculaires, 
lobaires et segmentaires. Depuis, les progrès technologiques ont 
considérablement fait évoluer les performances du scanner et la 
récente introduction du scanner multidétecteur autorise une 
meilleure qualité de l’opacification des artères pulmonaires, un plus 
grand volume d’exploration, une meilleure résolution spatiale et un 
temps d’examen bien plus court. Il est maintenant tout à fait possible 
d’identifier les artères pulmonaires sous-segmentaires et au-delà. 
Anatomie tomodensitométrique 
des artères pulmonaires 
La connaissance de l’anatomie des pédicules segmentaires et sous-segmentaires 
artériels et veineux est indispensable pour une 
interprétation optimale de la pathologie des artères pulmonaires 
(fig 1). Les artères apparaissent sous forme de structures tubulées ; 
leur représentation TDM dépend donc de leur orientation par 
rapport au plan de coupe. Elles sont allongées, ovales ou rondes 
lorsqu’elles lui sont respectivement parallèles, obliques ou 
perpendiculaires. De plus, leur calibre se réduit par divisions 
habituellement dichotomiques. Enfin, il est important de préciser 
que les artères pulmonaires suivent intimement le trajet de leurs 
bronches respectives ; les artères sont donc repérées en TDM par 
leur rapport juxtabronchique. 
De nombreuses variations artérielles peuvent être rencontrées, 
expliquant que certains territoires segmentaires bronchiques peuvent 
avoir une vascularisation artérielle provenant d’un autre territoire. 
La nomenclature de Boyden [4] est la plus communément employée 
pour identifier les artères segmentaires et sous-segmentaires. Elle est 
simple car les artères droites et gauches, les bronches, les segments 
et les veines sont identifiés à partir de la même numérotation, et ne 
tient pas compte des nombreuses variations anatomiques (tableaux I, 
II). 
ARTÈRE PULMONAIRE DROITE 
Elle présente un trajet initialement horizontal croisant en arrière 
l’aorte ascendante et la veine cave supérieure. Plus longue (5 cm) et 
plus volumineuse que la gauche, elle vient se placer en avant de la 
bronche souche droite donnant alors ses premières branches pour le 
lobe supérieur. Elle se poursuit en artère interlobaire et s’enroule 
autour de l’arbre bronchique donnant, sur sa surface antéroexterne, 
l’artère lobaire moyenne. Elle devient ensuite postéroexterne au 
tronc intermédiaire, longeant le bord externe de la bronche de la 
pyramide basale. 
¦ Lobe supérieur 
Sa vascularisation présente une double origine : artère médiastinale 
antérieure et artères scissurales (ou branches interlobaires). 
Valérie Latrabe : Praticien hospitalier, radiologiste des Hôpitaux. 
Michel Montaudon : Chef de clinique-assistant, radiologiste des Hôpitaux. 
Hervé Blachère : Attaché, radiologiste des Hôpitaux. 
Benoît Surcin : Chef de clinique, radiologiste des Hôpitaux. 
François Laurent : Professeur des Universités, radiologiste des Hôpitaux. 
Service de radiologie, hôpital cardiologique du Haut-Lévêque, avenue de Magellan, 33600 Pessac, France. 
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 32-214-A-10 
32-214-A-10 
Toute référence à cet article doit porter la mention : Latrabe V, Montaudon M, Blachère H, Surcin B et Laurent F. Angioscanographie des artères pulmonaires. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, 
tous droits réservés), Radiodiagnostic - Coeur-Poumon, 32-214-A-10, 2002, 15 p.
32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic 
*A *B *C *D 
*E *F *G *H 
Artère médiastinale lobaire supérieure (AMLS) 
Elle passe en avant de l’extrémité de la bronche souche droite, puis 
en avant de la bronche lobaire supérieure, restant en dedans de B2, 
donne naissance à A2 et devient alors tronc apicodorsal se divisant 
en A1 et A3. 
– A1 monte verticalement et se place en dedans de B1. Elle donne 
deux rameaux A1a (postérieur) et A1b (antérieur) restant toujours 
en dedans des bronches. 
– A2 se dirige en avant sur le bord interne de B2. Elle donne deux 
branches A2b (antérieure) et A2a (externe) restant sur le bord interne 
des bronches. 
– A3 croise la face postérieure de B1 et se positionne sur le bord 
interne de B3. Elle se divise en deux branches, A3a (externe) et A3b 
(postérieure). A3a reste en dedans de B3a, A3b passe en avant de 
B3b. Cette dernière artère représente la seule artère sous-segmentaire 
à se positionner en avant de sa bronche, toutes les autres se 
positionnant en dedans. 
1 Anatomie normale des artères pulmonaires normales lobaires et segmentaires en an-gioscanographie 
en coupes de 1,25 mm. 
A, B, C, D, E. Artères pulmonaires droites. 
F, G, H, I, J. Artères pulmonaires gauches. 
Artères scissurales 
Elles naissent en aval de l’AMLS, en dehors de la bronche lobaire 
supérieure. Leur nombre est variable. En fait, il existe de nombreuses 
variations ; schématiquement : 
– A1 naît de l’AMLS dans 100 % des cas ; 
– A2 naît de l’AMLS dans 60 % des cas ; 
– A3 naît à la fois de l’AMLS et de l’artère scissurale postérieure. 
¦ Lobe moyen 
Les artères A4 + 5 naissent de la face antéroexterne de l’artère 
pulmonaire droite dans sa portion interlobaire. On distingue deux 
variantes anatomiques : 
– dans 50 % des cas, la naissance est séparée. Il existe alors deux 
artères, l’une au-dessus de l’origine de la bronche lobaire moyenne 
et l’autre sur son bord externe ; 
– dans 50 % des cas, A4 + 5 est unique, naissant de la face 
antéroexterne de l’artère interlobaire. Elle présente un tronc 
*I *J 
2
Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10 
relativement court. La division se fait en deux artères segmentaires : 
A4 en dehors ou au-dessus de B4 et A5 en dehors de B5. A5 est 
interne par rapport à A4. 
La systématisation sous-segmentaire est calquée sur celle des 
bronches, les artères sous-segmentaires étant toujours situées en 
position supéroexterne par rapport à leurs bronches respectives. 
¦ Lobe inférieur 
A6 (artère apicale du lobe inférieur) 
Dans 80 % des cas, A6 naît de la face postérieure de l’artère lobaire 
inférieure au même niveau que l’artère du lobe moyen. Elle 
accompagne B6 en position supérieure, apparaissant comme une 
structure tubulée. Ensuite, l’artère se bifurque (A6a et b, 
supéromédiales et A6c, latérale) donnant les branches sous-segmentaires 
en position supéroexterne par rapport à leurs bronches 
respectives. 
Dans 20 % des cas, il existe deux artères apicales naissant 
séparément de l’artère lobaire inférieure qui se situent 
respectivement au-dessus et en dessous de B6. 
A7 (paracardiaque) 
Elle est située sur le bord antéroexterne de B7 et présente un trajet 
vertical. Ses deux sous-segmentaires A7a (interne) et A7b (externe) 
sont antéroexternes par rapport à leurs bronches respectives (parfois 
postérieures mais toujours externes). 
Leurs rapports avec la veine pulmonaire inférieure sont variables : 
antérieurs le plus souvent, ou à cheval de part et d’autre de la veine 
qui est horizontale. 
A8, 9,10 (artères de la pyramide basale) 
Dans la majorité des cas, il n’existe qu’une artère segmentaire par 
bronche segmentaire. 
A8 et A9 sont de topographie antéroexterne par rapport à leurs 
bronches respectives. 
A10 est de topographie postéroexterne. 
Parfois, on visualise deux ou trois artères segmentaires par bronche 
mais toujours dans la même topographie, adoptant une position 
radiaire caractéristique en périphérie immédiate des bronches. 
ARTÈRE PULMONAIRE GAUCHE 
Elle est plus courte et moins volumineuse que la droite. Elle naît 1 à 
2 cm au-dessus de cette dernière. Elle présente un trajet oblique en 
haut, en arrière et en dehors. Elle réalise sa crosse (épibronchique) 
au-dessus et en avant de la bronche souche gauche et de la bronche 
lobaire supérieure gauche pour devenir postérieure à la bronche 
lobaire supérieure gauche. Elle donne naissance aux artères 
culminales et lingulaires, devient ensuite comme à droite artère 
interlobaire puis artère lobaire inférieure longeant la face 
postérolatérale de la bronche lobaire inférieure gauche. 
¦ Lobe supérieur 
Comme à droite, les artères se répartissent en deux groupes : 
– les artères médiastinales ; 
– les artères scissurales. 
Artères médiastinales 
L’artère médiastinale antérieure est constante, naissant sur le bord 
externe de l’artère pulmonaire gauche. Elle donne une branche 
apicale A1 (inconstante) et une branche antérieure ou ventrale A2. 
L’artère médiastinale supérieure existe dans 50 % des cas, naissant 
au sommet de la crosse de l’artère pulmonaire avec une distribution 
ascendante vers les segments S1 et S3. 
L’artère médiastinale postérieure est presque constante prenant son 
origine à la face postérieure de la crosse de l’artère pulmonaire, 
vascularisant les segments apicodorsaux ou seulement dorsaux. 
Ces différentes artères sont associées de façon très variable : 
– dans 41 % des cas, il existe trois artères médiastinales, une 
antérieure A2, une supérieure à destinée apicale et une postérieure à 
destinée apicopostérieure ou postérieure ; 
– dans 32 % des cas, il n’existe que deux artères médiastinales : 
l’artère médiastinale antérieure (apicoantérieure) et l’artère 
médiastinale postérieure (apicopostérieure) ou uniquement 
postérieure. Le tronc apicodorsal est soit postérieur à B1 + 3 (variété 
la plus fréquente), soit antérieur. 
Tableau I. – Nomenclature de l’anatomie bronchopulmonaire 
droite [36]. 
Jackson et Huber [16] 
Boyden [4] 
Segments Artères 
segmentaires 
Artères 
sous-segmentaires 
Lobe supérieur droit 
Apical S1 A1 A1a, postérieur 
A1b, antérieur 
Antérieur S2 A2 A2a, latéral 
A2b, antérieur 
Postérieur S3 A3 A3a, latéral 
A3b, postérieur 
Lobe moyen droit 
Latéral S4 A4 A4a, postérieur 
A4b, antérieur 
Médial S5 A5 A5a, supérieur 
A5b, inférieur 
Lobe inférieur droit 
Apical S6 A6 A6a + b, supéromédial 
A6c, latéral 
Médiobasal S7 A7 A7a, antérolatéral 
(paracardiaque) A7b, antéromédial 
Antérobasal S8 A8 A8a, latéral 
A8b, basal 
Latérobasal S9 A9 A9a, latéral 
A9b, basal 
Postérobasal S10 A10 A10a, latérobasal 
A10b, médiobasal 
Tableau II. – Nomenclature de l’anatomie bronchopulmonaire 
gauche [36]. 
Jackson 
et Huber [16] 
Boyden [4] 
Segments Artères 
segmentaires 
Artères 
sous-segmentaires 
Lobe supérieur gauche 
Apicodorsal S1 + 3 A1 A1a, postérieur 
A1b, antérieur 
A3 A3a, latéral 
A3b, postérieur 
Antérieur S2 A2 A2a, latéral 
A2b, antérieur 
Lingula 
Lingulaire supérieur S4 A4 A4a, postérieur 
A4b, antérieur 
Lingulaire inférieur S5 A5 A5a, supérieur 
A5b, inférieur 
Lobe inférieur gauche 
Apical S6 A6 A6a + b, supéromédial 
A6c, latéral 
Antéromédiobasal S7 + 8 A7 + 8 A7a, antérieur 
A7b, médial 
A8a, latéral 
A8b, basal 
Latérobasal S9 A9 A9a, latéral 
A9b, basal 
Postérobasal S10 A10 A10a, latérobasal 
A10b, médiobasal 
3
32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic 
Ces différentes artères sont en position antéro-interne ou supéro-interne 
par rapport à leur bronche. Cette systématisation se retrouve 
à l’étage sous-segmentaire. 
Artères scissurales 
La plus importante et constante est l’artère lingulaire scissurale 
naissant de la face antérieure de l’artère pulmonaire se dirigeant en 
dehors et en avant, destinée aux deux segments supérieurs et 
inférieurs de la lingula par les artères A4 et A5 qui suivent leurs 
bronches respectives en position supéroexterne jusqu’au niveau 
sous-segmentaire. L’artère lingulaire peut être derrière la bronche 
lobaire supérieure ou en avant d’elle, derrière la veine pulmonaire 
supérieure gauche. 
¦ Lobe inférieur 
Le lobe inférieur gauche présente peu de différences par rapport au 
côté droit, sauf : 
– une division plus décalée en hauteur de ses éléments 
bronchovasculaires du fait d’une bronche lobaire inférieure plus 
courte et d’un hile gauche plus haut situé ; 
– une systématisation légèrement différente avec une pyramide 
basale vascularisée le plus souvent par deux troncs A7 + 8 et A9 
+ 10 (au lieu de A7 et A8 + 9 + 10 à droite) sauf dans 4 % des cas où 
la systématisation est la même qu’à droite. 
D’un point de vue pratique : 
– lobe supérieur droit et culmen : les artères sont en position 
interne et/ou supérieure aux éléments bronchiques (sauf A3b 
située en avant de sa bronche respective) ; 
– lobe moyen et lingula : les artères sont externes strictes ou 
supéroexternes ; 
– lobes inférieurs : les artères sont en position supéroexterne 
pour le segment apical, et en position antéroexterne ou externe 
à disposition radiaire périphérique pour la pyramide basale 
(sauf A10 qui est en position postéroexterne). 
Technique d’exploration 
L’exploration des vaisseaux pulmonaires par angioscanographie 
nécessite l’application d’une technique rigoureuse adaptée à l’état 
physiopathologique du patient. La qualité de l’angioscanner des 
artères pulmonaires nécessite donc un choix adéquat des paramètres 
techniques d’acquisition et d’injection qui, lorsqu’ils ne sont pas 
respectés, peuvent générer de nombreuses difficultés 
d’interprétation. 
COUPES SANS INJECTION 
Des coupes sans injection sont habituellement réalisées afin de 
mettre en évidence des ganglions calcifiés parfois gênants pour 
l’interprétation des artères après injection, pour rechercher des 
thrombi calcifiés dans les maladies thromboemboliques chroniques 
et pour rechercher des signes parenchymateux d’embolie 
pulmonaire ou d’autres affections [30]. Cette exploration peut se faire 
soit par une spirale avec des constantes basses, soit par des coupes 
de 1 mm réalisées tous les 15 mm en inspiration profonde qui 
permettent en plus de dépister des plages en « verre dépoli » en 
rapport avec des anomalies de perfusion. 
PARAMÈTRES D’ACQUISITION 
¦ Volume d’exploration 
Le volume d’intérêt va de la crosse aortique aux veines pulmonaires 
inférieures au minimum, si possible jusqu’au niveau du diaphragme. 
Ce volume d’intérêt recouvre la totalité des pédicules artériels 
segmentaires des lobes supérieur, moyen et inférieur et la majorité 
des sous-segmentaires. Avec le scanner multicoupe, le volume 
exploré intéresse la quasi-totalité du thorax. 
¦ Sens d’acquisition 
L’acquisition s’effectue dans le sens craniocaudal ou caudocrânial 
sans influence sur la qualité de l’opacification des artères 
pulmonaires. 
¦ Collimation et déplacement de table 
En revanche, le choix de la collimation et de la vitesse du 
déplacement de la table est important à déterminer. Il résulte d’un 
compromis entre l’état respiratoire du patient et la durée de l’apnée 
nécessaire à l’acquisition volumique. Un autre impératif est 
représenté par la nécessité d’une exploration avec une collimation la 
plus fine possible. En effet, plus l’épaisseur de coupe est faible, 
moins il y a d’effets de volume partiel, et cela est essentiel pour 
l’évaluation des artères pulmonaires de petit calibre. Sur un scanner 
monocoupe, Rémy-Jardin et al [36] avaient démontré en 1997 qu’une 
collimation fine permettait une importante amélioration de l’étude 
des artères segmentaires et sous-segmentaires. En effet 61 % des 
artères sous-segmentaires sont analysables en utilisant une 
collimation de 2 mm à 0,75 seconde par rotation alors qu’elles ne le 
sont que dans 37 % des examens réalisés avec une collimation de 
3 mm à 1 seconde par rotation. 
Le développement récent et la mise en place des scanners 
multicoupes autorisant huit coupes, voire plus dans l’avenir, en une 
rotation confirment l’amélioration de la détection des emboles [45]. 
Ils permettent une acquisition plus rapide et donc une exploration 
de la totalité du volume thoracique au cours d’une apnée avec des 
coupes très fines, un pixel pratiquement isotropique et donc une 
grande résolution spatiale. Avec une technique multibarrette, en 
utilisant des coupes de 1,25 mm reconstruites tous les millimètres, 
Ghaye et al [11] analysent 94 % des artères sous-segmentaires de 
quatrième ordre, 74 % des artères sous-segmentaires de cinquième 
ordre et 35 % des artères sous-segmentaires de sixième ordre. 
En scanner hélicoïdal monocoupe, un bon compromis est représenté 
par une collimation de 2 ou de 3 mm avec un pitch de 2 [33]. La 
capacité du patient à maintenir une apnée, ainsi que le temps de 
rotation (0,75 ou 1 s) conditionnent le choix de ces paramètres. 
En multicoupes, avec quatre rangées de détecteurs, une collimation 
de 4 ´ 1 mm sur l’ensemble du thorax avec un temps de rotation de 
0,5 seconde et un pitch de 2 nécessite une apnée de 20 secondes. Si 
le patient ne tient pas une apnée de cette durée, l’acquisition peut 
être raccourcie à 8 secondes avec une collimation de 4 ´ 2,5 mm et 
un pitch identique. 
¦ Apnée 
Une durée d’apnée de 8 à 25 secondes est nécessaire selon le 
protocole utilisé. Cette durée d’apnée est donc à adapter en fonction 
de l’état clinique du patient En dehors des patients ayant une 
dyspnée sévère, la grande majorité des sujets est capable de tenir 
20 secondes ou plus car l’acquisition se fait au cours d’une 
inspiration profonde. Si le patient est très dyspnéique, l’examen n’est 
pas contre-indiqué car il est possible d’obtenir des examens de 
qualité tout à fait acceptable avec un balayage réalisé au cours d’une 
respiration libre la plus superficielle possible. Mais seules les artères 
centrales sont alors correctement analysables. 
INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE 
L’objectif est de déclencher la spirale pendant l’opacification 
maximale des artères pulmonaires et d’obtenir un degré constant 
d’opacification pendant toute la durée de l’acquisition [30]. 
L’injection est réalisée grâce à un injecteur automatique par une voie 
veineuse antécubitale de 18 ou 20 G. Le bras perfusé peut être laissé 
le long du corps pour éviter tout ralentissement du produit de 
contraste au niveau du défilé costoclaviculaire. La concentration 
4
Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10 
*A *B 
utilisée est de 240 mg d’iode par millilitre et le volume injecté de 
100 à 140 mL à un débit de 4 à 5 mL/s, à adapter au site 
d’injection [44]. Le volume et le débit doivent être également ajustés à 
la durée de l’acquisition car l’injection doit se prolonger tout le 
temps de la spirale et s’arrêter moins de 6 secondes avant la fin de 
l’acquisition, pour éviter l’absence d’opacification des artères distales 
après la fin de l’injection. Le protocole d’injection avec un produit 
de contraste à une concentration de 300 mg/mL d’iode, mais à plus 
bas débit (2 à 3 mL/s), peut également être utilisé. 
Le choix d’un délai approprié entre l’acquisition et l’injection est 
déterminant pour obtenir une excellente opacification des artères 
pulmonaires. Ce délai est largement influencé par l’état 
hémodynamique du patient. Il est habituellement de 12 à 
15 secondes chez des patients aux conditions hémodynamiques 
normales. Il est raccourci à 5 secondes lorsque l’injection se fait par 
l’intermédiaire d’un cathéter central et rallongé de 4 à 6 secondes 
lorsque la veine perfusée est en aval du pli du coude. Il est 
augmenté empiriquement chez tous les sujets pour lesquels une 
diminution de débit cardiaque est rendue probable par l’âge ou la 
pathologie (hypertension artérielle pulmonaire [HTAP] ou 
insuffisance ventriculaire droite [IVD]). Le délai peut également être 
déterminé par une injection-test d’un petit bolus de contraste ou par 
déclenchement automatique induit par le rehaussement de densité 
dans la phase précoce de l’injection au niveau de la zone d’intérêt 
(artères centrales). 
PARAMÈTRES DE RECONSTRUCTION DES IMAGES 
¦ Coupes horizontales 
En scanner monocoupe, la reconstruction du volume acquis 
s’effectue en coupes transverses jointives, pour une collimation de 
2 mm, ou chevauchées si celle-ci est de 3 mm. 
En scanner multidétecteur, l’intervalle de reconstruction est adapté 
à l’épaisseur de coupe, avec la possibilité de reconstructions a 
posteriori. Il est en effet possible de reconstruire l’examen en coupes, 
plus fines. L’intérêt réside surtout pour les artères horizontales 
situées dans le plan de coupe, car il permet de réduire le volume 
partiel et d’augmenter la fiabilité de leur analyse. Si des 
reconstructions multiplanaires ou 3D sont envisagées, un 
chevauchement de 50 % est recommandé. 
La lecture des images s’effectue à la console avec une confrontation 
des fenêtres médiastinales et pulmonaires et bénéficie du mode cine-view 
sur la console pour suivre la continuité des structures 
anatomiques. Il est parfois utile d’élargir les fenêtres de lecture 
médiastinales classiquement utilisées (400 à 600 UH) (quand le 
contraste intravasculaire est très dense, pouvant masquer de petits 
emboles). 
¦ Reconstructions 2D et 3D 
Il est possible d’effectuer des reconstructions multiplanaires utiles 
pour l’analyse des structures vasculaires obliques. Il existe plusieurs 
modes de traitement [34]. Les plus utilisées pour les explorations des 
artères pulmonaires sont [29] : 
2 Angioscanographie en coupe de 2 mm, pitch de 2 et reconstruction join-tive. 
Embolie pulmonaire aiguë compliquant une hypertension artérielle pul-monaire 
d’origine cardiaque. 
A. Programmation d’une reconstruction 2D dans le grand axe de l’ar-tère 
lingulaire. Importante dilatation des artères pulmonaires proxima-les 
et thrombus adhérant à la paroi antérieure de l’artère (flèche). 
B. Les reconstructions sagittales obliques dans l’axe de l’artère montrent 
bien la topographie intravasculaire de l’hypodensité (flèche). 
– les reconstructions multiplanaires ou 2D ; 
– les reconstructions 3D de surface ; 
– la maximum intensity projection (MIP). 
Reconstructions multiplanaires (MPR) 
Il est possible de reformer des images dans un plan arbitraire sagittal 
ou coronal ou selon l’axe longitudinal des vaisseaux obliques 
(fig 2) [38] : elles peuvent être obtenues soit à partir des coupes natives 
transversales en suivant l’orientation de la lumière artérielle 
(reconstruction curviligne), soit directement à partir d’une imagerie 
tridimensionnelle du vaisseau à analyser qui autorise une double 
obliquité de reconstruction. Toutes les densités visualisées sur les 
coupes transversales sont visualisées sur ce type de reconstruction 
et peuvent être étudiées avec différentes fenêtres de lecture. 
Reconstructions 3D de surface (« shaded surface display ou SSD ») 
La représentation 3D de surface binarise la valeur des pixels, les 
rend isotropiques et montre la surface des vaisseaux. Il est donc 
possible de visualiser l’image selon tous les angles avec une 
impression de relief apportée par un ombrage. Cette technique est 
réservée à certaines indications particulières comme l’exploration 
des malformations artérioveineuses pulmonaires. Le seuillage choisi 
peut modifier de façon importante l’image reconstruite et être à 
l’origine d’erreurs d’interprétation. 
« Maximum intensity projection » (MIP) 
Cette méthode sélectionne les pixels de plus haute densité dans 
chaque axe de projection, mais conserve les valeurs de coefficient 
d’atténuation TDM traduites en échelle de gris. Les structures 
vasculaires peuvent être séparées des autres structures de même 
densité (telles que l’os) par un procédé de segmentation spatiale et 
d’effacement. Ce procédé permet d’étudier la lumière vasculaire 
selon différentes projections comme une angiographie et précise le 
grand axe des vaisseaux pour réaliser les coupes 2D curvilignes. Son 
inconvénient majeur est la projection des calcifications sur les 
lumières vasculaires. 
Rendu de volume (VRT) 
Le terme générique de « rendu de volume » désigne un processus 
qui génère une image 2D à partir d’un modèle 3D. L’image 
résultante est formée à partir de tous les pixels de l’objet que 
traverse le rayon virtuel depuis l’oeil de l’observateur. Mais la 
contribution de tous les pixels à l’image est pondérée par 
l’attribution d’un degré d’opacité d’une part, et par une couleur ou 
une teinte de gris attribuée à chaque valeur de pixel d’autre part. 
Ainsi, les tissus superficiels peuvent être rendus totalement 
transparents, les vaisseaux opaques et l’os encore plus opaque. Un 
ombrage génère l’impression tridimensionnelle à l’ensemble. 
Angioscopie virtuelle 
Les images angioscopiques peuvent être obtenues à partir d’un 
rendu de volume qui permet de circuler dans le volume et de 
5
32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic 
générer des images endoluminales du vaisseau. La possibilité d’y 
ajouter les détails provenant de différentes directions, en plus de 
