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Les anémies hémolytiques du sujet agé
- 1. Les anémies hémolytiques du sujet agé M Maamar Service de Médecine Interne CHU Ibn Sina
- 2. Décompensation cardiaque Tolérance Anamnèse Clinique fruste: Pâleur? Ictère? Tachycardie? Clinique
- 3. Biologie Anémie macrocytaire ou normocytaire Hémogrammes antérieurs +++ Réticulocytose inconstante souvent retardée++++ Haptoglobine effondrée, BNC et LDH augmentées Haptoglobine et BNC normales Ecartent une HEMOLYSE
- 5. Anémies hémolytiques Par rapport à l’adulte jeune - AHAI - Syndromes lymphoprolifératifs - Médicaments toxiques ou immunoallergiques - MAT- idiopathique ++++ - RAC , désinsertion prothétique - Connectivites et hémolyse acquise plus rares
- 6. Immunologiques Auto-immune ou allo-immunisation Médicaments Toxiques Saturnisme, médicaments Infectieuses Clostridium, paludisme Mécaniques Causes corpusculaires Causes extra-corpusculaires
- 7. Les 2 examens essentiels et urgents Test de Coombs direct Frottis: présence de schizocytes ?
- 8. Sensibilité: 98-100% Spécificité: 95% Coombs négatif dans 5% des AHAI - AutoAc en dessous du seuil de sensibilité - Auto Ac d’isotype IgA ou IgM - Auto Ac de basse affinité utiliser des tests plus spécifiques: ELISA, Eluats, etc… Test de Coombs
- 9. AHAI « chaudes » (75%) - Test Coombs IgG-C ou IgG ± faible titre agglu froides - Hémolyse extra-vasculaire+++ - Sd lymphoprolifératifs +++ AHAI « froides » (25%) - Test Coombs C + Agglutinines froides fort titre - Hémolyse intra-vasculaire+++ - Maladies des agglutinines froides - Maladie de Waldenstrom
- 10. AHAI Quels examens au diagnostic ?Examens réalisés ? I Genty et al, Rev Med Interne 2002 EPP, IEP sanguines TDM Immunophénotypage lymphocytaire Ac antinucléaires Médullogramme/Biopsie médullaire Systématique chez le sujet âgé
- 11. Roumier M et al, Am J Haematol 2014,2:23-6
- 12. Barcellemi W et al. Blood 2014; 124: 2930-6 Etude prospective 1978 2013 Suivi médian de 33 mois (12-372) Corrélation entre la sévérité, le type de l’AHAI avec l’évolution, la réponse au ttt et la survenue de complications
- 13. Barcellemi W et al. Blood 2014; 124: 2930-6
- 14. Sujets > 65 ans vs < 65 ans Présentation clinique moins sévère Moins de rechutes 11% tous les 10 ans vs 4 % p .004 Moins bonne réponse au rituximab à la dose de 100mg/semaine X4 semaines Evolution, thromboses, complications infectieuses Pas de différence Barcellemi W et al. Blood 2014; 124: 2930-6
- 16. LLC et AHAI 5-10 % des LLC Facteurs de risque - Age (> 65 ans) - LLC à un stade avancé, - Lymphocytes > 60 G/L - Titre élevé de β2 microglobuline - Absence de mutation IgVH , CD38+ Rôle de la fludarabine débattu Hodgson et al, Haematologica 2011; 96:752-61 Hodgson et al, Br J Haematol 2011; 154: 14-22 Rogers KA et al, Leukemia, 2016,30: 346-50
- 18. Reynaud Q et al, Autoimmunity Rev 2015; 14: 304-13 Etudes publiées Mars 2014 Caractéristiques, réponse au traitement, évolution et toxicité 21 études incluant 409 patients Age moyen 50 ans …
- 19. Reynaud Q et al, Autoimmunity Rev 2014; 14: 304-13
- 20. Anti-CD20 therapy for chronic lymphocytic leukemia- associated autoimmune diseases. • 5 AHAI cortico-resistantes + LLC • Age moyen 72 ans (69-82 as) IgG 4 cas, MAF 1 cas • Réponse complete 2 cas (durée 8 et 38 mois) Leuk Lymphoma; 2003;44:1951-5. Manque de «considération gériatrique » lel
- 21. Quinquenel A el al, Am J Haematol 2015, 90: 204-7 26 cas
- 22. Quinquenel A el al, Am J Haematol 2015, 90: 204-7
- 24. Maladie des agglutinines froides Berentsen, Br J Haematol 2011 • 15% AHAI • Maladie « clonale ». - IgMκ dans 90% des cas - Waldenstrom 50% des cas • Age médian 67 ans • Pronostic favorable • Espérance de vie= celle de la population générale • Poussées d’hémolyse (infection, exposition au froid) • Traitement le plus souvent nécessaire
- 25. • 9 hommes et 8 femmes • Age moyen 71 ans (51-91 ans) Berentsen S et a;, Blood 2004; 103: 2925-8 Corrélation entre l’âge et la réponse au traitement non évaluée!!!!
