XXVème Congrès National de la SMMI Fès 2017

1. Actualité dans les syndromes
myélodysplasiques
Pr Olivier SAINT JEAN
Université Paris Descartes
Liens d’intérêt : aucun

2. Généralités
• Maladie clonale de la cellule souche
hématopoïétique
• Réalise une cytopénie sanguine par une
insuffisance médullaire à moelle riche
• Evolution clinique très hétérogène
– Survie de quelques mois à plusieurs dizaines d'années
– Cytopénie d’ampleur variable
– Risques majeurs
• Évolution vers une leucémie aiguë myéloblastique
• Conséquences de la cytopénie et de ses compensations

3. Une maladie de la vieillesse
Ma X et al. Am J Med 2012

4. Etiologies
• 80 à 90 % sont idiopathiques, avec quelques facteurs de
risque connus
– Tabagisme
– Sexe masculin
• Quelques SMD sont associés à des connectivites
• Quelques SMD sont secondaires :
– Chimiothérapies antinéoplasiques (Alkylants, anthracyclines,
sels de platine, taxols, …)
– Immunosuppresseurs des maladies systémiques (Endoxan,
Imurel)
– Irradiation (thérapeutique ou accidentelle)
– ATCD d’aplasie idiopathique ou toxique
– Exposition au benzène et autres toxiques (pesticides ?)

5. SMD et maladies systémiques
FAIN O et al Rev Med Int 2011

6. L’hématopoïèse normale

7. Des troubles variés
de la maturation cellulaire
Corey SJ et al Nature Reviews Cancer 2007

8. Accumulation d’aberrations chromosomiques
Raza A et al Nature Reviews Cancer 2012

9. Accumulation de mutations
Ades l et al Lancet 2014

10. Découverte d’un SMD
• Hasard d’un examen biologique, parfois non
analysé (antériorité utile)
• Anémie chronique
– parfois très bien tolérée
– parfois révélée par des symptôme d’emprunt
(confusion, angor, défaillance cardiaque,
amaigrissement, chute, …)
• Exceptionnellement expression d’une autre
cytopénie

11. Diagnostic : orienté
par une biologie très diverse
• 80% des SMD sont anémiques
• Pas de clinique spécifique hors la séméiologie de l’anémie
• Anémie qui est
– Arégénérative
– Macrocytaire (mais pas trop, VGM < 110 m3), parfois normocytaire
– Parfois avec bilirubine libre augmentée et haptoglobine abaissée
(hémolyse intramédullaire)
– Parfois atypique car brouillée dans ses constantes par d’autres
causes (inflammatoire, carentielle, insuffisance rénale)
• Neutropénie, éosinophilie, myélémies, monocytose
• Thrombopénie, thrombopathie, thrombocytémie (5q-)

12. Démarche diagnostique

13. Myélogramme : examen indispensable
• Analyse des signes de dysmyélopoïèse par lignées
• Décompte des blastes
– 2 à 5%, plus de 5%, plus de 10 %, mais moins de 20 %
(LAM)
• Coloration de Perls
– Révèle la présence de fer et d’amas anormaux dans les
érythroblastes (sidéroblastes en couronne)
• Cytogénétique
– Essentielle pour le pronostic
– Aide parfois en cas de diagnostic difficile

17. Classification FAB
Repose sur le % de blastes et la présence de sidéroblastes en
couronne
• Anémie Réfractaire simple
– Pas d’excès de blastes
• Anémie réfractaire Sidéroblastique
– < 5% de blastes
– > 15% de sidéroblastes
• Anémie Réfractaire avec excès de blastes (AREB).
– Blastes 5-20%
• AREBt
– Blastes 20-30%
• Leucémie myélomonocytaire Chronique
– Monocytes sanguin >1000/mm3.

18. Classification OMS
Repose sur le % de blastes, le nombre de lignées dysplasiques et la
présence de sidéroblastes en couronne
• Myelodysplastic syndroms
– SMD avec excès de blastes (>5%, <20%)
• SMD EB1 :de 5 à 10% de blastes médullaires
• SMD EB2 : de 10 à 20% de blastes médullaires
– SMD UL : une seule lignée dysplasique
– SMD ML : au moins deux lignées dysplasiques
– SMD SI : sidéroblastique (sidéroblastes en couronne)
• SMD unilignée
• SMD ML : au moins deux lignées dysplasiques
– SMD avec délétion 5q-
– Non classables
• Myelodysplastic /myeloproliferative neoplasm
– Leucémie myélomonocytaire chronique
– Autres (LMC atypique, …)
Arber DA et al Blood 2016

19. Score IPSS-R
Greenberg PL et al Blood 2012

20. Validité pronostique de l’IPSS-R
Greenberg PL et al Blood 2012
Survie globale
Survie sans LAM

21. Les sujets âgés ont un IPSS plus élévé
Greenberg PL et al Blood 2012

22. Stratégies thérapeutiques
• Traitement curatif :
– Allogreffe de moëlle, rarement réalisable : âge
(conditionnement réduit de 55 à 70 ans), comorbidité, mais
avec une assez longue survie sans rechute
– Chimiothérapie combinée ou monothérapie (faibles doses d’Ara-
Cytine) : aucun effet sur la survie même chez les patients à très
haut risque
• On en reste à des stratégies
– de type « supportive care »
• Traitement symptomatique des cytopénies
• Traitement des complications infectieuses ou hémorragiques
– de stabilisation modulée par le risque ou la cytogénétique
• SMD à moyen ou haut risque : Asacytidine (Vidaza)
• SMD 5q- : Lénalidomide (Revlimid)

