Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2016 - Programa Científico Aspectos clínicos y terapéuticos de la neuropatía vegetativa y las otras neuropatías periféricas en el paciente con diabetes Pr. Dr. Henri Gin Profesor de Diabetología, Enfermedades Metabólicas y Nutrición, Facultad de Medicina, C.H.U. de Burdeos, Hospital Haut Lévêque, Francia

1. La NEUROPATHIELa NEUROPATHIE
VEGETATIVEVEGETATIVE périphériquepériphérique etet
les autres neuropathiesles autres neuropathies
périphériquespériphériques
chez le patient métaboliquechez le patient métabolique
(pré-diabétique ou diabétique)(pré-diabétique ou diabétique)
H. GIN
Pr de DIABETOLOGIE
Université de Bordeaux 2

3. Aboutissement de trés
nombreuses années
d’évolution DES
neuropathies périphériques

4. Dialyse
Dépistage des neuropathies
périphériques

5. Micro albuminurie
Dialyse
Dépistage des neuropathies
périphériques
créatinine

6. Micro albuminurie
Dialyse
Dépistage des neuropathies
périphériques
créatinine
QUANTIFIER

7. DANS UNE CONSULTATIONDANS UNE CONSULTATION
DE DIABETOLOGIEDE DIABETOLOGIE
• Les neuropathies périphériques:
o 25% des patients ont des signes fonctionnels
o 50% ont des signes cliniques
o 90% ont des tests perturbés
• Tout débute dès le stade de pré-diabète
VINICK A. - Am J Med 1999VINICK A. - Am J Med 1999

8. RappelRappel:: lala complexitécomplexité des fibresdes fibres
nerveusesnerveuses
o Le corps cellulaire (là où se trouve le
noyau)
o La fibre
•Les différentes fibresdifférentes fibres nerveuses
•Leur différentes fonctionsdifférentes fonctions
o Motrice
o Sensitive (superficielle, thermique,
profonde, douloureuse)
o végétative

9. 1 -1 - RappelRappel:: lala complexitécomplexité desdes
fibres nerveusesfibres nerveuses
Dans une neuropathie NUTRTIONNELLE :
-souffrance métabolique du corps cellulaire
situé dans la moelle
-et dégénérescence de la fibre
dans sa distalité la plus extrême
Donc:
-bilatérale
-symétrique
-distale
POLYNEVRITE

10. QUANDQUAND
SUSPECTER UNE NEUROPATHIE ?SUSPECTER UNE NEUROPATHIE ?
• Devant des symptômes à prédominance
DISTALE BILATERALE et SYMETRIQUE

11. 1 – La neuropathie1 – La neuropathie
VEGETATIVEVEGETATIVE
• Présente très précocement (dès le syndrome métabolique)
• Sécheresse de la peau (modification fonctionnelle
des glandes sudoripares)
• Hyperkératose
• Fissures = déchirure des tissus sous-jacents= porte
entrée

15. Glandes sudoriparesGlandes sudoripares
Encyclopédie médico-chirurgicale 1998-025-A-10
ECCRINE
APOCRINE

16. NeuropadNeuropad
Dynamic Sweat Test
Provitera, Neurology 2010

17. LL’’eZscaneZscan®®
• Pas de stimulation
pharmacologique
• Iontophorèse inversée
• Conductance (µSiemens)
• Pilotage informatique
• Automatisation
• 2 minutes
• Aucun effet secondaire
• Aucun consommable
www.impeto-medical.com

18. PopulationPopulation
• Inclusion:
o Patients diabétiques
 Exclusion:
 Grossesse
 Plaie de pied évolutive
 Mise en orthostatisme impossible
 142 patients
 62 ans
 94 hommes / 48 femmes (66 / 44 %)
 HbA1c = 8,9 %
 Durée diabète = 13 ans
 Types de diabètes:  39 de type 1 27,5 %
 96 de type 2 67,6 %
 5 atypiques 3,5 %
 1 pancréatite CC 0,7 %
 1 mitochondrial 0,7 %
H Gin Diabetes and Metabolism 2011H Gin Diabetes and Metabolism 2011

19. Reproductible ?Reproductible ?
 OUI

20. Influence glycémique ?Influence glycémique ?
 NON

21. Symétrique ?Symétrique ?
 OUI
 Valeur moyenne appelée Z
 POLYNEVRITE

22. Z et neuroesthésiométrieZ et neuroesthésiométrie
Corrélé au déficit sensitif PROFOND

23. Z et fissuresZ et fissures
Fissures Absence Présence P
VPT 19 19,5 0,4118
Z 61,5 51 0,0141

24. Z et maux perforantsZ et maux perforants

25. AU TOTALAU TOTAL
• La neuropathie végétative périphérique est
responsable des modification cutanées des
pieds
• Elle peut conduire à une porte d’entrée pour
l’infection (effraction d’une peau rigide)
• Elle apparaît précocement
• On peut la quantifier et suivre son évolution
(échelle de valeur de 75 à 20 micro siemens)
• Une fois installée un entretient quotidien de la
souplesse cutanée peut retarder les échéances
néfastes