celles de l’axe de l’endoscope appelées « rendu de volume 
perspective », accentue l’impression endoscopique [43]. 
Applications cliniques 
EMBOLIE PULMONAIRE 
¦ Sémiologie de l’embolie pulmonaire aiguë 
Le diagnostic formel d’embolie pulmonaire est posé par la mise en 
évidence d’un thrombus intravasculaire se traduisant par une 
hypodensité au sein de l’artère [23]. 
Ce peut être soit un caillot flottant, soit une occlusion complète, soit 
un thrombus mural. 
Le thrombus flottant (fig 3, 4) se présente comme une hypodensité 
intravasculaire, centrale ou marginale, silhouettée par le produit de 
contraste. En fonction de l’orientation de l’artère, l’aspect est en 
« cocarde » lorsque l’artère est perpendiculaire au plan de coupe ou 
en « rail » lorsque l’artère est orientée dans le plan de coupe. 
Le thrombus mural se définit comme une hypodensité à la 
périphérie de la lumière vasculaire avec un angle de raccordement 
aigu entre le thrombus et la paroi vasculaire. 
L’occlusion complète (fig 5, 6) est définie comme une hypodensité 
qui occupe la totalité de la section artérielle et qui n’est pas 
circonscrite par du produit de contraste. Le calibre de l’artère est, à 
l’inverse des thrombi chroniques, souvent augmenté. 
Les signes parenchymateux ne sont que des signes indirects 
d’embolie pulmonaire sur lesquels un diagnostic formel ne peut pas 
être posé car ils sont trop peu spécifiques. Il peut s’agir de zones de 
5 Angioscanographie en coupe de 2 mm. Embolie pulmonaire aiguë. Occlusion com-plète 
des artères lobaires moyenne et inférieures droites (flèches) et thrombus mural du 
tronc commun des basales gauches (tête de flèche). 
condensation périphériques au contact de la plèvre correspondant à 
des infarctus, de zones d’atélectasie sous-segmentaire, voire d’un 
épanchement pleural [6]. 
L’aspect TDM de l’infarctus (fig 7) se traduit par une condensation 
périphérique de forme triangulaire à large base d’implantation 
pleurale et un sommet tronqué dirigé vers le hile. Cette anomalie 
peut suggérer une embolie, mais ne permet pas, seule, de porter un 
diagnostic formel. 
¦ Embolie pulmonaire chronique 
Les signes d’embolie pulmonaire chronique peuvent être découverts 
au cours d’une embolie aiguë ou dans le cadre de sa surveillance 
sous traitement. 
Là encore, la visualisation directe de thrombus est le signe le plus 
spécifique de cette pathologie [3]. Le thrombus est plutôt excentrique, 
parfois calcifié et présente un angle de raccordement obtus avec la 
paroi vasculaire (fig 8). On identifie parfois de petites zones de 
recanalisation au sein du vaisseau thrombosé [47]. La distinction entre 
thrombus récent et thrombus chronique n’est pas toujours possible 
à préciser. 
Des signes indirects, bien que non spécifiques, peuvent contribuer 
au diagnostic. Ils dérivent des descriptions faites en angiographie et 
comprennent [22] : 
– des épaississements irréguliers ou nodulaires des parois 
artérielles, plus faciles à mettre en évidence sur des reconstructions 
multiplanaires que sur les coupes transverses ; 
– une interruption brutale d’opacification des artères distales ; 
– un rétrécissement abrupt du diamètre d’une artère. 
À ces signes s’associent ceux d’une HTAP qui sont d’ordre 
cardiaque, vasculaire et parenchymateux : 
– une dilatation du ventricule droit et une déviation du septum 
interventriculaire ; 
3 Angioscanographie en coupe de 2 mm. Embolie pulmonaire aiguë. Thrombi sil-houettés 
par le produit de contraste dans les artères segmentaires latérale et médiale de 
la lobaire moyenne (aspect en « rail ») (flèches) et dans la lobaire inférieure gauche (as-pect 
en « cocarde ») (tête de flèche). 
4 Embolie pulmonaire aiguë chez une femme de 59 ans en 
scanner multicoupe 4 ´ 1,25 mm avec reconstruction tous les 
0,5 mm. 
A, B, C, D. Thrombus flottant dans l’artère interlobaire 
gauche (triangle) et dans les deux segmentaires supérieure 
et inférieure de l’artère lingulaire (flèches). 
*A *B *C *D 
6
Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10 
*A *B *C 
*A *B 
– une dilatation des artères pulmonaires proximales qui peuvent 
présenter des calcifications pariétales ; 
– un rétrécissement des artères périphériques ; 
– une dilatation des artères systémiques qui participent à la 
suppléance des obstructions artérielles, en particulier une dilatation 
des artères bronchiques bien visible en TDM dans leur trajet 
médiastinal ou hilaire [19] ; 
– un aspect de « perfusion en mosaïque » (fig 9) se traduisant, sur 
les coupes millimétriques, par la juxtaposition de zones d’hyper-et 
d’hypodensité parenchymateuses, correspondant à une 
6 Angioscanographie multicoupe en coupes 
de 1,25 mmreconstruites tous les 0,5 mm. Em-bolie 
pulmonaire aiguë chez un homme de 65 
ans. 
A. Thrombus d’une artère de cinquième 
ordre issue de A1 gauche (flèche). 
B. Thrombus segmentaire obstructif de A6 
(flèche longue) et de ses sous-segmentaires 
A6a + b et A6c et thrombus flottant de A4 
(flèche courte). 
C. Thrombus sous-segmentaire de A5b 
(flèche). 
9 Aspect de perfusion en mosaïque en tomodensitométrie en haute résolution chez 
un homme présentant une hypertension artérielle pulmonaire postembolique : hétéro-généité 
du parenchyme pulmonaire avec plages de « verre dépoli » au sein desquelles le 
calibre des vaisseaux est augmenté (flèche). 
redistribution de flux vasculaire pulmonaire au niveau des 
vaisseaux non thrombosés. Dans les territoires hyperdenses, les 
artères segmentaires ou sous-segmentaires sont dilatées, 
confirmant bien que ces zones de verre dépoli correspondent à du 
poumon hypervascularisé. Cette perfusion en mosaïque est 
rencontrée dans les embolies pulmonaires chroniques avec 
hypertension artérielle pulmonaire. King et al suggèrent que ce 
signe, couplé avec la disparité de taille des artères pulmonaires, 
permet de différencier les patients ayant une HTAP postembolique 
de ceux ayant une autre cause d’HTAP [21, 42]. Des dilatations de 
bronches segmentaires et sous-segmentaires ont été décrites dans les 
territoires hypoperfusés et rapportées à l’hypoxie (fig 10) [40]. 
¦ Pièges d’interprétation 
Il existe de nombreuses erreurs d’interprétation en scanner 
hélicoïdal [1, 13, 37]. Ces difficultés peuvent être en rapport avec des 
7 Angioscanographie en coupe de 2 mm passant par le lobe inférieur droit en fenêtre 
médiastinale (A) et parenchymateuse (B). Infarctus pulmonaire. 
A. Thrombus flottant dans l’artère segmentaire postérobasale droite (flèche). 
B. Condensation parenchymateuse de forme triangulaire dans le territoire posté-robasal, 
à base d’implantation pleurale et sommet dirigé vers le hile traduisant l’in-farctus 
pulmonaire (triangle). 
8 Angioscanographie d’une embolie pulmonaire chronique 
chez une femme de 40 ans en coupes de 2 mmet reconstruction 
jointive. Coupe axiale (A) passant par l’artère lobaire infé-rieure 
gauche et reconstruction coronale (B). 
A. Disparité de calibre de l’artère lobaire inférieure gau-che 
en rapport avec un thrombus mural (flèche). 
B. Les reconstructions 2D coronales montrent bien le rac-cordement 
obtus avec la paroi artérielle. 
*A *B 
7
32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic 
*A *B 
*A *B 
pièges anatomiques, des problèmes techniques ou des conditions 
physiopathologiques particulières. Ces difficultés d’interprétation 
sont de moins en moins problématiques avec l’expérience et la 
plupart d’entre elles sont résolues avec le scanner multicoupe qui 
autorise des coupes plus fines et une apnée moins longue. 
Pièges anatomiques 
· Anatomie vasculaire 
L’interprétation dans le diagnostic d’embolie pulmonaire sous-entend 
une connaissance précise de l’anatomie des artères 
pulmonaires. Il importe de savoir reconnaître les artères et de faire 
la distinction entre artères et veines sur les coupes axiales. Les veines 
pulmonaires peuvent être plus faiblement opacifiées et ne doivent 
pas être confondues avec une artère partiellement thrombosée 
(fig 11). Cette identification nécessite la confrontation des fenêtres 
médiastinales, mais aussi parenchymateuses pour repérer les artères 
en fonction de leur topographie juxtabronchique. Les veines 
pulmonaires ont, elles, un trajet indépendant intersegmentaire. Dans 
tous les cas, il est nécessaire de visualiser la succession des coupes 
axiales, préférentiellement sous le mode du défilement en cine-view 
sur la console de travail pour reconnaître les éléments veineux et les 
variantes anatomiques. Cela est d’autant plus vrai avec le scanner 
multicoupe qui requiert un grand nombre de coupes. 
· Ganglions hilaires 
Il est également impératif de connaître les dimensions et la 
topographie des ganglions hilaires normaux afin de distinguer un 
thrombus mural d’un ganglion lymphatique périartériel [37, 41]. 
Ces ganglions se présentent sous la forme d’hypodensités 
renfermant parfois des calcifications le plus souvent situées entre les 
axes bronchiques du hile et les artères pulmonaires adjacentes 
(fig 12). Ils correspondent à des conglomérats de petits ganglions 
lymphatiques histologiquement normaux ou présentant des signes 
10 Hypertension artérielle pulmonaire postembolique chez 
un homme de 39 ans. 
A. Angioscanographie en coupe de 3 mm : les artères de 
la pyramide basale gauche sont de petit calibre (flèche). 
B. Tomodensitométrie en haute résolution : hypoperfu-sion 
dans le territoire pulmonaire correspondant et aug-mentation 
du calibre des bronches segmentaires (trian-gle). 
d’hyperplasie sinusale, auxquels s’associent du tissu conjonctif 
péribronchovasculaire et des branches des artères bronchiques. En 
règle générale, ces ganglions sont de forme triangulaire ou linéaire 
et leur épaisseur ne dépasse pas 3 mm. Lorsqu’ils sont 
hypertrophiés, ils prennent un aspect nodulaire parfois trompeur. 
Pour pouvoir les différencier d’un thrombus mural, une 
reconstruction dans le grand axe de l’artère est parfois nécessaire 
pour confirmer la topographie extravasculaire de l’image. 
· Impactions mucoïdes 
L’analyse du rapport juxtabronchique de l’artère sur les fenêtres 
parenchymateuses permet de ne pas confondre une impaction 
mucoïde avec un thrombus pulmonaire complètement obstructif 
(fig 13). 
· Orientation des artères 
Des erreurs diagnostiques peuvent être générées par l’orientation 
des vaisseaux : un trajet horizontal ou oblique d’une artère peut 
générer des hypodensités (fig 14) pouvant être confondues avec une 
embolie pulmonaire sur les coupes axiales [1]. Ces hypodensités sont 
essentiellement dues à un effet de volume partiel entre le 
parenchyme pulmonaire, la paroi de l’artère et le sang. Les vaisseaux 
concernés sont les artères segmentaires antérieures des lobes 
supérieurs, les artères lobaires moyenne et lingulaire et l’artère 
segmentaire apicale des lobes inférieurs. Ces difficultés sont résolues 
par l’utilisation d’une fine collimation, mais une reconstruction 
chevauchée des coupes, voire une reconstruction bidimensionnelle 
dans le grand axe de l’artère peuvent également être utiles. 
Difficultés techniques 
· Artefacts respiratoires 
La plupart des artefacts respiratoires, lorsqu’on utilise une 
acquisition craniocaudale, concernent les lobes inférieurs en raison 
11 Image piège anatomique. Coupe de 2 mmd’angioscanographie chez une femme de 
61 ans passant par le lobe supérieur droit en fenêtre médiastinale (A) et en fenêtre pa-renchymateuse 
(B). 
A. Hypodensité au sein d’une structure vasculaire (flèche). 
B. Les artères (têtes de flèche) sont satellites des bronches et de topographie anté-rieure 
par rapport à celles-ci. La structure vasculaire « suspecte » a un trajet in-dépendant 
et correspond donc à une veine faiblement opacifiée (flèche longue). 
12 Image piège : ganglion hilaire. Coupe de 1,25 mmen angioscanographie multidé-tecteurs 
chez un homme de 64 ans. Hypodensité (flèche) située entre bronche et artère 
correspondant à un ganglion lymphatique du groupe culminal N1c. 
8
Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10 
*A *B 
de la difficulté à maintenir l’apnée à la fin du volume exploré, 
surtout chez un patient dyspnéique. Ces artefacts se traduisent par 
une opacification artérielle inhomogène et un aspect de 
pseudodefect artériel source de faux positifs et de faux négatifs 
(fig 15). L’analyse des coupes en fenêtre parenchymateuse permet 
de redresser le diagnostic. Aux patients très dyspnéiques, il est 
préférable de demander de respirer lentement et de manière 
superficielle au cours de l’acquisition plutôt que de risquer 
d’interrompre une apnée en cours d’examen. 
Des artefacts cinétiques liés aux battements cardiaques peuvent 
également être rencontrés en région paracardiaque. 
· Artefacts de flux 
Des faux positifs et des faux négatifs peuvent résulter d’artefacts 
issus de la veine cave supérieure et dégradant la qualité des images 
des zones adjacentes. Ces artefacts hypo- et hyperdenses sont 
reconnus par leur orientation radiaire émanant de la veine cave 
supérieure (fig 16). Ils sont principalement visualisés au niveau de 
l’artère pulmonaire droite, de la lobaire supérieure droite et de sa 
segmentaire antérieure. Ces artefacts sont fréquemment rencontrés 
au cours d’acquisition craniocaudale avec un débit d’injection élevé 
et un produit de contraste fortement concentré. Ils sont réduits en 
modifiant ces différents paramètres : diminution de la concentration 
d’iode, réduction du débit, acquisition caudocrâniale. 
· Délai d’injection inadapté 
Un délai inapproprié entre l’injection et l’acquisition peut être source 
d’erreurs diagnostiques (fig 17). Lors d’une acquisition 
15 Artefacts respiratoires. Angioscanographie en coupe de 3 mm chez une femme de 
83 ans en fenêtre médiastinale (A) et parenchymateuse (B). 
A. Hétérogénéité d’opacification des artères de la pyramide basale gauche simu-lant 
un defect intravasculaire. 
B. Les fenêtres parenchymateuses confirment les artefacts respiratoires et de bat-tements 
cardiaques. 
*A *B *C 
craniocaudale, un délai trop court entraîne une insuffisance 
d’opacification des artères pulmonaires du sommet, générant des 
pseudodefects. Au contraire, une insuffisance d’opacification des 
artères des bases est liée à un délai trop long ou à un arrêt trop 
13 Image piège : impaction mucoïde. Angioscanographie en coupe de 2 mm chez un 
homme de 74 ans passant par le lobe inférieur gauche, en fenêtre médiastinale (A) et pa-renchymateuse 
(B). 
A. Hypodensité circonscrite dans le segment postérobasal (flèche). 
B. Les fenêtres parenchymateuses montrent bien que les deux structures artériel-les 
sont postéroexternes à l’hypodensité et l’absence de clarté aérique de la bron-che 
postérobasale. L’hypodensité correspond à une impaction mucoïde. 
14 Image piège : volume partiel lié à l’orientation de l’artère. 
Angioscanographie en coupe de 2 mm, pitch de 2 avec 
reconstruction jointive (A) et reconstruction chevauchée 
tous les millimètres (B). 
A. Hypodensité au sein de l’artère segmentaire ventrale 
du lobe supérieur gauche mimant un thrombus flottant. 
B. L’hypodensité n’est pas retrouvée sur la coupe avec 
reconstruction chevauchée. 
Cette hypodensité peut donc être rapportée à un phéno-mène 
de volume partiel avec le parenchyme pulmonaire 
et la paroi artérielle. 
*A *B 
*A *B 
16 Artefacts de flux. Coupe de 1,25 mm en angioscanographie multidétecteurs pas-sant 
par le lobe supérieur droit chez une femme de 63 ans. 
A, B, C. Artefacts radiaires issus de la veine cave supérieure masquant partielle-ment 
un thrombus dans l’artère médiastinale lobaire supérieure droite (flèche lon-gue). 
À noter un thrombus de la segmentaire apicale (flèche courte). 
9
32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic 
*A *B 
*A *B 
précoce de l’injection avant la fin de l’acquisition. Dans ce cas, il est 
habituellement recommandé de compléter l’examen par une seconde 
acquisition limitée à la zone mal étudiée. 
· Fenêtres de lecture 
De petits emboles peuvent être masqués lorsque le contraste 
intravasculaire est très dense, nécessitant de visualiser l’examen avec 
des fenêtres plus larges que celles couramment utilisées pour le 
médiastin (fig 18). 
Facteurs inhérents au patient 
La qualité d’opacification des artères pulmonaires est également 
influencée par l’âge du patient, l’importance des résistances 
artérielles pulmonaires et le débit cardiaque. Des délais plus longs 
sont nécessaires chez les patients présentant une cardiomyopathie 
ou un syndrome cave supérieur, de même qu’en cas d’augmentation 
des pressions artérielles pulmonaires dans le cadre d’un shunt 
droite-gauche à travers un foramen ovale persistant (fig 19). 
Les shunts droite-gauche cardiovasculaires ou intrapulmonaires 
rencontrés dans les maladies chroniques telles que les bronchectasies 
17 Délais d’injection inappropriés. Coupes d’angioscanographie de 2 mm 
passant par les sommets (A) et les bases (B). 
A. Le délai d’injection est trop court, les artères du sommet ne sont pas 
suffisamment opacifiées (flèche). 
B. Le délai d’injection est trop long, les artères des bases ne sont plus 
correctement opacifiées (flèche). 
18 Faux négatif lié à un fenêtrage inadapté. Angioscanogra-phie 
en coupes de 2 mm chez un homme de 64 ans passant par 
les lobes inférieurs. 
A. Difficulté de visualisation du thrombus flottant de 
l’artère postérobasale gauche (flèche) sur une fenêtre de 
lecture médiastinale standard. 
B. Le thrombus (flèche) est plus facilement visible en 
élargissant les fenêtres de lecture. 
ou la sarcoïdose peuvent entraîner une opacification asymétrique 
des artères pulmonaires, source de faux positifs. De même, une 
augmentation unilatérale des résistances pulmonaires accompagnant 
des atélectasies ou des condensations alvéolaires avec épanchement 
pleural homolatéral conduisent à des faux positifs d’embolie par 
ralentissement unilatéral du flux (tableau III). 
¦ Performances de l’angioscanner dans le diagnostic 
d’embolie pulmonaire aiguë 
L’introduction du scanner spiralé a modifié l’approche diagnostique 
de l’embolie pulmonaire aiguë puisqu’il offre un moyen 
diagnostique performant et peu invasif. Ses performances 
diagnostiques ont été évaluées de manière prospective par plusieurs 
équipes pour le diagnostic d’embolie pulmonaire. En scanner 
monocoupe, avec une collimation de 2 à 3mm, la sensibilité varie 
entre 90 et 96 % et la spécificité entre 93 et 100 % lorsqu’on analyse 
les artères pulmonaires centrales, c’est-à-dire jusqu’aux artères 
segmentaires [27, 35]. Quand l’ensemble des artères pulmonaires, y 
compris les artères sous-segmentaires, est étudié, les résultats sont 
19 Foramen ovale perméable. Angioscanographie en coupe de 2 mm chez une femme 
de 59 ans. La veine cave supérieure et l’aorte sont correctement opacifiées alors que les 
artères pulmonaires le sont insuffisamment, traduisant le shunt droite-gauche. 
Tableau III. – Étiologies des faux positifs et faux négatifs dans le dia-gnostic 
d’embolie pulmonaire (d’après Hansell modifié [15]). 
Faux négatifs 
- Opacification insuffisante des artères pulmonaires (débit d’injection insuffisant - 
concentration faible de contraste - délai d’injection inapproprié) 
- Embolies sous-segmentaires isolées 
- Conditions hémodynamiques particulières (cardiomyopathie - syndrome cave supé-rieur) 
- Artefacts (respiratoires - cinétiques - de flux) 
- Effet de volume partiel (collimation inappropriée - artères obliquement orientées) 
- Rapport signal/bruit bas (insuffisance de milliampérage chez un patient obèse) 
- Fenêtrage inadapté 
Faux positifs 
- Ganglions hilaires 
- Veines pulmonaires faiblement opacifiées 
- Effet de volume partiel (artères horizontales) 
- Impactions mucoïdes 
- Artefacts (respiratoires - cinétiques - de flux) 
- Toute cause de modification focale de la perfusion pulmonaire (shunt droite-gauche, 
augmentation unilatérale des résistances pulmonaires) 
10
Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10 
moins bons avec une sensibilité variant de 82 à 94 % et une 
spécificité de 93 à 96 % [52]. Avec une collimation de 5 mm, les 
performances sont insuffisantes avec une sensibilité de 53 à 60 % et 
une spécificité de 81 à 97 % [8]. 
Les avantages du scanner tiennent à la grande diffusion de la 
technique, à son accessibilité en urgence, à son faible taux d’examens 
non contributifs. Trois à 4 % des examens sont jugés non 
interprétables en raison, pour la plupart, d’insuffisances techniques 
(dyspnée sévère induisant des artefacts de mouvement ou 
opacification des artères pulmonaires insuffisante) [32, 39]. Dans un 
petit pourcentage de cas également, l’examen est de bonne qualité, 
mais ne permet pas de conclure sur la présence ou l’absence 
d’embolie pulmonaire, en raison de la présence d’images pièges [30]. 
Un autre avantage du scanner sur les autres modalités diagnostiques 
est l’évaluation simultanée du médiastin et du parenchyme 
pulmonaire, ce qui lui permet de proposer bien souvent un 
diagnostic alternatif en l’absence d’embolie. Enfin, la technique a 
une bonne reproductibilité. Chartrand-Lefebvre et al [5] ont évalué la 
variabilité inter- et intraobservateur pour le diagnostic d’embolie en 
angioscanner sur une série de 60 patients avec relecture par six 
radiologues, deux lectures à 3 mois d’intervalle et trois niveaux de 
décision (positif, négatif, indéterminé). Avec un agrément entre les 
six observateurs dans 83 % des cas, la variabilité interobservateur 
mesurée par l’index de Kappa était de 0,85 et la variabilité 
intraobservateur était en moyenne de 0,87 en indice de Kappa pour 
un accord moyen entre les deux lectures de 93 %. 
On peut donc considérer que les performances diagnostiques du 
scanner spiralé sont fiables pour le diagnostic des embolies 
proximales, c’est-à-dire incluant les artères tronculaires, interlobaires, 
lobaires et segmentaires, mais que sa sensibilité est trop faible pour 
éliminer sur un examen normal une embolie sous-segmentaire 
exclusive. 
L’apport du multicoupes dans ce contexte est très net car il permet 
une acquisition plus rapide en coupes plus fines de la totalité du 
volume thoracique au cours d’une apnée. La réduction du temps 
d’apnée permet, en outre, en urgence d’exclure ou non une embolie 
proximale chez un patient très dyspnéique ou non coopérant. Les 
artères pulmonaires sous-segmentaires sont plus aisément 
analysables [11, 45], ce qui permet peut-être de connaître la fréquence 
exacte de ces embolies distales isolées et leurs conséquences 
cliniques. Les anomalies parenchymateuses associées ou susceptibles 
d’expliquer la symptomatologie du patient peuvent également être 
détectées. Enfin, différentes approches pour l’analyse de la perfusion 
pulmonaire sont à l’étude sur ce type d’appareils [46]. 
HYPERTENSION ARTÉRIELLE PULMONAIRE PRIMITIVE 
L’HTAP primitive est un diagnostic d’élimination, associant une 
hypertrophie du ventricule droit, une hyperpression artérielle 
pulmonaire avec des pressions gauches normales et l’absence de 
lésions occlusives des artères pulmonaires. Il n’y a aucun signe 
spécifique de cette affection en TDM : les artères proximales 
apparaissent dilatées, contrastant avec des artères périphériques de 
petit calibre (fig 20). L’angioscanner a cependant toute son utilité 
pour exclure une étiologie à cette HTAP, notamment une origine 
postembolique ou une pathologie pulmonaire sous-jacente. Le 
diagnostic différentiel peut parfois être difficile car ces HTAP 
primitives peuvent s’accompagner de thromboses distales d’âges 
différents. 
PATHOLOGIE TUMORALE 
¦ Tumeurs primitives 
Les tumeurs primitives des artères pulmonaires sont très rares, 
essentiellement représentées par des sarcomes. Leur présentation 
clinique et radiologique est proche de celle des embolies 
pulmonaires, [48] expliquant leur diagnostic le plus souvent tardif. 
Leur aspect TDM est celui d’une masse endovasculaire parfois 
flottant au sein de l’artère, développée au sein du tronc ou de ses 
20 Hypertension artérielle pulmonaire primitive chez une femme de 45 ans en tomo-densitométrie 
haute résolution. Dilatation des artères pulmonaires proximales et cal-cifications 
pariétales visibles sur les coupes sans injection. 
branches proximales, mimant un thrombus, d’autant que 
l’association à un thrombus est possible. Seuls l’absence de facteurs 
de risque d’embolie pulmonaire, la non-amélioration sous traitement 
