XXV Congrès National de la SMMI Fès 2017

1. Infections broncho-pulmonaires
chez l’adulte immunodéprimé
FES, 29 septembre 2017
Siham HAMAZ
Service de Médecine Interne
CHU Mohammed VI Oujda

2. Immunodépression ……………… infection?
Immunodépression
=
Affaiblissement du système immunitaire
(système de défense de l’organisme)
- Une maladie.
- Un facteur de risque.

3. Immunodépression ……………… infection?
Les acteurs & médiateurs de
l’immunité sont nombreux et
variés.
Ces acteurs ne sont pas impliqués
pareillement en fonction de
l’agent infectieux
la susceptibilité à tel ou tel agent
infectieux dépend de l’acteur /
médiateur de l’immunité
déficient.
On peut déterminer la
susceptibilité d’un patient.

4. Immunodépression ……………… infection?

5. Altération des défenses immunitaires locales
Immunodépression ……………… infection?
Immunité innée
Réparation et régénération de l’épithélium respiratoire
Christelle Coraux, 2006

6. Altération des défenses immunitaires locales
Immunodépression ……………… infection?
Immunité innée
- Macrophages
- Cellules épithéliales
- Cellules endothéliales
- Fibroblastes
Médecine thérapeutique 1998

7. Immunodépression ……………… infection?
Immunité adaptative
Immunité humorale
Immunité cellulaire

8. Immunodépression ……………… infection?
Immunité adaptative
Déficit immunitaire humoral
Défaut de production des gammaglobulines
Bactéries encapsulées +++++
Hémopathies malignes: LLC, myélome multiple
Greffe de cellules souches hématopoïétiques
Asplénie
Biothérapies : Rituximab

9. Rituximab ……………… infection?
Immunité adaptative
The risk of serious infections in patients
receiving rituximab for rheumatoid arthritis2015 | Rheumatology

10. Immunodépression ……………… infection?
Déficit en immunité cellulaire
Indispensable pour l’élimination de certains pathogènes:
- bactérie: legionella sp, Nocardia sp, Rhodococcus equi,
mycobactéries
- virus : influenza, parainfluenza, VRS, adénovirus
rhinovirus, virus du groupe hérpes
- champignon: Pneumocystis jerovici
- parasites : Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis

11. Immunodépression ……………… infection?
Déficit en immunité cellulaire
Hémopathies
Chimiothérapie : analogues de la purines
Immunothérapie
SAL
Greffe cellules souches hématopoïétiques
VIH
Traitement par immunosuppresseurs
Corticothérapie au long cours

12. Immunodépression ……………… infection?
Granulopénie, granulopathie
Le risque infectieux dépend :
- la profondeur de la neutropénie.
- la durée de la neutropénie.
Conséquences cliniques:
- Pauvreté sémiologique
- Révélation ou aggravation
à la reconstitution des PNN.

13. Immunodépression ……………… infection?
Granulopénie, granulopathie

14. Immunodépression ……………… infection?
Granulopénie, granulopathie

15. Immunodépression ……………… infection?
Pathologies chroniques à risque infectieux:
• Diabète sucré
• Insuffisance rénale chronique
• Ethylisme chronique
• Cirrhose.
 Anti-TNF: immunomodulateur

16. Pneumonia in the compromised host ncluding cancer patients and transplant patients. Infect Dis
Clin North Am 1998
Immunodépression ……………… infection?