- 26. • Age 85,6 ans (76–93) ; sex-ratio F/H est de 2,7. • Décompensation cardiaque 70% et sd confusionnel 75% • Taux d’Hb 8,2 g/dL (5,8–12,3) • AHIA à Ac chauds dans 70%, Ac froids 4 cas, mixte 3 cas • Etiologies: Hémopathie 15%, Sd Evans 1 cas, idiopathique 30% • Traitement: Corticoides (1 -1.5 mg/kg) 10 cas , cyclophosphamide 2 cas • Décès 2/10 CA075 Anémie hémolytique auto-immune (AHIA) du sujet âgé de plus de 75 ans : étude rétrospective sur 10 patients AA Zulfiqar et al, Rev Med Interne; 2016;31:130-1
- 27. Traitement des AHAI du sujet âgé ne diffère pas de celui de l’adulte jeune Evaluation gériatrique Prise en compte des co-morbidités Transfusion sanguine plus justifiée Risque de décompensation CV +++
- 28. Immunologiques Auto- ou alloimmunisation Médicaments Toxiques Saturnisme, médicaments Infectieuses Clostridium, paludisme Mécaniques Causes corpusculaires Causes extra-corpusculaires
- 29. Hémolyses médicamenteuses Stress oxydatif Déficit en G6PD Hémolyses immunes - Auto-immunes - Allo-immunes Micro-angiopathies thrombotiques Renard D et al, Transf Clin Bio 2017; 24: 110-4
- 30. Loustau V et al, Presse Med 2011; 40: 470-85
- 31. Etude cas témoin 2000-2009 134 cas / 731 contrôles Drug induced immune haemolytic anemia in the Berlin Case-control surveillance study Garbe et al, Br J Haematol, 2011; 154: 644-53 Bêta-lactamines OR 8,8 Cotrimoxazole OR 6,5 Ciprofloxacine OR 6,9 Fludarabine OR 22,2 Lorazépam OR 5,3 Diclofénac OR 3·1
- 32. Immunologiques Auto- ou alloimmunisation Médicaments Toxiques Saturnisme, médicaments Infectieuses Clostridium, paludisme Mécaniques Causes corpusculaires Causes extra-corpusculaires
- 33. Micro-angiopathie - PTT - SHU Valves mécaniques, RA serré HTA maligne, CAPS Etiologies des schizocytoses Pseudo-MAT en cas de carence en vitamine B12
- 34. Endothélium et vieillissement Augmentation de la perméabilité capillaire Diminution de la VD artérielle Perte élasticité artérielle Tedqui A et al, Am J Physiol 1984;; 247:784-91
- 35. Centre National Référence MAT Saint Antoine >60 ans < 60 ans p N 35 213 <0.00001 Age moyen 69 (60-92) 35 (8-59) <0.001 Femmes 22 (37.1%) 174 (30.7%) NS Poids 67.5 kg 67.3 kg NS Taux anti- ADAMS13 105 92 NS FAN 12 (41.3%) 103 (50.7%) NS Assié C, CNRF, 2009
- 36. Centre National Référence MAT >60 ans < 60 ans p Céphalées 5.7 26.4 0.007 Confusion 37.1% 12.2% 0.001 Convulsion 14.2 %) 4.7% 0.028 Troubles conscience 28.5 13.6 0.025 Troubles comportement 17.1% 5.6% 0.01 AIT 37.1% 20.7% 0.033 Fièvre 37.1% 27.8% NS Assié C, CNRF, 2009
- 37. >60 ans < 60 ans p Corticoïdes 76.4% 76.9% NS Vincristine 14.2% 19.2% NS Endoxan 5.7% 3.2% NS Rituximab 22.8% 30.5%2 NS Splenectomie 5.7% 4.7% NS Transfusions 34.5% 37.8% NS EER 16.6% 1% <0.0001 Décès 39% 8.45% <0.001 Néoplasies 38% 13% <0.002 Assié C, CNRF, 2009
- 38. P Coppo, Presse Med 2014;5:34-8
- 39. Hémolyse mécanique Porteur de valve mécanique AHAI à coombs négatif Même si ETT et ETO normales Rétrécissement aortique calcifié 5% chez les plus de 80 ans Hémolyse anecdotique