anticoagulant, la distribution atypique des images et le 
rehaussement en densité de ces tumeurs doivent faire suspecter le 
diagnostic [18, 35]. Le bilan préthérapeutique de ces tumeurs s’effectue 
en scanner hélicoïdal, avec une acquisition d’abord durant le 
passage du bolus de contraste au niveau des artères pulmonaires, 
puis pendant un rebalayage tardif de quelques minutes pour 
rechercher la prise de contraste de la lésion. Ce rehaussement de 
densité peut être difficile à différencier d’une recanalisation d’un 
thrombus chronique. 
¦ Tumeurs secondaires 
Des métastases de mélanome, de tumeurs mésenchymateuses, de 
chondrosarcomes ont aussi été décrites au niveau des artères 
pulmonaires. 
¦ Extension par contiguïté 
L’envahissement tumoral des artères pulmonaires est en règle le fait 
d’une extension directe par une tumeur bronchopulmonaire. Cette 
extension aux artères pulmonaires ne constitue pas, à elle seule, un 
obstacle à l’exérèse chirurgicale. À droite, l’artère pulmonaire a un 
trajet médiastinal long et son envahissement au niveau hilaire ne 
pose pas de problème technique de résection chirurgicale. À gauche, 
l’artère est plus courte et une distance de 1 cm d’artère proximale 
libre est indispensable pour la résection carcinologique. Le scanner 
est un examen essentiel dans la stadification tumor-node-metastasis 
(TNM) et le bilan préopératoire précis de ces tumeurs hilaires, mais 
ses performances pour détecter et/ou affirmer un envahissement 
vasculaire sont limitées par la difficulté à le différencier d’un contact 
intime [28]. Une première spirale sans injection de produit de 
contraste est réalisée sur la totalité du thorax, complétée d’une 
seconde acquisition limitée à la région hilaire, en coupes fines de 
2 mm et après opacification satisfaisante des vaisseaux pulmonaires 
(fig 21). Kameda et al [17] ont analysé 52 scanners de patients 
présentant un cancer bronchique dont 21 tumeurs centrales. La 
sensibilité du scanner dans l’évaluation de l’extension à l’artère 
pulmonaire droite était de 100 %, mais la spécificité était plus 
modeste (60-67 %). En ce qui concerne l’extension à l’artère 
pulmonaire gauche, le scanner avait une grande spécificité (94- 
100 %), mais une faible sensibilité (56-62 %). L’appréciation de 
l’envahissement à partir de la bifurcation se fait à la fois sur les 
coupes axiales et sur des reconstructions multiplanaires. 
L’exploration en scanner multicoupe permet des coupes plus fines 
et trouve tout son intérêt dans l’étude des parois vasculaires au 
contact de la masse tumorale, mais il n’y a pas encore d’études pour 
démontrer la supériorité de ses performances. 
11
32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic 
*A *B 
*A *B 
PATHOLOGIE CONGÉNITALE 
¦ Anomalies du 6e arc aortique 
Artère pulmonaire gauche aberrante ou rétrotrachéale 
Cette malformation rare est à l’origine d’une compression trachéale 
sévère, parfois associée à des malformations cardiaques et 
extracardiaques [9]. Cette anomalie est parfois rapportée dans la 
population adulte, le plus souvent chez des patients 
asymptomatiques ou présentant une dysphagie par dilatation 
athéromateuse du vaisseau anormal [50]. Le scanner en fait aisément 
le diagnostic (fig 22), et montre la naissance de l’artère pulmonaire 
gauche au niveau soit de l’artère pulmonaire droite soit de la partie 
moyenne du tronc de l’artère pulmonaire. Elle passe ensuite le long 
du bord droit de la trachée et se dirige, entre la trachée et 
l’oesophage, vers le poumon gauche responsable d’une compression 
du bord postérieur de la trachée et de l’origine de la bronche souche 
droite [2]. L’origine anormale de cette artère pulmonaire gauche est 
bien identifiée sur les coupes axiales, et les reformations MPR et 3D 
notamment SSD permettent une vue d’ensemble des rapports de 
l’arbre trachéobronchique et des structures vasculaires. Ces 
reformations sont également performantes pour démontrer la 
sténose trachéale et les anomalies trachéobronchiques associées. 
Le scanner permet aussi de détecter une atélectasie ou un 
emphysème obstructif du poumon droit en rapport avec la 
compression de la bronche souche droite. 
21 Envahissement de l’artère lobaire inférieure gauche par un cancer bron-chopulmonaire 
proximal chez un homme de 57 ans. Angioscanographie en 
coupe de 3 mm (A) et angiographie pulmonaire (B). 
A. L’artère lobaire inférieure apparaît engainée par le processus tumo-ral 
responsable d’un faux anévrisme. 
B. Confirmation par angiographie pulmonaire réalisée au décours d’une 
hémoptysie sévère. 
« Absence » unilatérale d’une artère pulmonaire 
Cette anomalie peut être isolée ou associée à différentes 
cardiopathies congénitales, en particulier la tétralogie de Fallot. Elle 
atteint plus souvent le poumon droit que le poumon gauche [26]. 
Lorsqu’elle est isolée, son diagnostic peut être porté chez l’adulte 
car il s’agit d’une malformation le plus souvent asymptomatique. 
L’angioscanner spiralé montre un tronc artériel pulmonaire normal, 
mais l’absence de branche artérielle pulmonaire du côté atteint. La 
circulation pulmonaire est assurée de ce côté par plusieurs vaisseaux 
systémiques d’origine aortique qui proviennent de l’artère sous-clavière, 
des artères bronchiques et de l’aorte abdominale. Le 
poumon homolatéral est hypoplasique et une hypertrophie 
compensatrice de l’autre poumon entraîne une hernie 
transmédiastinale antérieure et un déplacement médiastinal vers le 
côté atteint. Le pronostic est en général favorable avec cependant un 
risque d’HTAP et d’hémoptysie [9]. 
¦ Malformations artérioveineuses pulmonaires (MAVP) 
La plupart des MAVP sont congénitales, se présentant soit sous 
forme isolée, soit par des localisations pulmonaires multiples, le plus 
souvent dans le cadre d’une angiodysplasie multiviscérale ou 
maladie de Rendu-Osler [20]. Mais un petit nombre de ces MAVP sont 
acquises, observées au cours d’HTAP, de certaines hépatopathies 
chroniques, post-traumatiques, après une intervention chirurgicale 
ou lors de métastases pulmonaires de cancer de la thyroïde. En 
fonction de leur nombre et de leur taille, elles peuvent être 
responsables d’un shunt gauche-droite. 
L’acquisition de tout le volume thoracique au cours d’une même 
acquisition permet au scanner spiralé d’être la technique de choix 
dans la détection et l’étude de l’angioarchitecture de ces 
malformations. En pratique, deux situations doivent être envisagées. 
Détection 
Une acquisition sans injection de produit de contraste suffit en règle 
générale à la détection de ces malformations, notamment dans la 
fratrie d’un patient porteur d’une angiodysplasie familiale. La 
totalité du thorax doit être explorée au mieux avec des coupes de 2 
à 3 mm d’épaisseur, voire plus fines. Le diagnostic repose sur la mise 
en évidence d’artère(s) afférente(s) et de veine(s) de drainage 
connectées à la malformation. Celle-ci a une forme variable, 
arrondie, ovoïde ou complexe avec plusieurs pédicules nourriciers 
et/ou de drainage. 
Bilan préthérapeutique 
Le scanner avec notamment les reconstructions multiplanaires et 3D, 
SSD ou VRT participe au bilan morphologique préthérapeutique en 
identifiant : 
– le nombre et la topographie exacte de la (ou des) MAVP ; 
22 Artère pulmonaire gauche rétrotrachéale chez un homme de 57 ans asymptoma-tique. 
Angioscanographie en coupe de 3 mm(A) et reconstruction 3D « shaded surface 
display » (SSD) (B). 
A. L’artère pulmonaire gauche naît de l’artère pulmonaire droite et se dirige entre 
la trachée et l’oesophage vers le hile gauche. 
B. La reconstruction 3D SSD montre bien les rapports de l’artère anormale 
(triangle) avec l’axe trachéobronchique. 
12
Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10 
*A *B *C 
23 Malformation artérioveineuse chez un homme de 33 ans présentant une maladie de Rendu-Osler en angioscanner en coupe de 3 mm. 
A, B, C. Les coupes axiales montrent une seule artère afférente aux dépens de la segmentaire inférieure de la lingulaire A4 (flèche 
courte), la veine efférente dilatée (tête de flèche) et le sac anévrismal (flèche longue). 
D. Reconstruction 3D maximum intensity projection (MIP) confirmant bien la nature vasculaire de l’image périphérique et son 
caractère non complexe. 
*A *B 
– la (ou les) artère(s) afférente(s) et la (ou les) veine(s) efférente(s) 
dilatée(s). On décrit deux grands types morphologiques de 
MAVP [53] : 
– le type simple qui possède un pédicule artériel unique, quel 
que soit le nombre de pédicules veineux ; 
– le type complexe qui comprend plusieurs pédicules artériels. 
L’acquisition se fait sur un volume d’intérêt localisé sur le sac 
anévrismal et leurs pédicules vasculaires jusqu’au hile, avec des 
coupes de 2 ou 3 mm et un pitch de 2, mais en utilisant un 
chevauchement de 50 % lors de la reconstruction des coupes 
horizontales. L’injection de produit de contraste est nécessaire pour 
identifier un thrombus dans le sac anévrismal et permet une étude 
des vaisseaux systémiques participant à la perfusion du sac 
anévrismal. L’identification des artères afférentes à la MAV se fait à 
la fois sur les coupes natives, et sur des reconstructions 3D plutôt de 
type SSD avec double seuillage ou VRT (fig 23, 24) [31]. 
ANÉVRISMES ARTÉRIELS PULMONAIRES 
Ce sont des dilatations fusiformes ou sacciformes des artères 
pulmonaires au sein desquelles l’angioscanner retrouve des zones 
de thrombose murale plus ou moins abondante. Des plages de 
« verre dépoli » sont parfois visibles autour de ces anévrismes en 
rapport avec des épisodes d’hémorragie par fissuration. Ces 
anévrismes peuvent être d’origine : 
– congénitale : un anévrisme artériel pulmonaire est rarement 
associé à des anomalies congénitales du coeur et des gros vaisseaux, 
mais paraît plutôt compliquer un rétrécissement orificiel 
pulmonaire [24] ; 
– traumatique : un traumatisme thoracique ou plus fréquemment un 
traumatisme direct chirurgical ou via un cathéter intravasculaire de 
Swan-Ganz peuvent générer un faux anévrisme artériel ; 
*D 
24 Reconstruction 3D maximum intensity projection 
(MIP) (A) et rendu de volume (VRT) (B) d’une malformation 
artérioveineuse (MAV) chez une femme de 51 ans présentant 
une maladie de Rendu-Osler. 
A. Reconstruction MIP d’une MAV alimentée par une 
artère issue d’une sous-segmentaire de A8 (flèche lon-gue) 
avec deux veines efférentes (flèches courtes). 
B. Reconstruction VRT avec vue sous une angulation 
différente. Artère (flèche longue) et veines (flèches cour-tes) 
sont également bien vues avec un effet de transpa-rence. 
– infectieuse : la tuberculose (anévrisme de Rasmussen), la syphilis 
et une origine mycotique peuvent être également mises en cause, 
notamment chez les drogués ; 
– vasculaire : l’HTAP primitive ou secondaire à une affection 
cardiovasculaire ou pulmonaire est un facteur de formation 
d’anévrisme pulmonaire ; 
– inflammatoire : maladie de Behçet et syndrome de Hughes-Stovin, 
affection inconnue et rare caractérisée par des anévrismes des artères 
pulmonaires centrales ou périphériques. Certains auteurs 
considèrent ce syndrome comme une variante de la maladie de 
Behçet [54]. 
Le scanner est également essentiel dans l’évaluation 
préthérapeutique de ces anévrismes pour préciser les vaisseaux à 
occlure. Les coupes axiales, les reconstructions 3D VRT et MIP 
permettent d’identifier les relations du sac anévrismal et l’artère à 
occlure, le nombre d’anévrismes, l’orientation et le calibre des artères 
avant cathétérisme [7, 35]. 
VASCULARITES 
¦ Maladie de Behçet 
Cette vascularite, rare, est responsable d’atteinte pleuropulmonaire 
chez 5 % des patients et se traduit le plus souvent par des 
anévrismes des artères pulmonaires (vrai ou faux anévrismes). 
L’angioscanner est l’examen de choix pour le diagnostic et 
l’évaluation préthérapeutique, en cas d’hémoptysie par fissuration 
ou rupture de ces anévrismes et dans le suivi de ces patients (fig 25). 
Les coupes axiales ou les reconstructions 2D et 3D visualisent bien 
ces anévrismes développés sur les branches lobaires, segmentaires 
ou sous-segmentaires, en général multiples, bilatéraux et de taille 
variable, habituellement de plusieurs centimètres [14, 49]. Les contours 
apparaissent parfois mal limités en rapport avec un épisode 
d’hémorragie, d’infection ou de fibrose. L’angioscanner peut 
13
32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic 
*A *B *C 
25 Anévrismes artériels pulmonaires chez un homme de 42 ans présentant une maladie de Behçet. Coupes de 2 mm en angioscanographie (A, B) et reconstruction 3D « maxi-mum 
intensity projection » (MIP) (C). 
A, B. Multiples anévrismes (flèches) développés essentiellement aux dépens des artères lobaires et segmentaires sans thrombose associée. 
C. La reconstruction 3D permet de bien visualiser la multiplicité des anévrismes et leurs rapports avec les artères. 
également identifier une occlusion des artères pulmonaires qui est 
liée au thrombus au sein de l’anévrisme, mais qui peut aussi se 
produire à distance de l’anévrisme [54]. Ces occlusions artérielles 
atteignent préférentiellement les artères lobaires ou segmentaires et 
peuvent être responsables d’une HTAP. 
¦ Maladie de Takayashu 
L’atteinte des vaisseaux pulmonaires est présente dans plus de 30 % 
des atteintes aortiques ou de ses branches par la panartérite 
inflammatoire de Takayashu, mais elle est rarement responsable 
d’HTAP. Les lésions sont histologiquement représentées par une 
fibrose intimale des artères élastiques et se traduisent en 
angioscanographie par un rehaussement des parois des artères 
pulmonaires anormalement épaisses, associé à des sténoses ou plus 
fréquemment à des occlusions des branches segmentaires ou sous-segmentaires 
[25]. Ces lésions siègent préférentiellement dans les 
lobes supérieurs avec une nette prédominance du côté droit. 
¦ Autres 
D’autres vascularites (granulomatose de Churg et Strauss, 
granulomatose de Wegener) peuvent se compliquer d’atteinte 
vasculaire pulmonaire dont la traduction n’est le plus souvent 
qu’histologique. 
Conclusion 
Les multiples possibilités qu’offre l’angioscanographie ont fait de cette 
technique un examen essentiel dans le diagnostic, le bilan 
préthérapeutique et le suivi des patients présentant une pathologie de 
l’arbre artériel pulmonaire laissant à l’angiographie un rôle plus 
thérapeutique que diagnostique. Il est très vraisemblable que 
l’introduction des nouvelles générations de scanners multidétecteurs 
permettra d’accroître encore la qualité des examens et des performances 
de cette technique. 
14
Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10 
Références 
[1] Beigelman C, Chartrand-Lefebvre C, Howarth N, Grenier 
P. Pitfalls in diagnosis of pulmonary embolism with helical 
CT angiography. AJRAmJ Roentgenol 1998 ; 171 : 579-585 
[2] Berdon WE, Baker DH, Wung JT, Chrispin A, Kozlowski K, 
DeSilva M et al. Complete cartilage-ring tracheal stenosis 
associated with anomalous left pulmonary: the ring-sling 
complex. Radiology 1984 ; 152 : 57-64 
[3] Bergin CJ, Rios G, King MA, Belezzuoli E, Luna J, Auger WR. 
Accuracy of high-resolution CT in identifying chronic pul-monary 
thromboembolic disease. AJR Am J Roentgenol 
1996 ; 166 : 1371-1377 
[4] Boyden EA. Segmental anatomy of the lungs. New York : 
McGraw-Hill, 1955 
[5] Chartrand-Lefebvre C, Howarth N, Lucidarme O, Beigel-manC, 
Cluzel P,Mourey-GerosaI et al. Contrast-enhanced 
helical CT for pulmonary embolism detection: inter-and 
intraobserver agreement among radiologists with variable 
experience. AJR Am J Roentgenol 1998 ; 172 : 107-112 
[6] Coche EE, Müller NL, Kim K, Wiggs BR, Mayo JR. Acute pul-monaryembolism: 
Ancillaryfindingsat spiralCT.Radiology 
1998 ; 207 : 753-758 
[7] Dondelinger RF, Vanderschelden P, Capasso P, Trotteur G. 
Spiral CT applied to interventional procedures. J Belge 
Radiol 1995 ; 78 : 118-125 
[8] Drucker EA, Rivitz SM, Shepard JA, Boiselle PM, Trotman- 
Dickenson B, Welch TJ et al. Acute pulmonary embolism : 
assessment of helical CT for diagnosis. Radiology 1998 ; 
209 : 235-241 
[9] Dupuis C, Kachaner J, Freedom R, Payot M, Davignon A. 
Anomalies des arcs aortiques. In : Cardiologie pédiatrique. 
Paris : Flammarion-Médecine Science, 1991 : 457-468 
[10] Ferretti GR, Bosson JL, Buffaz PD, Ayaninan D, Pison C, 
Blanc F et al. Acute pulmonary embolism: role of helical CT 
in164patientswithintermediate probability at ventilation-perfusion 
scintigraphy and normal results at duplex US of 
the legs. Radiology 1997 ; 205 : 453-458 
[11] Ghaye B, Szapiro D, Mastora I, Delannoy V, Duhamel A, 
Rémy J et al. Peripheral pulmonary arteries: how far in the 
lung does multi-detector row spiral CT allow analysis?Ra-diology 
2001 ; 219 : 629-636 
[12] Goodman LR, Curtin JJ, Mewissen MW, Foley WD, Lipchik 
RJ, Crain MR et al. Detection of pulmonary embolism in 
patients with unresolved clinical and scintigraphic diagno-sis: 
helical CT versus angiography. AJR Am J Roentgenol 
1995 ; 164 : 1369-1374 
[13] Gotway MB, Patel RA, Webb WR. Helical CT for the evalu-ation 
of suspected acute pulmonary embolism: diagnosis 
pitfalls. J Comput Assist Tomogr 2000 ; 24 : 267-273 
[14] Grenier P, BletryO,CornudF,GodeauP,NahumH.Pulmo-nary 
involvement in Behçet’s disease. AJR Am J Roentgenol 
1991 ; 137 : 565-569 
[15] Hansell DM, Peters AM. Pulmonary vascular diseases and 
pulmonary edema. In : Imaging of diseases of the chest. St 
Louis : CV Mosby, 2000 : 405-465 
[16] Jackson CL, Huber JF. Correlated applied anatomy of the 
bronchial tree and lungs with a system of nomenclature. 
Dis Chest 1943 ; 9 : 319-326 
[17] Kameda K, Adachi S, Kono M. Detection of T-factor in lung 
cancer using magnetic resonance imaging and computed 
tomography. J Thorac Imaging 1988 ; 3 : 73-80 
[18] Kauczor HU, Schwickert HC, Mayer E, Kersjes W, Moll R, 
SchwedenF.Pulmonaryarterysarcomamimickingchronic 
thromboembolic disease: computed tomography and 
magnetic resonance imaging findings. Cardiovasc Inter-vent 
Radiol 1994 ; 17 : 185-189 
[19] Kauczor HU, Schwickert HC, Mayer E, Schweden F, Schild 
HH, Thelen M. Spiral CT of bronchial arteries in chronic 
thromboembolism. J Comput Assist Tomogr 1994 ; 18 : 
855-861 
[20] Khalil A, Farres MT, Mangiapan G, Tassart M, Bigot JM, 
Carette MF. Pulmonary arteriovenous malformations. 
Chest 2000 ; 117 : 1399-1403 
[21] King MA, Bergin CJ, Yeung DW, Belezzouli EE, Olson LK, 
Ashburn WL et al. Chronic pulmonary thromboembolism: 
detection of regional hypoperfusion with CT. Radiology 
1994 ; 191 : 359-363 
[22] King MA, Ysrael M, Bergin CJ. Chronic thromboembolic 
pulmonary hypertension: CT findings. AJR Am J Roentgenol 
1998 ; 170 : 955-960 
[23] Kuzo RS,GoodmanLR.CTevaluation of pulmonary embo-lism. 
AJR Am J Roentgenol 1997 ; 169 : 959-965 
[24] Lopez-Candales A, Kleiger RE, Aleman-Gomez J, Kou-choukos 
NT, Botney MD. Pulmonary artery aneuvrysm: 
review and case report. Clin Cardiol 1995 ; 18 : 738 
[25] Park JH, Chung JW, Im JG, Kim SK, Park YB, Han MC. Taka-yashu 
arteritis: evaluation of mural changes in the aorta 
and pulmonary artery with CT angiography. Radiology 
1995 ; 196 : 89-93 
[26] Pool PE, Vogel JH, Blount SG Jr. Congenital unilateral 
absence of a pulmonary artery. Am J Cardiol 1962 ; 10 : 
706-731 
[27] Qanadli SD, Hajjam ME, Mesurolle B, Barre O, Bruckert F, 
JosephTet al. Pulmonaryembolismdetection: prospective 
evaluation of dual-section helical CT versus selective pul-monary 
arteriography in 157 patients. Radiology 2000 ; 
217 : 447-455 
[28] Quint LE, Francis IR. Radiologic staging of lung cancer. J 
Thorac Imaging 1999 ; 14 : 235-246 
[29] Ravenel JG,McAdamsHP, Rémy-Jardin M, Rémy J. Multidi-mensional 
imaging of the thorax: Practical applications. J 
Thorac Imaging 2001 ; 16 : 269-281 
[30] Rémy J, Brauner MW, Rémy-Jardin M, Artaud D, Fribourg 
M. Places respectives et limites de l’angiographie pulmo-naire, 
dela tomodensitométrie thoracique etdel’IRM dans 
le diagnostic de l’embolie pulmonaire. Rev Mal Respir 
1999 ; 16 : 907-918 
[31] Rémy J, Rémy-Jardin M, Giraud F, Wattinne L. Angioarchi-tecture 
of pulmonary arteriovenous malformations: clini-cal 
utility of three-dimensional helical CT. Radiology 1994 ; 
191 : 657-664 
[32] Rémy-Jardin M. Le scanner spiralé est-il aujourd’hui l’exa-men 
de référence pour le diagnostic d’embolie pulmo-naire 
? Rev Mal Int 2001 ; 22 : 519-521 
[33] Rémy-JardinM,Baghaie F,BonnelF,MassonP,DuhamelA, 
Rémy J. Thoracic helical CT: influence of subsecond scan 
time and thin collimation on evaluation of peripheral pul-monary 
arteries. Eur Radiol 2000 ; 10 : 1297-1303 
[34] Rémy-JardinM,Bonnel F,MassonP,RémyJ. Techniquesde 
reconstruction en angioscanographie spiralée. J Radiol 
1999 ; 80 : 988-997 
[35] Rémy-Jardin M, Rémy J. Spiral CT angiography of the pul-monary 
circulation. Radiology 1999 ; 212 : 615-636 
[36] Rémy-Jardin M, Rémy J, Artaud D, Deschildre F, Duhamel 
A. Peripheral pulmonary arteries: optimisation of the spiral 
CT acquisition protocol. Radiology 1997 ; 204 : 157-163 
[37] Rémy-Jardin M, Rémy J, Artaud D, Deschildre F, Fribourg 
M, Beregi JP. Spiral CT of pulmonary embolism: technical 
considerations and interpretive pitfalls. J Thorac Imaging 
1997 ; 12 : 103-117 
[38] Rémy-Jardin M, Rémy J, Cauvain O, Petyt L, Wannebroucq 
J, Beregi JP. Diagnosis of central pulmonary embolism with 
helical CT: role of two-dimensional multiplanar reforma-tions. 
AJR Am J Roentgenol 1995 ; 165 : 1131-1138 
[39] Rémy-Jardin M, Rémy J, Deschildre F, Artaud D, Beregi JP, 
Hossein-Foucher C et al. Diagnosis of acute pulmonary 
embolism with helical CT: comparison with pulmonary 
angiography and scintigraphy. Radiology 1996 ; 200 : 
699-706 
[40] Rémy-Jardin M, Rémy J, Louvegny S, Artaud D, Deschildre 
F, Duhamel A. Airway changes in chronic pulmonary 
embolism: CT findings in 33 patients. Radiology 1997 ; 
203 : 355-360 
[41] Rémy-Jardin M, Rémy J, Wattinne L, Giraud F. Central pul-monary 
thromboembolism: diagnosis with helical volu-metricCTwith 
the single breath hold technique. Compari-son 
with pulmonary angiography. Radiology 1992 ; 185 : 
381-387 
[42] Roberts HC, Kauczor HU, Schweden F, Thelen M. Spiral CT 
of pulmonary hypertension and chronic thromboembo-lism. 
J Thorac Imaging 1997 ; 12 : 118-127 
[43] Rubin GD, Beaulieu CF, Argiro V, Ringl H, Norbash AM, 
Feller JF et al. Perspective volume rendering of CT and MR 
Images: applications for endoscopic imaging. Radiology 
1996 ; 199 : 321-330 
[44] Schnyder P, Meuli R, Wicky S, Mayor B. Injection tech-niques 
in helicalCTof the chest. Eur Radiol1995;5(suppl) : 
26 
[45] SchoepfUJ,HolzknechtN,HelmbergerTK, Crispin A,Hong 
C, Becker CR et al. Subsegmental pulmonary emboli: 
improved detection with thin-collimation multi-detector 
row spiral CT. Radiology 2002 ; 222 : 483-490 
[46] Schoepf UJ, Kessler MA, Rieger CT, Herzog P, Klotz E, Wies-gigl 
S et al. Multislice CT imaging of pulmonary embolism. 
Eur Radiol 2001 ; 111 : 2278-2286 
[47] Schwickert HC, Schweden F, Schild HH, Piepenburg R, 
Düber C, Kauczor HU et al. Pulmonary arteries and lung 
parenchyma in chronic pulmonary embolism: preopera-tive 
and postoperative CT findings. Radiology 1994 ; 191 : 
351-357 
[48] Simpson WL, Mendelson DS. Pulmonary artery and aortic 
sarcomas. J Thorac Imaging 2000 ; 15 : 290-294 
[49] Slavin RE, DeGroot WJ. Pathology of the lung in Behçet’s 
disease. Am J Surg Pathol 1981 ; 5 : 779-788 
[50] Stone DN, Bein ME, Garris JB. Anomalous left pulmonary 
artery: two new adult cases. AJR Am J Roentgenol 1980 ; 
135 : 1259-1263 
[51] Van Rossum AB, Pattynama PM, Mallens WM, Hermans J, 
Heijerman HG. Can helical CT replace scintigraphy in the 
diagnostic process in suspected pulmonary embolism? A 
retrolective-prolective cohort study focusing of total diag-nostic 
yield. Eur Radiol 1998 ; 8 : 90-96 
[52] VanRossumAB, PattynamaPM,Tjin ER, Treurniet FE, Arndt 
JW, Van Eck B et al. Pulmonary embolism: validation of 
helical CT angiography in 149 patients. Radiology 1996 ; 
201 : 467-470 
[53] WhiteRI, Mitchell SE, BarthKH,KaufmanSL, Kadir S,Chang 
R et al. Angioarchitecture of pulmonary arteriovenous mal-formations: 
an important consideration before embolo-therapy. 
AJR Am J Roentgenol 1983 ; 140 : 681-686 
[54] WilsonAG,HansellDM.Immunologicdiseases ofthelungs. 
In : Imaging of diseases of the chest. St Louis : CV Mosby, 
2000 : 533-635 
15

