Le document aborde les risques thromboemboliques associés à l'utilisation d'antipsychotiques, en particulier les atypiques, qui ont amélioré la qualité de vie des patients atteints de schizophrénie. Un cas clinique est présenté, où un patient a développé une embolie pulmonaire après traitement avec amisulpride et fluphénazine décanoate. Les recommandations incluent une surveillance accrue chez les patients à haut risque et d'éventuelles substitutions médicamenteuses en cas de complications.

1. Risque thrombo embolique sous antipsychotiques Ghaffari O. Masmoudi S. Elloumi H. Dakhlaoui O. Pr Cheour M.

2. Introduction Avec l’avènement des antipsychotiques atypiques, les patients atteints de schizophrénie ont une meilleure qualité de vie avec plus de chance d’intégration sociale et professionnelle. Ces nouvelles molécules ont l’avantage d’avoir moins d’effets indésirables d’ordre neurologique et d’être mieux toléré sur le plan cognitif en comparaison avec les neuroleptiques classiques. Ils sont de plus en plus prescrits chez nos malades.

3. Ceci ne doit pas nous faire oublier les effets indésirables de ces nouvelles molécules. Les effets thromboemboliques liés aux antipsychotiques conventionnels ou atypiques sont peu connus. On prête moins attention à ces complications qui peuvent être fatales.

4. Cas clinique Patient K.H. âgé de 35 ans, originaire et demeurant à Jendouba. Issu d’un mariage non consanguin. Le benjamin d’une fratrie de 3. Scolarisé jusqu’à la 4 e année secondaire. Sans profession depuis 1 année.

5. Antécédents Sans antécédents familiaux. Suivi depuis 1 année pour une schizophrénie paranoïde sous neuroleptiques à action prolongée. Pas d’obésité, de problèmes orthopédiques, pas de problème cardiovasculaire, de problèmes thrombo emboliques et pas de notion de tabagisme.

6. Histoire de la maladie Il a été hospitalisé à 2 reprises. La dernière hospitalisation était dans un contexte d’arrêt du traitement et suite à une rechute psychotique . La dernière hospitalisation a duré 3 mois. Le tableau était celui d’une schizophrénie résistante aux neuroleptiques classiques avec persistance des syndromes délirant, hallucinatoire et d’influence.

7. Un traitement par l’amisulpride a été commencé progressivement et en association avec 300 mg de fluphénazine /j. L’amélioration a été partielle avec diminution de la sthénicité, du syndrome hallucinatoire mais les idées délirantes ont persisté.

8. Il n’y avait pas de possibilité pour entamer un traitement par la clozapine faute de prise en charge. Le patient a été mis sortant sous: Fluphénazine Décanoate (Modécate) 100mg/mois. Amisulpride (Solian) 800 mg/j. (6 semaines de traitement) Lorazépam (Témesta) 5 mg/j. Bipéridène (Akinéton) 8 mg/j.

9. PRISE EN CHARGE EN MILIEU DE REANIMATION Le patient a été hospitalisé 4 jours après sa sortie dans un tableau de détresse respiratoire aigue en milieu de réanimation. Le diagnostic d’embolie pulmonaire a été confirmée par un angio scanner. Angio scanner: image en faveur d’une embolie pulmonaire bilatérale.

10. Conduite à tenir Le traitement à base de psychotropes a été arrêté. Un bilan hématologique a été fait: Déficits congénitaux des inhibiteurs naturels de la coagulation(antithrombine, protéine C, protéine S) Anomalies du système fibrinolytique. Résultats négatifs.

11. Rappel théorique 1- Épidémiologie: Plusieurs études et reports de cas suggèrent un risque thrombo-embolique accru chez les patients sous antipsychotiques conventionnels et atypiques . Ce risque serait plus important sous antipsychotiques atypiques.

12. Il s’agit d’une complication très rare. Le risque relatif est estimé à 1.3-2.7. ( Parker et al. en 2010) Un taux de 0.91% d’hospitalisation due à des complications thromboemboliques. ( Liperoti R et al. en 2005 ) Les embolies pulmonaires représentent 22.4% du motif de ces hospitalisations. Risque multiplié par 7-13.

13. 2- Molécules en cause Quelques cas ont été rapportés avec les neuroleptiques classiques (lévomépromazine, zuclopenthixol). mais c’est surtout les nouveaux antipsychotiques qui sont incriminés dans les complications thrombo emboliques.

14. on a rapporté le cas d’un patient suivi pour trouble schizoaffectif qui a présenté 3 embolies pulmonaires 1 sous clozapine et deux sous rispériodone.

15. Clozapine ++++. Olanzapine+. Quétiapine. Rispéridone. Sertindole. L’amisulpride ne semble pas induire de complications thrombo emboliques.

16. 3- Théories explicatives Le mécanisme biologique serait lié à une affinité pour les récepteurs sérotoninergiques 5HT2 avec une augmentation de la sérotonine. Ceci pourrait induire une augmentation de l’agrégation plaquettaire et provoquer des accidents thrombo emboliques. L’amisulpride a une moindre affinité pour les récepteurs 5HT2.

17. La sédation induite par le traitement. L’obésité. L’élévation des anticorps anti phospholipidiques. L’hyperhomocystéinémie et l’hyper prolactinémie. Autres facteurs de risque liés à la maladie psychiatrique même.

18. 4- Facteurs de risque Le risque est accru: dans les 3 premiers mois de traitement. Avec la Clozapine. Chez le sujet âgé. Chez la femme. Tabagisme. Alitement.

19. Grossesse. Association à des contraceptifs oraux. Problèmes d’hémostase. Processus malin.

20. 5- Les recommandations Détecter les premiers signes d’une éventuelle complications thrombo emboliques en particulier chez les sujets à haut risque. En cas d’accident thrombo embolique: prescrire un autre neuroleptique essentiellement l’amisulpride ou faire une fenêtre thérapeutique.

21. Notre cas clinique Sujet atteint de schizophrénie Traité par amisulpride et Fluphénazine décanoate. Hospitalisé pour embolie pulmonaire.

22. Si problème hématologique  une prise en charge parallèle avec les hématologues . Si le bilan hématologique de contrôle est normal  conduite à tenir?

23. MERCI