Auteur: Martin Michaud Médecin interne Hôpital Joseph Ducuing Principe et interprétation de l'électrophorèse des protéines sérique

1. L’électrophorèse des protéines
plasmatiques
Martin Michaud
Médecine Interne - Hôpital Joseph Ducuing

2. Principe
 Séparation des constituants d’un mélange protéique sous l’action
d’un champ électrique
 Ph de migration 8.2: comportement anionique (ionisation des gps
carboxyliques , glutamine et aspartique  migration vers l’anode
(+))
 Vitesse de migration : taille des particules, force ionique et porosité
du support

3. Réalisation Pratique
 Séparation sur gel d’agarose ou par électrophorèse capillaire
 5 ou 6 fractions protéiques
– Albumine
– 1,2,1,(2),
 Information sur les organes qui les synthétisent
- Par le foie : albumine , 1,2,1,(2)
- Par les lympho B activés : 

4. Quand demandez vous une EPP ?
Que recherchez vous quand vous faites une EPP ?

5. Que recherchez vous quand vous faites une EPP ?
Syndrome néphrotique
Syndrome inflammatoire aigu
Syndrome inflammatoire chronique
Connectivite
Maladie auto-immune
Problème hépatique
Dénutrition
Carence martiale
Déficit en α1-anti-trypsine
Pic monoclonal

7. Albumine :
60% des
Protéines
circulantes
α1 : orosomucoïde,
α1anti trypsine, αFP

8. Albumine :
60% des
Protéines
circulantes
α1 : orosomucoïde,
α1anti trypsine, αFP
α 2 : haptoglobine,
α2 macroglobuline

9. Albumine :
60% des
Protéines
circulantes
α1 : orosomucoïde,
α1anti trypsine, αFP
α 2 : haptoglobine,
α2 macroglobuline
ß1 : transferrine, CRP

10. Albumine :
60% des
Protéines
circulantes
α1 : orosomucoïde,
α1anti trypsine, αFP
α 2 : haptoglobine,
α2 macroglobuline
ß1 : transferrine, CRP
ß2 : C3 et C4 du
complément,
fibrinogène

11. Albumine :
60% des
Protéines
circulantes
α1 : orosomucoïde,
α1anti trypsine, αFP
α 2 : haptoglobine,
α2 macroglobuline
Gamma
Immuglobulines
ß1 : transferrine, CRP
ß2 : C3 et C4 du
complément,
fibrinogène

12. Interprétation du protéinogramme
 Dosage quantitatif des protides totales sériques
- Concentration en g/l
- Regarder les % : déterminer si le taux anormal est du à une variation de l’ensemble
ou à la modification importante de l’une d’entre elles
 Rapport albumine / globuline ( N : 1,2 - 1,8)
– < 1 :  albumine et  globulines ( cirrhose)
– > 2:  globulines (hypo ou agammaglobulinémie)
 Regarder l’hématocrite (en l’absence d’anémie): anomalie primitive des protéines
vs hémodilution ou hémoconcentration

14. Modification de la fraction albumine
 Dédoublement du pic: Bisalbuminémie
– Mutation héréditaire
– Antibiotiques : Béta-lactamines - Glycopeptide
– Fistule pancréatique
 Absence d’albumine: Analbuminémie congénitale
 Hypoalbuminémie :
– Dénutrition ou malnutrition protéique
– Cirrhose
– Syndrome inflammatoire
– Syndrome de malabsorption
– Syndrome néphrotique

15. Variations de l’1 globuline
 Diminution
– X
– X
– X
 Augmentation
– X
– X

16. Variations de l’1 globuline
 Diminution
– Désordres hépatiques
– Déficit en 1 antitrypsine
– Syndrome néphrotique
 Augmentation
– Syndrome inflammatoire
– Grossesse
α1 : orosomucoïde,
α1anti trypsine, αFP

17. Variation des 2 globulines
 Augmentation
– X
– X
 Diminution
– X
– X
– X
– X
inflammation

18. Variation des 2 globulines
 Augmentation
– Syndrome inflammatoire
– Syndrome néphrotique
 Diminution
– Insuffisances hépatiques
– Hémolyse (haptoglobine)
– Entéropathies
– Malnutrition
inflammation
α 2 : haptoglobine, α2 macroglobuline

19. Variation des  globulines
 Augmentation
– X
– X
– X
– X
 Diminution
– X
– X
– X
– X

20. Variation des  globulines
 Augmentation
– Carence martiale
– Hypothyroïdie
– Obstruction biliaire (CBP): défaut de catabolisme hépatique du C3
– Pics IgA ou IgM très importants
 Diminution
– Insuffisance hépatique
– Entéropathies
– Syndrome néphrotique
– Malnutrition
ß1 : transferrine, CRP
ß2 : C3 et C4 du
complément,
fibrinogène