Contenu connexe

Tendances

Kyste hydatique du foie [enregistrement automatique]
Kyste hydatique du foie [enregistrement automatique]Kyste hydatique du foie [enregistrement automatique]
Kyste hydatique du foie [enregistrement automatique]
benkourdel mohamed
 
Syndrome pleural
Syndrome pleuralSyndrome pleural
Syndrome pleural
imma-dr
 
1 anatomie et semiologie rdiologique5 (version5)
1 anatomie et semiologie rdiologique5 (version5)1 anatomie et semiologie rdiologique5 (version5)
1 anatomie et semiologie rdiologique5 (version5)Med Achraf Hadj Ali
 
1 anatomie et semiologie rdiologique (version 4)
1 anatomie et semiologie rdiologique (version 4)1 anatomie et semiologie rdiologique (version 4)
1 anatomie et semiologie rdiologique (version 4)Med Achraf Hadj Ali
 
Imagerie scannographique du thorax
Imagerie scannographique du thoraxImagerie scannographique du thorax
Imagerie scannographique du thorax
Myriam Mbakop
 
1 anatomie et semiologie rdiologique (version 3)
1 anatomie et semiologie rdiologique (version 3)1 anatomie et semiologie rdiologique (version 3)
1 anatomie et semiologie rdiologique (version 3)Med Achraf Hadj Ali
 
Syndromes mediastinaux
Syndromes mediastinauxSyndromes mediastinaux
Syndromes mediastinaux
hind henzazi
 
Syndrome bronchique
Syndrome bronchiqueSyndrome bronchique
Syndrome bronchique
imma-dr
 
04 fractures du cotyle (1)
04  fractures du cotyle (1)04  fractures du cotyle (1)
04 fractures du cotyle (1)latifahanachi
 
Exercice radio thorax
Exercice radio thorax Exercice radio thorax
Exercice radio thorax
Sandro Zorzi
 
Rx thoracique les grands syndromes
Rx thoracique les grands syndromesRx thoracique les grands syndromes
Rx thoracique les grands syndromesHana Hanouna
 
Echographie rénale par les urgentistes
Echographie rénale par les urgentistesEchographie rénale par les urgentistes
Echographie rénale par les urgentistes
Eric Burggraff
 
Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulte
Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulteTumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulte
Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulte
imma-dr
 
11 gonarthrose
11  gonarthrose11  gonarthrose
11 gonarthroseSoulaf Sel
 
as cliniques rachis cervical - 50 dossiers à ne pas manquer.pdf
as cliniques rachis cervical - 50 dossiers à ne pas manquer.pdfas cliniques rachis cervical - 50 dossiers à ne pas manquer.pdf
as cliniques rachis cervical - 50 dossiers à ne pas manquer.pdf
MarieChhim1
 
Hernie diaphragmatique. Dr Abdennadher Mahdi .2016 05-05
Hernie diaphragmatique. Dr Abdennadher Mahdi .2016 05-05 Hernie diaphragmatique. Dr Abdennadher Mahdi .2016 05-05
Hernie diaphragmatique. Dr Abdennadher Mahdi .2016 05-05
Abdennadher Mahdi
 
Pneumothorax spontane
Pneumothorax spontanePneumothorax spontane
Pneumothorax spontanehind henzazi
 

Tendances (20)

Kyste hydatique du foie [enregistrement automatique]
Kyste hydatique du foie [enregistrement automatique]Kyste hydatique du foie [enregistrement automatique]
Kyste hydatique du foie [enregistrement automatique]
 
Syndrome pleural
Syndrome pleuralSyndrome pleural
Syndrome pleural
 
Anatomie des poumons
Anatomie des poumonsAnatomie des poumons
Anatomie des poumons
 
1 anatomie et semiologie rdiologique5 (version5)
1 anatomie et semiologie rdiologique5 (version5)1 anatomie et semiologie rdiologique5 (version5)
1 anatomie et semiologie rdiologique5 (version5)
 
1 anatomie et semiologie rdiologique (version 4)
1 anatomie et semiologie rdiologique (version 4)1 anatomie et semiologie rdiologique (version 4)
1 anatomie et semiologie rdiologique (version 4)
 
Icono imagerie ecn
Icono imagerie ecnIcono imagerie ecn
Icono imagerie ecn
 
Imagerie scannographique du thorax
Imagerie scannographique du thoraxImagerie scannographique du thorax
Imagerie scannographique du thorax
 
1 anatomie et semiologie rdiologique (version 3)
1 anatomie et semiologie rdiologique (version 3)1 anatomie et semiologie rdiologique (version 3)
1 anatomie et semiologie rdiologique (version 3)
 
Syndromes mediastinaux
Syndromes mediastinauxSyndromes mediastinaux
Syndromes mediastinaux
 
Rx Thorax
Rx ThoraxRx Thorax
Rx Thorax
 
Syndrome bronchique
Syndrome bronchiqueSyndrome bronchique
Syndrome bronchique
 
04 fractures du cotyle (1)
04  fractures du cotyle (1)04  fractures du cotyle (1)
04 fractures du cotyle (1)
 
Exercice radio thorax
Exercice radio thorax Exercice radio thorax
Exercice radio thorax
 
Rx thoracique les grands syndromes
Rx thoracique les grands syndromesRx thoracique les grands syndromes
Rx thoracique les grands syndromes
 
Echographie rénale par les urgentistes
Echographie rénale par les urgentistesEchographie rénale par les urgentistes
Echographie rénale par les urgentistes
 
Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulte
Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulteTumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulte
Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulte
 
11 gonarthrose
11  gonarthrose11  gonarthrose
11 gonarthrose
 
as cliniques rachis cervical - 50 dossiers à ne pas manquer.pdf
as cliniques rachis cervical - 50 dossiers à ne pas manquer.pdfas cliniques rachis cervical - 50 dossiers à ne pas manquer.pdf
as cliniques rachis cervical - 50 dossiers à ne pas manquer.pdf
 
Hernie diaphragmatique. Dr Abdennadher Mahdi .2016 05-05
Hernie diaphragmatique. Dr Abdennadher Mahdi .2016 05-05 Hernie diaphragmatique. Dr Abdennadher Mahdi .2016 05-05
Hernie diaphragmatique. Dr Abdennadher Mahdi .2016 05-05
 
Pneumothorax spontane
Pneumothorax spontanePneumothorax spontane
Pneumothorax spontane
 

Similaire à Angioscanographie des artères pulmonaires

Anatomie radiologique de l’aorte abdominale
Anatomie radiologique de l’aorte abdominaleAnatomie radiologique de l’aorte abdominale
Anatomie radiologique de l’aorte abdominale
imma-dr
 
Coronarographie
CoronarographieCoronarographie
Coronarographie
imma-dr
 
Artériographie du membre supérieur
Artériographie du membre supérieurArtériographie du membre supérieur
Artériographie du membre supérieur
imma-dr
 
Anatomie mediastin-2012
Anatomie mediastin-2012Anatomie mediastin-2012
Anatomie mediastin-2012drmouheb
 
Anatomie du médiastin
Anatomie  du médiastinAnatomie  du médiastin
Anatomie du médiastinhind henzazi
 