17. Les immunodéprimés : une population croissante
Situation Année des données N cas annuels estimés
Déficit immunitaire héréditaire ~ 1/4000 naissances ~200/an
Hémopathies malignes
Leucémies aigües
2012 34000
3800
Greffes d’organes solides 2015 5746
Allogreffe de CSH 2015 1964
Infection par le VIH
Nouveau cas / an:
SIDA
2013 150000
~7à8000
693
Traitements immunosuppresseurs En forte augmentation Nouvelles molécules, 1ère lignes…
Biothérapies
MICI
Rhumato
Autres
2013 5900
Plusieurs milliers
Plusieurs milliers
Corticoides Plusieurs dizaines de milliers
Chimiothérapie Plusieurs dizaines de milliers
TT ciblés des cancers QQ centaines
sources: cededith - InVS/SPF –agence biomédecine – InVS/SPF/rapport Morlat

18. Les immunodéprimés : une population croissante

19. Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Particularités
Fréquente
70% des transplantés d’organe
solide font une infection
dans la 1ére année suivant la greffe
Pneumonies du sujet immunodéprimé hors VIH pathologie infectieuse 2008

20. Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Particularités
Grave

21. Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Particularités
Diagnostic difficile

22. Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Particularités
Diagnostic difficile

23. Pneumopathie due à
Localisation pulmonaire un pathogène :
de la maladie sous-jacente - usuel
- opportuniste
- nosocomial
Pneumopathie médicamenteuse ?
Pneumopathie radique Œdème pulmonaire
Embolie pulmonaire
Association
Pneumopathie aspécifique
(BOOP, UIP, DIP, DAD)
Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Particularités

24. Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Particularités

25. Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Meilleure stratégie diagnostique?

26. Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Y a-t-il un intérêt pronostique à établir un diagnostic étiologique?
Pulmonary infiltrates in non-HIV immunocompromised patients:
a diagnostic approach using non-invasive and bronchoscopic procedures
Thorax 2001

27. - Seule l’identification certaine de l’étiologie de l’infection
pulmonaire augmente la probabilité de survie.
Diagnostic strategy in cancer patients with
acute respiratory failure. Intensive Care Med 2006
- Rentabilité : 30% - 60%
Mais évaluée sur des populations très hétérogènes.
- Complication majeure:
Hypoxémie sévère entraine une dégradation clinique dans 10 à
40% des cas.
Infectious pulmonary complications after stem cell transplantation or chemotherapy: diagnostic yield of bronchoalveolar lavage. Diagn Microbiol Infect Dis 2005
Clinical usefulness of bronchoalveolar lavage in heart transplant recipients withs uspected lower respiratory tract infection. JHeartLung Transplant 2004
Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
broncho- LBA ?

28. Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
broncho- LBA ?

29. DIRECT attitude
Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Meilleure stratégie diagnostique?

30. DIRECT attitude
• Optimiser l’attitude thérapeutique, et en urgence.
• Guider les premières explorations diagnostiques
Seule stratégie diagnostique : pas recommandé.
Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Meilleure stratégie diagnostique?

31. DIRECT attitude
• Délai par rapport à 3 événements importants :
 le délai depuis le diagnostic initial du cancer.
 Le délai depuis le début des signes respiratoires.
 Dans le cas d’allogreffe, le délai depuis
l’allogreffe.
Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Meilleure stratégie diagnostique?

32. DIRECT attitude
Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Meilleure stratégie diagnostique?

33. DIRECT attitude
Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Meilleure stratégie diagnostique?

34. DIRECT attitude
Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Meilleure stratégie diagnostique?

35. DIRECT attitude
Nature du déficit immunitaire sous jacent
Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Meilleure stratégie diagnostique?

36. DIRECT attitude
Radiographie thoracique
• Systématique
• Normale n’élimine pas une pneumopathie
Incidence and prognostic value of respiratory events in acute leukemia
Leukemia. 2004
Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Meilleure stratégie diagnostique?

37. DIRECT attitude
Expérience clinique du praticien
Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Meilleure stratégie diagnostique?

38. DIRECT attitude
Les données de l’examen clinique du patient
tableaux variables
Diagnostic de gravité
Pneumopathie aigue focalisée Pneumopathie diffuse
bilatérale avec SDRA
Tableaux atypiques à symptomatologie respiratoire larvée ou absente .
Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Meilleure stratégie diagnostique?

39. DIRECT attitude
Les données sémiologiques de la TDM à haute
résolution
Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Meilleure stratégie diagnostique?