- 40. Conclusion Démarche diagnostique guidée par Test Coombs et frottis Anémies auto-imunes +++ Micro-angiopathies thrombotiques
Notes de l'éditeur
- L’anémie est typiquement le diagnostic « rentable » en Gériatrie : pathologie fréquente, potentiellement grave, intriquée dans la polypathologie et la polymédication du sujet âgé et pouvant aboutir à un traitement symptomatique ou curatif. La démarche diagnostique devant la découverte d’une anémie chez la personne âgée doit rester structurée et comprendre une première étape clinique minutieuse (incluant l’évaluation des prises médicamenteuses). La valeur du volume globulaire moyen (VGM) et le nombre de réticulocytes vont permettre de définir le profil de l’anémie. Une anémie microcytaire doit faire rechercher une carence martiale par le dosage de la ferritine en première intention. Le dosage isolé du fer sérique est inutile. Les anémies normocytaires ou macrocytaires arégénératives doivent faire rechercher des causes spécifiques : insuffisance rénale chronique, envahissement médullaire, dysthyroïdie, carences vitaminiques et intoxication alcoolique, pour l’essentiel. Ces causes peuvent être intriquées (anémie normocytaire arégénérative de la carence martiale associée à un syndrome inflammatoire, tout particulièrement), pouvant amener à compléter le bilan biologique initial avec le dosage, certes controversé, du récepteur soluble de la transferrine. Les anémies régénératives doivent faire rechercher une hémolyse (intra ou extracorpusculaire).
- Perte de 1 ou 2 g Attention
- La démarche diagnostique est centrée, en dehors d’un contexte évocateur sur le test de Coombs et la morphologie des GR MAI sont bcp plus rares
- Pas de fausse positivite du coombs et en cas de schizocyte pas de macrocytose
- e 55-60 ans, dans le cadre de la maladie des agglutinines froides dans laquelle un auto-anticorps sérique monoclonal d‟isotype IgM, plus souvent kappa que lambda, de spécificité anti-I ou i (I1 ouI2) et de titre souvent supérieur à 1000 , est observé à froid. Cette maladie chronique peut être observée au cours des hémopathies lymphoplasmocytaires et notamment de la macroglobulinémie de Waldenström. En dehors des symptomes hémolytiques, il existe une cyanose des extrémités pouvant aller jusqu‟à la nécrose (acrosyndrome) par occlusion des capillaires périphériques suite à l‟agglutination des hématies
- Le VGM est anormalement bas car il comprend également la mesure des schizocytes qui sont des fragments de globules rouge. La faible augmentation du taux des réticulocytes rapporté à l’importance de l’anémie est liée à la carence en folates
- Etude italienne multicentrique Correlation des caracterirstique bio severite de l’anemie au debut du dc avec le profil evolutif, la reponse au ttt et la survenue de complicatsions infectieuses, TVP
- Dire 60% femmes, 60%chauds,
- Meme si l’anemie multifacto plutôt atypique????