Poly pcem1-la circulation
Poly   pcem1-la circulationPoly   pcem1-la circulation
Poly pcem1-la circulation
hajoura1971
 
fichier_produit_2620.pdf
fichier_produit_2620.pdffichier_produit_2620.pdf
fichier_produit_2620.pdf
Ouafi Benayad
 
fichier_produit_2111.pdf
fichier_produit_2111.pdffichier_produit_2111.pdf
fichier_produit_2111.pdf
FedjyJoseph
 
Anatomie du mediastin
Anatomie du mediastinAnatomie du mediastin
Anatomie du mediastinhind henzazi
 
Syndrome médiastinal
Syndrome médiastinalSyndrome médiastinal
Syndrome médiastinal
imma-dr
 
Diagnostic anténatal des cardiopathies congénitales
Diagnostic anténatal des cardiopathies congénitalesDiagnostic anténatal des cardiopathies congénitales
Diagnostic anténatal des cardiopathies congénitales
imma-dr
 
Clichs 100517034828-phpapp02
Clichs 100517034828-phpapp02Clichs 100517034828-phpapp02
Clichs 100517034828-phpapp02Ano Nymous
 
Le système circulatoire ah
Le système circulatoire ahLe système circulatoire ah
Le système circulatoire ah
Eya Nasraoui
 
Bases de cardiologie
Bases de cardiologieBases de cardiologie
Bases de cardiologiedrmouheb
 
Syseme carotidien
Syseme carotidienSyseme carotidien
Syseme carotidien
SHERRY MIYANO
 
RADIO THORAX.pptx
RADIO THORAX.pptxRADIO THORAX.pptx
RADIO THORAX.pptx
mossilaBradley
 
Anatomie du Médiastin
Anatomie du Médiastin Anatomie du Médiastin
Anatomie du Médiastin
Rachid Marouf
 
Classification des cardiopathies congénitales
Classification des cardiopathies congénitalesClassification des cardiopathies congénitales
Classification des cardiopathies congénitales
imma-dr
 

Similaire à Angioscanographie des artères pulmonaires (20)

Anatomie radiologique de l’aorte abdominale
Anatomie radiologique de l’aorte abdominaleAnatomie radiologique de l’aorte abdominale
Anatomie radiologique de l’aorte abdominale
 
Coronarographie
CoronarographieCoronarographie
Coronarographie
 
Artériographie du membre supérieur
Artériographie du membre supérieurArtériographie du membre supérieur
Artériographie du membre supérieur
 
Anatomie mediastin-2012
Anatomie mediastin-2012Anatomie mediastin-2012
Anatomie mediastin-2012
 
Anatomie du médiastin
Anatomie  du médiastinAnatomie  du médiastin
Anatomie du médiastin
 
Poly pcem1-la circulation
Poly   pcem1-la circulationPoly   pcem1-la circulation
Poly pcem1-la circulation
 
fichier_produit_2620.pdf
fichier_produit_2620.pdffichier_produit_2620.pdf
fichier_produit_2620.pdf
 
fichier_produit_2111.pdf
fichier_produit_2111.pdffichier_produit_2111.pdf
fichier_produit_2111.pdf
 
Anatomie du mediastin
Anatomie du mediastinAnatomie du mediastin
Anatomie du mediastin
 
Anatomie thorax
Anatomie thoraxAnatomie thorax
Anatomie thorax
 
Syndrome médiastinal
Syndrome médiastinalSyndrome médiastinal
Syndrome médiastinal
 
Diagnostic anténatal des cardiopathies congénitales
Diagnostic anténatal des cardiopathies congénitalesDiagnostic anténatal des cardiopathies congénitales
Diagnostic anténatal des cardiopathies congénitales
 
Thorax3
Thorax3Thorax3
Thorax3
 
Clichs 100517034828-phpapp02
Clichs 100517034828-phpapp02Clichs 100517034828-phpapp02
Clichs 100517034828-phpapp02
 
Le système circulatoire ah
Le système circulatoire ahLe système circulatoire ah
Le système circulatoire ah
 
Bases de cardiologie
Bases de cardiologieBases de cardiologie
Bases de cardiologie
 
Syseme carotidien
Syseme carotidienSyseme carotidien
Syseme carotidien
 
RADIO THORAX.pptx
RADIO THORAX.pptxRADIO THORAX.pptx
RADIO THORAX.pptx
 
Anatomie du Médiastin
Anatomie du Médiastin Anatomie du Médiastin
Anatomie du Médiastin
 
Classification des cardiopathies congénitales
Classification des cardiopathies congénitalesClassification des cardiopathies congénitales
Classification des cardiopathies congénitales
 

Plus de imma-dr

Résumé anatomie pathologique
Résumé anatomie pathologiqueRésumé anatomie pathologique
Résumé anatomie pathologique
imma-dr
 
Dysplasies osseuses identifiables à la naissance
Dysplasies osseuses identifiables à la naissanceDysplasies osseuses identifiables à la naissance
Dysplasies osseuses identifiables à la naissanceimma-dr
 
Duplications coliques
Duplications coliquesDuplications coliques
Duplications coliquesimma-dr
 
Du magnétisme du proton au signal par résonance magnétique n
Du magnétisme du proton au signal par résonance magnétique nDu magnétisme du proton au signal par résonance magnétique n
Du magnétisme du proton au signal par résonance magnétique nimma-dr
 
Doppler transcrânien
Doppler transcrânienDoppler transcrânien
Doppler transcrânienimma-dr
 
Doppler de l’appareil urinaire
Doppler de l’appareil urinaireDoppler de l’appareil urinaire
Doppler de l’appareil urinaireimma-dr
 
Diverticules œsophagiens
Diverticules œsophagiensDiverticules œsophagiens
Diverticules œsophagiensimma-dr
 
Diagnostic de l’infection virale fœtale échographie et tec
Diagnostic de l’infection virale fœtale   échographie et tecDiagnostic de l’infection virale fœtale   échographie et tec
Diagnostic de l’infection virale fœtale échographie et tec
imma-dr
 
Diagnostic anténatal des uropathies malformatives
Diagnostic anténatal des uropathies malformativesDiagnostic anténatal des uropathies malformatives
Diagnostic anténatal des uropathies malformatives
imma-dr
 
Déminéralisation osseuse chez l’enfant
Déminéralisation osseuse chez l’enfantDéminéralisation osseuse chez l’enfant
Déminéralisation osseuse chez l’enfant
imma-dr
 
Contusions hépatiques diagnostic et traitement conservateu
Contusions hépatiques   diagnostic et traitement conservateuContusions hépatiques   diagnostic et traitement conservateu
Contusions hépatiques diagnostic et traitement conservateu
imma-dr
 
Conduite à tenir devant une masse focale hépatique
Conduite à tenir devant une masse focale hépatiqueConduite à tenir devant une masse focale hépatique
Conduite à tenir devant une masse focale hépatique
imma-dr
 
Colpocystogramme technique et résultats
Colpocystogramme   technique et résultatsColpocystogramme   technique et résultats
Colpocystogramme technique et résultats
imma-dr
 
Coloscopie virtuelle par scanner
Coloscopie virtuelle par scannerColoscopie virtuelle par scanner
Coloscopie virtuelle par scanner
imma-dr
 
Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographi
Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographiCathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographi
Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographi
imma-dr
 
Cas cliniques urgences génito-urinaires
Cas cliniques   urgences génito-urinairesCas cliniques   urgences génito-urinaires
Cas cliniques urgences génito-urinaires
imma-dr
 
Cas cliniques tumeurs du rein
Cas cliniques   tumeurs du reinCas cliniques   tumeurs du rein
Cas cliniques tumeurs du rein
imma-dr
 
Cas cliniques imagerie par résonance magnétique génito-uri
Cas cliniques   imagerie par résonance magnétique génito-uriCas cliniques   imagerie par résonance magnétique génito-uri
Cas cliniques imagerie par résonance magnétique génito-uri
imma-dr
 
Cardiopathies par obstacle du cœur gauche
Cardiopathies par obstacle du cœur gaucheCardiopathies par obstacle du cœur gauche
Cardiopathies par obstacle du cœur gauche
imma-dr
 
Cardiopathies par obstacle du cœur droit
Cardiopathies par obstacle du cœur droitCardiopathies par obstacle du cœur droit
Cardiopathies par obstacle du cœur droit
imma-dr
 

Plus de imma-dr (20)

Résumé anatomie pathologique
Résumé anatomie pathologiqueRésumé anatomie pathologique
Résumé anatomie pathologique
 
Dysplasies osseuses identifiables à la naissance
Dysplasies osseuses identifiables à la naissanceDysplasies osseuses identifiables à la naissance
Dysplasies osseuses identifiables à la naissance
 
Duplications coliques
Duplications coliquesDuplications coliques
Duplications coliques
 
Du magnétisme du proton au signal par résonance magnétique n
Du magnétisme du proton au signal par résonance magnétique nDu magnétisme du proton au signal par résonance magnétique n
Du magnétisme du proton au signal par résonance magnétique n
 
Doppler transcrânien
Doppler transcrânienDoppler transcrânien
Doppler transcrânien
 
Doppler de l’appareil urinaire
Doppler de l’appareil urinaireDoppler de l’appareil urinaire
Doppler de l’appareil urinaire
 
Diverticules œsophagiens
Diverticules œsophagiensDiverticules œsophagiens
Diverticules œsophagiens
 
Diagnostic de l’infection virale fœtale échographie et tec
Diagnostic de l’infection virale fœtale   échographie et tecDiagnostic de l’infection virale fœtale   échographie et tec
Diagnostic de l’infection virale fœtale échographie et tec
 
Diagnostic anténatal des uropathies malformatives
Diagnostic anténatal des uropathies malformativesDiagnostic anténatal des uropathies malformatives
Diagnostic anténatal des uropathies malformatives
 
Déminéralisation osseuse chez l’enfant
Déminéralisation osseuse chez l’enfantDéminéralisation osseuse chez l’enfant
Déminéralisation osseuse chez l’enfant
 
Contusions hépatiques diagnostic et traitement conservateu
Contusions hépatiques   diagnostic et traitement conservateuContusions hépatiques   diagnostic et traitement conservateu
Contusions hépatiques diagnostic et traitement conservateu
 
Conduite à tenir devant une masse focale hépatique
Conduite à tenir devant une masse focale hépatiqueConduite à tenir devant une masse focale hépatique
Conduite à tenir devant une masse focale hépatique
 
Colpocystogramme technique et résultats
Colpocystogramme   technique et résultatsColpocystogramme   technique et résultats
Colpocystogramme technique et résultats
 
Coloscopie virtuelle par scanner
Coloscopie virtuelle par scannerColoscopie virtuelle par scanner
Coloscopie virtuelle par scanner
 
Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographi
Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographiCathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographi
Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographi
 
Cas cliniques urgences génito-urinaires
Cas cliniques   urgences génito-urinairesCas cliniques   urgences génito-urinaires
Cas cliniques urgences génito-urinaires
 
Cas cliniques tumeurs du rein
Cas cliniques   tumeurs du reinCas cliniques   tumeurs du rein
Cas cliniques tumeurs du rein
 
Cas cliniques imagerie par résonance magnétique génito-uri
Cas cliniques   imagerie par résonance magnétique génito-uriCas cliniques   imagerie par résonance magnétique génito-uri
Cas cliniques imagerie par résonance magnétique génito-uri
 
Cardiopathies par obstacle du cœur gauche
Cardiopathies par obstacle du cœur gaucheCardiopathies par obstacle du cœur gauche
Cardiopathies par obstacle du cœur gauche
 
Cardiopathies par obstacle du cœur droit
Cardiopathies par obstacle du cœur droitCardiopathies par obstacle du cœur droit
Cardiopathies par obstacle du cœur droit
 

