artérite des MI

1. Artériopathie Oblitérante desArtériopathie Oblitérante des
Membres InférieursMembres Inférieurs
Diagnostic et stratégieDiagnostic et stratégie
thérapeutique en 2016thérapeutique en 2016

2. ANATOMIEANATOMIE

3. ATHEROGENESEATHEROGENESE
Définition
1. Athérosclérose : (OMS, 1958) "association variable de remaniements
de l'intima et de la média des artères de gros et moyen calibre. Elle
constitue une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de
sang et de produits sanguins, de tissus fibreux et de dépôts calcaires."
Chape fibreuse
Coeur lipidique
thrombus

4. THROMBOGENESETHROMBOGENESE

5. EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
1% de la population1% de la population
--avant 65 ansavant 65 ans ::
80 % des hommes - 20 % des femmes80 % des hommes - 20 % des femmes
--après 65 ansaprès 65 ans
autant d’hommes que de femmesautant d’hommes que de femmes
INCIDENCE FONCTION DES FDRINCIDENCE FONCTION DES FDR

6. 800 000 patients/an en France800 000 patients/an en France
1/3 claudicants qui consultent1/3 claudicants qui consultent
1/3 atteints mais1/3 atteints mais
non symptomatiquesnon symptomatiques
1/3 claudicants1/3 claudicants
mais qui ne consultent pasmais qui ne consultent pas
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

7. -L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs-L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs
(AOMI) fréquente,associée à un haut risque cardiovasculaire ,(AOMI) fréquente,associée à un haut risque cardiovasculaire ,
sous-diagnostiquée++.sous-diagnostiquée++.
-L’AOMI peut être-L’AOMI peut être
facilement dépistée grâcefacilement dépistée grâce
à laà la mesure demesure de
l’Index de Pression Systolique (IPSl’Index de Pression Systolique (IPS).).
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

8. FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE
 FACTEURS PATHOLOGIQUESFACTEURS PATHOLOGIQUES
-DIABETE++-DIABETE++
-HYPERLIPIDEMIE:CT/HDL-TG-HYPERLIPIDEMIE:CT/HDL-TG
-TROUBLES DE L’HEMOSTASE :Fg, Hyperviscosité , polyglobulie-TROUBLES DE L’HEMOSTASE :Fg, Hyperviscosité , polyglobulie
-HOMOCYSTEINE-HOMOCYSTEINE
-HTA-HTA
-OBESITE-OBESITE
 HABITUDES DE VIEHABITUDES DE VIE
-TABAC++: 15xhomme-7xfemme;aorto-iliaque-TABAC++: 15xhomme-7xfemme;aorto-iliaque
-SEDENTARITE-SEDENTARITE
 FACTEURS CONSTITUTIONNELSFACTEURS CONSTITUTIONNELS
-ORIGINE:nord/sud-ORIGINE:nord/sud
-AGE-AGE
-SEXE-SEXE
-HEREDITE-HEREDITE
-STRESS-STRESS

9. FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE
LE DIABETELE DIABETE
4xhomme - 6xfemme4xhomme - 6xfemme
Incidence: 5% la 1ere année; 15%après 15ansIncidence: 5% la 1ere année; 15%après 15ans
Prévalence: 21% après 50 ans si IPS<0.9Prévalence: 21% après 50 ans si IPS<0.9
GLYCEMIE PP-HG;TYPE 2GLYCEMIE PP-HG;TYPE 2
MEDIACALCOSE DISTALE ET MICROANGIOPATHIE:MEDIACALCOSE DISTALE ET MICROANGIOPATHIE:
Rigidité et IPS >1.3Rigidité et IPS >1.3
NEUROPATHIE NS:ChaleurNEUROPATHIE NS:Chaleur
ARTHROPATHIE:RadiographieARTHROPATHIE:Radiographie
INFECTION ET MYCOSEINFECTION ET MYCOSE
PIED DIABETIQUE !TRAUMATISMEPIED DIABETIQUE !TRAUMATISME
RISQUE ELEVEE D’AMPUTATIONRISQUE ELEVEE D’AMPUTATION

10. DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
 INTERROGATOIREINTERROGATOIRE
-CI? PM?-CI? PM?
-MODE DE VIE:FDR-MODE DE VIE:FDR
-STADES-STADES
 EXAMEN CLINIQUE:EXAMEN CLINIQUE:
-PALPATION,AUSCULTATION.-PALPATION,AUSCULTATION.
 EXPLORATIONS:EXPLORATIONS:
-DOPPLER CONTINU AVEC MESURE DES IPS-DOPPLER CONTINU AVEC MESURE DES IPS
-ECHODOPPLER PULSE COULEUR OU ENERGIE-ECHODOPPLER PULSE COULEUR OU ENERGIE
-ARTERIOGRAPHIE:!si IR-ARTERIOGRAPHIE:!si IR
-TcPO2-TcPO2
-SCANNER? ANGIO-IRM? (AAA)-SCANNER? ANGIO-IRM? (AAA)

11. DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
STADE ISTADE I::
infra cliniqueinfra clinique ::
sans pouls, froideur, pouls capillaire,sans pouls, froideur, pouls capillaire,
Recoloration à l’appui ou station assise > 15 sRecoloration à l’appui ou station assise > 15 s
STADE IISTADE II::
ischémie d’effortischémie d’effort::
Douleur ischémique à la marche = CI:Douleur ischémique à la marche = CI:
fessière,crurale,surale,malléolaire ou pédieusefessière,crurale,surale,malléolaire ou pédieuse
=niveau de la sténose=niveau de la sténose
PM avec une gène =degré de la sténose:PM avec une gène =degré de la sténose:
3 types de CI:3 types de CI:
-Légère non invalidante pour un PM > 500 m à la marche rapide;-Légère non invalidante pour un PM > 500 m à la marche rapide;
Stade 2a avec une sténose S< 60%Stade 2a avec une sténose S< 60%
-Moyenne assez invalidante et un PM entre 200 et 500 m à la-Moyenne assez invalidante et un PM entre 200 et 500 m à la
marche rapide;marche rapide; stade 2bstade 2b;; 60%<S<80%60%<S<80%
-Sévère invalidante pour un PM de <200 m à la marche rapide;-Sévère invalidante pour un PM de <200 m à la marche rapide;
Stade 2cStade 2c ;; S > 80 %S > 80 %
A l’examen on peux noter une décoloration, une dépilation..A l’examen on peux noter une décoloration, une dépilation..

12. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DUDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DU
STADE IISTADE II
CAUSE NEUROLOGIQUECAUSE NEUROLOGIQUE
-CI RADICULAIRE:CLE-CI RADICULAIRE:CLE
-CI MEDULLAIRE-CI MEDULLAIRE
-CI RADICULO-NERVEUSE-CI RADICULO-NERVEUSE
-POLYNEVRITES-POLYNEVRITES
-SD DE LA QUEUE DE CHEVAL-SD DE LA QUEUE DE CHEVAL
-CRURALGIE-CRURALGIE
CAUSE VASCULAIRECAUSE VASCULAIRE
-MALADIE VEINEUSE-MALADIE VEINEUSE
CAUSE RHUMATOLOGIQUECAUSE RHUMATOLOGIQUE
-GOUTTE-GOUTTE
-TENDINITE-TENDINITE
-COXARTHROSE-COXARTHROSE
-EPINE CALCANENNE-EPINE CALCANENNE
-MYPOPATHIE..-MYPOPATHIE..

13. DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
STADE IIISTADE III
Douleur ischémique permanenteDouleur ischémique permanente de décubitus au repos ,chronique,de décubitus au repos ,chronique,
nocturne gênant le sommeil, avec jambes pendantes, pâleur, œdème,nocturne gênant le sommeil, avec jambes pendantes, pâleur, œdème,
troubles sensitivo-moteurs et trophiquestroubles sensitivo-moteurs et trophiques
STADE IVSTADE IV
Ischémie chritiqueIschémie chritique::
Nécrose et gangrèneNécrose et gangrène
URGENCE++URGENCE++

14. ETIOLOGIESETIOLOGIES
ATHEROMATEUSESATHEROMATEUSES
-Embolie-Embolie
-Thrombose-Thrombose
-Diabète-Diabète
-Age-Age
-Embols-Embols
de cholestérolde cholestérol

15. ETIOLOGIESETIOLOGIES
NON ATHEROMATEUSESNON ATHEROMATEUSES
--BUERGERBUERGER
-TAKAYASHU-TAKAYASHU
-ANEVERYSME-ANEVERYSME
-MECANIQUE: POPLITE PIEGE,-MECANIQUE: POPLITE PIEGE,
-ENDOFIBROSE ILIAQUE,SD DES LOGES-ENDOFIBROSE ILIAQUE,SD DES LOGES
-IATROGENES:-IATROGENES:
*MEDICAMENTEUSES ( ERGOT, BB..),RT,*MEDICAMENTEUSES ( ERGOT, BB..),RT,
*TRAUMA, PROF OU NON.*TRAUMA, PROF OU NON.

16. DOPPLER CONTINU ET MESURE DES IPSDOPPLER CONTINU ET MESURE DES IPS
 Recherche des flux distaux et étude de laRecherche des flux distaux et étude de la compliancecompliance++++
 Calcul des IPS=index des pressions systoliquesCalcul des IPS=index des pressions systoliques==
rapport pression cheville/pression huméralrapport pression cheville/pression huméral
IPSIPS
->1.3: artères incompressibles (diabète)->1.3: artères incompressibles (diabète)
-0.90<IPS<1.3 :état hémodynamique normal-0.90<IPS<1.3 :état hémodynamique normal
-0.75 <IPS< 0.9: AMI bien compensée-0.75 <IPS< 0.9: AMI bien compensée
-0.5 <IPS< 0.75 : AMI moy. compensée-0.5 <IPS< 0.75 : AMI moy. compensée
<0.5 :atteinte sévère<0.5 :atteinte sévère