- Coombs + 30% I en rechute ou del 17p
- 90% Ac Lb polyclonaux, 10% un clone L
- 2 cas (TI et neuropatjie degeneratice)
- 26 cas LLC + AHAI
- 26 cas LLC + AHAI
- BM : lymphome lymphoplasmocytique ou zone marginale =&gt;
- Rituximab 0À ce jour, les données relatives aux anémies hémolytiques auto-immunes chez le sujet âgé sont rares, notamment peu d’études leur sont consacrées tant sur le versant diagnostique que thérapeutique. À notre connaissance, les données relatives à AIHA chez les sujets âgés sont presque inexistantes, en particulier chez les patients de plus de 75 ans. Ainsi, nous vous rapportons notre expérience sur 10 patients âgés de plus de 75 ans avec une AHIA docu mentée. Ainsi, dans notre série, un diabète secondaire, les pathologies infectieuses, la rétention hydrosodée et un syndrome confusionnel ont été détectés dans notre série Volume 37, Supplement 1, June 2016, Pages A130-A131
- d’insuffisance coronarienne ou cardiaque avérée, et chez un sujet âgé insuffisant coronarien ou respiratoire, – en cas d’anémie d’installation plus chronique, le seuil est abaissé à 8, voire à 9 g/dL, mais demeure à 10 g/dL en cas de pathologie cardio-vasculaire manifeste ou de signes d’intolérance, – si le cas du sujet âgé n’est pas spécifiquement identifié, il est admis que ce sujet est potentiellement à risque sur le plan cardio-vasculaire, et le seuil est de 9 ou 10 g/dL selon l’acuité des symptômes. On peut dès lors schématiser en se calant sur deux seuils : – un seuil lié à l’âge, qui procède du statut de personne âgée et des critères de fragilité qui y sont associés (en particulier cardio-vasculaires) : ce seuil est de 8 g/dL, – un seuil lié à la maladie et à sa tolérance, qui est de 10 g/dL dès qu’ilyaunrisque de décompensation coronarienne, cardio-vasculaire ou respiratoire. Les patients souffrant d’une hémopathie maligne auront un défaut de production d’hématies lié à une insuffisance centrale de l’hématopoïèse, ou recevront une chimiothérapie aplasiante. Dans ce cas, il est admis que la production d’hématies suit une involution croissante et que leur perte s’inscrit dans une dynamique attendue : on peut ainsi anticiper une perte non tolérable et transfuser sur l’évolution du taux d’hémoglobine. Par rapprochement avec la transfusion de concentrés de plaquettes, ce type de transfusion de concentrés érythrocytaires est essentiellement thérapeutique et accessoirement prophylactique. Il trouve aussi sa justification dans la mesure où les chimiothérapies sont davantage toxiques avec l’âge. Pour les malades chroniques (myélodysplasies, par exemple), la transfusion est fréquemment réalisée en dehors de la structure de consultation, et l’évaluation de son efficacité se fera lors de la consultation suivante. Cependant, la personne âgée qui ne souffre pas d’hémopathie maligne mais est hospitalisée pour une raison différente, pourra avoir une anémie d’une autre nature où l’indication transfusionnelle sera davantage calquée sur la tolérance clinique et où l’efficacité de la transfusion sera alors évaluée immédiatement après l’acte
- résence d’une valve mécanique) est évident mais il faut savoir répéter les examens morphologiques (échographie cardiaque trans-oesophagienne) afin d’authentifier la désinsertion et/ou le dysfonctionnement de valve parfois uniquement confirmé en peropératoire. Le diagnostic de MAT repose sur la mise en évidence d’une AH mécanique avec TDA négatif,
- Stress oxydatof vers GR fragilisésAc a une l* covalente médicament sur membrane GR
- Il s&apos;agit de la première étude cas-témoins portant sur les drogues comme facteurs de risque pour l&apos;IHAévalué plus d&apos;une fois comme une cause probable ou probable d&apos;IHA dans une évaluation de causalité standardisée 124 cas d&apos;IHA développés dans les soins ambulatoires et 731 contrôle
- résence d’une valve mécanique) est évident mais il faut savoir répéter les examens morphologiques (échographie cardiaque trans-oesophagienne) afin d’authentifier la désinsertion et/ou le dysfonctionnement de valve parfois uniquement confirmé en peropératoire. Le diagnostic de MAT repose sur la mise en évidence d’une AH mécanique avec TDA négatif,
- Métastasases osseuses
- (Aug turn over des cellules, de leurs formes, accumulation macrmol plasmatique epsst intimal, mfdf peréabilité par prot glyquées) cuboides