Angioscanographie des artères pulmonaires

  • 1. Angioscanographie des artères pulmonaires V Latrabe M Montaudon H Blachère B Surcin F Laurent Résumé. – L’angioscanographie est devenue une méthode de première importance dans l’analyse des artères pulmonaires puisqu’elle offre un moyen diagnostique performant et peu invasif. C’est de plus une technique largement diffusée et accessible en urgence. Elle a progressivement remplacé l’angiographie pulmonaire comme examen de référence dans l’exploration des artères pulmonaires. Cependant, des conditions optimales de réalisation, une bonne connaissance de l’anatomie et des pièges d’interprétation sont impératives. L’introduction de cette technique a considérablement modifié l’approche diagnostique de l’embolie pulmonaire aiguë et des patients présentant une hypertension artérielle postembolique. © 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : scanner hélicoïdal, angioscanographie, artère pulmonaire, embolie pulmonaire, anatomie pulmonaire, hypertension artérielle pulmonaire, tumeurs pulmonaires, pathologies vasculaires pulmonaires. Introduction Ces dernières années, l’angioscanographie a progressivement remplacé l’angiographie pulmonaire, plus invasive et moins accessible, dans l’exploration des artères pulmonaires. Depuis 1990, de nombreuses études [10, 12, 39, 41, 51, 52] ont évalué de manière prospective les avantages spécifiques du scanner hélicoïdal pour la visualisation des artères et son rôle dans le diagnostic non invasif de l’embolie pulmonaire. Initialement, le scanner était réalisé avec une collimation de 5 mm, avec un temps de rotation de 1 seconde et l’analyse n’intéressait que les artères tronculaires, lobaires et segmentaires. Depuis, les progrès technologiques ont considérablement fait évoluer les performances du scanner et la récente introduction du scanner multidétecteur autorise une meilleure qualité de l’opacification des artères pulmonaires, un plus grand volume d’exploration, une meilleure résolution spatiale et un temps d’examen bien plus court. Il est maintenant tout à fait possible d’identifier les artères pulmonaires sous-segmentaires et au-delà. Anatomie tomodensitométrique des artères pulmonaires La connaissance de l’anatomie des pédicules segmentaires et sous-segmentaires artériels et veineux est indispensable pour une interprétation optimale de la pathologie des artères pulmonaires (fig 1). Les artères apparaissent sous forme de structures tubulées ; leur représentation TDM dépend donc de leur orientation par rapport au plan de coupe. Elles sont allongées, ovales ou rondes lorsqu’elles lui sont respectivement parallèles, obliques ou perpendiculaires. De plus, leur calibre se réduit par divisions habituellement dichotomiques. Enfin, il est important de préciser que les artères pulmonaires suivent intimement le trajet de leurs bronches respectives ; les artères sont donc repérées en TDM par leur rapport juxtabronchique. De nombreuses variations artérielles peuvent être rencontrées, expliquant que certains territoires segmentaires bronchiques peuvent avoir une vascularisation artérielle provenant d’un autre territoire. La nomenclature de Boyden [4] est la plus communément employée pour identifier les artères segmentaires et sous-segmentaires. Elle est simple car les artères droites et gauches, les bronches, les segments et les veines sont identifiés à partir de la même numérotation, et ne tient pas compte des nombreuses variations anatomiques (tableaux I, II). ARTÈRE PULMONAIRE DROITE Elle présente un trajet initialement horizontal croisant en arrière l’aorte ascendante et la veine cave supérieure. Plus longue (5 cm) et plus volumineuse que la gauche, elle vient se placer en avant de la bronche souche droite donnant alors ses premières branches pour le lobe supérieur. Elle se poursuit en artère interlobaire et s’enroule autour de l’arbre bronchique donnant, sur sa surface antéroexterne, l’artère lobaire moyenne. Elle devient ensuite postéroexterne au tronc intermédiaire, longeant le bord externe de la bronche de la pyramide basale. ¦ Lobe supérieur Sa vascularisation présente une double origine : artère médiastinale antérieure et artères scissurales (ou branches interlobaires). Valérie Latrabe : Praticien hospitalier, radiologiste des Hôpitaux. Michel Montaudon : Chef de clinique-assistant, radiologiste des Hôpitaux. Hervé Blachère : Attaché, radiologiste des Hôpitaux. Benoît Surcin : Chef de clinique, radiologiste des Hôpitaux. François Laurent : Professeur des Universités, radiologiste des Hôpitaux. Service de radiologie, hôpital cardiologique du Haut-Lévêque, avenue de Magellan, 33600 Pessac, France. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 32-214-A-10 32-214-A-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Latrabe V, Montaudon M, Blachère H, Surcin B et Laurent F. Angioscanographie des artères pulmonaires. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Coeur-Poumon, 32-214-A-10, 2002, 15 p.
  • 2. 32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic *A *B *C *D *E *F *G *H Artère médiastinale lobaire supérieure (AMLS) Elle passe en avant de l’extrémité de la bronche souche droite, puis en avant de la bronche lobaire supérieure, restant en dedans de B2, donne naissance à A2 et devient alors tronc apicodorsal se divisant en A1 et A3. – A1 monte verticalement et se place en dedans de B1. Elle donne deux rameaux A1a (postérieur) et A1b (antérieur) restant toujours en dedans des bronches. – A2 se dirige en avant sur le bord interne de B2. Elle donne deux branches A2b (antérieure) et A2a (externe) restant sur le bord interne des bronches. – A3 croise la face postérieure de B1 et se positionne sur le bord interne de B3. Elle se divise en deux branches, A3a (externe) et A3b (postérieure). A3a reste en dedans de B3a, A3b passe en avant de B3b. Cette dernière artère représente la seule artère sous-segmentaire à se positionner en avant de sa bronche, toutes les autres se positionnant en dedans. 1 Anatomie normale des artères pulmonaires normales lobaires et segmentaires en an-gioscanographie en coupes de 1,25 mm. A, B, C, D, E. Artères pulmonaires droites. F, G, H, I, J. Artères pulmonaires gauches. Artères scissurales Elles naissent en aval de l’AMLS, en dehors de la bronche lobaire supérieure. Leur nombre est variable. En fait, il existe de nombreuses variations ; schématiquement : – A1 naît de l’AMLS dans 100 % des cas ; – A2 naît de l’AMLS dans 60 % des cas ; – A3 naît à la fois de l’AMLS et de l’artère scissurale postérieure. ¦ Lobe moyen Les artères A4 + 5 naissent de la face antéroexterne de l’artère pulmonaire droite dans sa portion interlobaire. On distingue deux variantes anatomiques : – dans 50 % des cas, la naissance est séparée. Il existe alors deux artères, l’une au-dessus de l’origine de la bronche lobaire moyenne et l’autre sur son bord externe ; – dans 50 % des cas, A4 + 5 est unique, naissant de la face antéroexterne de l’artère interlobaire. Elle présente un tronc *I *J 2
  • 3. Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10 relativement court. La division se fait en deux artères segmentaires : A4 en dehors ou au-dessus de B4 et A5 en dehors de B5. A5 est interne par rapport à A4. La systématisation sous-segmentaire est calquée sur celle des bronches, les artères sous-segmentaires étant toujours situées en position supéroexterne par rapport à leurs bronches respectives. ¦ Lobe inférieur A6 (artère apicale du lobe inférieur) Dans 80 % des cas, A6 naît de la face postérieure de l’artère lobaire inférieure au même niveau que l’artère du lobe moyen. Elle accompagne B6 en position supérieure, apparaissant comme une structure tubulée. Ensuite, l’artère se bifurque (A6a et b, supéromédiales et A6c, latérale) donnant les branches sous-segmentaires en position supéroexterne par rapport à leurs bronches respectives. Dans 20 % des cas, il existe deux artères apicales naissant séparément de l’artère lobaire inférieure qui se situent respectivement au-dessus et en dessous de B6. A7 (paracardiaque) Elle est située sur le bord antéroexterne de B7 et présente un trajet vertical. Ses deux sous-segmentaires A7a (interne) et A7b (externe) sont antéroexternes par rapport à leurs bronches respectives (parfois postérieures mais toujours externes). Leurs rapports avec la veine pulmonaire inférieure sont variables : antérieurs le plus souvent, ou à cheval de part et d’autre de la veine qui est horizontale. A8, 9,10 (artères de la pyramide basale) Dans la majorité des cas, il n’existe qu’une artère segmentaire par bronche segmentaire. A8 et A9 sont de topographie antéroexterne par rapport à leurs bronches respectives. A10 est de topographie postéroexterne. Parfois, on visualise deux ou trois artères segmentaires par bronche mais toujours dans la même topographie, adoptant une position radiaire caractéristique en périphérie immédiate des bronches. ARTÈRE PULMONAIRE GAUCHE Elle est plus courte et moins volumineuse que la droite. Elle naît 1 à 2 cm au-dessus de cette dernière. Elle présente un trajet oblique en haut, en arrière et en dehors. Elle réalise sa crosse (épibronchique) au-dessus et en avant de la bronche souche gauche et de la bronche lobaire supérieure gauche pour devenir postérieure à la bronche lobaire supérieure gauche. Elle donne naissance aux artères culminales et lingulaires, devient ensuite comme à droite artère interlobaire puis artère lobaire inférieure longeant la face postérolatérale de la bronche lobaire inférieure gauche. ¦ Lobe supérieur Comme à droite, les artères se répartissent en deux groupes : – les artères médiastinales ; – les artères scissurales. Artères médiastinales L’artère médiastinale antérieure est constante, naissant sur le bord externe de l’artère pulmonaire gauche. Elle donne une branche apicale A1 (inconstante) et une branche antérieure ou ventrale A2. L’artère médiastinale supérieure existe dans 50 % des cas, naissant au sommet de la crosse de l’artère pulmonaire avec une distribution ascendante vers les segments S1 et S3. L’artère médiastinale postérieure est presque constante prenant son origine à la face postérieure de la crosse de l’artère pulmonaire, vascularisant les segments apicodorsaux ou seulement dorsaux. Ces différentes artères sont associées de façon très variable : – dans 41 % des cas, il existe trois artères médiastinales, une antérieure A2, une supérieure à destinée apicale et une postérieure à destinée apicopostérieure ou postérieure ; – dans 32 % des cas, il n’existe que deux artères médiastinales : l’artère médiastinale antérieure (apicoantérieure) et l’artère médiastinale postérieure (apicopostérieure) ou uniquement postérieure. Le tronc apicodorsal est soit postérieur à B1 + 3 (variété la plus fréquente), soit antérieur. Tableau I. – Nomenclature de l’anatomie bronchopulmonaire droite [36]. Jackson et Huber [16] Boyden [4] Segments Artères segmentaires Artères sous-segmentaires Lobe supérieur droit Apical S1 A1 A1a, postérieur A1b, antérieur Antérieur S2 A2 A2a, latéral A2b, antérieur Postérieur S3 A3 A3a, latéral A3b, postérieur Lobe moyen droit Latéral S4 A4 A4a, postérieur A4b, antérieur Médial S5 A5 A5a, supérieur A5b, inférieur Lobe inférieur droit Apical S6 A6 A6a + b, supéromédial A6c, latéral Médiobasal S7 A7 A7a, antérolatéral (paracardiaque) A7b, antéromédial Antérobasal S8 A8 A8a, latéral A8b, basal Latérobasal S9 A9 A9a, latéral A9b, basal Postérobasal S10 A10 A10a, latérobasal A10b, médiobasal Tableau II. – Nomenclature de l’anatomie bronchopulmonaire gauche [36]. Jackson et Huber [16] Boyden [4] Segments Artères segmentaires Artères sous-segmentaires Lobe supérieur gauche Apicodorsal S1 + 3 A1 A1a, postérieur A1b, antérieur A3 A3a, latéral A3b, postérieur Antérieur S2 A2 A2a, latéral A2b, antérieur Lingula Lingulaire supérieur S4 A4 A4a, postérieur A4b, antérieur Lingulaire inférieur S5 A5 A5a, supérieur A5b, inférieur Lobe inférieur gauche Apical S6 A6 A6a + b, supéromédial A6c, latéral Antéromédiobasal S7 + 8 A7 + 8 A7a, antérieur A7b, médial A8a, latéral A8b, basal Latérobasal S9 A9 A9a, latéral A9b, basal Postérobasal S10 A10 A10a, latérobasal A10b, médiobasal 3
  • 4. 32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic Ces différentes artères sont en position antéro-interne ou supéro-interne par rapport à leur bronche. Cette systématisation se retrouve à l’étage sous-segmentaire. Artères scissurales La plus importante et constante est l’artère lingulaire scissurale naissant de la face antérieure de l’artère pulmonaire se dirigeant en dehors et en avant, destinée aux deux segments supérieurs et inférieurs de la lingula par les artères A4 et A5 qui suivent leurs bronches respectives en position supéroexterne jusqu’au niveau sous-segmentaire. L’artère lingulaire peut être derrière la bronche lobaire supérieure ou en avant d’elle, derrière la veine pulmonaire supérieure gauche. ¦ Lobe inférieur Le lobe inférieur gauche présente peu de différences par rapport au côté droit, sauf : – une division plus décalée en hauteur de ses éléments bronchovasculaires du fait d’une bronche lobaire inférieure plus courte et d’un hile gauche plus haut situé ; – une systématisation légèrement différente avec une pyramide basale vascularisée le plus souvent par deux troncs A7 + 8 et A9 + 10 (au lieu de A7 et A8 + 9 + 10 à droite) sauf dans 4 % des cas où la systématisation est la même qu’à droite. D’un point de vue pratique : – lobe supérieur droit et culmen : les artères sont en position interne et/ou supérieure aux éléments bronchiques (sauf A3b située en avant de sa bronche respective) ; – lobe moyen et lingula : les artères sont externes strictes ou supéroexternes ; – lobes inférieurs : les artères sont en position supéroexterne pour le segment apical, et en position antéroexterne ou externe à disposition radiaire périphérique pour la pyramide basale (sauf A10 qui est en position postéroexterne). Technique d’exploration L’exploration des vaisseaux pulmonaires par angioscanographie nécessite l’application d’une technique rigoureuse adaptée à l’état physiopathologique du patient. La qualité de l’angioscanner des artères pulmonaires nécessite donc un choix adéquat des paramètres techniques d’acquisition et d’injection qui, lorsqu’ils ne sont pas respectés, peuvent générer de nombreuses difficultés d’interprétation. COUPES SANS INJECTION Des coupes sans injection sont habituellement réalisées afin de mettre en évidence des ganglions calcifiés parfois gênants pour l’interprétation des artères après injection, pour rechercher des thrombi calcifiés dans les maladies thromboemboliques chroniques et pour rechercher des signes parenchymateux d’embolie pulmonaire ou d’autres affections [30]. Cette exploration peut se faire soit par une spirale avec des constantes basses, soit par des coupes de 1 mm réalisées tous les 15 mm en inspiration profonde qui permettent en plus de dépister des plages en « verre dépoli » en rapport avec des anomalies de perfusion. PARAMÈTRES D’ACQUISITION ¦ Volume d’exploration Le volume d’intérêt va de la crosse aortique aux veines pulmonaires inférieures au minimum, si possible jusqu’au niveau du diaphragme. Ce volume d’intérêt recouvre la totalité des pédicules artériels segmentaires des lobes supérieur, moyen et inférieur et la majorité des sous-segmentaires. Avec le scanner multicoupe, le volume exploré intéresse la quasi-totalité du thorax. ¦ Sens d’acquisition L’acquisition s’effectue dans le sens craniocaudal ou caudocrânial sans influence sur la qualité de l’opacification des artères pulmonaires. ¦ Collimation et déplacement de table En revanche, le choix de la collimation et de la vitesse du déplacement de la table est important à déterminer. Il résulte d’un compromis entre l’état respiratoire du patient et la durée de l’apnée nécessaire à l’acquisition volumique. Un autre impératif est représenté par la nécessité d’une exploration avec une collimation la plus fine possible. En effet, plus l’épaisseur de coupe est faible, moins il y a d’effets de volume partiel, et cela est essentiel pour l’évaluation des artères pulmonaires de petit calibre. Sur un scanner monocoupe, Rémy-Jardin et al [36] avaient démontré en 1997 qu’une collimation fine permettait une importante amélioration de l’étude des artères segmentaires et sous-segmentaires. En effet 61 % des artères sous-segmentaires sont analysables en utilisant une collimation de 2 mm à 0,75 seconde par rotation alors qu’elles ne le sont que dans 37 % des examens réalisés avec une collimation de 3 mm à 1 seconde par rotation. Le développement récent et la mise en place des scanners multicoupes autorisant huit coupes, voire plus dans l’avenir, en une rotation confirment l’amélioration de la détection des emboles [45]. Ils permettent une acquisition plus rapide et donc une exploration de la totalité du volume thoracique au cours d’une apnée avec des coupes très fines, un pixel pratiquement isotropique et donc une grande résolution spatiale. Avec une technique multibarrette, en utilisant des coupes de 1,25 mm reconstruites tous les millimètres, Ghaye et al [11] analysent 94 % des artères sous-segmentaires de quatrième ordre, 74 % des artères sous-segmentaires de cinquième ordre et 35 % des artères sous-segmentaires de sixième ordre. En scanner hélicoïdal monocoupe, un bon compromis est représenté par une collimation de 2 ou de 3 mm avec un pitch de 2 [33]. La capacité du patient à maintenir une apnée, ainsi que le temps de rotation (0,75 ou 1 s) conditionnent le choix de ces paramètres. En multicoupes, avec quatre rangées de détecteurs, une collimation de 4 ´ 1 mm sur l’ensemble du thorax avec un temps de rotation de 0,5 seconde et un pitch de 2 nécessite une apnée de 20 secondes. Si le patient ne tient pas une apnée de cette durée, l’acquisition peut être raccourcie à 8 secondes avec une collimation de 4 ´ 2,5 mm et un pitch identique. ¦ Apnée Une durée d’apnée de 8 à 25 secondes est nécessaire selon le protocole utilisé. Cette durée d’apnée est donc à adapter en fonction de l’état clinique du patient En dehors des patients ayant une dyspnée sévère, la grande majorité des sujets est capable de tenir 20 secondes ou plus car l’acquisition se fait au cours d’une inspiration profonde. Si le patient est très dyspnéique, l’examen n’est pas contre-indiqué car il est possible d’obtenir des examens de qualité tout à fait acceptable avec un balayage réalisé au cours d’une respiration libre la plus superficielle possible. Mais seules les artères centrales sont alors correctement analysables. INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE L’objectif est de déclencher la spirale pendant l’opacification maximale des artères pulmonaires et d’obtenir un degré constant d’opacification pendant toute la durée de l’acquisition [30]. L’injection est réalisée grâce à un injecteur automatique par une voie veineuse antécubitale de 18 ou 20 G. Le bras perfusé peut être laissé le long du corps pour éviter tout ralentissement du produit de contraste au niveau du défilé costoclaviculaire. La concentration 4
  • 5. Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10 *A *B utilisée est de 240 mg d’iode par millilitre et le volume injecté de 100 à 140 mL à un débit de 4 à 5 mL/s, à adapter au site d’injection [44]. Le volume et le débit doivent être également ajustés à la durée de l’acquisition car l’injection doit se prolonger tout le temps de la spirale et s’arrêter moins de 6 secondes avant la fin de l’acquisition, pour éviter l’absence d’opacification des artères distales après la fin de l’injection. Le protocole d’injection avec un produit de contraste à une concentration de 300 mg/mL d’iode, mais à plus bas débit (2 à 3 mL/s), peut également être utilisé. Le choix d’un délai approprié entre l’acquisition et l’injection est déterminant pour obtenir une excellente opacification des artères pulmonaires. Ce délai est largement influencé par l’état hémodynamique du patient. Il est habituellement de 12 à 15 secondes chez des patients aux conditions hémodynamiques normales. Il est raccourci à 5 secondes lorsque l’injection se fait par l’intermédiaire d’un cathéter central et rallongé de 4 à 6 secondes lorsque la veine perfusée est en aval du pli du coude. Il est augmenté empiriquement chez tous les sujets pour lesquels une diminution de débit cardiaque est rendue probable par l’âge ou la pathologie (hypertension artérielle pulmonaire [HTAP] ou insuffisance ventriculaire droite [IVD]). Le délai peut également être déterminé par une injection-test d’un petit bolus de contraste ou par déclenchement automatique induit par le rehaussement de densité dans la phase précoce de l’injection au niveau de la zone d’intérêt (artères centrales). PARAMÈTRES DE RECONSTRUCTION DES IMAGES ¦ Coupes horizontales En scanner monocoupe, la reconstruction du volume acquis s’effectue en coupes transverses jointives, pour une collimation de 2 mm, ou chevauchées si celle-ci est de 3 mm. En scanner multidétecteur, l’intervalle de reconstruction est adapté à l’épaisseur de coupe, avec la possibilité de reconstructions a posteriori. Il est en effet possible de reconstruire l’examen en coupes, plus fines. L’intérêt réside surtout pour les artères horizontales situées dans le plan de coupe, car il permet de réduire le volume partiel et d’augmenter la fiabilité de leur analyse. Si des reconstructions multiplanaires ou 3D sont envisagées, un chevauchement de 50 % est recommandé. La lecture des images s’effectue à la console avec une confrontation des fenêtres médiastinales et pulmonaires et bénéficie du mode cine-view sur la console pour suivre la continuité des structures anatomiques. Il est parfois utile d’élargir les fenêtres de lecture médiastinales classiquement utilisées (400 à 600 UH) (quand le contraste intravasculaire est très dense, pouvant masquer de petits emboles). ¦ Reconstructions 2D et 3D Il est possible d’effectuer des reconstructions multiplanaires utiles pour l’analyse des structures vasculaires obliques. Il existe plusieurs modes de traitement [34]. Les plus utilisées pour les explorations des artères pulmonaires sont [29] : 2 Angioscanographie en coupe de 2 mm, pitch de 2 et reconstruction join-tive. Embolie pulmonaire aiguë compliquant une hypertension artérielle pul-monaire d’origine cardiaque. A. Programmation d’une reconstruction 2D dans le grand axe de l’ar-tère lingulaire. Importante dilatation des artères pulmonaires proxima-les et thrombus adhérant à la paroi antérieure de l’artère (flèche). B. Les reconstructions sagittales obliques dans l’axe de l’artère montrent bien la topographie intravasculaire de l’hypodensité (flèche). – les reconstructions multiplanaires ou 2D ; – les reconstructions 3D de surface ; – la maximum intensity projection (MIP). Reconstructions multiplanaires (MPR) Il est possible de reformer des images dans un plan arbitraire sagittal ou coronal ou selon l’axe longitudinal des vaisseaux obliques (fig 2) [38] : elles peuvent être obtenues soit à partir des coupes natives transversales en suivant l’orientation de la lumière artérielle (reconstruction curviligne), soit directement à partir d’une imagerie tridimensionnelle du vaisseau à analyser qui autorise une double obliquité de reconstruction. Toutes les densités visualisées sur les coupes transversales sont visualisées sur ce type de reconstruction et peuvent être étudiées avec différentes fenêtres de lecture. Reconstructions 3D de surface (« shaded surface display ou SSD ») La représentation 3D de surface binarise la valeur des pixels, les rend isotropiques et montre la surface des vaisseaux. Il est donc possible de visualiser l’image selon tous les angles avec une impression de relief apportée par un ombrage. Cette technique est réservée à certaines indications particulières comme l’exploration des malformations artérioveineuses pulmonaires. Le seuillage choisi peut modifier de façon importante l’image reconstruite et être à l’origine d’erreurs d’interprétation. « Maximum intensity projection » (MIP) Cette méthode sélectionne les pixels de plus haute densité dans chaque axe de projection, mais conserve les valeurs de coefficient d’atténuation TDM traduites en échelle de gris. Les structures vasculaires peuvent être séparées des autres structures de même densité (telles que l’os) par un procédé de segmentation spatiale et d’effacement. Ce procédé permet d’étudier la lumière vasculaire selon différentes projections comme une angiographie et précise le grand axe des vaisseaux pour réaliser les coupes 2D curvilignes. Son inconvénient majeur est la projection des calcifications sur les lumières vasculaires. Rendu de volume (VRT) Le terme générique de « rendu de volume » désigne un processus qui génère une image 2D à partir d’un modèle 3D. L’image résultante est formée à partir de tous les pixels de l’objet que traverse le rayon virtuel depuis l’oeil de l’observateur. Mais la contribution de tous les pixels à l’image est pondérée par l’attribution d’un degré d’opacité d’une part, et par une couleur ou une teinte de gris attribuée à chaque valeur de pixel d’autre part. Ainsi, les tissus superficiels peuvent être rendus totalement transparents, les vaisseaux opaques et l’os encore plus opaque. Un ombrage génère l’impression tridimensionnelle à l’ensemble. Angioscopie virtuelle Les images angioscopiques peuvent être obtenues à partir d’un rendu de volume qui permet de circuler dans le volume et de 5