21. 6H 12H 1 Jour 2-3 jours 1 Semaine
CRP + ++ +++ ++ +
Oroso (1) + ++ +++ ++
Hapto (2) + + +++ +
Fibrinogène + ++ +
Syndrome inflammatoire

22. • Diminution de certaines fractions par fuite glomérulaire des molécules de petite taille
- fuite de l’albumine (70 kDa)
- fuite de l’α1 antitrypsine (53 kDa) migrant en α1
- fuite de l’orosomucoïde (α1 glycoprotéine acide : 44 kDa) migrant en α1
- fuite de la transferrine (90 kDa) migrant en β
- fuite des IgG migrant en γ
• Augmentation de la synthèse hépatique de macroprotéine pour limiter la diminution de la
pression oncotique :
- augmentation de la synthèse d’α2-macroglobuline (725 kDa)
- augmentation de la synthèse de LDL (VLDL transformés par la lipase hépatique en LDL )
migrant en α2 (la diminution de l’orosomucoïde (cofacteur de la LPL) favorise l’augmentation des
lipoprotéines par diminution de leur épuration).
- augmentation de l’haptoglobine migrant en α2
Syndrome néphrotique

23. Augmentation des  globulines
 Augmentation polyclonale ( en dôme)
 Augmentation monoclonale

24. Pour vous, quel est le taux d’hypergammaglobuline polyclonale
mérite d’être exploré ?
12 g/l
15 g/l
20 g/l
30 g/l

25. Quelles sont les principales causes d’hypergammaglobulinémie ?
Quel bilan faites vous en 1ère intention ?

26. Hépatique
- Hépatopathie chronique
- VHC
- Hépatite Auto-Immune
- Cirrhose biliaire primitive – Cholangite sclérosante
Connectivite
Lupus
Gougerot
Sharp
Autre maladie auto immune
MICI
Pancréatite AI
Sarcoidose
Infection
VIH
Foyer profond : endocardite, DDB, ostéomyélite
Palu
Leishmaniose
Cancer solide (poumon, ovaire, CHC …)

27. Dispenzieri A, et al. Retrospective cohort study of 148 patients with polyclonal gammopathy. Mayo Clin Proc 2001;76:476–487

28. Ratio Albumine / Gammaglobulines
Ratio « non officiel »
• Diminution de l’albumine : maladie hépatique, pathologie responsable
de dénutrition (cancer, infection chronique…)
• Augmentation du taux de gammaglobulines : MAI et inflammatoires

30. Mono ou polyclonal ?
Monoclonal Polyclonal
Myélome
Waldenstrom
Plasmocytome
solitaire
LLC
Lymphome
Amylose AL
Amylose AA

31. Mono ou polyclonal
Monoclonal Polyclonal
Myélome X
Waldenstrom X
Plasmocytome
solitaire
X
LLC X X
Lymphome X X
Amylose AL X
Amylose AA X

32. Pic monoclonal
• Patient de 60 ans
HTA sous Esidrex
• Bilan annuel systématique
-> Découverte pic monoclonal de 10 g/l

33. Pic monoclonal : quels éléments prenez vous en compte ?
• Taille du pic ?
5 g/l
10 g/l
15 g/l
20 g/l
30 g/l
• Autre marqueur ?
• Nature du pic ?
• Chaines légères plasmatiques ?
• Chaines légères urinaires ?
Rythme de surveillance ?

34. Pic monoclonal
• Taille du pic
5 g/l
10 g/l
15 g/l
20 g/l
30 g/l
• Critères CRAB associés : Calcémie – Rein – Anémie – Bone
• Nature du pic
• Chaines légères plasmatiques
• Chaines légères urinaires
(Rajkumar S et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma.
Lancet Oncol, 2014)

35. Pic monoclonal
Critères Risque évolutif
MGUS non IgM Pic < 30 g/l
Absence d’atteinte d’organe (CRAB
ou amylose)
Plasmocytose médullaire < 10%
1% par an
MGUS IgM Pic < 30 g/l
Absence d’atteinte d’organe lymphoplasmocytaire (anémie,
hyperviscosité, hépatomégalie, splénomégalie)
Absence d’amylose
Lymphoplasmocytose médullaire < 10%
1 – 5 % par
an
MGUS à chaines
légères
Ratio de chaines légères < 0.26 ou > 1.65
Plasmocytose médullaire < 10%
Absence d’atteinte d’organe (CRAB ou amylose)
Protéinurie monoclonale < 500 mg/24h
0 – 3 % par
an
MYELOME
INDOLENT
Protéine monoclonale ≥ 30 g/l OU Protéinurie monoclonale ≥ 500 mg/24h
ET/OU 10% ≥ plasmocytose médullaire > 60%
ET absence de critère CRAB
MYELOME
MULTIPLE
Plasmocytose médullaire > 10% OU Plasmocytome
+ Critère CRAB
ET/OU - Ratio de chaines légères plasmatiques > 100
- >1 lésion IRM
- Plasmocytose médullaire ≥ 60%