26. 2 – La neuropathie2 – La neuropathie
MOTRICEMOTRICE
• Abolition des Réflex Ostéo Tendineux
• Atrophie des muscles inter-osseux
• Déséquilibre entre muscles extenseurs et fléchisseurs du
pied :
o Déformations
• avant-pied rond, orteils en griffe
• Pied plats ou creux
o Troubles statiques du pied
• Effondrement de la voûte plantaire
• Modification des appuis
• Avec la collagénisation: rétraction des orteils définitive

29. CONSEQUENCESCONSEQUENCES
• Diminution des Reflexes ostéo-tendineux
• TROUBLES DE LA STATIQUE
o Hyperpression
o Orteils en griffe
o Rupture du coussinet plantaire
o Plaie
• ACTION:
o Dépistage de ces troubles
o Orthèses pour les orteisl en griffe
o Semelles compensatrices des troubles statiques

30. Mesure des pressionsMesure des pressions
plantairesplantaires
• Plate forme
d’enregistrement reliée à
un ordinateur
• Logiciel FootWorkPro
• Enregistrement pieds nus

31. Pressions plantairesPressions plantaires
statiquesstatiques
• Pression
moyenne de
chaque pied
sur le sol
• Pression max et
localisation
• Surface de
contact

32. Pressions plantairesPressions plantaires
dynamiquesdynamiques
Hallux
1er
métatarsien
2ème
et 3ème
métatarsiens
4ème
et 5ème
métatarsiens
 Pressions moyennes
 Pressions maximales

33. 3 – Les neuropathies3 – Les neuropathies SENSITIVESSENSITIVES
• Complexité des fibres
o Petites fibres
o Grosses fibres
• Diversité des sensibilités
o Superficielle
o Profonde
o Thermique…
• Dualités des mécanismes lésionnels
o Les recepteurs sensitifs
o Les fibres elles même

34. StimulusStimulus Type deType de
fibresfibres
Examen cliniqueExamen clinique EMGEMG
ThermiqueThermique
FroidFroid
ChaudChaud
C, AC, Aδδ
C, AC, Aδδ
Tube chaud etTube chaud et
tube froidtube froid NormalNormal
MécaniqueMécanique
PiqûrePiqûre
PressionPression
Tact -Tact -
frottementfrottement
VibrationVibration
C, AC, Aδδ
C, AC, Aδδ
AAββ
AAββ
AiguilleAiguille
DoigtDoigt
Monofilament 10gMonofilament 10g
DiapasonDiapason
NormalNormal
NormalNormal
AnormalAnormal
AnormalAnormal

35. Nociceptive
Lésion nerveuse
périphérique
Processus central anormal
mecanismes multiples
Douleur
neuropathique
Douleur d’origine
centrale
Chez le patient métabolique
Le risque podologique de la polynévrite

36. Nociceptive
Lésion nerveuse
périphérique
Processus central anormal
mecanismes multiples
Douleur
neuropathique
Douleur d’origine
centrale
Chez le patient métabolique
Le risque podologique de la polynévrite
La douleur neuropathique

37. a)-a)- la neuropathiela neuropathie DOULOUREUSEDOULOUREUSE
(ou douleur neuropathique)(ou douleur neuropathique)
• Le patient se plaint de douleur dans les jambes qu’il
faut savoir rapporter à une lésion de neuropathie et
non pas à un problème artériel
• C’est une exacerbation du ressenti

38. - sensation de morsure des mollets
* spontanée
* par périodes
* majorées après exposition au froid ou au chaud
- allodynie thermique des pieds
* parfois insomniante (sous les draps)
- hyperalgésie des mollets
* à la pression douce
* pendant ou après la marche (peut entraver la marche qui
devient douloureuse sous forme claudicante avec petit périmètre)
(frottement du pantalon)
un diagnostic d’interrogatoire
Facteur d’aggravation : le repos
Facteur de déclenchement : le
contact superficiel

39. Mécanismes physiopathologiquesMécanismes physiopathologiques
impliqués dans les différents types de douleurimpliqués dans les différents types de douleur
AllodynieAllodynie
HyperalgésieHyperalgésie
Type de fibresType de fibres
impliquéimpliqué
AAδδ
AAββ
SymptômeSymptôme
spontanéspontané
BrulûreBrulûre
permanentepermanente
SymptômeSymptôme
provoquéprovoqué
AllodynieAllodynie
Bennett, 2003Bennett, 2003
CC DéchargesDécharges
ectopiquesectopiques
DéchargesDécharges
ectopiquesectopiques
ParesthésiesParesthésies
DysesthésiesDysesthésies

40. • Fréquente dans le syndrome métabolique
• Savoir la diagnostiquer
• Deux outils :
o l’interrogatoire: le DN4
o L’examen: provoquer le symptôme par le contact

41. Items basés surItems basés sur
ll’’interrogatoireinterrogatoire(1)(1)
41
(1) Bouhassira D., Attal N. Douleurs Neuropathiques, chapitre 5 et 6. 2007.