  • 6. 32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic générer des images endoluminales du vaisseau. La possibilité d’y ajouter les détails provenant de différentes directions, en plus de celles de l’axe de l’endoscope appelées « rendu de volume perspective », accentue l’impression endoscopique [43]. Applications cliniques EMBOLIE PULMONAIRE ¦ Sémiologie de l’embolie pulmonaire aiguë Le diagnostic formel d’embolie pulmonaire est posé par la mise en évidence d’un thrombus intravasculaire se traduisant par une hypodensité au sein de l’artère [23]. Ce peut être soit un caillot flottant, soit une occlusion complète, soit un thrombus mural. Le thrombus flottant (fig 3, 4) se présente comme une hypodensité intravasculaire, centrale ou marginale, silhouettée par le produit de contraste. En fonction de l’orientation de l’artère, l’aspect est en « cocarde » lorsque l’artère est perpendiculaire au plan de coupe ou en « rail » lorsque l’artère est orientée dans le plan de coupe. Le thrombus mural se définit comme une hypodensité à la périphérie de la lumière vasculaire avec un angle de raccordement aigu entre le thrombus et la paroi vasculaire. L’occlusion complète (fig 5, 6) est définie comme une hypodensité qui occupe la totalité de la section artérielle et qui n’est pas circonscrite par du produit de contraste. Le calibre de l’artère est, à l’inverse des thrombi chroniques, souvent augmenté. Les signes parenchymateux ne sont que des signes indirects d’embolie pulmonaire sur lesquels un diagnostic formel ne peut pas être posé car ils sont trop peu spécifiques. Il peut s’agir de zones de 5 Angioscanographie en coupe de 2 mm. Embolie pulmonaire aiguë. Occlusion com-plète des artères lobaires moyenne et inférieures droites (flèches) et thrombus mural du tronc commun des basales gauches (tête de flèche). condensation périphériques au contact de la plèvre correspondant à des infarctus, de zones d’atélectasie sous-segmentaire, voire d’un épanchement pleural [6]. L’aspect TDM de l’infarctus (fig 7) se traduit par une condensation périphérique de forme triangulaire à large base d’implantation pleurale et un sommet tronqué dirigé vers le hile. Cette anomalie peut suggérer une embolie, mais ne permet pas, seule, de porter un diagnostic formel. ¦ Embolie pulmonaire chronique Les signes d’embolie pulmonaire chronique peuvent être découverts au cours d’une embolie aiguë ou dans le cadre de sa surveillance sous traitement. Là encore, la visualisation directe de thrombus est le signe le plus spécifique de cette pathologie [3]. Le thrombus est plutôt excentrique, parfois calcifié et présente un angle de raccordement obtus avec la paroi vasculaire (fig 8). On identifie parfois de petites zones de recanalisation au sein du vaisseau thrombosé [47]. La distinction entre thrombus récent et thrombus chronique n’est pas toujours possible à préciser. Des signes indirects, bien que non spécifiques, peuvent contribuer au diagnostic. Ils dérivent des descriptions faites en angiographie et comprennent [22] : – des épaississements irréguliers ou nodulaires des parois artérielles, plus faciles à mettre en évidence sur des reconstructions multiplanaires que sur les coupes transverses ; – une interruption brutale d’opacification des artères distales ; – un rétrécissement abrupt du diamètre d’une artère. À ces signes s’associent ceux d’une HTAP qui sont d’ordre cardiaque, vasculaire et parenchymateux : – une dilatation du ventricule droit et une déviation du septum interventriculaire ; 3 Angioscanographie en coupe de 2 mm. Embolie pulmonaire aiguë. Thrombi sil-houettés par le produit de contraste dans les artères segmentaires latérale et médiale de la lobaire moyenne (aspect en « rail ») (flèches) et dans la lobaire inférieure gauche (as-pect en « cocarde ») (tête de flèche). 4 Embolie pulmonaire aiguë chez une femme de 59 ans en scanner multicoupe 4 ´ 1,25 mm avec reconstruction tous les 0,5 mm. A, B, C, D. Thrombus flottant dans l’artère interlobaire gauche (triangle) et dans les deux segmentaires supérieure et inférieure de l’artère lingulaire (flèches). *A *B *C *D 6
  • 7. Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10 *A *B *C *A *B – une dilatation des artères pulmonaires proximales qui peuvent présenter des calcifications pariétales ; – un rétrécissement des artères périphériques ; – une dilatation des artères systémiques qui participent à la suppléance des obstructions artérielles, en particulier une dilatation des artères bronchiques bien visible en TDM dans leur trajet médiastinal ou hilaire [19] ; – un aspect de « perfusion en mosaïque » (fig 9) se traduisant, sur les coupes millimétriques, par la juxtaposition de zones d’hyper-et d’hypodensité parenchymateuses, correspondant à une 6 Angioscanographie multicoupe en coupes de 1,25 mmreconstruites tous les 0,5 mm. Em-bolie pulmonaire aiguë chez un homme de 65 ans. A. Thrombus d’une artère de cinquième ordre issue de A1 gauche (flèche). B. Thrombus segmentaire obstructif de A6 (flèche longue) et de ses sous-segmentaires A6a + b et A6c et thrombus flottant de A4 (flèche courte). C. Thrombus sous-segmentaire de A5b (flèche). 9 Aspect de perfusion en mosaïque en tomodensitométrie en haute résolution chez un homme présentant une hypertension artérielle pulmonaire postembolique : hétéro-généité du parenchyme pulmonaire avec plages de « verre dépoli » au sein desquelles le calibre des vaisseaux est augmenté (flèche). redistribution de flux vasculaire pulmonaire au niveau des vaisseaux non thrombosés. Dans les territoires hyperdenses, les artères segmentaires ou sous-segmentaires sont dilatées, confirmant bien que ces zones de verre dépoli correspondent à du poumon hypervascularisé. Cette perfusion en mosaïque est rencontrée dans les embolies pulmonaires chroniques avec hypertension artérielle pulmonaire. King et al suggèrent que ce signe, couplé avec la disparité de taille des artères pulmonaires, permet de différencier les patients ayant une HTAP postembolique de ceux ayant une autre cause d’HTAP [21, 42]. Des dilatations de bronches segmentaires et sous-segmentaires ont été décrites dans les territoires hypoperfusés et rapportées à l’hypoxie (fig 10) [40]. ¦ Pièges d’interprétation Il existe de nombreuses erreurs d’interprétation en scanner hélicoïdal [1, 13, 37]. Ces difficultés peuvent être en rapport avec des 7 Angioscanographie en coupe de 2 mm passant par le lobe inférieur droit en fenêtre médiastinale (A) et parenchymateuse (B). Infarctus pulmonaire. A. Thrombus flottant dans l’artère segmentaire postérobasale droite (flèche). B. Condensation parenchymateuse de forme triangulaire dans le territoire posté-robasal, à base d’implantation pleurale et sommet dirigé vers le hile traduisant l’in-farctus pulmonaire (triangle). 8 Angioscanographie d’une embolie pulmonaire chronique chez une femme de 40 ans en coupes de 2 mmet reconstruction jointive. Coupe axiale (A) passant par l’artère lobaire infé-rieure gauche et reconstruction coronale (B). A. Disparité de calibre de l’artère lobaire inférieure gau-che en rapport avec un thrombus mural (flèche). B. Les reconstructions 2D coronales montrent bien le rac-cordement obtus avec la paroi artérielle. *A *B 7
  • 8. 32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic *A *B *A *B pièges anatomiques, des problèmes techniques ou des conditions physiopathologiques particulières. Ces difficultés d’interprétation sont de moins en moins problématiques avec l’expérience et la plupart d’entre elles sont résolues avec le scanner multicoupe qui autorise des coupes plus fines et une apnée moins longue. Pièges anatomiques · Anatomie vasculaire L’interprétation dans le diagnostic d’embolie pulmonaire sous-entend une connaissance précise de l’anatomie des artères pulmonaires. Il importe de savoir reconnaître les artères et de faire la distinction entre artères et veines sur les coupes axiales. Les veines pulmonaires peuvent être plus faiblement opacifiées et ne doivent pas être confondues avec une artère partiellement thrombosée (fig 11). Cette identification nécessite la confrontation des fenêtres médiastinales, mais aussi parenchymateuses pour repérer les artères en fonction de leur topographie juxtabronchique. Les veines pulmonaires ont, elles, un trajet indépendant intersegmentaire. Dans tous les cas, il est nécessaire de visualiser la succession des coupes axiales, préférentiellement sous le mode du défilement en cine-view sur la console de travail pour reconnaître les éléments veineux et les variantes anatomiques. Cela est d’autant plus vrai avec le scanner multicoupe qui requiert un grand nombre de coupes. · Ganglions hilaires Il est également impératif de connaître les dimensions et la topographie des ganglions hilaires normaux afin de distinguer un thrombus mural d’un ganglion lymphatique périartériel [37, 41]. Ces ganglions se présentent sous la forme d’hypodensités renfermant parfois des calcifications le plus souvent situées entre les axes bronchiques du hile et les artères pulmonaires adjacentes (fig 12). Ils correspondent à des conglomérats de petits ganglions lymphatiques histologiquement normaux ou présentant des signes 10 Hypertension artérielle pulmonaire postembolique chez un homme de 39 ans. A. Angioscanographie en coupe de 3 mm : les artères de la pyramide basale gauche sont de petit calibre (flèche). B. Tomodensitométrie en haute résolution : hypoperfu-sion dans le territoire pulmonaire correspondant et aug-mentation du calibre des bronches segmentaires (trian-gle). d’hyperplasie sinusale, auxquels s’associent du tissu conjonctif péribronchovasculaire et des branches des artères bronchiques. En règle générale, ces ganglions sont de forme triangulaire ou linéaire et leur épaisseur ne dépasse pas 3 mm. Lorsqu’ils sont hypertrophiés, ils prennent un aspect nodulaire parfois trompeur. Pour pouvoir les différencier d’un thrombus mural, une reconstruction dans le grand axe de l’artère est parfois nécessaire pour confirmer la topographie extravasculaire de l’image. · Impactions mucoïdes L’analyse du rapport juxtabronchique de l’artère sur les fenêtres parenchymateuses permet de ne pas confondre une impaction mucoïde avec un thrombus pulmonaire complètement obstructif (fig 13). · Orientation des artères Des erreurs diagnostiques peuvent être générées par l’orientation des vaisseaux : un trajet horizontal ou oblique d’une artère peut générer des hypodensités (fig 14) pouvant être confondues avec une embolie pulmonaire sur les coupes axiales [1]. Ces hypodensités sont essentiellement dues à un effet de volume partiel entre le parenchyme pulmonaire, la paroi de l’artère et le sang. Les vaisseaux concernés sont les artères segmentaires antérieures des lobes supérieurs, les artères lobaires moyenne et lingulaire et l’artère segmentaire apicale des lobes inférieurs. Ces difficultés sont résolues par l’utilisation d’une fine collimation, mais une reconstruction chevauchée des coupes, voire une reconstruction bidimensionnelle dans le grand axe de l’artère peuvent également être utiles. Difficultés techniques · Artefacts respiratoires La plupart des artefacts respiratoires, lorsqu’on utilise une acquisition craniocaudale, concernent les lobes inférieurs en raison 11 Image piège anatomique. Coupe de 2 mmd’angioscanographie chez une femme de 61 ans passant par le lobe supérieur droit en fenêtre médiastinale (A) et en fenêtre pa-renchymateuse (B). A. Hypodensité au sein d’une structure vasculaire (flèche). B. Les artères (têtes de flèche) sont satellites des bronches et de topographie anté-rieure par rapport à celles-ci. La structure vasculaire « suspecte » a un trajet in-dépendant et correspond donc à une veine faiblement opacifiée (flèche longue). 12 Image piège : ganglion hilaire. Coupe de 1,25 mmen angioscanographie multidé-tecteurs chez un homme de 64 ans. Hypodensité (flèche) située entre bronche et artère correspondant à un ganglion lymphatique du groupe culminal N1c. 8
  • 9. Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10 *A *B de la difficulté à maintenir l’apnée à la fin du volume exploré, surtout chez un patient dyspnéique. Ces artefacts se traduisent par une opacification artérielle inhomogène et un aspect de pseudodefect artériel source de faux positifs et de faux négatifs (fig 15). L’analyse des coupes en fenêtre parenchymateuse permet de redresser le diagnostic. Aux patients très dyspnéiques, il est préférable de demander de respirer lentement et de manière superficielle au cours de l’acquisition plutôt que de risquer d’interrompre une apnée en cours d’examen. Des artefacts cinétiques liés aux battements cardiaques peuvent également être rencontrés en région paracardiaque. · Artefacts de flux Des faux positifs et des faux négatifs peuvent résulter d’artefacts issus de la veine cave supérieure et dégradant la qualité des images des zones adjacentes. Ces artefacts hypo- et hyperdenses sont reconnus par leur orientation radiaire émanant de la veine cave supérieure (fig 16). Ils sont principalement visualisés au niveau de l’artère pulmonaire droite, de la lobaire supérieure droite et de sa segmentaire antérieure. Ces artefacts sont fréquemment rencontrés au cours d’acquisition craniocaudale avec un débit d’injection élevé et un produit de contraste fortement concentré. Ils sont réduits en modifiant ces différents paramètres : diminution de la concentration d’iode, réduction du débit, acquisition caudocrâniale. · Délai d’injection inadapté Un délai inapproprié entre l’injection et l’acquisition peut être source d’erreurs diagnostiques (fig 17). Lors d’une acquisition 15 Artefacts respiratoires. Angioscanographie en coupe de 3 mm chez une femme de 83 ans en fenêtre médiastinale (A) et parenchymateuse (B). A. Hétérogénéité d’opacification des artères de la pyramide basale gauche simu-lant un defect intravasculaire. B. Les fenêtres parenchymateuses confirment les artefacts respiratoires et de bat-tements cardiaques. *A *B *C craniocaudale, un délai trop court entraîne une insuffisance d’opacification des artères pulmonaires du sommet, générant des pseudodefects. Au contraire, une insuffisance d’opacification des artères des bases est liée à un délai trop long ou à un arrêt trop 13 Image piège : impaction mucoïde. Angioscanographie en coupe de 2 mm chez un homme de 74 ans passant par le lobe inférieur gauche, en fenêtre médiastinale (A) et pa-renchymateuse (B). A. Hypodensité circonscrite dans le segment postérobasal (flèche). B. Les fenêtres parenchymateuses montrent bien que les deux structures artériel-les sont postéroexternes à l’hypodensité et l’absence de clarté aérique de la bron-che postérobasale. L’hypodensité correspond à une impaction mucoïde. 14 Image piège : volume partiel lié à l’orientation de l’artère. Angioscanographie en coupe de 2 mm, pitch de 2 avec reconstruction jointive (A) et reconstruction chevauchée tous les millimètres (B). A. Hypodensité au sein de l’artère segmentaire ventrale du lobe supérieur gauche mimant un thrombus flottant. B. L’hypodensité n’est pas retrouvée sur la coupe avec reconstruction chevauchée. Cette hypodensité peut donc être rapportée à un phéno-mène de volume partiel avec le parenchyme pulmonaire et la paroi artérielle. *A *B *A *B 16 Artefacts de flux. Coupe de 1,25 mm en angioscanographie multidétecteurs pas-sant par le lobe supérieur droit chez une femme de 63 ans. A, B, C. Artefacts radiaires issus de la veine cave supérieure masquant partielle-ment un thrombus dans l’artère médiastinale lobaire supérieure droite (flèche lon-gue). À noter un thrombus de la segmentaire apicale (flèche courte). 9
  • 10. 32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic *A *B *A *B précoce de l’injection avant la fin de l’acquisition. Dans ce cas, il est habituellement recommandé de compléter l’examen par une seconde acquisition limitée à la zone mal étudiée. · Fenêtres de lecture De petits emboles peuvent être masqués lorsque le contraste intravasculaire est très dense, nécessitant de visualiser l’examen avec des fenêtres plus larges que celles couramment utilisées pour le médiastin (fig 18). Facteurs inhérents au patient La qualité d’opacification des artères pulmonaires est également influencée par l’âge du patient, l’importance des résistances artérielles pulmonaires et le débit cardiaque. Des délais plus longs sont nécessaires chez les patients présentant une cardiomyopathie ou un syndrome cave supérieur, de même qu’en cas d’augmentation des pressions artérielles pulmonaires dans le cadre d’un shunt droite-gauche à travers un foramen ovale persistant (fig 19). Les shunts droite-gauche cardiovasculaires ou intrapulmonaires rencontrés dans les maladies chroniques telles que les bronchectasies 17 Délais d’injection inappropriés. Coupes d’angioscanographie de 2 mm passant par les sommets (A) et les bases (B). A. Le délai d’injection est trop court, les artères du sommet ne sont pas suffisamment opacifiées (flèche). B. Le délai d’injection est trop long, les artères des bases ne sont plus correctement opacifiées (flèche). 18 Faux négatif lié à un fenêtrage inadapté. Angioscanogra-phie en coupes de 2 mm chez un homme de 64 ans passant par les lobes inférieurs. A. Difficulté de visualisation du thrombus flottant de l’artère postérobasale gauche (flèche) sur une fenêtre de lecture médiastinale standard. B. Le thrombus (flèche) est plus facilement visible en élargissant les fenêtres de lecture. ou la sarcoïdose peuvent entraîner une opacification asymétrique des artères pulmonaires, source de faux positifs. De même, une augmentation unilatérale des résistances pulmonaires accompagnant des atélectasies ou des condensations alvéolaires avec épanchement pleural homolatéral conduisent à des faux positifs d’embolie par ralentissement unilatéral du flux (tableau III). ¦ Performances de l’angioscanner dans le diagnostic d’embolie pulmonaire aiguë L’introduction du scanner spiralé a modifié l’approche diagnostique de l’embolie pulmonaire aiguë puisqu’il offre un moyen diagnostique performant et peu invasif. Ses performances diagnostiques ont été évaluées de manière prospective par plusieurs équipes pour le diagnostic d’embolie pulmonaire. En scanner monocoupe, avec une collimation de 2 à 3mm, la sensibilité varie entre 90 et 96 % et la spécificité entre 93 et 100 % lorsqu’on analyse les artères pulmonaires centrales, c’est-à-dire jusqu’aux artères segmentaires [27, 35]. Quand l’ensemble des artères pulmonaires, y compris les artères sous-segmentaires, est étudié, les résultats sont 19 Foramen ovale perméable. Angioscanographie en coupe de 2 mm chez une femme de 59 ans. La veine cave supérieure et l’aorte sont correctement opacifiées alors que les artères pulmonaires le sont insuffisamment, traduisant le shunt droite-gauche. Tableau III. – Étiologies des faux positifs et faux négatifs dans le dia-gnostic d’embolie pulmonaire (d’après Hansell modifié [15]). Faux négatifs - Opacification insuffisante des artères pulmonaires (débit d’injection insuffisant - concentration faible de contraste - délai d’injection inapproprié) - Embolies sous-segmentaires isolées - Conditions hémodynamiques particulières (cardiomyopathie - syndrome cave supé-rieur) - Artefacts (respiratoires - cinétiques - de flux) - Effet de volume partiel (collimation inappropriée - artères obliquement orientées) - Rapport signal/bruit bas (insuffisance de milliampérage chez un patient obèse) - Fenêtrage inadapté Faux positifs - Ganglions hilaires - Veines pulmonaires faiblement opacifiées - Effet de volume partiel (artères horizontales) - Impactions mucoïdes - Artefacts (respiratoires - cinétiques - de flux) - Toute cause de modification focale de la perfusion pulmonaire (shunt droite-gauche, augmentation unilatérale des résistances pulmonaires) 10
  • 11. Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10 moins bons avec une sensibilité variant de 82 à 94 % et une spécificité de 93 à 96 % [52]. Avec une collimation de 5 mm, les performances sont insuffisantes avec une sensibilité de 53 à 60 % et une spécificité de 81 à 97 % [8]. Les avantages du scanner tiennent à la grande diffusion de la technique, à son accessibilité en urgence, à son faible taux d’examens non contributifs. Trois à 4 % des examens sont jugés non interprétables en raison, pour la plupart, d’insuffisances techniques (dyspnée sévère induisant des artefacts de mouvement ou opacification des artères pulmonaires insuffisante) [32, 39]. Dans un petit pourcentage de cas également, l’examen est de bonne qualité, mais ne permet pas de conclure sur la présence ou l’absence d’embolie pulmonaire, en raison de la présence d’images pièges [30]. Un autre avantage du scanner sur les autres modalités diagnostiques est l’évaluation simultanée du médiastin et du parenchyme pulmonaire, ce qui lui permet de proposer bien souvent un diagnostic alternatif en l’absence d’embolie. Enfin, la technique a une bonne reproductibilité. Chartrand-Lefebvre et al [5] ont évalué la variabilité inter- et intraobservateur pour le diagnostic d’embolie en angioscanner sur une série de 60 patients avec relecture par six radiologues, deux lectures à 3 mois d’intervalle et trois niveaux de décision (positif, négatif, indéterminé). Avec un agrément entre les six observateurs dans 83 % des cas, la variabilité interobservateur mesurée par l’index de Kappa était de 0,85 et la variabilité intraobservateur était en moyenne de 0,87 en indice de Kappa pour un accord moyen entre les deux lectures de 93 %. On peut donc considérer que les performances diagnostiques du scanner spiralé sont fiables pour le diagnostic des embolies proximales, c’est-à-dire incluant les artères tronculaires, interlobaires, lobaires et segmentaires, mais que sa sensibilité est trop faible pour éliminer sur un examen normal une embolie sous-segmentaire exclusive. L’apport du multicoupes dans ce contexte est très net car il permet une acquisition plus rapide en coupes plus fines de la totalité du volume thoracique au cours d’une apnée. La réduction du temps d’apnée permet, en outre, en urgence d’exclure ou non une embolie proximale chez un patient très dyspnéique ou non coopérant. Les artères pulmonaires sous-segmentaires sont plus aisément analysables [11, 45], ce qui permet peut-être de connaître la fréquence exacte de ces embolies distales isolées et leurs conséquences cliniques. Les anomalies parenchymateuses associées ou susceptibles d’expliquer la symptomatologie du patient peuvent également être détectées. Enfin, différentes approches pour l’analyse de la perfusion pulmonaire sont à l’étude sur ce type d’appareils [46]. HYPERTENSION ARTÉRIELLE PULMONAIRE PRIMITIVE L’HTAP primitive est un diagnostic d’élimination, associant une hypertrophie du ventricule droit, une hyperpression artérielle pulmonaire avec des pressions gauches normales et l’absence de lésions occlusives des artères pulmonaires. Il n’y a aucun signe spécifique de cette affection en TDM : les artères proximales apparaissent dilatées, contrastant avec des artères périphériques de petit calibre (fig 20). L’angioscanner a cependant toute son utilité pour exclure une étiologie à cette HTAP, notamment une origine postembolique ou une pathologie pulmonaire sous-jacente. Le diagnostic différentiel peut parfois être difficile car ces HTAP primitives peuvent s’accompagner de thromboses distales d’âges différents. PATHOLOGIE TUMORALE ¦ Tumeurs primitives Les tumeurs primitives des artères pulmonaires sont très rares, essentiellement représentées par des sarcomes. Leur présentation clinique et radiologique est proche de celle des embolies pulmonaires, [48] expliquant leur diagnostic le plus souvent tardif. Leur aspect TDM est celui d’une masse endovasculaire parfois flottant au sein de l’artère, développée au sein du tronc ou de ses 20 Hypertension artérielle pulmonaire primitive chez une femme de 45 ans en tomo-densitométrie haute résolution. Dilatation des artères pulmonaires proximales et cal-cifications pariétales visibles sur les coupes sans injection. branches proximales, mimant un thrombus, d’autant que l’association à un thrombus est possible. Seuls l’absence de facteurs de risque d’embolie pulmonaire, la non-amélioration sous traitement anticoagulant, la distribution atypique des images et le rehaussement en densité de ces tumeurs doivent faire suspecter le diagnostic [18, 35]. Le bilan préthérapeutique de ces tumeurs s’effectue en scanner hélicoïdal, avec une acquisition d’abord durant le passage du bolus de contraste au niveau des artères pulmonaires, puis pendant un rebalayage tardif de quelques minutes pour rechercher la prise de contraste de la lésion. Ce rehaussement de densité peut être difficile à différencier d’une recanalisation d’un thrombus chronique. ¦ Tumeurs secondaires Des métastases de mélanome, de tumeurs mésenchymateuses, de chondrosarcomes ont aussi été décrites au niveau des artères pulmonaires. ¦ Extension par contiguïté L’envahissement tumoral des artères pulmonaires est en règle le fait d’une extension directe par une tumeur bronchopulmonaire. Cette extension aux artères pulmonaires ne constitue pas, à elle seule, un obstacle à l’exérèse chirurgicale. À droite, l’artère pulmonaire a un trajet médiastinal long et son envahissement au niveau hilaire ne pose pas de problème technique de résection chirurgicale. À gauche, l’artère est plus courte et une distance de 1 cm d’artère proximale libre est indispensable pour la résection carcinologique. Le scanner est un examen essentiel dans la stadification tumor-node-metastasis (TNM) et le bilan préopératoire précis de ces tumeurs hilaires, mais ses performances pour détecter et/ou affirmer un envahissement vasculaire sont limitées par la difficulté à le différencier d’un contact intime [28]. Une première spirale sans injection de produit de contraste est réalisée sur la totalité du thorax, complétée d’une seconde acquisition limitée à la région hilaire, en coupes fines de 2 mm et après opacification satisfaisante des vaisseaux pulmonaires (fig 21). Kameda et al [17] ont analysé 52 scanners de patients présentant un cancer bronchique dont 21 tumeurs centrales. La sensibilité du scanner dans l’évaluation de l’extension à l’artère pulmonaire droite était de 100 %, mais la spécificité était plus modeste (60-67 %). En ce qui concerne l’extension à l’artère pulmonaire gauche, le scanner avait une grande spécificité (94- 100 %), mais une faible sensibilité (56-62 %). L’appréciation de l’envahissement à partir de la bifurcation se fait à la fois sur les coupes axiales et sur des reconstructions multiplanaires. L’exploration en scanner multicoupe permet des coupes plus fines et trouve tout son intérêt dans l’étude des parois vasculaires au contact de la masse tumorale, mais il n’y a pas encore d’études pour démontrer la supériorité de ses performances. 11