40. TEP-TDM
Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Meilleure stratégie diagnostique?

41. Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
principes de la démarche diagnostique
Anamnèse
Profil
d’immunodépression
Éléments
cliniques
Outils
diagnostiques
Pathogènes
possibles
Traitement anti-
infectieux reçu Attitude thérapeutique
urgente

42. Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
L’atteinte pulmonaire révélant le déficit immunitaire
Quand suspecter un déficit immunitaire au cours d’une infection
respiratoire basse ?
Les pneumopathies de l’enfant immunodéprimé
La Lettre du Pneumologue 2013

43. Sensibilité: CRP 53% - 58%
PCT 58 – 79%
Spécificité: CRP 77%
PCT 84%
Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Place de la CRP et PCT

44. Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Actualités pratiques Aspergillose pulmonaire invasive
 Forte corrélation entre la présence d’aspergillus dans
les expectorations et la forme broncho-alvéolaire d’API
The strategy for the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis should depend on both the underlying condition and the leukocyte count of patients with
hematologic malignancies. Blood. 2012
 Dosage de β D-Glucan dans le LBA est moins sensible
57% mais plus spécifique 97%.
β-Glucan antigenemia assay for the diagnosis of invasive fungal infections in patients with hematological malignancies: a systematic review and meta-analysis of
cohort studies from the Third European Conference on Infections in Leukemia Clin Infect Dis. 2012
 Harmonisation des techniques PCR
Evaluation of Aspergillus PCR Protocols for Testing Serum Specimens
J Clin Microbiol. 2011

45. Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Actualités pratiques Pneumocystose
K. Mühlethaler et al. Eur Respir J 2012;39:971-978

46. Dépistage et prophylaxie de la tuberculeuse avant
anti TNF
IDR > 5 mm (BCG > 10 ans)
Ou QTF+ou calcification > 1 cm
Tubages -
Tubages +
Prophylaxie anti TB
(INH+RIF 3 mois) TTT de tuberculose
> 6 mois
Différer de 3 sem l’anti-TNF
Rechercher tuberculose latente
-ATCD de TB (non traitée ou < 6 mois RIF),
- contage,
- Faire IDR 5UI , IGRA, Radio poumon
IDR < 5 mm
ou QTF -
et RP Nle
Débuter anti TNF

47. Prévention des infections chez les patients
immunodéprimés
• Infection fréquente
– Bénéfices prévention > risque prévention
– Bien définir les populations
• Les précautions d'usage et les règles d'hygiène standard
s’appliquent (notamment le lavage des mains) chez les
patients immunodéprimés.
• Possibilité de prévention
– Médicamenteuse
– Vaccinale

48. Prévention des infections chez les patients
immunodéprimés
Bactérie Toxoplasmose
Pneumocystose
CMV Fungique Vaccin
Greffe
d’organe solide
CTX
6 mois
Valganciclovir
Pnq
Grippe
Greffé de MO Péni
1 an
CTX
12 mois
100 jrs
asplénie Péni
2 ans
VIH AZX
CD4 <50
CTX
CD4<200
Corticothérpie
au long cours
CTX
CD4<200

49. Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
prise en charge de la neutropénie fébrile

50. Evaluation du risque :
Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
prise en charge de la neutropénie fébrile

51. Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
prise en charge de la neutropénie fébrile

53. Dilemmes persistants
 La place de la biologie moléculaire doit être précisée .
 La place du LBA doit être évaluée et précisée compte
tenu du développement de techniques de
prélèvement moins invasifs.
 De nouvelles techniques microbiologiques, de plus en
plus sensibles, vont être disponibles dans les années à
venir. La pertinence des résultats devra
impérativement être évaluée au plan clinique.

55. SIDA
2 - 3 ans
Virémie
CD4
Séroconversion
1 - 12 sem.
Asymptomatique
7 - 12 ans
200
500
CD4
Infections opportunistes
majeures (catégorie C)
Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Actualités pratiques

56. Infection Broncho-pulmonaire chez l’immunodéprimé :
Actualités pratiques