23. Traitement de support
• Traitement par EPO
– Voie sous-cutanée
• Aranesp : 2,5 mg/kg/semaine
• Néorecormon : 150 à 300 UI/kg x 3/ semaine
– Augmentation progressive sous surveillance de la NFS
et modification dose à la fin du premier mois
– Transfusion en cas d’échappement et prise en compte
à terme d’une éventuelle surcharge en fer (si ferritine
> 1000)
• Pas d’indication à d’autres facteurs de croissance
– Exceptionnel cas de thrombopénie périphérique
associée

24. Efficacité similaire des différentes EPO
Park S et al Blood 2008

25. Azacytidine
SMD à moyen ou haut risque
• 75 mg/m2 par jour par voie sous-cutanée
• Cycle de 7 jours tous les 28 jours
• 6 cures au moins
• Toxicité : anémie, leucopénie fébrile, troubles
digestifs
• Gain en survie globale

26. Survie globale : Azacitidine (Vidaza)
dans les groupes à risque intermédiaire ou haut
Fenaux P et al Lancet Oncol 2009;10:223–32

27. Bénéfices maintenus après 75 ans

28. Lénalidomine
SMD 5q-
• 10 mg/ per os J1 à J21, J1=J28
• En cas de dépendance transfusionnelle (au
moins 2 culots toutes les 8 semaines)
• Toxicité : principalement cytopénie, mais aussi
atteinte cutanée, hépatique, neurologique,
cancer secondaire
• Effets
– Gain en épargne transfusionnelle
– Réponse cytogénétique

29. Fenaux P et al Blood 2011
A 6 mois 55% des patients sous 10mg/j sont indépendants des transfusions vs 6 % sous
placebo, p <0,01
Impact du Lénalidomide sur le taux d’Hb
SMD 5q-

30. Un nécessaire changement
de paradigme en médecine
Polymorbidité chronique et âge Incrémentation rapide du savoir
• Filtres PubMed
– Titre et abstract
– Période 1 au 7 juin 2017
• Interrogations
– Alzheimer : 98 papiers
– CKD : 378 papiers
– CGA : 14 papiers
Barnett K et al Lancet 2012

31. Quel malade âgé pourra profiter de
ces traitements ?
• Analyse du rapport bénéfice/risque impossible
par la littérature ou d’éventuelles études
observationnelles
• Consentement éclairé complexe à obtenir
• Guide : l’évaluation gériatrique globale (CGA)

32. Evaluation gériatrique globale
L’évaluation (approche) gériatrique globale se
définit comme un processus diagnostic
multidimensionnel interdisciplinaire cherchant à
évaluer la personne âgée fragile dans ses
dimensions médicale, psychologique et de
capacité fonctionnelle dans l’objectif de
développer un plan coordonné et intégré de
traitement et de suivi au long cours.
Ellis G et Al BMJ 2012

33. Evaluation gériatrique globale
L’évaluation (approche) gériatrique globale se
définit comme un processus diagnostic
multidimensionnel interdisciplinaire cherchant à
évaluer la personne âgée fragile dans ses
dimensions médicale, psychologique et de
capacité fonctionnelle dans l’objectif de
développer un plan coordonné et intégré de
traitement et de suivi au long cours.
Ellis G et Al BMJ 2012

34. Parcours oncogériatrique intégré
Hôpital européen G Pompidou
Consultation
oncogériatrie
RCP
+
Frailty
scale
Onco-hématologie
G8 +
Gériatrie
HEGP
HDJ, HC
Bed
Management
SSR
Soins de
suite
Soins palliatifs
• Equipe mobile
• USP
Réseau Ville Hôpital Paris Ouest
• Gériatrie
• Soins palliatifs
• Oncologie
Demande de
soins
oncologiques
Age > 75 ans

35. Outil national de dépistage validé : G8
INCa 2010

36. Une échelle de fragilité clinique
1. Santé excellente
2. Bonne santé
3. Bonne santé, avec comorbidité traitée et asymptomatique
4. Apparemment vulnérable (ralenti ou morbidité symptomatique)
5. Fragilité légère (IADL modérément perturbées)
6. Fragilité moyenne (besoins d’aide pour les ADL et les IADL)
7. Fragilité sévère (perte de toutes les ADL ou phase terminale de
pathologie)
Rockwood K et al CMAJ 2005

37. Validation sur la survie
(Enquête Canadienne Santé et Vieillissement)
Rockwood K et al CMAJ 2005

38. Oncogériatrie car
comorbidité symptomatique
Ou IADL ou ADL altérée
Consultation de gériatrie
et prise en charge
en oncohématologie
Consultation gériatrique de
suivi possible
Quel malade pour quelle prise en charge si
G8+?