42. Items basés sur lItems basés sur l’’examenexamen
cliniqueclinique(1)(1)
42
(1) Bouhassira D., Attal N. Douleurs Neuropathiques, 2007.

43. 43
(1) Bouhassira D., Attal N. Douleurs Neuropathiques, 2007.
Score = 5/10
Douleur
neuropathique pour
score > 4(1)




Sensibilité : 82,9 %(1)
Spécificité : 89.9 %(1)


44. Les grandes classes thérapeutiquesLes grandes classes thérapeutiques
• Antidepresseurs
• Anti épileptiques
• Tramadol
• Opioides
• Antalgique usuels : AINS, paracétamol,
codéine : peu efficace
• Benzodiazepine : peu efficace
• Emplatre lidocaine
• Prise SYSTHEMATIQUE au long cour et non

45. PharmacoPharmaco
• ANTI DEPRESSEUR
o Tricyclique : LAROXIL
o Non tricyc. : CYMBALTA
• ANTI EPILEPTIQUE
o Bloqueur canaux calcique
• Gabapentine: NEURONTIN
• Pregabaline: LYRICA
o Bloqueur canaux sodique
• TEGRETOL
• Prise en charge des co-morbidités associées
o Anxiété, Dépression
o insomnie

46. b)-b)- NeuropathieNeuropathie SENSITIVE sup.SENSITIVE sup.
• Diminution de l’intensité du ressenti douloureux
•
o donc plus tardif et atténué
o jusqu’à disparition de la notion de douleur
• Or la douleur c’est - la PROTECTION -la DEFENSE
• Une zone de frottement, une »ampoule » ne sera
pas ressentie et la marche sera poursuivie

51. Le mal perforantLe mal perforant

53. a) Le MONO FILAMENT ?a) Le MONO FILAMENT ?
• COEFFICIENT DE VARIABILITE
• INTRA
• INTER OBSERVATEUR
• CONAISSANCE de l’OUTIL
41%41%
VALK G-D - Musc Nerve 1997VALK G-D - Musc Nerve 1997

54. Booth J. Diab. Care 2000

55. COMPARAISONCOMPARAISON
DU MONO FILAMENTDU MONO FILAMENT 22 gg ≠≠ 1010 gg
(82 patients)(82 patients)
SENSIBILITESENSIBILITE SPECIFICITESPECIFICITE
2 g2 g 10 g10 g
47%47% 22%22%
IDENTIQUEIDENTIQUE
96%96%
KEMEI W. - J of Diab Comp 2005, 19-47KEMEI W. - J of Diab Comp 2005, 19-47

56. COMPARAISON DUCOMPARAISON DU 44 g et dug et du 1010 gg
• le 4 g détecte
o les NEUROPATHIES D ’INTENSITE MOYENNE
• Le 10 g détecte
o les NEUROPATHIES SEVERES
NAGAI Y.NAGAI Y.
MC GILL M.MC GILL M.
Diab Care 2001, 15-184Diab Care 2001, 15-184

57. b) LE SENS VIBRATOIREb) LE SENS VIBRATOIRE
• Non quantifié
o Diapason ordinaire ( réponse de type oui/non )
• Quantifié (valeur chiffrée)
o Diapason gradué
o Neuro-esthésiomètre

59. VALEURVALEUR
PRONOSTIQUEPRONOSTIQUE
• Par référence à la main : normale 3-6 m volt
• Mesuré en distalité extrême: gros orteil
o 5 m volt = normal
o 10 à 15 m volt = risque faible
o Supérieur à 25 m volt = multiplication x 7 du risque
d’ulcération à 4 ans
o 40 = risque d’ulcération dans l’année

60. 392 patients non neuropathes
VPT < 12 V
78 patients
VPT = 35.9 V
314 patients
VPT = 14.2 V
14 plaies (17.9 %)
8 amputations
1 plaie (0.3%)
0 amputation
Suivi 12 ans
Coppini, J Clin Neurosci 2001