17. ECHO-DOPPLER PULSE COULEURECHO-DOPPLER PULSE COULEUR
OU ENERGIEOU ENERGIE

18. ECHO-DOPPLER PULSE COULEURECHO-DOPPLER PULSE COULEUR
OU ENERGIEOU ENERGIE
 ANALYSE MORPHOLOGIQUE de la plaqueANALYSE MORPHOLOGIQUE de la plaque
en mode Ben mode B
 ANALYSE HEMODYNAMIQUE en modeANALYSE HEMODYNAMIQUE en mode
continu, pulsé, codage couleur ou énergie, seulcontinu, pulsé, codage couleur ou énergie, seul
ou couplé au mode B, pour une analyse mixteou couplé au mode B, pour une analyse mixte
et mesure des vitesseset mesure des vitesses
 Localisation des plaques, uniques ou étagéesLocalisation des plaques, uniques ou étagées
 Leur étendue et caractéristiquesLeur étendue et caractéristiques

19. ECHO-DOPPLER PULSE COULEURECHO-DOPPLER PULSE COULEUR
OU ENERGIEOU ENERGIE
 Le degré de sténose exprimé en pourcentage de rétrécissementLe degré de sténose exprimé en pourcentage de rétrécissement
 VSM-VMM-IR-IP-débit-3D.VSM-VMM-IR-IP-débit-3D.
 Nature athéromateuse ou non de la lésionNature athéromateuse ou non de la lésion
 Aspect embolique ou thrombotiqueAspect embolique ou thrombotique
 Circulation collatérales et état du réseau d’avalCirculation collatérales et état du réseau d’aval

20. ARTERIOGRAPHIEARTERIOGRAPHIE

21. ANGIOSCANNER ARTERIELANGIOSCANNER ARTERIEL

22. TcPO2TcPO2
 Mesure transcutanée de la pression partielle d'oxygèneMesure transcutanée de la pression partielle d'oxygène
par une électrode associée à un système de réchauffement de la peau entre 43 et 45 degrés;par une électrode associée à un système de réchauffement de la peau entre 43 et 45 degrés;
conditions particulières pour cet examen et à faire à l’hôpital.conditions particulières pour cet examen et à faire à l’hôpital.
 PathologiquePathologique si inférieure à 30 mm Hgsi inférieure à 30 mm Hg
 Indications:stade III et IVIndications:stade III et IV
-- ischémie critiqueischémie critique ;;
-troubles trophiques du pied-troubles trophiques du pied notamment du diabétiquenotamment du diabétique
pour apprécier la capacité hémodynamique de la plaie à cicatriser ;pour apprécier la capacité hémodynamique de la plaie à cicatriser ;
-post-revascularisation-post-revascularisation ;;
-- discussion d'oxygénothérapie hyperbarediscussion d'oxygénothérapie hyperbare..

23. PRONOSTICPRONOSTIC
 MORBIDITE CARDIO-VACULAIREMORBIDITE CARDIO-VACULAIRE
- I Co : 71% si CI- I Co : 71% si CI
- TSA:31%- TSA:31%
- AR:30%- AR:30%
- AAA: 16%- AAA: 16%
 MORBIDITE TUMORALEMORBIDITE TUMORALE

24. STENOSESTENOSE
CAROTIDIENNECAROTIDIENNE
31%31%
PRONOSTICPRONOSTIC

25. STENOSESTENOSE
ARTEREARTERE
RENALERENALE
30%30%
PRONOSTICPRONOSTIC

26. AAAAAA
16%16%
PRONOSTICPRONOSTIC

27. TRAITEMENT MEDICAL:TRAITEMENT MEDICAL:
 SUPRESSION DES FDRSUPRESSION DES FDR::
-Arrêt du tabagisme-Arrêt du tabagisme
-Régime alimentaire (crétois)-Régime alimentaire (crétois)
-traitement du diabète et des dyslipidémies.-traitement du diabète et des dyslipidémies.
 LA MARCHELA MARCHE ACTIVEACTIVE :pour développer la collaréralité:pour développer la collaréralité
 LES ANTI-AGGREGANTSLES ANTI-AGGREGANTS
--ASPIRINE--ASPIRINE
CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL
-TICAGRELOR-TICAGRELOR (Inhibiteur direct du récepteur P2Y12)(Inhibiteur direct du récepteur P2Y12)
Efficacité supérieure-Révérsibilté à l’arrêt-Pas de résistance.Efficacité supérieure-Révérsibilté à l’arrêt-Pas de résistance.
 LES AVKLES AVK
 LES VASOACTIFSLES VASOACTIFS
 A l’HOPITALA l’HOPITAL
-LES FIBRINOLYTIQUES-LES FIBRINOLYTIQUES
-PGE1-PGE1:ILOPROST:ILOPROST

28. ANGIOPLASTIE ET DILATATIONANGIOPLASTIE ET DILATATION

29. ANGIOPLASTIE ET POSE DEANGIOPLASTIE ET POSE DE
STENTSTENT

30. CHIRURGIE:L’ENDARTERIECTOMIECHIRURGIE:L’ENDARTERIECTOMIE

31. CHIRURGIE: LE PONTAGECHIRURGIE: LE PONTAGE

32. CHIRURGIE :
LA PROTHESE ENDOVASCULAIRE