36. Pic monoclonal
Critères CRAB
(si attribuable au myélome)
Calcémie Calcémie > 2.75 mmol/l ou > 0.25 au dessus de la
norme
Rénal DFG (CKD-EPI ou MDRD) < 40 ml/min
Anémie Hb ≤ 10 g/dL ou < de 2 g/l en dessous de la limite
inférieure de la norme
Bone Atteinte osseuse lytique ≥ 5 mm
Sur scanner, IRM, scanner corps entier, PET-scan
Risque évolutif d’une MGUS
Facteurs de risque : Pic > 15 g/L, sous-type non IgG, ratio de chaines légères < 0.26 ou > 1.65
Facteurs de risque Risque Risque à 20 ans Evaluation et surveillance
0 Faible 5 % - Pas de myélogramme
- Contrôle de l’EPP à 6 mois puis tous les
2-3 ans si stable
1 Intermédiaire
faible
21 % - Myélogramme avec cytogénétique
- LDH, β2 microglobuline, CRP
- Si pic IgM : scanner abdominal
Si l’ensemble est normal :
- surveillance de l’EPP et de la créatinine à
6 mois puis tos les ans à vie
2 Intermédiaire
élevé
37 %
3 Elevé 58 %

37. Affections associées aux gammapathies monoclonales
• Neuropathies :
POEMS: IgG ou IgA
Neuropathie à Ac anti-MAG : IgM
• Hyperperméabilité capillaire: IgG
• Dermatoses neutrophiliques
• Xanthomatose
• Mucinose papuleuse
• Xanthogranulomatose nécrobiotique
• Syndrome de Schnitzler
• Agglutinines froides
• Cryoglobulinémie: purpura, livedo, arthralgies, neuropathies, GNMP

38. Hypogammaglobulinémie
• Patient de 25 ans
• Diarrhées depuis 6 mois
Bilan :
• EPP : hypogammaglobulinémie 4g/l

39. Hypogammaglobulinémie
• Quel seuil ?
- En dessous du seuil du laboratoire
- Dépend si découverte fortuite ou non
- 7 g/l
- 6 g/l
- 5 g/l
- 4 g/l
• Que demandez vous au patient ?
• Que faites vous ?

40. - Prise médicamenteuse ?
- A pour conséquence des infections à répétition ?
- A pour cause des infections à répétition ?
- Peut être un signe de myélome ?
- Peut être un signe de lymphome ?

41. Hypogammaglobulinémie

42. Manifestations associées au DICV
(déficit immunitaire commun variable)
• Infections
Récidivantes des voies aériennes (Haemophilus, pneumocoques), Bronchites
récidivantes, Dilatations de bronches, Pneumopathies, sinusites, otites
Tube digestif (Giardia, Campylobacter)
Septicémie - Méningites
• Syndromes lymphoprolifératifs bénins ou malins Hyperplasie lymphoïde
ganglionnaire ou splénique
• Granulomatose : « pseudo-sarcoïdose »
• Lymphomes B
• Atteinte digestive : Atrophie villositaire, Gastrite atrophique pseudo-Biermer,
Crohn-like
• Maladies auto-immunes : Anémie hémolytique auto-immune, Thrombopénique
immunologique, Neutropénie auto-immune, Thyroïdite
• Thymome

43. • Taux d’immunoglobulines sériques faibles -> infections
• Cause exacte généralement inconnue. Facteurs génétiques,
• Le degré et le type de déficit en immunoglobulines sériques varient d’un patient à
l’autre
Peut débuter par une baisse isolée des IgA puis se compléter
Peut être un déficit en sous classe d’IgG
• Diagnostic : 3ème - 4ème décade habituellement mais diagnostics précoces et tardifs
possibles
• Diagnostic d’élimination
• Traitement spécifique
Manifestations associées au DICV
(déficit immunitaire commun variable)
EPP, dosage pondéral des Ig :
y penser devant des infections à
répétition, diarrhées chroniques ….

44. Merci pour votre attention

45. Médecine Interne Hôpital J. Ducuing
www.medecine-interne-toulouse.fr
Ligne directe avec un interniste : 05 81 91 86 86
Avis téléphonique
Hospitalisation directe – programmée
RDV d’urgence