61. • 19,9% développent une neuropathie
• 3,8% de ces patients développent des
complications des extrémités
• 1,8% des ulcérations
• 2% des amputations
• VPT (Vibration Perception Threshold)
o GROUPES PATHOLOGIQUE
• 14,2 ± 3,7  35,9 ± 9,9
o LES AUTRES
• 10 ± 3  14,2 ± 4,2
Les auteurs proposent un seuil de VPT > 10,1Les auteurs proposent un seuil de VPT > 10,1
Sensibilité 77%Sensibilité 77%
Spécificité 72%Spécificité 72%
à 12 ansà 12 ans
RESULTATS à 12 ansRESULTATS à 12 ansRESULTATS à 12 ansRESULTATS à 12 ans

62. c)c) APPROCHE DES PETITES FIBRES :APPROCHE DES PETITES FIBRES :
LE NEURO QUICKLE NEURO QUICK
• Un VENTILATEUR
o avec 10 VITESSES PRE CALIBREES
• Maintenu à une distance pré programmée du pied
• Patient yeux fermés dit quand il commence à sentir
 FAISABILITE AU LIT DU MALADE
• Faible coefficient de variabilité intra opérateur (8,5)
• Bonne corrélation avec l ’atteinte des petites fibres
= ATTEINTE PRECOCE
 FAISABILITE AU LIT DU MALADE
• Faible coefficient de variabilité intra opérateur (8,5)
• Bonne corrélation avec l ’atteinte des petites fibres
= ATTEINTE PRECOCE
ZIEGLER D, - Diab Care 2005ZIEGLER D, - Diab Care 2005

63. c)-c)- La neuropathieLa neuropathie S.S.
PROFONDEPROFONDE
• Perte du sens de position du pieds
• Perte du sens vibratoire du diapason
• Perte de la notion « d’où est le sol »
• = le pas est traumatisant =
• Il favorise le mal perforant
• Il engendre des micro fractures = Pieds de Charcot

64. Le PIED NEURO ARTHROPATHIQUELe PIED NEURO ARTHROPATHIQUE
• UN EFFONDREMENT
• OSSEUX
OU
• OSTEO ARTICULAIRE
Sous l’influence du traumatisme exercé par les pas d’un pied ayant perdu
la sensibilité profonde
Le pied de Charcot

65. Effondrement médio-tarsienEffondrement médio-tarsien
Atteinte du calcanéum par l’astragaleAtteinte du calcanéum par l’astragale
Neuro-arthropathie de chevilleNeuro-arthropathie de cheville

68. Le pied neurogèneLe pied neurogène
• Situation indolore DONC négligée de tous (du patient et
de ses soignants qui lui fond des soins, des pansements mais le laisse
marher)
• Situation classique
• Le MAL PERFORANT : un »constat d’échec du système de
soin »
• Pronostic facile
• La décharge
o d’appui
o de frottement
o Attention au pansement dans la chaussure

70. Le pansement
sera
le « 6
eme HABITANT »
dans la chaussure

71. EN CONCLUSIONEN CONCLUSION

72. Il fautIl faut quantifierquantifier
• La neuropathie végétative : test SudoScan (de 75 à
20 micro siemens)
• La neuropathie sensitive superficielle: le
monofilamanent (2g, 4g, 10g)
• La neuropathie sensitive profonde : le neuro
esthesiomètre (de 5 à 45 mvolt)
EN CONCLUSIONEN CONCLUSION

73. Micro albuminurie
Dialyse
Dépistage des
neuropathies
périphériques
créatinine
N végétative
N motrice
N sensitive sup.
N sensit.
profonde
QUANTIFIER

74. Prise en chargePrise en charge
• De la neuropathie Végétative
o Hydratation de la peau des pieds tous les soirs
• De la neuropathie motrice
o Compensation des déformation par orthèses et semelles
• De la neuropathie sensitive
o Éducation du patient
o Lui faire comprendre qu’il sent moins bien et que le control visuelle
quotidien des pieds remplacera la perte du control sensitif
o UNE EDUCATION ADAPTEE AU DEGRE DE NEUROPATHIE QUE VOUS AUREZ
QUANTIFIE

75. DEFINITION CLINIQUEDEFINITION CLINIQUE
DE LDE L’’ABSENCE DE NEUROPATHIEABSENCE DE NEUROPATHIE
• VPT gros orteil ≤ 6
• Reflexes ACHILLEEN ROTULIEN PRESENTS
LINIGER C, - ASSAL J-PLINIGER C, - ASSAL J-P
Diab Res Clin Pract 1991Diab Res Clin Pract 1991

76. Mais toutes les neuropathies ne sont pas deMais toutes les neuropathies ne sont pas de
cause diabétique même chez un patientcause diabétique même chez un patient
diabétiquediabétique
• N. métabolique et toxique: amylose, IRC, mdct, Plomb…
• N. nutritionnelle: alcool , carence vitaminique
• N. para N
• N. inflammatoire ou infectieuse: Guillain B, lèpre, lyme,
Peri Artérite Noueuse
• Hérédo dégénérescence: Charcot-Marie- Tooth