  • 12. 32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic *A *B *A *B PATHOLOGIE CONGÉNITALE ¦ Anomalies du 6e arc aortique Artère pulmonaire gauche aberrante ou rétrotrachéale Cette malformation rare est à l’origine d’une compression trachéale sévère, parfois associée à des malformations cardiaques et extracardiaques [9]. Cette anomalie est parfois rapportée dans la population adulte, le plus souvent chez des patients asymptomatiques ou présentant une dysphagie par dilatation athéromateuse du vaisseau anormal [50]. Le scanner en fait aisément le diagnostic (fig 22), et montre la naissance de l’artère pulmonaire gauche au niveau soit de l’artère pulmonaire droite soit de la partie moyenne du tronc de l’artère pulmonaire. Elle passe ensuite le long du bord droit de la trachée et se dirige, entre la trachée et l’oesophage, vers le poumon gauche responsable d’une compression du bord postérieur de la trachée et de l’origine de la bronche souche droite [2]. L’origine anormale de cette artère pulmonaire gauche est bien identifiée sur les coupes axiales, et les reformations MPR et 3D notamment SSD permettent une vue d’ensemble des rapports de l’arbre trachéobronchique et des structures vasculaires. Ces reformations sont également performantes pour démontrer la sténose trachéale et les anomalies trachéobronchiques associées. Le scanner permet aussi de détecter une atélectasie ou un emphysème obstructif du poumon droit en rapport avec la compression de la bronche souche droite. 21 Envahissement de l’artère lobaire inférieure gauche par un cancer bron-chopulmonaire proximal chez un homme de 57 ans. Angioscanographie en coupe de 3 mm (A) et angiographie pulmonaire (B). A. L’artère lobaire inférieure apparaît engainée par le processus tumo-ral responsable d’un faux anévrisme. B. Confirmation par angiographie pulmonaire réalisée au décours d’une hémoptysie sévère. « Absence » unilatérale d’une artère pulmonaire Cette anomalie peut être isolée ou associée à différentes cardiopathies congénitales, en particulier la tétralogie de Fallot. Elle atteint plus souvent le poumon droit que le poumon gauche [26]. Lorsqu’elle est isolée, son diagnostic peut être porté chez l’adulte car il s’agit d’une malformation le plus souvent asymptomatique. L’angioscanner spiralé montre un tronc artériel pulmonaire normal, mais l’absence de branche artérielle pulmonaire du côté atteint. La circulation pulmonaire est assurée de ce côté par plusieurs vaisseaux systémiques d’origine aortique qui proviennent de l’artère sous-clavière, des artères bronchiques et de l’aorte abdominale. Le poumon homolatéral est hypoplasique et une hypertrophie compensatrice de l’autre poumon entraîne une hernie transmédiastinale antérieure et un déplacement médiastinal vers le côté atteint. Le pronostic est en général favorable avec cependant un risque d’HTAP et d’hémoptysie [9]. ¦ Malformations artérioveineuses pulmonaires (MAVP) La plupart des MAVP sont congénitales, se présentant soit sous forme isolée, soit par des localisations pulmonaires multiples, le plus souvent dans le cadre d’une angiodysplasie multiviscérale ou maladie de Rendu-Osler [20]. Mais un petit nombre de ces MAVP sont acquises, observées au cours d’HTAP, de certaines hépatopathies chroniques, post-traumatiques, après une intervention chirurgicale ou lors de métastases pulmonaires de cancer de la thyroïde. En fonction de leur nombre et de leur taille, elles peuvent être responsables d’un shunt gauche-droite. L’acquisition de tout le volume thoracique au cours d’une même acquisition permet au scanner spiralé d’être la technique de choix dans la détection et l’étude de l’angioarchitecture de ces malformations. En pratique, deux situations doivent être envisagées. Détection Une acquisition sans injection de produit de contraste suffit en règle générale à la détection de ces malformations, notamment dans la fratrie d’un patient porteur d’une angiodysplasie familiale. La totalité du thorax doit être explorée au mieux avec des coupes de 2 à 3 mm d’épaisseur, voire plus fines. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’artère(s) afférente(s) et de veine(s) de drainage connectées à la malformation. Celle-ci a une forme variable, arrondie, ovoïde ou complexe avec plusieurs pédicules nourriciers et/ou de drainage. Bilan préthérapeutique Le scanner avec notamment les reconstructions multiplanaires et 3D, SSD ou VRT participe au bilan morphologique préthérapeutique en identifiant : – le nombre et la topographie exacte de la (ou des) MAVP ; 22 Artère pulmonaire gauche rétrotrachéale chez un homme de 57 ans asymptoma-tique. Angioscanographie en coupe de 3 mm(A) et reconstruction 3D « shaded surface display » (SSD) (B). A. L’artère pulmonaire gauche naît de l’artère pulmonaire droite et se dirige entre la trachée et l’oesophage vers le hile gauche. B. La reconstruction 3D SSD montre bien les rapports de l’artère anormale (triangle) avec l’axe trachéobronchique. 12
  • 13. Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10 *A *B *C 23 Malformation artérioveineuse chez un homme de 33 ans présentant une maladie de Rendu-Osler en angioscanner en coupe de 3 mm. A, B, C. Les coupes axiales montrent une seule artère afférente aux dépens de la segmentaire inférieure de la lingulaire A4 (flèche courte), la veine efférente dilatée (tête de flèche) et le sac anévrismal (flèche longue). D. Reconstruction 3D maximum intensity projection (MIP) confirmant bien la nature vasculaire de l’image périphérique et son caractère non complexe. *A *B – la (ou les) artère(s) afférente(s) et la (ou les) veine(s) efférente(s) dilatée(s). On décrit deux grands types morphologiques de MAVP [53] : – le type simple qui possède un pédicule artériel unique, quel que soit le nombre de pédicules veineux ; – le type complexe qui comprend plusieurs pédicules artériels. L’acquisition se fait sur un volume d’intérêt localisé sur le sac anévrismal et leurs pédicules vasculaires jusqu’au hile, avec des coupes de 2 ou 3 mm et un pitch de 2, mais en utilisant un chevauchement de 50 % lors de la reconstruction des coupes horizontales. L’injection de produit de contraste est nécessaire pour identifier un thrombus dans le sac anévrismal et permet une étude des vaisseaux systémiques participant à la perfusion du sac anévrismal. L’identification des artères afférentes à la MAV se fait à la fois sur les coupes natives, et sur des reconstructions 3D plutôt de type SSD avec double seuillage ou VRT (fig 23, 24) [31]. ANÉVRISMES ARTÉRIELS PULMONAIRES Ce sont des dilatations fusiformes ou sacciformes des artères pulmonaires au sein desquelles l’angioscanner retrouve des zones de thrombose murale plus ou moins abondante. Des plages de « verre dépoli » sont parfois visibles autour de ces anévrismes en rapport avec des épisodes d’hémorragie par fissuration. Ces anévrismes peuvent être d’origine : – congénitale : un anévrisme artériel pulmonaire est rarement associé à des anomalies congénitales du coeur et des gros vaisseaux, mais paraît plutôt compliquer un rétrécissement orificiel pulmonaire [24] ; – traumatique : un traumatisme thoracique ou plus fréquemment un traumatisme direct chirurgical ou via un cathéter intravasculaire de Swan-Ganz peuvent générer un faux anévrisme artériel ; *D 24 Reconstruction 3D maximum intensity projection (MIP) (A) et rendu de volume (VRT) (B) d’une malformation artérioveineuse (MAV) chez une femme de 51 ans présentant une maladie de Rendu-Osler. A. Reconstruction MIP d’une MAV alimentée par une artère issue d’une sous-segmentaire de A8 (flèche lon-gue) avec deux veines efférentes (flèches courtes). B. Reconstruction VRT avec vue sous une angulation différente. Artère (flèche longue) et veines (flèches cour-tes) sont également bien vues avec un effet de transpa-rence. – infectieuse : la tuberculose (anévrisme de Rasmussen), la syphilis et une origine mycotique peuvent être également mises en cause, notamment chez les drogués ; – vasculaire : l’HTAP primitive ou secondaire à une affection cardiovasculaire ou pulmonaire est un facteur de formation d’anévrisme pulmonaire ; – inflammatoire : maladie de Behçet et syndrome de Hughes-Stovin, affection inconnue et rare caractérisée par des anévrismes des artères pulmonaires centrales ou périphériques. Certains auteurs considèrent ce syndrome comme une variante de la maladie de Behçet [54]. Le scanner est également essentiel dans l’évaluation préthérapeutique de ces anévrismes pour préciser les vaisseaux à occlure. Les coupes axiales, les reconstructions 3D VRT et MIP permettent d’identifier les relations du sac anévrismal et l’artère à occlure, le nombre d’anévrismes, l’orientation et le calibre des artères avant cathétérisme [7, 35]. VASCULARITES ¦ Maladie de Behçet Cette vascularite, rare, est responsable d’atteinte pleuropulmonaire chez 5 % des patients et se traduit le plus souvent par des anévrismes des artères pulmonaires (vrai ou faux anévrismes). L’angioscanner est l’examen de choix pour le diagnostic et l’évaluation préthérapeutique, en cas d’hémoptysie par fissuration ou rupture de ces anévrismes et dans le suivi de ces patients (fig 25). Les coupes axiales ou les reconstructions 2D et 3D visualisent bien ces anévrismes développés sur les branches lobaires, segmentaires ou sous-segmentaires, en général multiples, bilatéraux et de taille variable, habituellement de plusieurs centimètres [14, 49]. Les contours apparaissent parfois mal limités en rapport avec un épisode d’hémorragie, d’infection ou de fibrose. L’angioscanner peut 13
  • 14. 32-214-A-10 Angioscanographie des artères pulmonaires Radiodiagnostic *A *B *C 25 Anévrismes artériels pulmonaires chez un homme de 42 ans présentant une maladie de Behçet. Coupes de 2 mm en angioscanographie (A, B) et reconstruction 3D « maxi-mum intensity projection » (MIP) (C). A, B. Multiples anévrismes (flèches) développés essentiellement aux dépens des artères lobaires et segmentaires sans thrombose associée. C. La reconstruction 3D permet de bien visualiser la multiplicité des anévrismes et leurs rapports avec les artères. également identifier une occlusion des artères pulmonaires qui est liée au thrombus au sein de l’anévrisme, mais qui peut aussi se produire à distance de l’anévrisme [54]. Ces occlusions artérielles atteignent préférentiellement les artères lobaires ou segmentaires et peuvent être responsables d’une HTAP. ¦ Maladie de Takayashu L’atteinte des vaisseaux pulmonaires est présente dans plus de 30 % des atteintes aortiques ou de ses branches par la panartérite inflammatoire de Takayashu, mais elle est rarement responsable d’HTAP. Les lésions sont histologiquement représentées par une fibrose intimale des artères élastiques et se traduisent en angioscanographie par un rehaussement des parois des artères pulmonaires anormalement épaisses, associé à des sténoses ou plus fréquemment à des occlusions des branches segmentaires ou sous-segmentaires [25]. Ces lésions siègent préférentiellement dans les lobes supérieurs avec une nette prédominance du côté droit. ¦ Autres D’autres vascularites (granulomatose de Churg et Strauss, granulomatose de Wegener) peuvent se compliquer d’atteinte vasculaire pulmonaire dont la traduction n’est le plus souvent qu’histologique. Conclusion Les multiples possibilités qu’offre l’angioscanographie ont fait de cette technique un examen essentiel dans le diagnostic, le bilan préthérapeutique et le suivi des patients présentant une pathologie de l’arbre artériel pulmonaire laissant à l’angiographie un rôle plus thérapeutique que diagnostique. Il est très vraisemblable que l’introduction des nouvelles générations de scanners multidétecteurs permettra d’accroître encore la qualité des examens et des performances de cette technique. 14
  • 15. Radiodiagnostic Angioscanographie des artères pulmonaires 32-214-A-10 Références [1] Beigelman C, Chartrand-Lefebvre C, Howarth N, Grenier P. Pitfalls in diagnosis of pulmonary embolism with helical CT angiography. AJRAmJ Roentgenol 1998 ; 171 : 579-585 [2] Berdon WE, Baker DH, Wung JT, Chrispin A, Kozlowski K, DeSilva M et al. Complete cartilage-ring tracheal stenosis associated with anomalous left pulmonary: the ring-sling complex. Radiology 1984 ; 152 : 57-64 [3] Bergin CJ, Rios G, King MA, Belezzuoli E, Luna J, Auger WR. Accuracy of high-resolution CT in identifying chronic pul-monary thromboembolic disease. AJR Am J Roentgenol 1996 ; 166 : 1371-1377 [4] Boyden EA. Segmental anatomy of the lungs. New York : McGraw-Hill, 1955 [5] Chartrand-Lefebvre C, Howarth N, Lucidarme O, Beigel-manC, Cluzel P,Mourey-GerosaI et al. Contrast-enhanced helical CT for pulmonary embolism detection: inter-and intraobserver agreement among radiologists with variable experience. AJR Am J Roentgenol 1998 ; 172 : 107-112 [6] Coche EE, Müller NL, Kim K, Wiggs BR, Mayo JR. Acute pul-monaryembolism: Ancillaryfindingsat spiralCT.Radiology 1998 ; 207 : 753-758 [7] Dondelinger RF, Vanderschelden P, Capasso P, Trotteur G. Spiral CT applied to interventional procedures. J Belge Radiol 1995 ; 78 : 118-125 [8] Drucker EA, Rivitz SM, Shepard JA, Boiselle PM, Trotman- Dickenson B, Welch TJ et al. Acute pulmonary embolism : assessment of helical CT for diagnosis. Radiology 1998 ; 209 : 235-241 [9] Dupuis C, Kachaner J, Freedom R, Payot M, Davignon A. Anomalies des arcs aortiques. In : Cardiologie pédiatrique. Paris : Flammarion-Médecine Science, 1991 : 457-468 [10] Ferretti GR, Bosson JL, Buffaz PD, Ayaninan D, Pison C, Blanc F et al. Acute pulmonary embolism: role of helical CT in164patientswithintermediate probability at ventilation-perfusion scintigraphy and normal results at duplex US of the legs. Radiology 1997 ; 205 : 453-458 [11] Ghaye B, Szapiro D, Mastora I, Delannoy V, Duhamel A, Rémy J et al. Peripheral pulmonary arteries: how far in the lung does multi-detector row spiral CT allow analysis?Ra-diology 2001 ; 219 : 629-636 [12] Goodman LR, Curtin JJ, Mewissen MW, Foley WD, Lipchik RJ, Crain MR et al. Detection of pulmonary embolism in patients with unresolved clinical and scintigraphic diagno-sis: helical CT versus angiography. AJR Am J Roentgenol 1995 ; 164 : 1369-1374 [13] Gotway MB, Patel RA, Webb WR. Helical CT for the evalu-ation of suspected acute pulmonary embolism: diagnosis pitfalls. J Comput Assist Tomogr 2000 ; 24 : 267-273 [14] Grenier P, BletryO,CornudF,GodeauP,NahumH.Pulmo-nary involvement in Behçet’s disease. AJR Am J Roentgenol 1991 ; 137 : 565-569 [15] Hansell DM, Peters AM. Pulmonary vascular diseases and pulmonary edema. In : Imaging of diseases of the chest. St Louis : CV Mosby, 2000 : 405-465 [16] Jackson CL, Huber JF. Correlated applied anatomy of the bronchial tree and lungs with a system of nomenclature. Dis Chest 1943 ; 9 : 319-326 [17] Kameda K, Adachi S, Kono M. Detection of T-factor in lung cancer using magnetic resonance imaging and computed tomography. J Thorac Imaging 1988 ; 3 : 73-80 [18] Kauczor HU, Schwickert HC, Mayer E, Kersjes W, Moll R, SchwedenF.Pulmonaryarterysarcomamimickingchronic thromboembolic disease: computed tomography and magnetic resonance imaging findings. Cardiovasc Inter-vent Radiol 1994 ; 17 : 185-189 [19] Kauczor HU, Schwickert HC, Mayer E, Schweden F, Schild HH, Thelen M. Spiral CT of bronchial arteries in chronic thromboembolism. J Comput Assist Tomogr 1994 ; 18 : 855-861 [20] Khalil A, Farres MT, Mangiapan G, Tassart M, Bigot JM, Carette MF. Pulmonary arteriovenous malformations. Chest 2000 ; 117 : 1399-1403 [21] King MA, Bergin CJ, Yeung DW, Belezzouli EE, Olson LK, Ashburn WL et al. Chronic pulmonary thromboembolism: detection of regional hypoperfusion with CT. Radiology 1994 ; 191 : 359-363 [22] King MA, Ysrael M, Bergin CJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: CT findings. AJR Am J Roentgenol 1998 ; 170 : 955-960 [23] Kuzo RS,GoodmanLR.CTevaluation of pulmonary embo-lism. AJR Am J Roentgenol 1997 ; 169 : 959-965 [24] Lopez-Candales A, Kleiger RE, Aleman-Gomez J, Kou-choukos NT, Botney MD. Pulmonary artery aneuvrysm: review and case report. Clin Cardiol 1995 ; 18 : 738 [25] Park JH, Chung JW, Im JG, Kim SK, Park YB, Han MC. Taka-yashu arteritis: evaluation of mural changes in the aorta and pulmonary artery with CT angiography. Radiology 1995 ; 196 : 89-93 [26] Pool PE, Vogel JH, Blount SG Jr. Congenital unilateral absence of a pulmonary artery. Am J Cardiol 1962 ; 10 : 706-731 [27] Qanadli SD, Hajjam ME, Mesurolle B, Barre O, Bruckert F, JosephTet al. Pulmonaryembolismdetection: prospective evaluation of dual-section helical CT versus selective pul-monary arteriography in 157 patients. Radiology 2000 ; 217 : 447-455 [28] Quint LE, Francis IR. Radiologic staging of lung cancer. J Thorac Imaging 1999 ; 14 : 235-246 [29] Ravenel JG,McAdamsHP, Rémy-Jardin M, Rémy J. Multidi-mensional imaging of the thorax: Practical applications. J Thorac Imaging 2001 ; 16 : 269-281 [30] Rémy J, Brauner MW, Rémy-Jardin M, Artaud D, Fribourg M. Places respectives et limites de l’angiographie pulmo-naire, dela tomodensitométrie thoracique etdel’IRM dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire. Rev Mal Respir 1999 ; 16 : 907-918 [31] Rémy J, Rémy-Jardin M, Giraud F, Wattinne L. Angioarchi-tecture of pulmonary arteriovenous malformations: clini-cal utility of three-dimensional helical CT. Radiology 1994 ; 191 : 657-664 [32] Rémy-Jardin M. Le scanner spiralé est-il aujourd’hui l’exa-men de référence pour le diagnostic d’embolie pulmo-naire ? Rev Mal Int 2001 ; 22 : 519-521 [33] Rémy-JardinM,Baghaie F,BonnelF,MassonP,DuhamelA, Rémy J. Thoracic helical CT: influence of subsecond scan time and thin collimation on evaluation of peripheral pul-monary arteries. Eur Radiol 2000 ; 10 : 1297-1303 [34] Rémy-JardinM,Bonnel F,MassonP,RémyJ. Techniquesde reconstruction en angioscanographie spiralée. J Radiol 1999 ; 80 : 988-997 [35] Rémy-Jardin M, Rémy J. Spiral CT angiography of the pul-monary circulation. Radiology 1999 ; 212 : 615-636 [36] Rémy-Jardin M, Rémy J, Artaud D, Deschildre F, Duhamel A. Peripheral pulmonary arteries: optimisation of the spiral CT acquisition protocol. Radiology 1997 ; 204 : 157-163 [37] Rémy-Jardin M, Rémy J, Artaud D, Deschildre F, Fribourg M, Beregi JP. Spiral CT of pulmonary embolism: technical considerations and interpretive pitfalls. J Thorac Imaging 1997 ; 12 : 103-117 [38] Rémy-Jardin M, Rémy J, Cauvain O, Petyt L, Wannebroucq J, Beregi JP. Diagnosis of central pulmonary embolism with helical CT: role of two-dimensional multiplanar reforma-tions. AJR Am J Roentgenol 1995 ; 165 : 1131-1138 [39] Rémy-Jardin M, Rémy J, Deschildre F, Artaud D, Beregi JP, Hossein-Foucher C et al. Diagnosis of acute pulmonary embolism with helical CT: comparison with pulmonary angiography and scintigraphy. Radiology 1996 ; 200 : 699-706 [40] Rémy-Jardin M, Rémy J, Louvegny S, Artaud D, Deschildre F, Duhamel A. Airway changes in chronic pulmonary embolism: CT findings in 33 patients. Radiology 1997 ; 203 : 355-360 [41] Rémy-Jardin M, Rémy J, Wattinne L, Giraud F. Central pul-monary thromboembolism: diagnosis with helical volu-metricCTwith the single breath hold technique. Compari-son with pulmonary angiography. Radiology 1992 ; 185 : 381-387 [42] Roberts HC, Kauczor HU, Schweden F, Thelen M. Spiral CT of pulmonary hypertension and chronic thromboembo-lism. J Thorac Imaging 1997 ; 12 : 118-127 [43] Rubin GD, Beaulieu CF, Argiro V, Ringl H, Norbash AM, Feller JF et al. Perspective volume rendering of CT and MR Images: applications for endoscopic imaging. Radiology 1996 ; 199 : 321-330 [44] Schnyder P, Meuli R, Wicky S, Mayor B. Injection tech-niques in helicalCTof the chest. Eur Radiol1995;5(suppl) : 26 [45] SchoepfUJ,HolzknechtN,HelmbergerTK, Crispin A,Hong C, Becker CR et al. Subsegmental pulmonary emboli: improved detection with thin-collimation multi-detector row spiral CT. Radiology 2002 ; 222 : 483-490 [46] Schoepf UJ, Kessler MA, Rieger CT, Herzog P, Klotz E, Wies-gigl S et al. Multislice CT imaging of pulmonary embolism. Eur Radiol 2001 ; 111 : 2278-2286 [47] Schwickert HC, Schweden F, Schild HH, Piepenburg R, Düber C, Kauczor HU et al. Pulmonary arteries and lung parenchyma in chronic pulmonary embolism: preopera-tive and postoperative CT findings. Radiology 1994 ; 191 : 351-357 [48] Simpson WL, Mendelson DS. Pulmonary artery and aortic sarcomas. J Thorac Imaging 2000 ; 15 : 290-294 [49] Slavin RE, DeGroot WJ. Pathology of the lung in Behçet’s disease. Am J Surg Pathol 1981 ; 5 : 779-788 [50] Stone DN, Bein ME, Garris JB. Anomalous left pulmonary artery: two new adult cases. AJR Am J Roentgenol 1980 ; 135 : 1259-1263 [51] Van Rossum AB, Pattynama PM, Mallens WM, Hermans J, Heijerman HG. Can helical CT replace scintigraphy in the diagnostic process in suspected pulmonary embolism? A retrolective-prolective cohort study focusing of total diag-nostic yield. Eur Radiol 1998 ; 8 : 90-96 [52] VanRossumAB, PattynamaPM,Tjin ER, Treurniet FE, Arndt JW, Van Eck B et al. Pulmonary embolism: validation of helical CT angiography in 149 patients. Radiology 1996 ; 201 : 467-470 [53] WhiteRI, Mitchell SE, BarthKH,KaufmanSL, Kadir S,Chang R et al. Angioarchitecture of pulmonary arteriovenous mal-formations: an important consideration before embolo-therapy. AJR Am J Roentgenol 1983 ; 140 : 681-686 [54] WilsonAG,HansellDM.Immunologicdiseases ofthelungs. In : Imaging of diseases of the chest. St Louis : CV Mosby, 2000 : 533-635 15